Различные виды тахикардий. Инвазионные методы лечения аритмий
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Различные виды тахикардий. Инвазионные методы лечения аритмий»
МИНСК, 2008
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Лечение
Ваготонические процедуры
В\в введение верапамила, аденозина, ЭИТ.
Профилактика
Дигоксин 0.375-0.5 мг\сут
Дигоксин + в-адреноблокаторы
Дигоксин + АК
АК
Хирургическое или радиочастотное разрушение перинодальных структур
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Верапамил 4-6 мл 0,25% р-ра в/венно, струйно, без разведения, за 30-40 секунд
АТФ 2-4 мл 1% р-ра внутривенно, быстро
Новокаикамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно каждые 2,5 часа до купирования пароксизма или суммарой дозы 40 мл.
ЭИТ
Трепетание предсердий
Тактика ведения больных при трепетании предсердий:
*При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 - кардиоверсия;
*при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. - антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии;
*первоначально следует число сокращений желудочков (с использованием в-блокаторов и АК;
*перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом) *обязательна блокада проведения в АВ узле, так как антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием и могут частоту сокращения желудочков;
*хинидин так же предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Следовательно назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1).
Лечение при трепетании предсердий
*пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин).
*хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 - 240 мг / сут.
*дизопирамид 600 - 900 мг / сут.
*амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг/сут - (5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин.)
*ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);
*флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин.
Фибрилляция предсердий
Пароксизмальная МА: Амиодарон, в-блокаторы, Соталол, Дизопирамид, Дигоксин
+ Профилактическая антикоагулянтная терапия
+ Кардиоверсия
Профилактика: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа
Постоянная форма: Дигоксин, Амиодарон, Бетта-адреноблокаторы
Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)
Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в 10-15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно, контроль АД!
Аймалин (Гилуритмал) 2 мл 2,5% р-ра в 15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно.
Амиодарон 6-9 мл 5% р-ра в/венно, струйно.
Пропафенон (Ритмонорм) 0,5-1 мг/кг в/венно, струйно, при необходимости - 2 мг/кг капельно
Сердечные гликозиды Дигоксин или строфантин 1 мл 0,025% р-ра в 10 мл физр-ра в/венно струйно. Противопоказаны при синдроме WPW
ЭИТ
Антитромботическая терапия при МА и ТП
*возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) - аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;
*возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ЎГ 35%, АД в норме) - аспирин 325 мг/сут;
*Возраст >= 60 (сахарный диабет или ИБС) - пероральные антикоагулянты (ПА) (МНО 2,0-3,0);
*возраст >= 75 - ПА (МНО до 2,0);
*СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ, тиреотоксиоз – ПА (МНО 2,0-3,0);
*ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП ЭхоКГ – ПА (МНО 2,5-3,5 или более).
Желудочковая экстрасистолия
Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10\час) при СН, при Аортальном стенозе.
Лечение: в-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ.
Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые.
Лидокаин (Тримекаин) 4-6 мл 2% р-ра в/венно струйно, затем 2-4 мл 1% р-ра на 200 мл поляриэуюше смеси в/венно, капельно, 30-40 кап/мин
Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно или в/венно капельно за 30-60 мин
Мексилетин (Мекситил) 250 мг в/венно струйио с последующим пероральным приемом (600-800 мг/сутки).
Лечение желудочковой тахикардии
*Дефибрилляция 200 - 300 – 360 – 360 … Дж
*Лидокаин в\в 100 мг в течение 2 минут, через 5 минут еще 50 мг
*При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД)
Неотложная помощь при ФЖ
*Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж.
*Нет эффекта - дефибрилляция 300, 360 Дж.
*В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
*Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий.
*Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж.
*Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж .
*Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина и дефибрилляцию 360 Дж.
*Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр., дефибрилляция с 360 Дж
*Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж.
Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS
*Если нет показаний к ЭИТ вводить внутривенно АТФ, нет эффекта - лидокаин, нет эффекта - новокаинамид, нет эффекта – ЭИТ.
*Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов.
Неотложная помощь при асистолии
*При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2-х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков.
*Нет эффекта - атропин через 3 -5 минут по 1 мг до общей дозы 0.04 мг/кг
*Электрокардиостимуляция как можно раньше.
*Корректировать возможную причину - гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств.
*Введение 240 - 480 мг. Эуфиллина
Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью.
Лечение:
- атропин через 3 – 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
- оксигенотерапия;
- немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;
- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС)
- внутривенное медленное струйное вливание 240–480 мг эуфиллина;
- нет эффекта – дофамин 5 – 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 – 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 – 4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС;
Лекарственные средства для лечения брадиаритмий
Препарат Дозы
Атропин В/в или п/к 0,5 – 2,0 мг.
Изопротеренол В/в1 мг в 250 мл раствора; подбирать скорость введения, обычно 1–4 мкг/мин
.Адренлин В/в 1 мг в 100 мл 5% глюкозы, начиная с 2 мкг/мин,п/к 0,2 – 0,3 мл раствора в разведении 0,1% через 1 – 2 ч.
Критерии проаритмического эффекта
Появление полиморфных или мономорфных ЖЭ.
Появление фибрилляции желудочков с увеличением интервала QT.
Развитие постоянной формы ЖЭ.
Возникновение проаритмического эффекта одновременно с началом антиаритмического лечения.
Факторы риска возникновения проаритмии
Органические заболевания сердца
Дисфункция левого желудочка, СН.
Желудочковые тахикардии в анамнезе.
Ранний период после инфаркта миокарда.
Синдром удлинненного интервала QT.
Гипокалиемия, гипомагниемия.
Нарушение функции почек, печени.
Будущее аритмологии
В новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология.
Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ лечения аритмий
Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)
Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)
Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry.
Операции на открытом сердце, при наличии сочетанной патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).
Электроимпульсная терапия
Дефибрилляция
Кардиоверсия
Кардиостимуляция (временная)
Эндокардиальная
Чреспищеводная
Чрескожная
Постоянная кардиостимуляция
Противопоказания к ЭИТ:
Интоксикация сердечными гликозидами.
Постоянная форма М/А (более 2-х лет).
Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофических изменений желудочков.
Техника проведения дефибрилляции
Полностью освободите грудную клетку (удалите любые трансдермальные лекарственные формы).
Нанесите гель на контактную поверхность электродов или используйте приклеивающиеся электродные прокладки.
Включите дефибриллятор.
Установите режим дефибрилляции (асинхронный) для купирования ФЖ и ЖТ или кардиоверсии (синхронный) для всех других аритмий.
Установите необходимый уровень энергии разряда: для первого разряда при дефибрилляции — 200 Дж, при кардиоверсии — 100 Дж.
Включите зарядное устройство
Показания к ЭКС:
Дисфункция синусового узла
АВ-блокада
Бифасцикулярная и трифасцикулярная блокада
Синдром гиперчувствительности каротидного синуса
Вазовагальные синкопы
ЭКС после трансплантации сердца
АВ-блокада, связанная с инфарктом миокарда
Международная номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов
1- стимулируемая камера сердца: А — предсердие; V — желудочек; D — предсердие и желудочек.
2- воспринимающая камера сердца: А; V; D.
3- ответ на восприятие: А — триггер; I — подавление; D — триггер и подавление.
4- программируемость: 0 - нет. Р – простое, М - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частот
5- возможность подавления тахикардий:
О — нет; Р — антитахикардическая стимуляция;
S — дефибрилляция; D — антитахикардическая стимуляция и дефибрилляция.
Алгоритм выбора режима ЭКС
Симптоматическая брадикардия
Да нет
АВ-проводимость в норме?
Имеются ли предсердные тахиаритмии?
Хронический характер?
да
нет
да
АВ-проводимость в норме?
да нет
Функция синусового узла в норме?
Функция синусового узла в норме?
да
нет
нет(SSS)
нет(СГКС,ВВС)
ЧПЭС
В результате конкуренции естественного и искусственного ритмов в течение 2 – 3 мин один из импульсов вызывает преждевременную деполяризацию, которая прекращает круговое движение импульсов.
Однако при пароксизмах ЖТ ЧПЭС не показана, особенно с частотой, на 30 – 40% превышающей частоту тахикардии, кроме того стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков.
Методы ЭС для устранения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий
*Учащающая стимуляция ЛП залпами с I = 20 – 30 мА и t = 10 – 30 с в режиме overdrive pacing. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин вплоть до восстановления синусового ритма.
*Метод сверхчастого подавления ПТ (overdrive suppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600 – 800 имп.мин в течение 10 – 20 с.
*Конкурирующая ЭКС (underdrive pacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10 – 15 % ниже частоты тахикардии в течение 2 – 3 мин.
Хирургические методы лечения аритмий
*деструкция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора;
*«модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных электрокардиостимуляторов;
*"лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%;
*"коридорный" метод - изоляция правого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется "коридор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла;
*радиочастотная катетерная деструкция (аблация) - прерывается проведение возбуждения по "порочному кругу" в правом предсердии. По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы.
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.