Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение»

МИНСК, 2008

Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии с вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легких, обязательной альвеолярной экссудацией, которая распространяется на расположенные рядом бронхи, сосуды, плевру.

Социально-медицинская значимость пневмоний:

    заболеваемость составляет 10-15/1000 населения в год;

    длительность ВН:

    при легком течении – 2-3 недели;

    при среднетяжелом течении – 4-5 недель;

    при тяжелом течении – 6-8 недель;

    смертность среди взрослых до 50 лет – до 0,1%;

    летальность (больничная смертность) среди взрослых до 50 лет – 2-3%;

    летальность у лиц старше 65 лет – 5-10%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (1995)

1. По этиологии:

    бактериальные,

    микоплазменные,

    хламидийные,

    вирусные,

    грибковые,

    паразитарные,

    смешанной этиологии,

    неуточненной этиологии

Среди бактериальной флоры преобладают:

    грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;

    анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;

    грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;

    анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.

2. По условиям возникновения:

    внебольничные,

    госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),

    атипичные,

    аспирационные,

    у больных с иммунодефицитами,

    у больных с нейтропенией.

Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).

3. По локализации и протяженности:

    право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).

4. По степени тяжести:

    тяжелое течение;

    среднетяжелое течение;

    легкое течение.

5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).

6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

Тяжесть пневмонии

Симптом

Степень тяжести

Легкая

Средняя

Тяжелая

ЧД

не более 25

около 30

40 и более

PS

ниже 90

до 100

выше 100

to

до 38о

до 39о

40о и выше

Гипоксемия

цианоза нет

нерезкий цианоз

выраженный цианоз

НК*

нет

нерезкая

отчетливая

Обширность поражения

1-2 сегмента

1-2 сегмента с двух сторон или целая доля

больше 1 доли, тотальная; полисегментарная

*) – недостаточность кровообращения

Примеры осложнений:

Легочные:

    кровохарканье;

    парапневмонический плеврит;

    синдром бронхиальной обструкции;

    острая дыхательная недостаточность;

Со стороны ССС (из внелегочных):

    коллаптоидное состояние (особенно стоя);

    острое легочное сердце;

    ДВС-синдром;

    шок;

    анемия.

Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно: легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

КЛИНИКА

Характерные синдромы:

    синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);

    синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);

    синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);

    изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α>2>-глобулинов более 10%, появление СРБ).

Основные рентгенологические проявления:

    очаговые тени:

    обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;

    небольших размеров (до 12-15 мм), округлые;

    могут сливаться (очагово-сливные тени);

    могут быть милиарные очаги (1-2 мм, не всегда видны);

    мелкие очаги (3-5 мм);

    средние очаги (6-10 мм);

    крупные очаги (11-15 мм);

    инфильтративные тени:

    небольшие (15-30 мм);

    средние (30-50 мм);

    крупные (более 50 мм).

По форме:

    округлые (с четкими контурами);

    облаковидные (с нечеткими контурами);

    в виде лобита (долевые);

    в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).

Второстепенные рентгенологические проявления

    синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);

    расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);

    увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);

    реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).

Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.

Зависимость от этиологии:

    долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;

    очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;

    милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;

    множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;

    один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;

    с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.

Дифференциальная диагностика:

    острый бронхит (или обострение хронического);

    экссудативные плевриты другой этиологии;

    туберкулез легких;

    рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;

    инфаркт легкого;

    легочный эозинофильный инфильтрат;

    ателектаз легкого;

    застойные изменения.

Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная программа:

    лечебный режим и питание (стол 15);

    этиотропная (антимикробная) терапия;

    патогенетическая терапия:

    дезинтоксикация и иммунокоррекция;

    восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;

    противовоспалительные препараты;

    оксигенотерапия;

    патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;

    симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;

    физиотерапия, ЛФК.

Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):


Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.

Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):


Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).

При затяжном течении:

    тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;

    тималин 20 мг внутримышечно;

    натрия нуклеинат с первого дня;

    антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.

Улучшение дренажной функции бронхов:

    алтей, корень солодки;

    амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;

    АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;

    теотард (0,2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.

Длительность эмпирической антимикробной терапии:

    во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;

    антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;

    при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);

    НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)

После пневмонии (критерии выздоровления):

    клинически:

    астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);

    дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;

    рентгенологически:

    остаточные явления невоспалительного характера;

    лабораторно:

    СОЭ не более 15 мм/час;

    лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;

    отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.

Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера». Таким должен быть диагноз при скоплении жидкости в плевральной полости до проведения плевральной пункции. После исследования выпота можем сказать, что это:

    плеврит;

    эмпиема плевры;

    транссудат;

    гемоторакс;

    хилоторакс;

    пневмоторакс;

    пиопневмоторакс.

ЭТИОЛОГИЯ:

1. Инфекции:

    туберкулез (20%),

    бактерии,

    вирусы,

    риккетсии,

    микоплазмы,

    грибы,

    простейшие,

    высококонтагиозные инфекции;

2. Неинфекционные:

    опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);

    ревматические заболевания;

    закрытые травмы грудной клетки;

    инфаркты на почве ТЭЛА;

    инфаркт миокарда (синдром Дресслера);

    острый панкреатит;

    уремия;

    после операций на легких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По течению:

    острый,

    хронический (рецидивирующий).

2. По характеру экссудата:

    фибринозный,

    экссудативный,

    гнойный (однокамерный, многокамерный).

3. По распространению и локализации:

    диффузный,

    осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

    синдром, связанный с формой выпота:

    сухой (фибринозный);

    выпотной (экссудат, негнойный);

    гнойный (эмпиема плевры);

    синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;

    синдром изменения острофазовых показателей.

При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома:

    компрессионный ателектаз;

    синдром смещения средостения;

    синдром сдавления верхней полой вены

При плеврите: боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.

Аускультативно: шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).

ЛИТЕРАТУРА

Морозов А.В. Ревматические болезни, Мн: ВШ, 2008, 566с.

Артюхов А.С. Профилактика системных заболеваний, М: АМК, 2007, 455с.

Остряков Е.К. Ревматические заболевания: диагностика и профилактика, Мн: Полымя, 2007, 505 с.