Первая помощь при отравлениях (работа 2)
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д. м. н.
Реферат
на тему:
"ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ"
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
Пенза 2008
План
Введение
1. Основные клинические синдромы острых отравлений
2. Методы детоксикационной терапии
Литература
Введение
Отравление - это нарушение здоровья, возникающее при взаимодействии организма с поступающим ядом, которым может быть всякое вещество, оказывающее вредное воздействие, а иногда даже приводящее к смерти.
Количество острых отравлений постоянно возрастает, что связано с интенсивным развитием химической промышленности и использованием широкого арсенала химических веществ в быту, промышленности, сельском хозяйстве, бесконтрольным применением лекарственных препаратов.
Бытовые отравления составляют 97-98%, производственные - 2-3%. Для оказания специализированной помощи созданы республиканские, городские, районные центры, токсикологические бригады скорой помощи. Эти подразделения оказывают помощь с использованием современных методов диагностики и лечения.
Основными задачами при отравлении являются обеспечение квалифицированной помощью больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе, широкое внедрение и использование хирургических методов лечения, особенно раннего гемо - и перитонеального диализа.
Пути проникновения яда в организм.
• через рот (с пищей, питьем или при непосредственном проглатывании яда);
• через дыхательные органы;
• через рану, укус животного или насекомого;
• посредством инъекции (подкожно, внутривенно, внутримышечно и
т.д.);
• через кожу (жирорастворимые вещества, органические растворители, ФОС).
Отравление ядами может проявляться в острой или хронической форме. Острое отравление возникает сразу при поступлении яда в организм или через определенный скрытый период, в зависимости от количества ядовитого вещества и состояния пострадавшего. Хронические отравления развиваются при медленном действии яда, поступлении его в организм небольшими дозами в течение длительного времени.
Ядовитые вещества подвергаются сложным биологическим процессам (окисление, восстановление, гидролиз), в результате которых происходит частичная их инактивация, но иногда образуются соединения, отличающиеся высокой токсичностью. Токсичные продукты выделяются из организма с мочой, через легкие, железы внутренней секреции.
Возможны отравления лекарственными средствами, веществами бытовой химии, пищевыми продуктами, промышленными, растительными и животными ядами.
Различают профессиональные, бытовые, лекарственные, биологические, случайные, умышленные и другие отравления.
По тяжести клинического течения отравления бывают легкой, средней и тяжелой степени, а также смертельными.
Действие яда может быть местным, рефлекторным и резорбтивным. Местное действие проявляется в виде химического ожога различной степени тяжести, раздражения кожи, слизистых оболочек; рефлекторное - молниеносной реакцией организма на воздействие яда в виде остановки дыхания (апноэ) и сердечной деятельности; резорбтивное - наблюдается при попадании яда в кровь.
1. Основные клинические синдромы острых отравлений
Поражения ЦНС. Нарушение сознания обусловлено действием яда на кору головного мозга (отравление снотворными, спиртами, опием и его препаратами, хлорированными углеводородами, этиленгликолем и др.) или наступлением гипоксии головного мозга (отравление окисью углерода, сероводородом, селитрой и др.).
Нарушения сознания могут быть различной степени: состояние забытья, сопор, токсическая кома, психические расстройства (делирий, психоз), судорожный синдром.
Нарушения дыхания. На дыхательный центр воздействуют очень многие яды. Острые функционально-морфологические изменения в дыхательной системе могут быть вызваны раздражающими и удушающими ядами.
Виды нарушений дыхания:
• редкое дыхание (брадипноэ) возникает в случаях угнетения функции дыхательного центра или понижения его возбудимости;
• частое дыхание (тахипноэ) развивается вследствие нарушения газообмена при обширных поражениях органов дыхания (токсическая пневмония, отек легкого), резком малокровии и нарушении кровообращения, ощелачивании крови (алкалоз);
• остановка дыхания (апноэ) наступает часто из-за раздражения дыхательных путей;
• Куссмауля дыхание встречается при различных коматозных состояниях, отравлениях, приводящих к повышению кислотности крови;
• Чейна-Стокса дыхание наблюдается при отравлении ядами, угнетающими дыхательный центр;
• удушье (асфиксия) отмечается при резком недостаточном поступлении кислорода в организм. Асфиксия может развиваться остро или постепенно, по мере нарастания нарушений ФВД и гемодинамических расстройств, нарушения функций дыхательных мышц при поражении нервной системы различными ядами, обтурации дыхательных путей слизью, рвотными массами, их стеноза при воздействии ядов удушающего и общетоксического действия. Обтурацию могут вызвать нарушение акта глотания (западение языка, паралич корня языка), развитие острых патологических процессов в легочной ткани (отек легких, токсическая пневмония);
• отек легких возникает при химических ожогах, раздражении дыхательных путей парами удушающих и других газов, а также вследствие поражения сердечно-сосудистой системы;
• бронхоспазм наблюдается при вдыхании токсичной пыли и газов, раздражающих бронхи.
Поражения сердечно-сосудистой системы. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности могут происходить под влиянием токсичных веществ на центры ствола мозга, непосредственно на мышцу сердца и сосуды. Острая недостаточность кровообращения проявляется острой сердечной недостаточностью левого или правого сердца и острой сосудистой недостаточностью по типу обморока, коллапса и шока.
Анафилактический шок - синдром наиболее тяжелого течения аллергических реакций, который развивается в первые несколько минут после поступления в организм антигена независимо от химического строения последнего. Возникает лишь при многократном контакте с аллергеном.
Ожоговый (травматический) шок проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки крепких (концентрированных) кислот, щелочей, солей некоторых тяжелых металлов.
Кардиогенный шок - одно из самых тяжелых осложнений при острых интоксикациях. Чаще всего наблюдается в остром периоде инфаркта миокарда, при токсическом миокардите, эмболии легочной артерии.
Экзотоксический шок характеризуется глубокими изменениями центральной и регионарной гемодинамики, которые могут привести к смертельному исходу в самом остром периоде "химической" болезни (интоксикации) или в более отдаленные сроки в результате тяжелых поражений легких при недостаточности печени и почек. Причинами экзотоксического шока являются сильно действующие прижигающие химические яды, поступающие внутрь организма, непосредственное поражение клеточного метаболизма в ближайшие периоды после отравления.
Аритмический шок связан с нарушением ритма сердечных сокращений при поражении миокарда различными ядами.
Остановка сердца - прекращение сердечной деятельности из-за сердечной недостаточности вследствие аритмии (асистолия), резкого ослабления сократительной способности сердца и фибрилляции.
Поражения желудочно-кишечного тракта. Ядовитые вещества часто попадают в желудочно-кишечный тракт. В этом случае возникает рвота, которая является защитной реакцией, - организм пытается освободиться от токсичного вещества. Рвота при отравлении ФОС, кроме того, связана с повышенной моторикой желудочно-кишечного тракта. При приеме раздражающих химических веществ (метилсалициловая кислота, салицилат натрия, йод) внутрь развивается острый гастрит, сопровождающийся тошнотой, рвотой, болями, отрыжкой. Поступление в организм прижигающих веществ (кислоты, щелочи) приводит к глубоким ожогам пищевода и желудка, что сопровождается выраженным болевым синдромом и становится причиной шока. Ожоги могут вызвать обширные кровотечения и перфорации.
Острая печеночная недостаточность возникает при отравлении гепатотоксическими ядами (мышьяк, антифриз, дихлорэтан). Повреждается гепатоцит, что приводит к дистрофии печени вплоть до некроза. Появляются желтуха, рвота, адинамия. В тяжелых случаях развивается печеночная кома.
Почечная недостаточность наблюдается при отравлении гепатотоксическими (антифриз, сулема, дихлорэтан) и гемолитическими (уксусная эссенция, мышьяк) ядами. В ее развитии имеет большое значение воздействие токсичного вещества на нефрон. Может возникнуть вследствие гемодинамических нарушений (шок, коллапс).
Основные принципы лечения острых отравлений:
• немедленное удаление яда из организма (предупредить его поступление);
• инактивация токсического действия всосавшегося яда;
• поддержание витальных функций.
Предупреждение попадания яда в организм как этап первой помощи:
• удаление пострадавшего из атмосферы, вызвавшей отравление;
• при поступлении яда через кожные покровы (бензин, ФОС) обмыть кожу проточной водой. Не пользоваться губкой, мочалкой! При отравлении ФОС можно кожу обработать 5% раствором питьевой соды (гидрокарбонат натрия);
• при попадании яда на слизистую оболочку глаз рекомендуется промывание глаз изотоническим раствором хлорида натрия или молоком;
• удаление яда из желудка. На этапе доврачебной помощи - вызвать рефлекторную рвоту. Срочно промыть желудок большим количеством воды (10-15 л), по возможности посредством толстого зонда. Процедуру можно провести через 10-15 часов после отравления, так как некоторые вещества (бутадион, резерпин, кодеин, ФОС) всасываются из желудка медленно. При отравлениях кислотами и щелочами можно использовать для промывания желудка вяжущие средства.
Средства для промывания желудка:
• 0.5% раствор танина (осаждает алкалоиды и соли металлов, образуя прочные соединения);
• калия перманганат (раствор слабо-розового цвета) окисляет морфин, фенол, этилен гликоль;
• обволакивающие - водная смесь крахмала, муки (70-80 г на 1 л воды), яичные белки. Применяются при отравлении кислотами и щелочами;
• вазелиновое масло (180-200 мл) - при отравлении жирорастворимыми веществами (бензин, керосин);
• активированный уголь - для сорбции яда (при отравлениях барбитуратами, алкалоидами, гликозидами). Доза 1-2 столовые ложки порошка на стакан воды.
В конце промывания целесообразно ввести слабительное (30% раствор сульфата магния) для более быстрого прохождения яда через желудочно-кишечный тракт. Показаны также очистительные и сифонные клизмы (кишечный диализ).
Антидотная терапия проводится для инактивации яда, всосавшегося в организм. Антидоты, вступая в соединение с ядами, изменяют их физико-химические свойства и образуют с ними нетоксические соединения.
• Унитиол - 5% раствор (яды - ртуть, мышьяк, сердечные гликозиды) вводят внутримышечно по 5-6 мл 2-3 раза в день.
• Тиосульфат натрия - 30% раствор (яды - ртуть, мышьяк) - вводят 30-50 мл внутривенно однократно.
• Метиленовый синий - 1% раствор (яды - СО, цианиды): при отравлении СО превращает карбоксигемоглобин в нестойкий метгемоглобин; вводят 50-100 мл внутривенно.
• Налорфин 0,5% раствор используют при отравлении морфином, фептанилом. Доза 1-2 мл. Введение можно повторить через 15-20 минут.
Применение антидотов показано при точном установлении вещества, которым произошло отравление!
Специальные методы удаления токсических продуктов из организма. Во всех случаях отравлений возникает необходимость стимуляции или дополнительной поддержки работы общей системы естественной детоксикации организма для ускоренного его очищения. С этой целью применяются методы детоксикационной терапии, включающие 3 основные группы мероприятий, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения различных секторов организма или на их разгрузку путем использования методов искусственной детоксикации, а также на обезвреживание ядов с помощью антидотов.
2. Методы детоксикационной терапии
I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма
Стимуляция выведения
1. Очищение желудочно-кишечного тракта:
• рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);
• промывание желудка (простое, зондовое);
• промывание кишечника (зондовый лаваж - 500 мл/кг - клизма 30 л);
• слабительные средства (солевые, масляные, растительные);
• фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (хлорид калия + питуитрин, серотонина адипинат);
• деконтаминация кишечника (антибиотики).
2. Форсированный диурез:
• водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);
• осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);
• салуретический диурез (лазикс).
3. Лечебная гипервентиляция легких.
Стимуляция биотрансформации
4. Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:
• индукция физико-химическая (ультрафиолетовая, лазерная гемотерапия) и фармакологическая (зиксорин, фенобарбитал);
• ингибиция (левомицетин, циметидин).
5. Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).
6. Гипербарическая оксигенация.
7. Химиоосмотерапия гипохлоритом натрия.
Стимуляция активности иммунной системы крови
1. Физиоосмотерапия ультрафиолетовая, магнитная, лазерная.
2. Фармакологическая коррекция (Т-активин, миелопид).
II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация.
1. Химические противоядия (токсикотропные):
• контактного действия;
• парентерального действия.
2. Биохимические противоядия (токсикокинетические).
3. Фармакологические антагонисты (симптоматические).
4. Антитоксическая иммунотерапия.
III. Методы искусственной физико-химической детоксикации.
1. Аферетические:
• плазмозамещающие препараты (гемодез);
• гемаферез (замещение крови);
• плазмаферез; криаферез;
• лимфаферез, перфузия лимфатической системы.
2. Диализные и фильтрационные экстракорпоральные методы:
• гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ;
• ультрафильтрация;
• гемофильтрация;
• гемодиафильтрация.
3. Диализные и фильтрационные интракорпоральные методы:
• перитонеальный диализ;
• кишечный диализ.
4. Сорбционные экстракорпоральные методы:
• гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция;
• аппликационная сорбция;
• биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.
5. Сорбционные интракорпоральные методы:
• энтеросорбция.
6. Физио- и химиоосмотерапия при сочетанном применении.
Форсированный диурез проводится с целью удаления токсичного вещества из кровяного русла, особенно при отравлениях веществами, которые выводятся из организма почками. Вначале возмещают водные потери, затем начинают введение больших количеств жидкости с одномоментным использованием диуретиков (осмотических или салуретиков). Необходим постоянный контроль ЦВД, ОЦК, Ht. Внутривенно вводят 5% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера - до 3-5 л в сутки. После введения 2 л жидкости применяют лазикс в дозе 20-40 мг. Необходимо почасовое измерение диуреза, который должен составлять не менее 300 мл/ч, а к концу водной нагрузки - 600 мл/ч. Количество суточной мочи должно равняться количеству введенной жидкости. Проводят контроль электролитов - калия, натрия, кальция и их коррекцию. На фоне водной нагрузки для ощелачивания мочи рекомендуется введение 4% раствора бикарбоната натрия в/в до 1000 мл, так как щелочная реакция мочи препятствует реабсорбции яда в почках.
Противопоказания к применению метода: сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение функции почек.
Гемодиализ - удаление токсичных веществ из организма с помощью мембран, способных задерживать молекулы, связанные с белком, и пропускать свободные молекулы. Гемодиализ при острых отравлениях используется как непосредственно для детоксикации яда, так и при почечной недостаточности, являющейся следствием отравления. Гемодиализ проводят с помощью "искусственной почки" на ранних стадиях, когда еще нет нарушений витальных функций. Об эффективности метода можно судить по определению количества отравляющего вещества в крови после проведения сеанса.
Детоксикационная гемосорбция - способ очищения крови от токсичных веществ путем перфузии через различные сорбенты (активированный уголь, синтетические смолы). Используется при отравлениях барбитуратами, ФОС, дихлорэтаном.
Детоксикационная лимфорея осуществляется путем дренирования грудного лимфатического протока с целью выведения токсичных веществ с лимфой. Затем проводится реинфузия очищенной лимфы. Для удаления токсинов из лимфы применяют диализатор из "искусственной почки" или различные сорбенты.
Перитонеальный диализ основан на способности брюшины, имеющей выраженную сосудистую сеть, свободно пропускать отдельные молекулы и крупномолекулярные белковые соединения. Метод доступен и прост. Осмотическое давление Анализирующего раствора должно быть выше осмотической способности крови и внеклеточной жидкости. В состав диализата входят хлориды натрия, кальция и калия, гидрокарбонат калия, глюкоза. Длительность диализа до 36 часов. Преимущество метода - возможность его проведения у тяжелобольных.
Методика: производят пункцию брюшной полости и через фистулу ставят дренаж, по которому вводят капельно диализатор (в течение 20 - 30 мин) и выводят его по принципу сифона.
Литература
"Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит.д.ля слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х.