Остеомиелодисплазия и клиническая картина остеонефропатии

Остеомиелодисплазия и клиническая картина остеонефропатии

ОСТЕОМИЕЛОДИСПЛАЗИЯ (остеосклеротическая лейкемия, остеосклеротическая анемия, остеосклеротическая тромбопения) – сочетанное поражение костей скелета в виде остеосклероза и больших изменений костного мозга и периферической крови. Этот своеобразный процесс описан под многочисленными различными названиями, причем в каждом из них отражена та или иная характерная особенность процесса. Чаще всего он обозначался как остеосклеротическая лейкемия. В ряде названий подчеркивается особенность изменения костного мозга – миелофиброз, миелосклероз. Нередко в обозначении заболевания главенствуют признаки экстрамедуллярного кроветворения, напр. спле-номегалия с анемией, с мегакариоцитозом и т.п.

Клиническая картина болезни может протекать подобно хронической миелоидной лейкемии, в ряде случаев как прогрессирующая апластическая анемия, как полицитемия, тромбопения, эритремия [Н.А. Краевский и М.П. Сахарова, А.В. Русаков, Асканази, Ассман, Гейк, Гирш, Шмидт]. Заболевание хроническое, медленно текущее в течение многих лет (10–20); наблюдается обычно в пожилом возрасте. Часто больные долгое время не замечают своего страдания и продолжают вести обычный образ жизни.

Одним из первых и почти постоянных признаков заболевания является увеличение селезенки, что принимается нередко за малярийную спленомегалию. Истинную природу заболевания раскрывают анализ крови и рентгенография костей скелета, при которых выявляется повышенная плотность костных структур, а в периферической крови изменения чаще всего носят характер изменений при миелозе, анемии, лейкемоидной реакции и т.п. В случаях О. с картиной крови миелоза количество лейкоцитов редко превышает 20–25 тыс. и лишь в финале болезни иногда достигает больших цифр – до 125 тыс. Отмечается лейкоцитарный сдвиг влево с довольно большим количеством миелоцитов, имеются промиелоциты, реже миелобласты, незрелые формы эритропоэза (в отличие от более однообразного клеточного состава крови при истинных лейкозах).

С какой бы картиной крови ни протекало это заболевание, в крови нередко обнаруживаются незрелые элементы всех трех ростков гемопоэза. Мегакариоциты в крови иногда обнаруживаются в очень большом количестве, что побудило некоторых исследователей, наблюдавших это явление, обозначить заболевание как мегакариоцитарную лейкемию [А.Л. Коганов, Хьюэр, Хитмейр]. Заболевание обычно сопровождается нарастающей анемией.

При стернальной пункции с трудом удается проколоть кость, и при этом получают скудное количество костного мозга. Иногда же пункция кости совсем не удается из-за ее плотности.

Патологические изменения при О. обнаруживаются в костях, костном мозге, селезенке, печени, лимф, узлах, реже в других органах. Патологический процесс охватывает в той или иной степени почти всю костную систему. Внешняя форма костей сохраняет нормальную структуру, иногда отмечаются периостальные наслоения на трубчатых костях (М.С. Дульцин и соавторы; С.А. Рейиберг). Кости тяжелые, пилятся с трудом.

На распилах губчатые кости (ребра, Грудина, позвонки) – с гнездным или диффузным уплотнением структуры. В черепе нередко кости очень компактны, но не утолщены, как это наблюдается при болезни Педжета. Распространенность процесса и степень его выраженности очень вариабильны. Остеосклероз, вначале неравномерно-гнездный, постепенно нарастающий, приводит к эбурнеации костей.

Явления остеосклероза обусловлены образованием большого количества новых костных балок, наслаивающихся на старые и заполняющих костномозговые пространства. Новообразованные балки – явно патологического строения, из волокнистой кости, неравномерно закрашивающейся, с расплывчатыми линиями склеивания, то с увеличенным, то с малым количеством остеоцитов в них. На поверхности этих балок местами имеются широкие остеоидные наслоения. Образование новых костных структур протекает на фоне развития в костномозговых щелях обильного количества аргирофильных коллагеновых волокон. Костные балки могут формироваться и среди жирового костного мозга, в котором развиваются такие же коллагеновые волокна. Главенствуют процессы костеобразования. Морфологические признаки рассасывания старого костного вещества выражены слабо и совершаются в очень замедленных темпах. Остеокластов почти нет. Но в старых костных фрагментах обнаруживается мозаичность строения, что указывает на когда-то бывшую. перестройку, сопровождавшуюся и рассасыванием костного вещества. В трубчатых костях следы имевшейся перестройки кости с рассасыванием ее выражаются в расширении гаверсовых каналов, что иногда приводит к спонгизации кортикального слоя кости при одновременном новообразовании костных балок, заполняющих костномозговой канал.

Костный мозг при О. претерпевает своеобразные изменения. На больших протяжениях костномозговые вместилища заполнены тканью волокнистого строения, напоминающей фиброзную, которая расценивалась рядом авторов как фиброзный костный мозг, как миелофиброз, миело-склероз. Согласно наблюдениям А.В. Русакова, такой фиброз костного мозга является одним из ингредиентов сложного процесса, охватывающего костную и кроветворную ткань. Среди этой ткани располагаются незрелые клетки эритробластического и миелоидного ряда часто с большим количеством мегакариоцитов. Клеточные элементы то образуют мелкие скопления, то заполняют межбалочные пространства на больших протяжениях спонгпозы и мозговые каналы трубчатых костей. Местами сохраняется в жировой костный мозг, чаше в трубчатых костей, где нередко остается внутренняя костная архитектоника. По мнению А.В. Русакова, распространенность кроветворного костного мозга указывает на его гиперплазию.

При О. отмечаются и своеобразные скелетные изменения в виде силеноме, увеличения печени и лимф, узлов, обусловлено развитием в этих оргаакстрамедуллярного кроветворения, которое резко отличается от менового кроветворения. При остеосклерозе в рамедуллярных очагах кроветворения клетки миелоидного, эритробластического и тромбоцитарного ряда, часто с очень большим количеством мегакариоцптов.

Ряд авторов рассматривает гетеротопное кроветворение при остеосклерозе как компенсаторное вследствие нарушения поступления элементов гемопоэза из костного мозга в ток крови. Имеются высказывания, что гетеротопное кроветворение возникает вследствие нарушения развития кроветворного ростка [Рор, Дюбуа-Ферьер]. А.В. Русаков указывал, что причину гетеротопии кроветворения при остеосклерозе следует искать в нарушении нормальной гармонии процессов, совершающихся в костномозговой системе в целом.

В отношении патогенеза О. были высказаны многочисленные объяснения. Гейк, первый обративший внимание на особенности этого заболевания, расценил изменения крови и костей как два самостоятельных, не зависящих друг от друга процесса. В дальнейшем же рядом авторов была установлена тесная взаимосвязь между изменениями костей и костного мозга.

Баумгартен считает такую форму болезни истинным лейкозом с исходом в остеомпелосклероз. Шмидт выделил 4 варианта изменений крови, сочетающихся с остеосклерозом:

1) остеосклероз с лейкемическими и псевдолейкемическими состояниями;

2) с геморрагической алейкией;

3) с анемией;

4) с полицитемией. Можно еще добавить из позднейших наблюдений остеосклероз с зритробластозом, с тромбопенией, с алейкемическнм мегакариоцитозом. Такое многообразие изменений со стороны кроветворной ткани противоречит точке зрения Баумгартена. До сих пор не описано ни одного случая остеосклероза с лимфатическим лейкозом.

В 1927 г. Шмидт высказал мысль, что при идиопатическом распространенном остеосклерозе, протекающем с изменениями крови, имеется координированное заболевание костей и крови. А.В. Русаков, углубив анализ биологической взаимосвязи костной и кроветворной тканей, составляющих единую морфо-физиологическую систему, указал, что нарушение, дискоординация этой взаимосвязи приводит к тяжелым заболеваниям. В группу таких заболеваний он относит и склеротические процессы костей, протекающие с изменениями крови, и предлагает выделить их в особую нозологическую форму под названием «оетеомиелопоэтическая дисплазия», или «остеомиелодисплазия». Относя генерализованный остеосклероз в группу дисплазий, он указывает, что причина развития этого страдания, как и ряда других дисплазий, неизвестна.

Рор, Дюбуа-Ферьер относят остеомие-лодиспластический процесс в группу ретикулезов, считая, что исходным пунктом остеосклероза является пролиферация эндоста с последующим миелозом. Общий стимул неопределенной еще природы вызывает пролиферацию ретикулюма, потенциально поливалентного, дающего остеобласт, фибробласт и элементы крови. В результате этой пролиферации развиваются остеосклероз и миелофиброз.

Этот взгляд не противоречит воззрению А.В. Русакова на О. как на дискоординацию процессов костеобразования и кроветворения.

Больные, страдающие О., умирают от какого-либо интеркуррентного заболевания, инфекции, нередко от туберкулеза, чаще от общего истощения, развивающегося у этих больных.

В ряде случаев смерть наступает вследствие несовместимости жизни с глубокими изменениями крови.

Радикального лечения О. не имеется, т. к. неизвестен этиологический фактор заболевания. Применяемую иногда спленэктомию следует считать противопоказанной, т. к. спленомегалия с гетеротопным кроветворением является, очевидно, компенсаторным фактором и нарушение этой компенсации может привести к тяжелым последствиям. На этом же основании, видимо, противопоказаны рентгено- и химиотерапия. Спленэктомия допустима в исключительных случаях, когда селезенка достигает чрезмерно больших размеров и становится для больного непереносимой тяжестью.

ОСТЕОНЕФРОПАТИИ – ряд общих заболеваний, при которых на первый план выступает патогенетически их связывающее сочетание двух наиболее пораженных систем – костной и почечной.

Термин «остеонефропатии» применяют обычно клиницисты и рентгенологи. Патологоанатомы, конкретизируя это понятие, говорят о нефрогенной остеодистрофии. В 80-х годах 19 в. в литературе появились первые сообщения о системных поражениях скелета в детском возрасте в связи с некоторыми хроническими заболеваниями почек.

К О. можно отнести пять нозологических форм: так наз. почечный рахит, синдром Фанкони, нефрокальциноз, так называемую идиопатическую гиперкальциемию раннего детского возраста и остеосклероз при хронической почечной недостаточности у взрослых.

Почечный рахит – это, в противоположность обычному рахиту в грудном возрасте, не экзогенное пищевое (алиментарное) расстройство и не авитаминоз. Введение в организм больного ребенка витамина В здесь не сопровождается благоприятным лечебным действием, которое неминуемо оказывает терапия обыкновенного рахита в грудном возрасте и позднего рахита. При почечном рахите причиной значительных изменений костной системы является глубокое хроническое поражение почек: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефроз, почечнокаменная болезнь с закупоркой мочевыводящих путей, а также главным образом различные неправильности развития мочевых органов и мочевыводящих путей, напр. кистевидные почки, гипогенезия или гипоплазия одной или обеих почек, врожденные клапаны и перепонки в мочеиспускательном канале. Все эти заболевания рано или поздно могут повести к хроническому интерстициальному нефриту, гранулярному или диффузному нефросклерозу. В 60–70% всех этих случаев почечной патологии врожденные или приобретенные, первичные или вторичные заболевания мочевых органов с их длительно нарушенной функцией вызывают изменения скелета как основного минерального депо в организме человека. Костные изменения, таким образом, являются частыми и важными, однако не обязательными участниками патологии элиминационной системы в периоде роста и развития ребенка.

Характер связи между поражениями выделительного аппарата и скелетом очень сложен и не во всех звеньях раскрыт. Вероятно, изменения и почек, и костей – это лишь проявления общего глубинного нарушения обмена веществ, прежде всего минерального. Заслуживают внимания указания на возможность поражения диэнцефалической области. В пользу этой локализации основного процесса мозга говорят такие проявления почечного рахита, как карликовость, инфантилизм, полиурия. Наиболее обосновано представление, что из-за поражения почек возникает относительная или абсолютная неспособность почечного эпителия выделять из организма фосфор. В этом случае почку заменяет кишечник, что приводит к образованию в нем нерастворимых соединений фосфора и кальция, и последний не может быть поэтому поглощен и освоен костным веществом.

Потеря мочевым аппаратом способности выводить фосфор влечет за собой нарушение нормальных взаимоотношений между фосфором и кальцием крови. Это нарушение при О. не зависит от действия витаминов и от минерального состава вводимой в организм пищи. Диссоциация между кальцием и фосфором ведет к вторичному повышению активности околощитовидных телец и их гиперплазии. Хроническая недостаточность почек лежит в основе общего тяжелого ацидоза организма, который приводит к глубоким структурным костным изменениям, к так называемой мобилизации кальция, а вернее – к неспособности со стороны костной субстанции ассимилировать кальциевые соли. Существует также точка зрения, что почечный ацидоз вызывает недостаток ионизированного кальция, что и служит причиной раздражения околощитовидных желез и их гиперплазии, которая в свою очередь, влечет за собой рахитоподобные изменения костей.

Почечным рахитом заболевают дети в школьном и дошкольном возрасте. Начало заболевания обычно незаметно, течение его – весьма длительно. Болезнь медленно, но неуклонно прогрессирует и, как правило, особенно оставаясь нераспознанной, ведет к смерти, которая наступает от уремии. Общий прогноз при этой форме О. – плохой.

Клиническая картина при почечном рахите весьма разнообразна и очень характерна. Вся симптоматология со стороны различных систем организма, главным образом выделительной и костной, варьирует в отдельных случаях в широких пределах. Ведущими клиническими признаками нарушения функции почек служат полидипсия. Обильная моча имеет малый удельный вес, концентрационная способность почек низка. За редкими исключениями отмечается альбуминурия. В крови имеется высокая концентрация уратов, резкая азотемия, высок уровень холестерина. Уровень кальция в сыворотке крови при почечном рахите низок, а фосфора – высок, но эти биохимические показателя довольно сильно меняются у различных больных и даже у одного и того же бального ребенка на разных этапах развития заболевания.

Дети при почечном рахите жалуются на плохой аппетит. Бывают головные боля, перемежающиеся рвоты. Общее умственное развитие больных мало страдает. Почти всегда отмечается некоторая гипохромная анемия. Цвет лица – землистый, желтовато-серый, бледный. Волосы у детей сухие, жесткие. Несмотря на глубокое анатомо-физиологическое поражение почек, при почечном рахите мало вовлекаются в патологический процесс сердце и сосудистая система. Нет, например, за исключением короткого последнего периода жизни, повышения кровяного давления, одышки, декомпенсации сердца, отеков. Обычно нет и гематурии. При этой форме О., если не считать случаев почечнокаменной болезни, нет болей в области почек, и поэтому часто дети долго и вовсе не принимаются за почечных больных. Как правило, также нечувствительны или только слабо болезненны и кости.

На первый план в клинической картине зачастую выдвигаются симптомы нарушения роста и развития скелета. Наиболее ярким внешним проявлением почечного рахита служат деформации конечностей и прежде всего вальгусная деформация колен. Имеется плоскостопие. Большие трубчатые кости искривлены. Обезображен и череп – выступают теменные и затылочные бугры. Грудная клетка деформирована в виде «птичьей груди», с характерными рядами четок. И все это разыгрывается на фоне особенно показательного для почечного рахита замедленного и малого роста, достигающего подчас степени карликовости, при резкой задержке полового развития – инфантилизма у тех больных, которые доживают до отроческого возраста или даже иногда достигают зрелого возраста.

Рентгенологическая картина скелета при почечном рахите очень выразительна и имеет огромное диагностическое и особенно дифференциально-диагностическое значение. Ее принято представлять по двум типам болезни – так наз. типам А и В.

При типе А наиболее резкие изменения (отсюда и название рахита) относятся к энхондральному аппарату. Ростковые зоны на месте развившегося прозрачного для рентгеновых лучей остеоидного вещества сильно расширены и неправильно извилисты. Метафизы вздуты, приобретают вид бокалов или чаш. Метафизарные концы костей бахромчаты, лишены замыкающей полоски, т.е. зоны предварительного обызвествления. Форма больших трубчатых костей грубых изменений не представляет, диафизы не искривлены и даже нет глубокой перестройки костной структуры, так что интенсивность тени костного вещества не понижается, резкого остеопороза при этом, первом, типе почечного рахита не бывает. В отличие от обычного рахита грудного возраста, эпифизарные ядра почти совсем не изменены, их контуры гладки. В редких случаях наблюдается эпифизеолиз. Тип А почечного рахита – это сравнительно благоприятно протекающие случаи заболевания, его способность к восстановлению нормальной картины относительно велика.

Тип Б мало похож на рахит, по ряду рентгенологических признаков напоминает картину фиброзной остеодистрофии; на вскрытиях иногда обнаруживаются увеличенные околощитовидные узлы. При типе Б с очень тяжелыми нарушениями минерального обмена преимущественно изменена энхондральная система скелета. Метафизарные концы костей сильно вздуты, расширены, «чаши» глубоки. Имеется тяжелый генерализованный остеопороз с резко выраженными структурными изменениями. Костный рисунок то широкопетлистый со смазанными трабекулами, то приобретает мелкосотовый, ватный, пятнистый вид. Корковый слой трубчатых костей утолщен и разрыхлен, наружные контуры костей смазаны. Окостенение резко задержано. Имеется значительное отставание роста, до карликовости включительно. Эпифизеолизы очень часты. Трубчатые кости, особенно бедренные и берцовые, заметно укорочены, деформированы, дугообразно или 8-образно искривлены. Обычно при типе Б наблюдаются множественные лоозеровские зоны перестройки костного вещества. Постоян ным и диагностически важным признаком служат. Череп представляется при типе Б не только деформированным, но и структурно измененным. Плоские кости его свода резко утолщены и обычно испещрены множеством участков разрежения и уплотнения, которые складываются в пеструю картину. Если при обычном рахите позвоночник лишь мало изменен, то при этой форме О. он обнаруживает на рентгенограммах большие изменения – тела позвонков сближены, площадки вдавлены, их контуры изъедены, межпозвонковые диски сплющены.