Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания»

МИНСК, 2008

Острые лейкозы

Гемобластозы


Лейкозы

Гематосаркомы – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина)


Острые

Хронические


Первично поражается костный мозг


Формы с местным опухолевым ростом вне костного мозга


В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.

Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.

Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год

ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна

Предрасполагающие факторы:

    Ионизирующее излучение

    Химио- и радиотерапия других опухолей

    20% ОЛ следствие курения

    Бензол

    При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности

    Т-клеточный вирус – 1

    Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина

ПАТОГЕНЕЗ

1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон

2) Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе

3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли

КЛАССИФИКАЦИЯ

ФАБ – классификация

I – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов

II – Лимфобластные – 3 типа

III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа

Цитохимическая характеристика ОЛ

Пероксидаза

Липиды

Гликоген

Нафтилэстераза

ОЛЛ

--

--

+ в виде гранул

--

ОМЛ

+

+

+ в диффузном виде

+

Недифференцированный

лейкоз

--

--

--

--

Пролиферация лейкемических клеток


В костном мозге

Вне костного мозга


Другие органы с развитием болевого синдрома и симптоматикой сдавления


Угнетение нормального кроветворения


Бластные клетки в крови

Лимфаденопатия, увеличение печени, селезёнки


ЦНС


Распад бластных клеток с повышением содержания мочевой кислоты в сыворотке и развитием гиперурикемической нефропатии


Гранулоцитопения

Тромбоцитопения


Анемия


Инфекционные осложнения

Геморрагический синдром


ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.

Стадии ОЛ:

      начальная

      разгара

      ремиссия полная, неполная

      рецидив

      терминальная

Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.

Терапия должна быть:

      интенсивной, длительной

      сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты

!!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более

Программа CALGB

Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м2

Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)

Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)

Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)

Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема

Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня

Препараты, применяемые для лечения ОЛ:

1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан

2) Антиметаболиты – предшественники НК:

- 6-меркаптопурин

- метотрексат

3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина

винкристин

4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК

рубомицин

5) Ферменты:

L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность

6) ГКС

- преднизолон 60 мг/м2

На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:

    А/б терапия

    Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез

    Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)

    Аллопуринол 600 мг/м2 из-за массивного клеточного распада

    Увеличение объёма жидкости до 3 литров

    Растворы АК и жировые эмульсии

    Профилактика вирусных и грибковых осложнений

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*109/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*109/л.

Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.

Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01

Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    Миелотоксический агранулоцитоз – результат воздействия ИИ, цитостатиков

Механизмы: цитолитический, антиметаболический

    Иммунный агранулоцитоз

    действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)

    действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)

КЛИНИКА

    Инфекционный процесс с выраженной интоксикацией

    Лихорадка с ознобом

    Инфицированные язвы на слизистых и коже

    Пневмонии

    Энтеропатия (вплоть до некротической)

    Лимфопрлиферативный синдром: лимфоаденопатия, увеличение печени и селезёнки

ЛЕЧЕНИЕ

      Госпитализация в условия изолятора

      Создание асептических условий (УФО воздуха в палате, маски, бахилы)

      Правильное питание – не провоцировать метеоризм, перевод на парентеральное питание по показаниям

      Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника

      Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника

      ГКС при аутоиммуном А преднизолон 100 мг/сутки. При гаптеновом А ГКС противопоказаны

      Лечение основного заболевания

      Трансплантация костного мозга

      Симптоматические средства

      противогрибковые препараты – амфотерецин В 1 мг/кг в/в 3 раза в неделю или интраконазол 5-10 мг/кг/сутки

      противовирусная терапия – ацикловир в/в по 5 мг/кг каждые 8 часов; орально – ганцикловир 3 г/сутки; Ig IVIG 0.5 г/кг в/в через день 3 раза в неделю

      Применение рекомбинантных факторов роста (G-CSF, GM-CSF)

      При ПХТ с метотрексатом в высоких дозах применяют лейковорин

      Обработка полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0.05-0.12%, натрия гидрокарбонат)

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ)

Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:

    хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);

    плазмоцитома;

    лимфогранулематоз (ЛГМ).

Хронический лимфолейкоз

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    составляет 30% от всех лейкозов;

    заболеваемость: 3-35 на 100000;

    20/100000 в возрасте старше 60 лет;

    М : Ж = 2 : 1;

    В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный – в 2,5%.

В 100% случаев обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе – трисомия 7 пары хромосом.

Стадия ХЛЛ

Клинические проявления

Продолжительность жизни

0

Т-лимфоцитоз

> 150 мес.

1

Лимфоцитоз и ЛАП

100 мес.

2

Сплено- или гепатомегалия

71 мес.

3

Анемия, Hb < 110 г/л, Ht < 33%

19 мес.

4

Тромбоцитопения

19 мес.

Лимфоузлы размерами с грецкий орех, мягкие, тестоватой консистенции, не спаяны между собой, шея сглажена.

ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, есть пролимфоциты, ускоренная СОЭ, тени Гумпрехта, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, нейтрофилы – лишь 1-2%.

Тени Гумпрехта:

    характерный лабораторный признак ХЛЛ;

    представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов;

    их количество не является показателем тяжести процесса (т.е. артефакт);

    в жидкой крови их нет, но есть на стекле (появляются при проведении по этому стеклу другим стеклом, в результате чего лимфоциты разрушаются);

    имеют диагностическое значение на ранних этапах.

Дифференциальная диагностика:

    проводится с другими заболеваниям лимфопролиферативной группы, такими как ЛГМ, макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулин – это пентамер IgM), плазмоцитома;

    решить: это лимфома с лейкемизацией или лейкоз с отсевом.

Осложнения:

    повышение восприимчивости к инфекциям: дефект иммунного ответа – нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов;

    при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани – ателектазы, нарушение вентиляции, а при присоединении анаэробной флоры – гангрена;

    частые флегмоны (в т.ч. от инъекций), присоединение внутрибольничных инфекций;

    плеврит (парапневмонический, туберкулезный);

    туберкулез (вследствие иммунодефицита);

    лимфатическая инфильтрация плевры; при разрыве лимфатического протока – хилоторакс;

    генерализованный герпес (вплоть до летального исхода);

    в терминальной стадии – саркомный рост (гипертермия, отдифференцировать от ТБ и др.);

    при инфильтрации паренхимы почек – ХПН;

    синдром цитолиза: гемолиз и анемия, ретикулоциты в крови, тромбоцитопения вплоть до геморрагического синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ

    первоначальная цитостатическая терапия:

    при лейкоцитозе и умеренной ЛАП: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз в день; контроль лейкоцитоза, размеров л/у; терапия поддержания: 4-8 мг через день – индукция клинической компенсации;

    при умеренном лейкоцитозе и выраженной ЛАП: циклофосфан (эндоксан) 200-400 мг внутрь 1 раз в сутки; прерывистая терапия 200-300-400 мг 1 раз в день 10 дней внутрь (5 приемов), после двухнедельного перерыва – повторить курс.

    программы ПХТ ХЛЛ:

    СНОР – циклофосфамид, винкристин, адриамицин, преднизолон;

    СОР – циклофосфамид, винкристин, преднизолон;

    САР – циклофосфамид, адриамицин, преднизолон;

    М>2> – циклофосфамид, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон.

    флударабин (FAMP);

    новые препараты:

    гемцитабин;

    кладрибин (2-chlorodesoxyadenosine);

    мабтера (ритуксимаб – химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD20);

    антитела Campath-1H (анти-CD52).

Парапротеинемические лейкозы – это опухоли, секретирующие моноклональные Ig или их фрагменты, хорошо выявляющиеся при электрофорезе.

Клинические особенности:

    синдром белковой патологии:

    нефропатия (вторичный амилоидоз);

    полинейропатия;

    гипервискозность крови до комы;

    нарушения гемостаза;

    нарушения гуморального иммунитета;

    гиперурикемический синдром (типа вторичной подагры).

Иммуноглобулин-секретирующие лимфомы:

    множественная миелома;

    солитарная плазмоцитома;

    макроглобулинемия Вальденстрема;

    лимфомы с моноклональной секрецией Ig;

    болезни тяжелых Ig;

    трудноклассифицируемые Ig-секретирующие опухоли.

ЛИТЕРАТУРА

    Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

    Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

    Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.