Остеоартрозы (деформирующий спондилоартрит)

Поражения суставов различной природы встречаются довольно часто в клинике внутренних болезней. Заболевания суставов могут являться самостоятельной нозологической формой (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз), проявлением патологии других систем (артрит при СКВ, ССД) или же быть реакцией на какой-то иной патологический процесс (реактивные артриты при какой-либо острой инфекции).

Зачастую клиника суставной патологии сходна, в связи с чем встаёт вопрос о необходимости дифференциальной диагностики с целью подбора адекватной, патогенетически обоснованной терапии.

Рассмотрим несколько наиболее часто встречающихся заболеваний суставов.

Ревматоидный артрит

Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом.

Клинически проявляется двумя синдромами:

    Суставной синдром:

- синовит - поражение суставов двухстороннее, симметричное,

дебют обычно со 2 - 3 пястно-фалангового сустава,

проксимальных межфаланговых суставов.

- периартрит - вовлечение в воспалительный процесс связок и

сухожилий за счёт воспаления синовиальной оболочки,

боли в плечевом суставе, ограничение движений в

суставах, нестабильность атлантоаксиального сустава

и, как следствие этого, неврологическая симптоматика.

    Синдром внесуставных и системных проявлений:

- амиотрофия вблизи поражённых суставов

- лимфаденопатия - лимфоузлы безболезненны, с окружающими

тканями не спаяны

- ревматоидные узелки - появляются на высоте активности

- трофические поражения кожи - вследствие нарушения тонуса

сосудов, анемии

- поражение системы функционирующих мононуклеаров -

изменения размеров печени, селезёнки

- поражение сосудов - васкулит:

- дигитальный артериит

- некрозы кожи

- мононеврит

- периферическая гангрена, окклюзии сосудов брыжейки,

цереброваскулярная недостаточность

- периферическая нейропатия

- мононеврит

- симметричная нейропатия

- компрессионные нейропатии

- поражение глаз

- сухой кератоконъюнктивит

- склерит

- поражение серозных оболочек (висцериты) - чаще встречаются

сухие формы (сухой плеврит, перикардит)

- поражение лёгких, сердца - фиброзирующий альвеолит,

миокардиодистрофия (амилоидоз), аортит

- поражение почек - протеинурия, микрогематурия, но без

гипертензии

- поражение желудочно-кишечного тракта - колиты,

проктосигмоидиты, амилоидоз кишечника

Диагностические критерии:

1. Утренняя скованность более 1 часа

2. Артриты трёх и более суставных областей

    Артриты суставов рук

    Симметричный артрит

    Ревматоидные узелки

    Ревматоидный фактор

    Рентгенологические изменения

Подагра

Это хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, отложением кристаллов уратов в тканях и рецидивирующим острым артритом.

Выделяют две формы заболевания:

- первичную или эссенциальную, обусловленную влиянием эндогенных (наследственных) и экзогенных факторов;

- вторичную, когда развитию её предшествует основное заболевание (лейкозы, эссенциальная полицитопения, миеломная болезнь и др.) или патогенный фактор.

В течении первичной подагры выделяют три периода:

- начальный (доклинический)

- интермиттирующий (или острорецидивирующий)

- хронический.

Для доклинического периода характерна наследственная гиперурикемия без клинических проявлений подагры.

Интермиттирующий период.

Характеризуется развитием суставных кризов продолжительностью до 10 - 15 дней. Через 0,5 - 3 года приступы возобновляются, с каждым разом промежутки между ними сокращаются, и в патологический процесс включается всё большее количество суставов. Суставной криз развивается чаще в ночное время. Внезапно возникает боль в суставе жгучего, сдавливающего, иногда пульсирующего характера, появляется припухлость периартикулярных тканей, напряжение и яркая гиперемия кожи. Сустав быстро увеличивается в объёме, а интенсивность боли в нём повышается. При надавливании пальцем на кожу углубления не возникает. К утру боль может стихать, а к следующей ночи вновь усиливаться. Чаще поражаются суставы нижних конечностей. Во время криза у больных может повышаться температура тела до

39 - 400 С, появляется озноб, тошнота, анорексия, полиурия и никтурия.

Реже встречаются внесуставные формы:

- периартрическая

- псевдофлегмонозная

- мышечная.

В межприступный период наступает полное восстановление функции суставов и тканей, и лишь в крови практически всегда выявляется повышенное содержание мочевой кислоты.

Хроническое течение.

Характеризуется хроническим воспалением суставов и периартикулярных тканей, возникновением тофусов, а так же сочетанным подагрическим поражением суставов, периартикулярных тканей и внутренних органов с появлением в них тофусов.

Двигательная функция суставов при хронических полиартритах сохраняется длительное время. Единственным визуальным признаком хронического течения являются тофусы. Появляются они незаметно, вначале имеют вид ограниченной мягкой опухоли, которая затем в течение 3 - 5 недель принимают хрящевую консистенцию. Тофусы не спаяны с подкожной клетчаткой, подвижны, болезненны или малоболезненны. Содержащиеся в них ураты могут прорываться наружу, образуя длительно незаживающие свищи. Подагрические изменения в коленных и локтевых суставах обычно протекают по типу деформирующего остеоартроза.

Рентгенографические изменения в суставах и костях обуславливаются наличием отложений мочевой кислоты, но не являются специфическими.

При остром кризе: расширение суставной щели, увеличение объёма мягких тканей.

При хроническом течении определяются костные тофусы: просветления овальной формы с чёткими гладкими контурами.

Наиболее часто развивается подагрическая нефропатия: в паренхиме почек обнаруживаются тофусы, уратовые камни, возникает пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, почечная недостаточность.

При диагностике подагрического воспаления имеет значение выявление преципитатов мочекислых соединений в тканях, тканевых жидкостях, суточном количестве мочи, концентрации мочевой кислоты в крови, синовиальной жидкости. При обострении подагры в крови увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов, глобулинов,

-липопротеидов и гликопротеинов, фибриногена, серомукоида, определяется гипероксалемия и гипероксалурия.

Клинические признаки подагры:

    внезапное развитие и характерная локализация артрита

    быстрое нарастание и быстрое обратное развитие (в течение

10 - 15 дней) всех признаков воспаления

    микрокристаллы урата Na в биопсийном материале и (или) гиперурикемия

    наличие тофусов, костно-суставной деструкции

    положительный терапевтический тест с колхицином

Абсолютный критерий: обнаружение кристаллов урата Na в синовиальной жидкости или тофусах, тканях.

Относительные критерии:

- типичен криз большого пальца стопы

- гиперурикемия

- наличие узелков.

Остеоартрозы

Это широко распространённые дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, характеризующиеся поражением хряща с его деструкцией и одновременно развитием репаративных процессов в виде формирования остеофитов.

Данное заболевание характеризуется следующими признаками:

- преимущественная локализация в нагружаемых суставах

- механический тип болей

- изменение формы сустава за счёт костных разрастаний

- ограничение функции сустава в связи с болью или костными

разрастаниями

- отсутствие признаков местного воспалительного процесса, если нет

осложнения - вторичного синовита

- не страдает общее самочувствие

- характерные рентгенологические стадии + наличие кист

- отсутствие лабораторных данных

- медленное прогрессирование болей

- крепитация и треск в суставах.

Характеристика больного остеоартрозом:

локализация - крупные, наиболее нагружаемые суставы (коленные, тазобедренные), в начале не симметричные, на последующих этапах двухсторонняя ритмика болей, возникающих к концу дня (механический характер болей), при первых движениях (стартовая боль), артрозная боль (при ходьбе по неровной поверхности - лестнице, за счёт трения суставных поверхностей), постоянство болей за счёт спазма мышц и фиброза капсулы, ночные боли за счёт венозного полнокровия спонгиозного слоя кости, боль, возникающая при определённых движениях - за счёт периартрита определённых групп мышц, сухожилий, блокада сустава (внезапные резкие боли при ходьбе, но не в начале движения) - за счёт ущемления суставной «мыши».

Диагностические критерии остеоартроза:

    боли механического характера в суставах

    деформация сустава за счёт костных разрастаний

    рентгенологические признаки сужения суставной щели

    рентгенологические признаки субхондрального остеосклероза

    рентгенологические признаки остеофитоза.

Серонегативные спондилоартриты

Данная группа заболеваний характеризуется частым поражением кресцово-подвздошных сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови, а так же тенденцией к семейной агрегации.

К этой группе относят:

    болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)

    псориатический артрит

    реактивные артриты + синдром Рейтера

    артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)

    ювенильный ревматоидный артрит (у детей до 16 - 17 лет)

Все эти заболевания имеют ряд общих признаков:

- серонегативны по ревматоидному фактору

- артрит несимметричных периферических суставов

- ассоциация с сакроилеитом

- наличие клинических перекрёстов между заболеваниями, которые

входят в эту группу. Они включают два и более признаков:

псориазоподобное поражение кожи и ногтей, воспалительное

поражение глаз (конъюнктивит, передний увеит), язвенное

поражение слизистых оболочек, признаки воспаления мочеполовой

системы (уретрит, простатит), узловатая эритема.

- отсутствие подкожных ревматоидных узелков

- ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B>27>

- тенденция к накоплению в семьях больных и наличие семейных

перекрёстов.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартроз)

Это хроническое воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счёт анкилозирования дугоотросчатых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок.

Клинико-анатомически это заболевание проявляется пятью формами:

- центральная - поражается лишь позвоночник

- ризомелическая - поражение позвоночника и «корневых»

суставов (плечевых, тазобедренных)

- периферическая - поражение позвоночника и периферических

суставов

- скандинавская - поражение позвоночника и мелких суставов

кистей и стоп (ревматоидноподобная)

- анкилозирующий спондилоартрит с внесуставными

проявлениями: поражение глаз, сердечно-сосудистой системы,

почек, лёгких в виде фиброза.

Диагностические критерии:

    боль и скованность в нижней части спины более трёх месяцев

    ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника одновременно в сагиттальной и фронтальной плоскостях

    ограничение экскурсии грудной клетки (не менее трёх см.)

    рентгенологически - двухсторонний сакроилеит II степени

    односторонний сакроилеит III степени.

Достоверный диагноз ставится при наличии рентгенологических критериев и 1 или более клинических.

Вероятный диагноз - если есть только рентгенологические критерии или только клинические.

При осмотре выявляется положительный симптом Кушелевского - надавливание вниз на обе подвздошные кости при положении больного на спине или сверху при положении больного на боку болезненно. Симптом доскообразной прямой спины - напряжение длинных мышц спины вместе с уплощением спины, поза просителя (в поздних стадиях), поза знака вопроса, изменение осанки.

Для количественной оценки ограничения подвижности позвоночника - симптом Томайера - определение расстояния от кончиков пальцев рук до пола при максимальном наклоне туловища вперёд, не сгибая ноги в коленях. В норме 0 - 0,5 см.

Симптом Шобера - на коже прямостоящего пациента делают отметки - в проекции L>5> и на 10 см выше, затем пациент максимально наклоняется вперёд, и мы вновь измеряем расстояние между отметками на коже - оно должно увеличиться не менее, чем на 5 см.

Шейный отдел - больного ставят к стене и просят прижаться к ней пятками, ягодицами, затылком. Обычно больной не может достать стены затылком, так как выражен грудной кифоз.

Симптом плечо - ухо. Больного, стоящего прямо, просят достать ухом области плечевого сустава - больной этого сделать не может.

Рентгенологически характерно образование синдесмофитов, которые растут вертикально, образуя на прямом снимке своеобразный симптом «бамбуковой» палки.

Реактивные артриты

Эти заболевания так или иначе связаны с наличием активной или перенесённой в прошлом инфекции.

При детальном изучении этой группы заболеваний можно выделить несколько общих признаков. К ним относятся:

    Это болезнь молодых

    есть хронологическая взаимосвязь с перенесённой инфекцией

(кишечной - 3 - 4 недели, урогенитальной - 2 - 3 недели,

носоглоточной - 1 - 4 недели)

    острое начало

    моно-, олиго-, полиартикулярный, но асимметричный тип поражения суставов

    частое вовлечение в воспалительный процесс сухожильно-связочного аппарата (ахиллиты, бурситы, тендиниты)

    частое поражение илеосакральных сочленений, реже - позвоночника

    наличие клинических перекрёстов

    отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови

    частая ассоциация с HLA-B>27>

    повышение титров антител к перенесённой инфекции

    значительные лабораторные сдвиги, повышение острофазовых показателей крови

    относительно доброкачественное течение, но при урогенной инфекции довольно часты рецидивы и хронизация процесса.

.