Фактическая основа клинического мышления

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«ФАКТИЧЕСКАЯ ОСНОВА КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ»

МИНСК, 2009

Практический врач оперирует фактами двух видов:

1) данными медицинской науки, ее аксиомами, положениями, достижениями;

2) данными о больном.

В результате правильного сочетания знаний обоих видов и получается искомый результат в виде клинического диагноза. Весьма любопытно, что диалектика общего, особенного и единичного в этом процессе проявляется в классической конкретной форме.

Сбор и обработка данных о больном

Этот раздел в математике обозначается как «дано». Врачу, как известно, сведения о пациенте не преподносятся на блюдечке, он их получает самостоятельно и с помощью коллег. Данную часть традиционно делят на три блока:

опрос пациента (жалобы и анамнез);

данные непосредственного физикального исследования;

параклинические (лабораторные и инструментальные) данные.

С того самого момента, когда пациент отворяет дверь, ум врача начинает диагностическую работу. В этом процессе анализ и синтез материала настолько тесно сплетены, что как сиамских близнецов их очень трудно разъединить, обособить даже в дидактических целях. Начиная с походки, манеры говорить, выражения лица и прочих внешних признаков, определяемых у больного, врачебное мышление неустанно движется, создавая диагностическую гипотезу. В схематическом виде клиническое мышление отражено на рисунке, где сбор и обработка первичного материала объединены под цифрой 1.

Хочется подчеркнуть, что это дает лишь общее представление о диагностическом процессе.

1. Сбор и обработка данных о больном

Протекает с обязательным участием предшествующего опыта и знаний, а также интеллектуальных функций в виде анализа и синтеза.

2. Этап собственного клинического мышления.

3. Завершение диагностики с переходом от диагноза болезни к диагнозу больного

Очень важно, что зачастую этот процесс поворачивается вспять (обратные стрелки) и возвращается к исходному, чтобы выявить новые жалобы, симптомы, получить дополнительные данные. В относительно простых случаях и при большом опыте «возвратов» может не быть. Общеизвестно, что врач с большим опытом затрачивает на диагностику меньше времени. Но в сложных ситуациях даже самые маститые диагносты неоднократно возвращаются к исходному («дано»), чтобы найти в нем недостающие кирпичики для построения диагноза.

Мы не ставим целью подробно анализировать методы сбора первичной информации и ошибки, возникающие при осуществлении этого процесса.

Тем не менее, считаем необходимым подчеркнуть, что опрос и непосредственное исследование пациента превращаются в формальность, если врач недостаточно хорошо знает пропедевтику, семиотику и клинику заболеваний. Именно поэтому студенты не задерживаются в палатах во время курации. Недостаток знаний в этой ситуации ведет к тому, что беседа с больным быстро прекращается (не знают, о чем спрашивать), а для правильного исследования по органам и системам навыков недостаточно. Такое двусмысленное положение студенты и начинающие врачи пытаются исправить, хватаясь за истории болезней, стараясь найти в этом спасательном круге параклинические данные, необходимые для диагностической гипотезы.

Жалобы и анамнез нередко направляют мысль врача по верному пути. Однако так бывает не всегда. При наличии 2-3 заболеваний одновременно, да еще с осложнениями, которые привносят дополнительную симптоматику, запутаться в хаосе разнородных симптомов достаточно просто. Именно поэтому на этапе сбора первичной информации приходится одновременно проводить своеобразную сортировку, деление на главное и второстепенное. Врачебная мысль давно пришла к убеждению, что следует выделять ведущие, наиболее типичные симптомокомплексы и синдромы, которые будут основополагающими в диагностическом процессе.

При сборе и оценке первичной информации очень важно постоянно не выпускать из вида следующие моменты:

Возможную этиологию. Выделение этиологического фактора чрезвычайно существенно в диагностике инфекционных процессов, отравлений, аллергических состояний и т. п.

Наличие диагностических критериев для предполагаемой болезни. Пусть врач на первых порах допускает возможность сразу нескольких болезней, имея в виду последующую дифференциацию. Но если хоть одна из этих болезней имеет диагностические критерии, их поиск является прямой обязанностью доктора. Ведь диагностические критерии представлены наиболее существенными и специфическими для данной болезни признаками.

При возможности для каждого симптома следует оценивать (знать) такие понятия, как «чувствительность» и «специфичность».

Чувствительность есть показатель, выражаемый в процентах и отражающий так называемых «истинно положительных» лиц с патологическими отклонениями.

Чувствительность = (лица с бесспорно выявленным признаком или тестом / все лица с определенной патологией) * 100 %.

Чем больше числитель, тем выше чувствительность. Поэтому чувствительность представляет собой показатель, который указывает, насколько конкретный признак позволяет отличить норму от патологии.

Например, при обострении хронического активного гепатита астеновегетативный и гепатомегалический синдромы встречаются одинаково часто — 100 % больных. Но чувствительность этих синдромов будет совершенно различной. Астеновегетативный синдром имеет очень низкую чувствительность, ибо нередок у практически здоровых лиц. В то же время чувствительность гепатомегалии составляет около 100 %, так как увеличение печени есть бесспорный патологический признак. К слову, преподаватели просят не писать в ряду жалоб на первом месте слабость, утомляемость, недомогание и пр. Но даже у студентов 6 курса при оформлении медицинской документации подобные жалобы не редкость. Это происходит из-за того, что некоторые обучаемые так и не постигли простую вещь: в начале пишутся (и мыслятся) главные, существенные (специфические) жалобы и лишь в конце можно написать о жалобах, которые не имеют веса в диагностике.

Специфичность = (истинно негативные лица, у которых признак отсутствует / все лица без данной патологии) * 100 %

Признаки со специфичностью, близкой к 95 %, считаются очень высокоспецифичными, ибо среди популяции около 5 % людей являются ложноположительными. Это означает, что эти лица имеют якобы патологический признак, но данный признак или тест не служит отражением какой-либо патологии. В качестве примера можно привести здоровых людей с наличием ревматоидного фактора или с увеличенной СОЭ. Примерно у 5 % здоровых лиц выявляется ускоренная СОЭ или обнаруживается ревматоидный фактор в крови в низких титрах. Самое тщательное обследование не приводит к выявлению причин таких ложноположительных тестов, т. е. у данных лиц нет конкретных заболеваний. В подобных случаях принято говорить о криптогенном, или идиопатическом, увеличении СОЭ.

Понятие специфичности чрезвычайно важно в оценке симптомов или тестов. Этот признак как бы отсеивает истинно негативных лиц и показывает число истинно положительных. Самое простое определение специфичности заключается в том, что этот показатель указывает на принадлежность признака именно к данной болезни, иными словами, насколько этому признаку «можно верить», ибо чем выше специфичность, тем вероятнее конкретное заболевание. Наконец, при специфичности признака, равной 100 %, такой симптом называется патогномоничным.

Патогномоничный признак (симптом) встречается в медицине редко, но обладает огромной ценностью. Является прямым доказательством наличия строго определенной болезни, ибо встречается при одном-единственном заболевании. Вот такой симптом-однолюб. Ввиду чрезвычайной важности патогномоничных симптомов для диагностики, студенты и врачи должны их запоминать самым тщательным образом.

Чувствительность и специфичность являются понятиями, которые очень важны в анализе данных. Это относится как к опросу, так и объективной картине болезни. Даже при беседе с пациентом следует стараться задавать в первую очередь вопросы, имеющие высокую чувствительность и специфичность.

Если врач при сборе анамнеза имеет в виду дифференциацию болей в грудной клетке, имеет смысл задать прямой вопрос следующего характера: «Испытываете ли Вы чувство дискомфорта (боль, тяжесть, жжение) за грудиной или в окологрудинной области, особенно при физической нагрузке?». При положительном ответе врач обязан заниматься дальнейшими уточнениями.

Когда же доктор спросит о болях в области сердца, больной будет рассказывать именно о своих кардиологических ощущениях, которые почти всегда не имеют ишемической природы, т. е. чувствительность такого вопроса-ответа в дифференциации ИБС очень низка.

Для иллюстрации понятий чувствительности и специфичности приведем еще пример. Врач вызван на дом к больному с повышенной температурой, с кашлем и другими катаральными явлениями. Это, по всей вероятности, обычный случай ОРЗ, так называемой простуды. После аускультации легких доктор произносит фразу: «Хрипов я у Вас не слышу!». Больной удовлетворен, он понимает это высказывание в том смысле, что простуда есть, но воспаление легких врач не находит.

К великому сожалению, не только пациенты, но и немалое количество врачей понимают этот «шедевр мысли» именно так. Ошибочное мнение проистекает из путаницы понятий, из непонимания разницы между чувствительностью и специфичностью.

Все хрипы (о крепитации речи нет) образуются только в бронхах и являются высокочувствительным симптомом в диагностике заболеваний органов дыхания. Из этого правила есть исключения, но не о них разговор. Другими словами, наличие хрипов представляет собой почти 100 %-ный патологический признак. Но специфичность любых хрипов именно для пневмонии невелика. Поэтому аускультация участка хрипов без учета иных признаков категорически не позволяет выставлять диагноз пневмонии.

Эту же мысль можно высказать несколько иначе. Участок легкого, где выслушиваются хрипы, следует рассматривать как «проблемный». Но ни отсутствие, ни наличие хрипов не может рассматриваться как специфичный (значимый) симптом в дифференциальной диагностике пневмоний.

Любой человек знает, что вероятность встретиться с хамством в транспорте гораздо выше, чем возможность встречи с летающей тарелкой. Этот принцип встречаемости врач постоянно держит в уме. Например, у человека после 60 лет с жалобами кардиального характера гораздо вероятнее ИБС и АГ, нежели миокардит или острая ревматическая лихорадка. Данный принцип можно выразить в тавтологической форме: «Частые болезни врач встречает практически ежедневно, а редкие — лишь иногда». В подборе наиболее вероятной диагностической гипотезы принцип встречаемости играет немалую роль и должен неизменно присутствовать в сознании врача.

Нередко у пациента имеются 2-3 и более болезней одновременно, что создает значительные трудности уже на этапе поиска и анализа первичной информации. Тем не менее, следует всегда поначалу стремиться объединить имеющуюся симптоматику в рамках одной болезни, объяснить все явления одним патологическим процессом. Другими словами, ставить диагнозы двух и более болезней следует лишь тогда, когда наличествующие симптомы не укладываются в одну нозологическую форму с возможными осложнениями.

Этап сбора и обработки данных о больном предполагает обязательное включение таких моментов мышления, как анализ и синтез.

Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение каких-то признаков для их изучения в отдельности как частей целого.

Аналитический метод мышления играет огромную роль, которую трудно переоценить. Ведь восприятие предмета в целом дает весьма яркое и богатое, но почти всегда поверхностное впечатление. Анализ абсолютно необходим в диагностике. Заболевания человека представляют сложную картину в виде пестрой мозаики. Вдобавок к этому существуют параклинические данные, поэтому порой показатели, подлежащие оценке, исчисляются десятками.

Путем анализа различные представления подводятся под соответствующие понятия. В силу этого анализ совершенно необходим для выделения наиболее существенных симптомов. Вслед за анализом наступает черед синтеза.

Синтез — есть мысленное воссоединение частей целого. Это присоединение различных представлений и понятий друг к другу и понимание их многообразия в едином акте познания.

Мышление без синтеза также невозможно вообразить, как кирпич, падающий вверх. Среди всех восприятий, которые нашему разуму предоставляются органами чувств, связь есть единственное, что не дается объектом. Мы ничего не можем представить себе в объекте познания связанным, прежде чем не свяжем наши ощущения в сознании и мышлении. Эта связь осуществляется только субъектом, т. е. врачом, который осмысливает объект — пациента с его страданиями.

Синтез позволяет формировать понятия более высокого порядка и связывать их в суждения. Но диагностическое мышление было бы неполным и несовершенным, если бы мы не провели семиотический анализ по крайней мере наиболее существенных симптомов. Поэтому за первичным синтезом наступает черед патогенетической оценки симптомов, что можно рассматривать как анализ на более высоком уровне.

Анализ легче, нежели синтез, поддается расчленению и детализации. Он начинается с перечисления всех сведений, которые собраны врачом о больном. Здесь очень важна последовательность и методичность опроса и осмотра (как учит пропедевтика), чтобы затем легче провести следующий этап — группирование симптомов по степени их важности, существенности. Эта группировка одновременно означает разделение признаков по их диагностической значимости. Следовательно, анализ с самого начала включает элементы синтеза.

В целом анализ и синтез можно представить как сиамских близнецов. Они являются разными людьми с определенными психическими оттенками, разделить которых невозможно, ибо у них единая система кровообращения. Относительно диагностического мышления анализ и синтез выполняют огромную черновую работу, которая в конечном итоге заключается в выделении блоков (понятий и суждений), которыми мышление воспользуется далее.

7. Итогом деятельности анализа и синтеза должно быть выделение следующих категорий (блоков), которые позволяют грамотно и экономно проводить дальнейший диагностический процесс. Итак, необходимо выделить:

ведущий морфологический синдром;

ведущий патогенетический (патофизиологический) синдром;

специфический симптомокомплекс;

преобладающий синдром функциональных изменений.

Роль и значение этих феноменов для клинического мышления будут рассматриваться с разных точек зрения в ходе дальнейшего изложения. Пока следует отметить главное. Все указанные синдромы не так уж часто обнаруживаются одновременно у конкретного пациента. Однако их поиску и выделению необходимо уделять основное внимание. Наличие хотя бы одного из этих блоков мышления даст врачу рычаг, с помощью которого тот, подобно Архимеду, будет совершать работу, непосильную без подобного рычага. Как невозможно построить здание на песке, так немыслимо без указанных категорий установить верный диагноз.

Логика невидимым образом пронизывает и пропитывает всю врачебную деятельность. «Логика не изобретает сама и не предписывает законов правильного мышления, но она дает возможность осознать их... Логика не учит мыслить, но она учит познавать формы и закономерности мышления и этим создает основу для мышления» (Б. Фогараши).

В повседневной практике врачами неосознанно применяются логические законы и строятся разнообразные умозаключения (силлогизмы). Использование логики в процессе диагностической и лечебной деятельности собственно и называется клиническим, врачебным мышлением. Даже такая форма, как эпикриз, представляет собой энтимему (сокращенный силлогизм). Все эпикризы пишутся по нижеприведенной схеме.

У больного при обследовании выявлены признаки а, б, в, г, д. На основании этого поставлен диагноз Е. В такой форме энтимемы указаны меньшая посылка и заключение. Пропущена большая посылка (она подразумевается), что наличие признаков а, б, в, г, д характерно для болезни Е.

Логике в программе обучения в медицинских вузах отводится недопустимо малое место, и требуется несколько лет практической деятельности, чтобы начать понимать, что такое клиническое мышление. Указанную прореху в образовании легко закрыть путем самообразования. Не берусь утверждать, что учебник логики представляет собой занимательное чтение. Однако могу со всей смелостью постулировать, что учебник по анатомии является вообще-то более скучной книгой. Тем не менее, необходимость знания анатомии для врача ни у кого не вызывает сомнения. Относительно логики мнение, как мне кажется, далеко не столь единодушно.

Врачебное мышление — один из самых сложных видов интеллектуальной деятельности. Помимо сугубо гносеологических трудностей в клиническое мышление неизбежно примешивается человечески-эмоциональный фактор. Диагноз не самоцель, не логическая задача для праздного ума, а сложный комплекс самых разнообразных условий и методов, где за постижением болезни очень часто стоит судьба человека и его близких.

В качестве заключительного аккорда хочется привести слова, которые изумительно тонко определяют те трудности, которые встречает врач на пути к диагнозу. «На долю человеческого разума в одном из видов его познания выпала странная судьба: его осаждают вопросы, от которых он не может уклониться, так как они навязаны ему его собственной природой; но в то же время он не может до конца ответить на них, так как они превосходят возможности человеческого разума». Это строки из авторского предисловия к одному из самых гениальных творений человеческого духа "Критике чистого разума" И. Канта. Правда, эти строки отнесены к метафизике. Полагаю, их вполне можно приписывать врачебному мышлению: уклониться нельзя (требуется решение), но и возможности нашего разума (медицины как науки и искусства) порой недостаточны для всестороннего постижения болезни.

Как гласит восточная мудрость, дорогу осилит идущий. Но на этом пути больше терний, чем роз. Эту же мысль великолепно выразил Гораций: «Nil sine magno vita labore dedit mortalibus» («Жизнь ничего не дает смертным без тяжелого труда»).

Литература

Лемешев А.Ф. Клиническое мышление, Мн: Мед. Литература, 2008г., 240 с.

Кошелев В.К. Диагностика больного, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.

Стариков П.А. Диагноз и диагностика, Мн: БГМУ, 2008г. 157 с.