Прогностичне значення клінічних, клініко-лабораторних та нейровізуальних характеристик ішемічного інсульту

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Цьоха Інна Олегівна

УДК: 616.831- 005.4-036.11

ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ КЛІНІЧНИХ, КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИХ ТА НЕЙРОВІЗУАЛЬНИХ ХАРАКТЕРИСТИК ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Мозковий інсульт є всесвітньою медико-соціальною проблемою. В Україні спостерігається значна поширеність всіх форм інсультів, яка складає більш ніж 300 випадків на 100 тис. населення, а показники смертності від інсультів у 2,5 рази перевищують відповідні європейські показники [Дзяк Л.А., 1999; Волошин П.В., 2001; Головченко Ю.І., 2001; Зозуля І.С., 2002; Кузнецова С.М., 2003; Полищук М.Е., 2003; Міщенко Т.С., 2005]. В структурі мозкового інсульту співвідношення геморагічних та ішемічних – на користь останніх. З хворих, які перенесли інсульт, до трудової діяльності повертаються близько 18-20%.

До 90% усіх інфарктів мозку є ускладненням атероматозу і артеріальної гіпертензії (АГ) – окремо або в комбінації [Боброва В.І. і співавт., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Кузнецова С.М., 2003]. Так, хворі на артеріальну гіпертензію мають у 7 разів більшу частоту розвитку інсульту. Якщо рекомендована робоча норма артеріального тиску (АТ) для пацієнтів з артеріальною гіпертензією науково обґрунтована та встановлена, то питання оптимального рівня АТ та меж його корекції у гострий період ішемічного інсульту залишається дискутабельним, як і прогностичне значення вихідного рівня АТ та анамнестичних особливостей артеріальної гіпертензії [Бельская Г.Н., 1999; Шевага В.М., 2004; Жданов Г.Н., 2005; Григорова І.А., 2006; Ninua N.G., 1995]. Таким чином, їх прогностичний аспект потребує уточнення.

Вивченню клінічних та параклінічних особливостей ішемічного інсульту (ІІ) присвячені численні роботи вітчизняних та зарубіжних дослідників, зокрема таким характеристикам, що мали найбільшу інформаційну значущість щодо несприятливого прогнозу перебігу ішемічного інсульту: глибина та тривалість розладів свідомості, стовбурова локалізація ішемічного інсульту, гіпертермія, артеріальна гіпертензія, судомний синдром, зміни тонусу м’язів, ранні соматичні ускладнення [Бельская Г.Н., 1999; Шевага В.М., 2004; Жданов Г.Н.,2005; Ahmed N. et al.,2001; Capes S.E., 2001;Leonardi-Bee J. et al.,2002; Takagi K. et al., 2003; Jaramillo A. et al., 2006].

Серед лабораторних характеристик досліджувались зміни рівня концентрації фібриногену, рівня серотоніну, С-реактивного протеїну (СРП), глікемії, гормональних зсувів, антиоксидантних та імунологічних змін тощо [Бельская Г.Н., 1999; Шевага В.М., 2004; Жданов Г.Н., 2005; Григорова І.А., 2006; Ninua N.G., 1995]. Проте, їх прогностичний аспект потребує уточнення.

На сучасному етапі за рахунок використання методів прямої нейровізуалізації головного мозку (комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії головного мозку) підвищилась діагностична ефективність. Зазначені методи дозволяють уточнити локалізацію, характер та розміри вогнищевих і інших змін головного мозку [Виничук С. М., 2005; Baird A. E. et al., 2000; Kimura K. et al., 2001; Wang P. Y.-K. et al., 2001]. Проте, щодо нейровізуалізаційних параметрів як стандартних, так і дифузійно- та перфузійно-зважених МР-зображень існують проблеми з інтерпретацією, а їх кореляційні зв’язки з клінічними ознаками ішемічного інсульту потребують подальшого вивчення.

Отже, комплексна оцінка клінічних, лабораторних та нейровізуальних характеристик ішемічного інсульту, дослідження їх прогностичних аспектів є актуальною та має наукове і практичне значення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної теми кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Клініка і діагностика пароксизмальних станів при захворюваннях нервової системи”, № державної реєстрації 0103U 001033.

Мета роботи. Удосконалення діагностичної тактики та оцінки прогностичного значення клініко-параклінічних характеристик ішемічного інсульту, базуючись на даних комплексного клінічного, лабораторного та нейровізуального дослідження.

Задачі дослідження:

Провести дослідження клініко-неврологічних особливостей перебігу ІІ, який клінічно розвинувся вперше, та їх прогностичну оцінку.

Дослідити прогностичний аспект динаміки рухового дефіциту та ефективності його ранньої фармакологічної корекції при ІІ.

Вивчити прогностичні аспекти клініко-лабораторних показників, зокрема показників периферичної крові, біохімічних показників, рівня тіол-дисульфідного співвідношення в крові та лікворі, рівня СРП в крові та лікворі, у хворих на ІІ.

Проаналізувати особливості нейровізуальних характеристик головного мозку та їх прогностичне значення у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше.

Провести клінічні, клініко-лабораторні та нейровізуальні співставлення при ІІ, що клінічно розвинувся вперше.

На підставі статистичного та математичного аналізу даних комплексного клінічного, лабораторного та нейровізуального обстеження здійснити оцінку прогностичного значення клініко-параклінічних особливостей ІІ.

Об’єкт дослідження – ішемічний інсульт, що клінічно розвинувся вперше.

Предмет дослідження – клінічні, лабораторні та нейровізуальні характеристики та їх корелятивні взаємовідносини при ішемічному інсульті, що клінічно розвинувся вперше.

Методи дослідження. Загальноклінічне та детальне клініко-неврологічне обстеження хворих в динаміці з використанням шкал, зокрема NIHSS, оцінки рухового дефіциту, авторської модифікації шкали оцінки тонусу м’язів; клініко-лабораторне обстеження (дослідження показників периферичної крові; показників ліквору, біохімічних показників, зокрема рівня глікемії, показників коагулограми, рівня коефіцієнта тіол-дисульфідного співвідношення (К ТДС) в крові і лікворі, рівня СРП в крові та лікворі); нейровізуальні непрямі (ехоенцефалоскопія), та прямі (КТ, МРТ головного мозку) методи обстеження; статистичні методи; методи математичного аналізу (кількісна оцінка збіжності розподілів за методом Жукова М.Н., метод пошуку багатовимірних аналогів).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, базуючись на результатах комплексного клінічного, лабораторного та нейровізуального дослідження з використанням методів математичного аналізу здійснено оцінку прогностичного значення основних клінічних характеристик, ряду лабораторних (рівня лімфоцитів та лейкоцитів периферичної крові, глікемії, К ТДС, рівня СРП у крові та лікворі) та нейровізуальних даних у хворих на ІІ, що клінічно розвинувся вперше.

Уточнено прогностичне значення вікового аспекту, статі, наявності артеріальної гіпертензії в анамнезі, вихідного рівня артеріального тиску та його динаміки у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше.

Запропонована авторська модифікація шкали оцінки тонусу уражених кінцівок при ІІ (в порівнянні з тонусом гомолатеральних по відношенню до вогнища ішемії кінцівок). З’ясовано, що ранній м’язевий гіпертонус та тривале збереження атонії-гіпотонії м’язів уражених кінцівок має негативне прогностичне значення щодо тяжкості рухового дефіциту.

Вивчені особливості динаміки клінічних проявів ІІ, що розвинувся вперше, при різних варіантах структурних змін головного мозку за даними стандартного нейровізуального обстеження (за наявності лише гострого ішемічного вогнища без інших значущих МРТ-феноменів, за наявності гострого ішемічного вогнища на фоні дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку, за наявності дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку без виявленого гострого ішемічного вогнища).

Уточнено взаємовідношення тяжкості неврологічного дефіциту, в тому числі, рухового, при ІІ різної півкулевої локалізації та різних варіантів структурних змін головного мозку, зокрема об’єму вогнищевого ураження головного мозку.

У хворих на ІІ здійснено дослідження прогностичного аспекту перебігу рухового дефіциту та порівняльну оцінку ефективності ранньої фармакологічної корекції рухового дефіциту.

Вперше проведено дослідження показників рівня К ТДС в крові та лікворі та уточнено їх прогностичне значення при ІІ.

Уточнено прогностичне значення змін рівнів СРП в крові та лікворі у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше.

Вперше для проведення комплексної прогностичної оцінки провідних клінічних характеристик, ряду лабораторних та нейровізуальних феноменів при ІІ застосовано метод кількісної оцінки збіжності розподілів запропонований для кількісної характеристики оточуючого середовища [Жуков М.Н., 1995]. Для прогнозування перебігу ІІ запропоновано та використано метод пошуку багатовимірних аналогів.

Визначено, що тяжкість неврологічного дефіциту при ІІ, який клінічно виник вперше, є комплексною характеристикою, яка пов’язана зі структурними змінами головного мозку, вихідним станом та компенсаторними можливостями організму хворого, що має прогностичне значення щодо типу динаміки неврологічного дефіциту та виходу захворювання.

Результати комплексного дослідження дозволили підвищити рівень доказовості щодо особливостей перебігу та клініко-параклінічних характеристик ІІ.

Практичне значення отриманих результатів.

Практичне значення отриманих результатів дисертаційного дослідження полягає в тому, що за результатами комплексного клініко-параклінічного обстеження визначено ряд клінічних, лабораторних та інструментальних характеристик при ІІ, які є прогностично значущими щодо тяжкості перебігу та виходу захворювання, що доцільно використовувати при формуванні груп підвищеного ризику. Так, виявлено прогностичне значення анамнезу АГ щодо вихідних рівнів АТ, щодо динаміки неврологічного дефіциту та летального виходу при ІІ. Встановлено, що групу підвищеного ризику щодо прогресуючого типу динаміки неврологічного дефіциту становлять хворі з вихідним неврологічним дефіцитом 9 і більше балів за шкалою NIHSS при вихідних рівнях АТ менше 140/80 мм рт. ст. та вище 180/90 мм рт. ст., незалежно від наявності АГ в анамнезі.

На підставі результатів дослідження з метою корекції рухового дефіциту при ІІ, що розвинувся вперше, обґрунтовано здійснення з 5–7 доби захворювання ранньої фармакологічної корекції препаратом нейромідин з меншим ризиком виникнення/прогресування захворювань серцево-судинної системи пацієнта.

Підтверджена доцільність використання ЕхоЕС-моніторингу при ІІ (зокрема оцінка наявності та динаміки додаткових Ехо-сигналів, що має прогностичне значення).

Формування ішемічного вогнища на фоні наявності лакунарних вогнищ, ділянок лейкоареіозу, роширення шлуночкової системи та субарахноідальних просторів, характеризується полісиндромністю з більшою частотою виявлення псевдобульбарного, екстрапірамідного синдромів, вегетативних розладів.

Результати проведених досліджень впроваджені у роботу неврологічних відділень Київських міських клінічних лікарень № 12 та № 15, а також у навчальний процес на кафедрі неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізувала наукову літературу, визначила основні задачі дослідження, провела відбір та детальне клініко-неврологічне обстеження хворих. Особисто провела розробку та оформлення стандартизованих карт. Приймала безпосередню участь у проведенні клініко-лабораторних досліджень та особисто проводила оцінку їх результатів. Особисто здійснювала непряме нейровізуальне обстеження (ЕхоЕС) і аналіз результатів прямого нейровізуального дослідження (КТ, МРТ головного мозку), морфометричні дослідження нейровізуальних зображень з використанням комп’ютерної програми. Автором особисто проведена статистична обробка та математичний аналіз отриманих результатів, їх узагальнення, самостійно сформульовані висновки, практичні рекомендації. Всі розділи дисертації і автореферат написані автором самостійно.

Апробація і впровадження результатів роботи. Матеріали дисертації викладено на VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м. Тернопіль, 2003 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи” (м. Львів, 2005 р.), симпозіумі “Сучасні аспекти медицини невідкладних станів” (м. Київ, 2006 р.), ІІІ Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (м. Харків, 2007 р.), науковій конференції молодих вчених НМАПО імені П.Л. Шупика “Науку молодих вчених медиків – в практику охорони здоров’я” (м. Київ, 2007 р.), на IX міжнародному симпозіумі країн Східної Європи та Середньої Азії “Неврологические расстройства” (АР Крим, м. Судак, 2007 р.). Апробацію результатів дисертації здійснено на спільному засіданні кафедр неврології № 1, неврології № 2, неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика та представників кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця 20 червня 2007 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 7 робіт у виданнях, які рекомендовані ВАК України, 4 наукові праці написані одноосібно.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту та містить вступ, огляд літератури, опис матеріалу та методів дослідження, 3 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації, а також список використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями та 20 рисунками. Бібліографічний показник містить 232 джерел, з них 131 – кирилицею, 101 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено результати комплексного обстеження 220 хворих з діагнозом ішемічний інсульт, які знаходились на обстеженні і лікуванні у відділенні неврології Київської міської клінічної лікарні № 12, що є клінічною базою кафедри неврології № 2 НМАПО імені П.Л.Шупика. Чоловіків було 95, жінок – 125. Вік хворих був від 42 до 87 років. Середній вік склав 67,14±0,74 років.

Хворі спостерігались з моменту госпіталізації у стаціонар протягом гострого періоду ІІ з контрольними термінами на 1, 3, 7 та 14 добу та щодо аналізу летальності – до 35 доби. Діагноз гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) за ішемічним типом було підтверджено даними клінічного обстеження, КТ та МРТ головного мозку, даними люмбальної пункції, а у випадках з летальним виходом – результатами аутопсії. Базуючись на даних проведеного нейровізуального дослідження 128 пацієнтів були поділені на три групи: І – хворі з гострим ішемічним вогнищем за відсутності інших вогнищевих нейровізуальних феноменів (41 особа або 32,03% хворих); II – хворі з гострим ішемічним вогнищем на фоні раніше існуючих дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку (45 осіб або 35,16% хворих); III – хворі, у яких стандартним КТ, МРТ обстеженням не виявлено гострого ішемічного вогнища, проте були наявні дифузні та/або дрібновогнищеві зміни головного мозку (42 особи або 32,8% хворих).

Клініко-неврологічне обстеження включало ретельне вивчення анамнезу, особливостей розвитку інсульту, динаміку соматичного та неврологічного статусу. Вираженість неврологічних розладів в динаміці на 1, 3, 7 та 14 добу оцінювали за шкалою Національного Інституту здоров’я США – NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).

Для оцінки м’язевого тонусу розроблена та використана шкала оцінки тонусу уражених кінцівок (в порівнянні з тонусом гомолатеральних по відношенню до вогнища ішемії кінцівок), що враховує його зміни як у бік підвищення, так і у бік його зниження.

У 75 хворих на ІІ, які мали руховий дефіцит у вигляді геміпарезу, проводилось дослідження особливостей фармакологічної корекції рухового дефіциту антихолінестеразними препаратами. Групу контролю склали 15 хворих на ІІ з руховим дефіцитом у вигляді геміпарезу, у яких не застосовувався жоден з препаратів зазначеної вище групи.

Всім хворим було проведено загально-клінічне обстеження аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові, зокрема досліджено рівень глікемії, рівень загального холестерину, показників коагулограми, білкових фракцій та С-реактивного протеїну крові (СРП). З діагностично-лікувальною метою проводилась люмбальна пункція. Стандартне лікворологічне дослідження здійснювали протягом першої доби після розвитку захворювання.

Дослідження рівня СРП в лікворі проводилось імунотурбодиметричним методом на біохімічному аналізаторі COBAS MIRA (Австрія) з використанням реактивів фірми COME (Фінляндія).

З метою оцінки неспецифічної резистентності організму проводилась оцінка рівня К ТДС крові як інтегрального показника окисно-відновного балансу крові хворих на ІІ шляхом його порівняння з рівнем К ТДС крові, виявленим дослідним шляхом у практично здорових осіб. Вперше 15 пацієнтам з ІІ протягом першої доби ІІ проводилась оцінка рівня К TДС ліквору та співставлення рівня останнього з таким у крові. На другому етапі проводилось дослідження змін К ТДС крові та ліквору під впливом застосованих при даній патології фармакологічних препаратів (сульфату магнезії, актовегіну та нейромідину) з урахуванням дози та біодоступності. Зазначене дослідження проводилось за методикою “Спосіб індивідуального підбору лікувальних засобів для певного хворого” (Ободніков О.О., 2001).

ЕхоЕС головного мозку проводилась за допомогою апарату “Ехоенцефалоскоп – 12” для оцінки особливостей стану та змін структур внутрішньо-черепного простору, в тому числі в динаміці (на 1, 5–7 та 12–14 добу захворювання), з метою оцінки прогностичного аспекту даних непрямого нейровізуального обстеження.

MPT головного мозку проводилось на апараті “Simens Concenr” (Німеччина) (Німеччина) з напругою 1,5 Тл. КТ головного мозку виконувалось на апараті “General Electric” (Німеччина). Підрахунки розміру ішемічного вогнища проводились в трьох проекціях – аксіальній, фронтальній та сагітальній.

Аналіз й обробка статистичних даних проведених клінічних досліджень проводились на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм Math Cad 2000 Professional та MS Excel XP. Визначались критерій Стьюдента та коефіцієнт кореляції (R) як характеристика ступеня статистичного зв’язку. Для оцінки прогностичного значення досліджених клініко-параклінічних параметрів ІІ, що клінічно розвинувся вперше, проведена кількісна оцінка збіжності розподілів його клінічних, лабораторних та нейровізуальних характеристик. Для оцінки ступеня схожості/диференційованості розподілів показника проведено визначення коефіцієнту Alfa, що є сумою ймовірностей помилок при класифікації за даним показником. Для вирішення задачі прогнозування перебігу ІІ було застосовано метод пошуку багатовимірних аналогів.

Результати досліджень та їх обговорення. При дослідженні прогностичних особливостей клінічного перебігу ІІ, який розвинувся вперше, нами було досліджено і проаналізовано віковий, статевий, локалізаційний щодо басейну, анамнестичний щодо наявності АГ та вихідного рівня АТ, аспекти проблеми.

При дослідженні вікового аспекту проблеми було виявлено, що середній вік хворих на первинний ІІ складав 67,14±0,7 років. При дослідженні розподілу хворих за віком в залежності від тяжкості неврологічного дефіциту встановлено, що при неврологічному дефіциті тяжкого та надтяжкого ступенів найбільше був представлений розподіл хворих віком старше 75 років. З 220 хворих на ІІ померло 35 пацієнтів (15,9%). За даними кореляційного аналізу встановлено, що загалом зв’язок між віком та виживаємостю хворих на ІІ є слабким (R=0,37), проте протягом періоду спостереження (до 35 доби захворювання) смертність була достовірно вище у віці старше ніж 75 років (р<0,05).Підтверджено прогностичний аспект віку щодо тяжкості неврологічного дефіциту та летальності при ІІ.

Уточнено, що у чоловіків вік виникнення ІІ менший ніж у жінок. Так модальний інтервал віку серед чоловіків складає 62–70 років, в той час як у жінок – 70–78 років. Оскільки інтервал найчастіше зустріваного значення віку серед чоловіків менш виражений, існує подібний рівень небезпеки у суміжних з ним інтервалах.

За бальною оцінкою згідно шкали NIHSS середня тяжкість вихідного неврологічного дефіциту у померлих була статистично достовірно більшою (р<0,05) в порівнянні з такою хворих, що вижили (14,03±0,49 балів проти 7,03±0,31 бала). Частка хворих, неврологічний дефіцит яких складав 9 і більше балів, серед померлих склала 94,3%. Негативне прогностичне значення щодо виживаємості хворих на ІІ має наявність розладу свідомості. Так, серед клінічних проявів ІІ розлади свідомості статистично достовірно частіше спостерігались у померлих протягом 35 діб хворих (р<0,05) в порівнянні з такими, що вижили.

Ступінь вираженості вихідного неврологічного дефіциту у 9 та більше балів (за шкалою NIHSS) є прогностично негативним фактором як стосовно збільшення ризику летального виходу так і щодо прогресуючого типу динаміки неврологічного дефіциту.

Кореляційний аналіз дозволив виявити сильний зв’язок (R=0,87) між тяжкістю вихідного неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS) та вираженістю рухових розладів на 1 добу, дещо слабший зв’язок (R=0,68) між тяжкістю неврологічного дефіциту на 1 добу та вираженістю рухових розладів на 14 добу, середньої сили (R=0,6) між тяжкістю вихідного неврологічного дефіциту та симптомом парезу погляду, слабкий зв’язок (R=0,21) між тяжкістю вихідного неврологічного дефіциту та симптомом чутливих розладів у контралатеральних кінцівках. Отже, тяжкість вихідного неврологічного дефіциту (за бальною оцінкою згідно шкали NIHSS) має прогностичне значення щодо подальшої вираженості симптому рухових розладів в досліджений період. Ранній м’язевий гіпертонус та тривале збереження атонії м’язів уражених кінцівок має негативне прогностичне значення щодо тяжкості рухового дефіциту за наявності зв’язку середньої сили (R=0,6) між вираженістю симптому змін тонусу уражених кінцівок та тяжкістю рухових розладів.

З метою оцінки загальних адаптаційних можливостей організму серед показників формули крові у хворих в гострому періоді ІІ звернули на себе увагу зміни кількості лімфоцитів, лейкоцитів периферичної крові. Рівні коефіцієнтів диференційованості розподілів груп хворих за нейровізуальною семіотикою відображали відмінність рівнів лейкоцитів периферичної крові хворих І та ІІ (Alfa01=0,68), І та ІІІ груп (Alfa02=0,64) (їх розподіли розцінюються як добре диференційовані) та високу схожість рівнів лейкоцитів периферичної крові хворих ІІ та ІІІ груп (Alfa12=0,91).

Середня кількість лімфоцитів у пацієнтів І, ІІ та ІІІ груп достовірно не відрізнялись (р>0,05). При порівняльній оцінці середніх рівнів лімфоцитів периферичної крові у хворих, що померли та вижили протягом 35 діб від дебюту захворювання з використанням критерію Стьюдента достовірні відмінності не виявлені.

Для оцінки зв’язку тяжкості вихідного неврологічного дефіциту з рівнем глікемії у хворих протягом гострого періоду ІІ застосовано кореляційний аналіз. Коефіцієнт кореляції зазначених показників в дебюті та на 7 добу захворювання відповідає слабкому зв’язку (відповідно R=0,26 та R=0,32) і наближається до зв’язку середньої сили (R=0,47) на 14 добу захворювання.

Середні рівні фібрину та фібриногену у хворих обстеженої вибірки відповідно склали 25,4±0,78 мг, 5467,6±158,0 мг/л, що достовірно вище ніж середні контрольні значення. Ця ж закономірність мала місце і стосовно всіх обстежених груп хворих з різними нейровізуальними даними (р<0,05). Виявлено статистично достовірне підвищення середніх рівнів фібрину та фібриногену у хворих на ІІ з неврологічним дефіцитом середнього та надлегкого-легкого ступенів тяжкості (за шкалою NIHSS) в порівнянні з середніми рівнями цих показників по всій виборці (р<0,05). Середні рівні фібрину та фібриногену хворих, що вижили, та у тих, що померли протягом 35 діб достовірно не відрізнялись (р>0,05). Підтверджено, що зміни показників коагулограми загалом мають типовий для ІІ характер, проте виявлені їх особливості у хворих з різними ступенями тяжкості неврологічного дефіциту: більший ступінь відмінності у хворих з вихідним неврологічним дефіцитом менше 12 балів. Прогностичне значення рівня показників коагулограми щодо структурних змін головного мозку за даними стандартних нейровізуальних обстежень при ІІ не встановлено.

При проведенні оцінки прогностичного значення показників білкового обміну встановлено, що у 66,2% хворих на ІІ було виявлено підвищення рівня СРП: у 49,3% виявлено незначне, 14,1% – помірне та у 2,8% – значне підвищення рівня СРП. Середня частота виявлення позитивного СРП крові достовірно відрізнялось у пацієнтів з неврологічним дефіцитом надлегкого-легкого ступеня тяжкості та тяжкого-надтяжкого (р<0,05). Виявлена тенденція до підвищення рівня гамма – фракції білку у хворих з тяжким-надтяжким та в меншій мірі з середнім ступенями тяжкості неврологічного дефіциту в порівнянні з його рівнем у хворих з надлегким-легким ступенем.

При дослідженні СРП ліквору протягом 1 доби захворювання встановлено, що його рівень коливався від 13,4 мг/л до 65,1 мг/л. З’ясовано, що крайні (найменше та найбільше) значення досліджуваного показника спостерігались у пацієнтів з вихідним неврологічним дефіцитом, що відповідав 12 балам за шкалою NIHSS (верхній межі середнього ступеня тяжкості), причому обидва померли протягом 14 діб спостереження. На обстеженій виборці пацієнтів з ІІ достовірного зв’язку між рівнем СРП в лікворі та тяжкістю вихідного неврологічного дефіциту не виявлено.

Вперше з метою оцінки стану неспецифічної резистентності організму проведено дослідження К ТДС крові та ліквору протягом першої доби захворювання, та їх зміни під впливом різних фармакологічних препаратів. У 80% обстежених хворих на ІІ виявлено різного ступеня зниження рівня К ТДС крові. Рівень К ТДС ліквору коливався від -166 до -235. В обстеженій виборці пацієнтів з ІІ достовірного зв’язку між рівнем К ТДС крові та рівнем К ТДС ліквору, кожним з них та тяжкістю неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS протягом 14 діб) і летальним виходом, зокрема протягом 35 діб, не виявлено, хоча відмічена тенденція щодо більшого зниження К ТДС при більш тяжкому перебігу захворювання.

У хворих на ІІ виявлена позитивна реакція зростання рівня К ТДС як у крові, так і у лікворі при застосуванні розчину актовегіну (відповідно 65% та 43,75%) та сульфату магнезії (відповідно 50% та 37,5%). Не було зареєстровано негативного впливу на рівень К ТДС досліджуваних біологічних рідин у жодному випадку застосування нейромідину. Більш виражений позитивний вплив препаратів на рівень К ТДС як в крові, так і в лікворі спостерігався у пацієнтів з більш вираженим зниженням вихідного рівня К ТДС. Виявлено можливість корекції рівня К ТДС як інтегрального показника рівня неспецифічної резистентності організму під впливом препаратів, що використовуються у лікуванні ІІ.

В обстеженій виборці більша ймовірність розвитку первинного ІІ, що характеризується наявністю гострого ішемічного вогнища за даними стандартних методик прямої нейровізуалізації була у віці після 62 років. У віці 49-62 роки – у обстеженій виборці виявлена найбільша частота клінічних проявів ІІ без виявлення гострого ішемічного вогнища за даними стандартних методик КТ, МРТ головного мозку. Після 67 років ймовірність ІІ, з невиявленим гострим ішемічним вогнищем за даними стандартних нейровізуальних методик істотно зменшується.

Середній рівень тяжкості неврологічного дефіциту хворих на ІІ у вертебро-базилярному басейні при оцінці за критерієм Стьюдента був достовірно меншим в порівнянні з таким у хворих на ІІ у каротидних басейнах, як справа, так і зліва. При порівнянні гістограм розподілів хворих на ІІ у різних судинних басейнах щодо динаміки тяжкості неврологічного дефіциту на 1, 3, 7 та 14 добу спостереження (з використанням методу комплексної оцінки збіжності розподілів) виявлено, що найбільші зміни вираженості неврологічного дефіциту (як у бік прогресування, так і регресування) відбуваються у всіх судинних басейнах в період з 1 по 7 добу гострого періоду ІІ. Тобто, період саме першого тижня ІІ є найбільш нестабільним щодо можливої динаміки перебігу.

Серед пацієнтів з ІІ, який клінічно виник вперше, переважали хворі з наявністю АГ в анамнезі (63,2%). У більшості осіб з АГ в анамнезі (84,9%) вихідним при виникненні ІІ був рівень АТ 140/80 і вище мм рт. ст., з них у 39,5% хворих був вище 180/90 мм рт. ст. Тільки у 9,8% хворих без АГ в анамнезі – він був вище 180/90 мм рт. ст. Діапазон значень від мінімального до максимального вихідного рівня АТ був подібним в обох групах, проте при наявності АГ в анамнезі, характерні більш високі вихідні рівні систолічного АТ.

Серед хворих без АГ в анамнезі було менше осіб з тяжким та надтяжким ступенем неврологічного дефіциту (відповідно 8,6±3,1%, 8,6±3,1% проти 17,9± 3,2% та 11,6± 2,7% у хворих з АГ в анамнезі). Летальність переважала у осіб з АГ в анамнезі, особливо протягом перших 14 діб.

Серед померлих протягом 14 діб мінімальний рівень вихідного неврологічного дефіциту відповідав 9 балам за шкалою NIHSS. Серед пацієнтів з АГ в анамнезі частка тих, які мали неврологічний дефіцит 9 і більше балів була статистично достовірно більшою і відповідно складала 43,8±4,2% проти 29,6±5,1%. Таким чином, наявність АГ в анамнезі є фактором підвищеного ризику щодо частоти формування неврологічного дефіциту середнього та більше ступенів тяжкості на 1 добу, прогресування неврологічного дефіциту протягом гострого періоду ІІ та летального виходу протягом 35 діб захворювання.

Доцільним є виділення у групу підвищеного ризику, осіб з вихідною тяжкістю неврологічного дефіциту 9 і більше балів та особливо, за наявності в анамнезі АГ.

Частка хворих з прогресуючим неврологічним дефіцитом була статистично достовірно більшою в групі хворих з вихідним рівнем АТ>180/90 мм рт. ст. (р<0,05) та відповідно складала 23,9%. Смертність була достовірно меншою в групі хворих з вихідним АТ в межах 140/80 – 180/90 мм рт. ст., максимальною – в групі з вихідним АТ >180/90 мм рт. ст. та достовірно вищою ніж у першій з розглянутих груп при АТ < 140/80 мм рт. ст.

Серед хворих з АТ >180/90 мм рт. ст. найбільшою є частка пацієнтів з вихідним неврологічним дефіцитом 9 і більше балів за шкалою NIHSS (49,1%), що є ризиковим щодо подальшого прогресування неврологічного дефіциту, та найбільша частота летальних випадків (28,5%). Серед хворих з вихідним рівнем АТ 140/80 – 180/90 мм рт. ст. частка пацієнтів з вихідним неврологічним дефіцитом 9 і більше балів за шкалою NIHSS є найменшою (29,4%) та статистично достовірно відрізняється від такої серед хворих з АТ <140/80 мм рт. ст. та з АТ >180/90 мм рт. ст. Виявлення в дебюті ІІ рівня АТ <140/80 мм рт. ст. та АТ >180/90 мм рт. ст. є фактором ризику формування більш тяжкого неврологічного дефіциту.

У хворих з АГ в анамнезі було виявлено прогностичний зв’язок між частотою летальних випадків до 35 доби ІІ та вихідним рівнем АТ. Так, мінімальна частота летальних виходів (8,1%) була зафіксована у хворих з вихідним рівнем АТ 140/80 – 180/90 мм рт. ст., тоді як при вихідному рівні АТ < 140/80 мм рт. ст., так і при вихідному рівні АТ >180/90 мм рт. ст., частота летальних випадків була достовірно вищою (відповідно 18,8% та 21,8%) – “колоколоподібна форма розподілу”. “Колоколоподібна форма розподілу” виявлена щодо хворих з тяжким-надтяжким рівнем неврологічного дефіциту на 14 добу спостереження при різних вихідних рівнях АТ незалежно від наявності АГ в анамнезі та щодо летальних випадків за наявності АГ в анамнезі.

При аналізі результатів медикаментозної корекції вихідного рівня АТ з’ясовано, що у хворих, вихідний рівень АТ яких був знижений більше ніж на 20 мм рт. ст. на 1 та 14 добу спостереження переважали хворі з тяжким та надтяжким неврологічним дефіцитом, а летальність була вищою. Зазначене має практичне значення для оцінки прогностичного аспекту вихідного рівня АТ в дебюті ІІ та адекватної його корекції в залежності від наявності анамнестичних даних про АГ.

З’ясовано, що більша частота регресуючого типу динаміки неврологічного дефіциту спостерігається при вихідному легкому ступені тяжкості неврологічного дефіциту. При оцінці динаміки такого вихідного неврологічного дефіциту, що відповідав середньому ступеню тяжкості, спостерігається статистично достовірно більша частка пацієнтів (р<0,05) з прогресуючим типом динаміки неврологічного дефіциту як за ступенем тяжкості так і за бальною оцінкою в порівнянні з легким вихідним ступенем тяжкості неврологічного дефіциту.

Статистично достовірно більший ризик прогресування тяжкості неврологічного дефіциту та летального виходу спостерігався при вихідному рівні неврологічного дефіциту 9 і більше (за шкалою NIHSS). Тобто, хворі з тяжкістю неврологічного дефіциту 9 і більше балів за шкалою NIHSS у 1 добу захворювання потребують нейрореанімаційного спостереження та заходів.

При дослідженні порівняльної ефективності ранньої фармакологічної корекції рухового дефіциту у всіх випадках застосування розчину нейромідину (1 мл 0,5%) відмічався достовірно більший регрес рухового дефіциту, ніж у групі контролю (р<0,05). При застосуванні нейромідину відмічалося достовірне зростання сили м’язів, причому в порівнянні з прозеріном, зростання сили м’язів на фоні прийому зазначеної дози нейромідину було достатньо ефективним при різних ступенях тяжкості геміпарезу. За даними дослідження, застосування нейромідину супроводжується меншим ризиком виникнення/погіршення кровопостачання серцевого м’язу та швидкості внутрішньо-серцевої провідності в порівнянні з використанням прозеріну.

При проведенні ЕхоЕС встановлено, що частота виявлення додаткових сигналів на 1 добу захворювання статистично достовірно відрізнялась (р<0,05) у пацієнтів середнього та похилого і старечого віку. Частота виявлення додаткових сигналів від обох півкуль головного мозку у пацієнтів, які померли, була достовірно більшою (р<0,05). Наявність додаткових сигналів при проведенні ЕхоЕС в дебюті захворювання та збереження їх при повторних дослідженнях на 5–7, 12–14 добу має достовірний зв’язок з тяжкістю неврологічних розладів (за шкалою NIHSS) та збільшенням ризику несприятливого виходу при первинному ІІ. Підтверджено доцільність ЕхоЕС-моніторингу у хворих на ІІ для корекції лікування з урахуванням прогностичних особливостей.

У клінічних випадках ІІ, при яких гостре ішемічне вогнище виявлялось на 1–10 добу захворювання за допомогою стандартних КТ-, МРТ- сканування, ступінь неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS) був більше, ніж у клінічних випадках ІІ, при яких на стандартних томограмах не було зареєстровано гострого ішемічного вогнища (р<0,05).

Уточнені відмінності неврологічних проявів ІІ за різних нейровізуальних характеристик. Встановлено, що у хворих з наявністю гострого ішемічного вогнища (за даними нейровізуального обстеження) більш часто спостерігаються рухові розлади на відміну від таких первинних ІІ, що не супроводжувались наявністю гострого ішемічного вогнища за даними стандартних КТ-, МРТ-томограм. Розвиток гострого ішемічного вогнища на фоні раніше існуючих дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку характеризується більшою частотою наявності псевдобульбарного, екстрапірамідного синдрому та вегетативних розладів.

При проведенні співставлення ступеня тяжкості неврологічного дефіциту за модифікованою шкалою NIHSS (без урахування мовних розладів) на 1, 3, 7 та 14 добу при ІІ півкулевої локалізації в групах пацієнтів з об’ємом вогнищ менше 1 см³, від 1 до 10 см³, від 10 до 100 см³ і більше 100 см³, встановлено, що вираженість неврологічного дефіциту при ІІ півкулевої локалізації достовірно відрізнялась в контрольні терміни дослідження лише при розмірах вогнища ішемії в межах до 1 см³в порівнянні з іншими дослідженими розмірами вогнищ ішемії (р<0,05).

Встановлено, що достовірна різниця ступеня рухового дефіциту (при локалізації гострих ішемічних вогнищ в зонах споріднених з такими, що мають відношення до реалізації рухової функції) в усі контрольні дати є лише при об’ємах вогнищ менше 1 см³ по відношенню до об’ємів більше 100 см³, а з 7 доби – при об’ємі менше 1 см³ по відношенню до інших досліджених розмірів вогнищ.

Середні об’єми ішемічних вогнищ при ураженні правої та лівої півкуль відповідно склали 33,76±13,82 см3 та 44,02±12,67 см3 та статистично достовірно не відрізнялись (р>0,05), хоча була певна слабка тенденція до більшого об’єму вогнищ у лівій півкулі. Середні об’єми ішемічних вогнищ при ураженні півкуль (як правої так і лівої) статистично відрізнялись від об’єму зон ішемії при судинній катастрофі в структурах головного мозку, що кровопостачаються судинами вертебробазилярого басейну (3,92±1,53; р<0,05).

Наявність вихідних дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку достовірного впливу на об’єм нового гострого ішемічного вогнища не мали.

За допомогою комплексної оцінки збіжності розподілів доведено, що загалом вихідні зміни головного мозку як самостійний фактор не визначають об’єм ішемічного вогнища (за даними стандартного нейровізуального обстеження), яке формується при епізоді ГПМК, що клінічно виникло вперше.

При проведенні співставлення вихідного стану головного мозку та неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS у 1 добу ІІ виявлено, що переважна кількість хворих всіх трьох груп мали у 1 добу захворювання неврологічний дефіцит до 10 балів за шкалою NIHSS. Представництво хворих ІІ та ІІІ груп щодо неврологічного дефіциту різного ступеня тяжкості є більш подібним, ніж кожної з цих груп в порівнянні з хворими І групи, що підтверджено відповідними коефіцієнтами збіжності розподілів І і ІІ груп (Alfa 01=0,65) та І і ІІІ груп (Alfa 02=0,63), які були меншими ніж для ІІ і ІІІ груп (Alfa 12=0,82). Для І та ІІ груп хворих спорідненим є наявність у їх складі частки хворих з тяжким та надтяжким неврологічним дефіцитом, на відміну від розподілу ІІІ групи, в якому найбільш часто виявляється неврологічний дефіцит легкого та надлегкого ступеня (1,5–4,5 бала) за шкалою NIHSS.

Первинний ІІ з різними нейровізуальними характеристиками може проявлятися вихідним неврологічним дефіцитом різного ступеня тяжкості. Проте, при ІІ, що характеризується виявленням гострого ішемічного вогнища, незалежно від наявності вихідних змін головного мозку, ризик формування неврологічного дефіциту тяжкого та надтяжкого ступеня тяжкості є більшим. При ІІ, що характеризується наявністю лише дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку (за даними стандартних КТ, МРТ зображення головного мозку), більша вірогідність розвитку вихідного неврологічного дефіциту легкого та надлегкого ступеня тяжкості, а отже і меншого ризику прогресування неврологічного дефіциту, ніж у хворих з наявністю гострого ішемічного вогнища (І та ІІ груп хворих).

Зазначене підтвердило виявлену за допомогою критерію Стьюдента наявність випадків прогресування неврологічного дефіциту при вихідному неврологічному дефіциті 9 і більше балів, який частіше спостерігається у хворих І та ІІ груп. Отже, хворі на ІІ, при якому виявлено гостре ішемічне вогнище на стандартних КТ, МРТ зображеннях, незалежно від наявності вихідних змін головного мозку, мають більший ризик прогресування неврологічного дефіциту протягом гострого періоду.

Наявність зон лейкоареіозу у перивентрикулярних ділянках головного мозку (за даними нейровізуального обстеження) загалом має певне прогностичне значення щодо більшого ризику прогресування неврологічного дефіциту. Проте, наявність зон лейкоареіозу не завжди є однозначним фактором ризику від’ємної динаміки неврологічного дефіциту, зокрема у випадках клініки інсульту за відсутності при стандартному нейровізуальному обстеженні гострого ішемічного вогнища.

При статистичному та математичному аналізі досліджених клініко-параклінічних характеристик ІІ виявлені значущі коефіцієнти кореляції та коефіцієнти диференційованості розподілів при співставленні статі і віку хворих, віку хворих та вихідного рівня АТ, вихідного рівня АТ та анамнестичних даних про АГ, поєднання останніх та динаміки тяжкості неврологічного дефіциту, судинного басейну та тяжкості неврологічного дефіциту, особливостей динаміки останнього. Встановлено доцільність оцінки динаміки неврологічних розладів у балах згідно шкали NIHSS для урахування різних типів розвитку неврологічних проявів протягом гострого періоду ІІ. Такі характеристики ІІ, щодо яких було уточнено прогностичний аспект (вік, стать, судинний басейн, в якому розвинувся ішемічний інсульт, тяжкість неврологічного дефіциту на 1, 3 та 7 добу захворювання у балах за шкалою NIHSS), були нами використані для прогностичного моделювання.

При прогнозуванні за шістьма наведеними факторами кількість випадків такого прогнозного значення, що відрізнялось від реального значення на 3 і більше балів, дорівнювала 6. Коефіцієнт кореляції між реальним значенням тяжкості неврологічного дефіциту та прогнозованим виявився високим (R=0,89). При прогнозуванні за п’ятьма факторами (без урахування статі хворих) кількість випадків такого прогнозного значення, що відрізнялось від реального значення на 3 і більше балів, дорівнювала 8, а коефіцієнт кореляції між реальним значення та прогнозованим практично не змінився (R=0,88). У випадку прогнозування за чотирма факторами (без урахування статі та віку хворих) кількість випадків такого прогнозного значення, що відрізнялось від реального значення на 3 і більше балів, та коефіцієнт кореляції між реальним та прогнозованим значеннями не змінилися (відповідно 8 та R=0,88). У випадку, коли вихідними факторами прогнозу була лише динаміка неврологічного дефіциту кількість випадків такого прогнозного значення, що відрізнялось від реального значення на 3 і більше балів, зменшилась до 6, а коефіцієнт кореляції між реальним значення та прогнозованим зріс до сильного зв’язку (R=0,91).

Результати математичного прогнозування підтвердили виявлені діагностичні та прогностичні аспекти клініко-параклінічних характеристик ІІ та підвищили рівень доказовості щодо їх стану та змін.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено узагальнення та запропоновано нове вирішення наукової задачі удосконалення діагностичної тактики та оцінки прогностичного значення клініко-параклінічних особливостей ІІ, базуючись на комплексному клінічному, клініко-лабораторному та нейровізуальному дослідженні.

Встановлено, що за вихідних при виникненні ІІ рівнях АТ менше 140/80 мм рт. ст. та вище 180/90 мм рт. ст. у хворих з АГ в анамнезі існує більший ризик, в порівнянні з випадками вихідного рівня АТ 140/80 – 180/90 мм рт. ст., формування неврологічного дефіциту тяжкого та надтяжкого ступенів (за шкалою NIHSS) на 1 добу захворювання, летального виходу до 14 доби захворювання і у всіх хворих з АТ менше 140/80 мм рт. ст. та вище 180/90 мм рт. ст. незалежно від анамнезу АГ – більший ризик наявності на 14 добу захворювання тяжкого та надтяжкого ступенів неврологічного дефіциту (“колоколоподібна” форма розподілу даних).

За результатами аналізу динаміки неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше, визначено, що при тяжкості вихідного неврологічного дефіциту у 9 і більше балів збільшується ризик прогресуючого перебігу та летального виходу. З негативним прогнозом пов’язані наявність розладів свідомості (р<0,05), симптому парезу погляду (R=0,6) та вираженість рухових розладів (R=0,87) протягом гострого періоду ІІ.

Особливості клінічних проявів та їх динаміки при ІІ, що розвинувся вперше, мають зв’язок з варіантами структурних змін головного мозку за даними стандартного нейровізуального обстеження: наявністю лише гострого ішемічного вогнища без інших МРТ-феноменів, наявністю ішемічного вогнища на фоні дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку, відсутністю гострого ішемічного вогнища за наявності дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку. Наявність гострого ішемічного вогнища за даними стандартного нейровізуального обстеження супроводжується достовірно більшим середнім рівнем неврологічного дефіциту

Наявність та поширеність додаткових Ехо-сигналів зі збереженням їх в динаміці ЕхоЕС-моніторингу мають прогностичний зв’язок щодо більшої тяжкості неврологічного дефіциту та підвищеного ризику летального виходу при ІІ.

При наявності у хворих на ІІ, який клінічно виник вперше, тяжкого-надтяжкого ступеня неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS) середня частота виявлення позитивного СРП крові достовірно більша (р<0,05) ніж у хворих з надлегким-легким ступенем неврологічного дефіциту.

Діагностовано зниження рівня К ТДС крові та ліквору у 80% хворих на ІІ, що відображає зміни стану компенсаторних можливостей організму. Особливості реакції показника стану тіол-дисульфідної системи на фармакологічні препарати, які застосовуються при даній патології, зокрема сульфат магнезії, актовегін, нейромідин, є індивідуальними.

При прогнозуванні з використанням методу пошуку багатовимірних аналогів, виявлені високі коефіцієнти кореляції (R=0,88–0,91) між реальним та прогнозованим значенням бального виразу тяжкості неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS) на 14 добу ІІ, що вказує на можливість використання виявлених значущих характеристик ІІ в прогностичних цілях.

Практичні рекомендації

В прогнозуванні підвищеного ризику несприятливого перебігу та виходу ІІ мають бути враховані: вік, стать, анамнез щодо АГ, вихідного рівня АТ, ступеня його корекції, а також неврологічні прояви та клініко-параклінічні (МРТ-, КТ- зміни) характеристики.

В діагностиці ІІ, що розвинувся вперше, на фоні вихідних дрібно вогнищевих та/або дифузних змін головного мозку необхідно враховувати характерну більшу частоту виявлення псевдобульбарного, екстрапірамідного синдрому та вегетативних розладів.

Наявність розладів свідомості, симптому парезу погляду та вираженість рухових розладів мають негативне прогностичне значення у хворих на ІІ, що клінічно розвинувся вперше.

Дані ЕхоЕС-моніторингу дозволяють уточнити групи підвищеного ризику прогресування неврологічного дефіциту та летального виходу при ІІ та оптимізувати лікувальну тактику.

Доцільним є застосування препарату нейромідин для ранньої фармакологічної корекції рухового дефіциту (з 5–7 доби захворювання) через його ефективність та менший ризик виникнення/прогресування серцево-судинної патології.

СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ткаченко О.В., Цьоха І.О. Клініко-нейровізуалізаційні особливості у хворих на ішемічний інсульт // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. – 2004. – № 3. – С. 449–451. (Дисертантом особисто проведено дослідження даних нейровізуального обстеження та статистична оцінка отриманих даних).

Ткаченко О.В., Цьоха І.О. Динаміка регресу неврологічного дефіциту у хворих на ішемічний інсульт при ураженні домінантної та недомінантної півкуль головного мозку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. – 2005. – № 3. – С. 435–439. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих, аналіз отриманих даних).

Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Прогностичні аспекти вихідного рівня артеріального тиску щодо тяжкості неврологічного дефіциту та смертності в гострому періоді ішемічного інсульту, що розвинувся вперше // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – 2006. – № 1. – С. 553–557. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих, аналіз отриманих даних та кореляційних взаємовідносин).

Цьоха І.О. Порівняння ефективності ранньої фармакотерапії рухового дефіциту у відновному періоді ішемічного інсульту, що розвинувся вперше // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 145-річчю Харківського медичного товариства, Харків, 23 листопада 2006 року. – Харків: Харківське медичне товариство, 2006. – С. 69.

Цьоха І.О. Особливості застосування нейромідину в ранньому відновному періоді ішемічного інсульту // Журн. “Український вісник психоневрології”. – Том 13, вип. 4(45). – 2005. – С. 40–42.

Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Аналіз застосування нейромідину та прозеріну у комплексному лікуванні хворих на ішемічний інсульт із супутньою серцево-судинною патологією // Міжнародний медико-фармацевтичний конгрес “Ліки та життя”, Київ 15–18 лютого 2005 року. – С. 112. (Автором особисто проведено обстеження хворих та аналіз отриманих даних).

Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Співвідношення змін артеріального тиску в найгостріший період ішемічного інсульту та наступного регресу неврологічного дефіциту // Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи // Міжнародна науково-практична конференція (Львів). – 2005. – С. 78–79. (Дисертантом особисто проведено вивчення змін артеріального тиску у найгостріший період ішемічного інсульту, що розвинувся вперше, та проаналізовано отримані дані).

Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Прогностичні аспекти рівня вихідного артеріального тиску у гострому періоді ішемічного інсульту, який виник вперше // Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупіка; Симпозіум “Сучасні аспекти медицини невідкладних станів” – 26–27 квітня 2006 року. – К.: КМАПО, 2006. – С. 69. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовано отримані дані, досліджено їх прогностичний аспект).

Цьоха І.О. Порівняльна характеристика реабілітаційної фармакотерапії рухового дефіциту в ранньому відновному періоді ішемічного інсульту, що розвинувся вперше // Журн. “Український вісник психоневрології” – Том 15, вип. 2 (51). – 2007. – С. 28–29.

Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Деякі аспекти змін показників тіол-дисульфідної системи крові та ліквору у гострому періоді ішемічного інсульту, що розвинувся вперше // ІІІ Конгрес неврологів, психіатрів та наркологів України “Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології”, Журн. “Український вісник психоневрології” (Харків). – Том 15, вип. 1(50). – 2007. – С. 131. (Дисертант особисто провела збір матеріалу, приймала участь у проведенні лабораторного дослідження, проаналізувала отримані дані).

Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Прогностичні аспекти змін даних ехоенцефалоскопії у гострому періоді ішемічного інсульту, що розвинувся вперше. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – вип. 16, кн. 2. – 2007. – С. 252-256. (Автором особисто проведено інструментальне обстеження хворих, проаналізовано отримані дані, досліджено їх прогностичний аспект).

Цьоха І.О. Прогностичні аспекти анамнестичних даних про артеріальну гіпертензію при первинному ішемічному інсульті // Журн. “Сімейна медицина”. – № 3. – 2007. – С. 32-34.