Особливості гіпертрофії лівого шлуночка у хворих артеріальною гіпертензією з метаболічним синдромом в залежності від статі, ступеня ожиріння та порушення вуглеводного обміну
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР “ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ
ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА”
КАСПРУК ГАЛИНА БОГДАНІВНА
УДК: 616-008-055-05652: 6161242
ОСОБЛИВОСТІ ГІПЕРТРОФІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТАТІ, СТУПЕНЯ ОЖИРІННЯ ТА ПОРУШЕННЯ ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНУ
14.01.11 – Кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска“ АМН України, м. Київ.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Мітченко Олена Іванівна,
Національний науковий центр
“Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска“ АМН України,
завідуюча відділом дисліпідемій, м. Київ.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Сіренко Юрій Миколайович,
Національний науковий центр
“Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска“ АМН України,
завідуючий відділом симптоматичних гіпертензій, м. Київ.
доктор медичних наук, професор
Ковальова Ольга Миколаївна,
Харківський національний медичний університет,
завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішньої медицини № 1, м. Харків.
Захист відбудеться 30.09. 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска“ АМН України (03680 МСП, м. Київ, вул.. Народного Ополчення, 5)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного наукового центру “Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска“АМН України (03680 МСП, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5)
Автореферат розісланий 28.08. 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С. І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) знаходяться на першому місці серед причин смертності в Україні (Коваленко В.М., 2007, Сіренко Ю.М., 2008). Важливу роль у їх виникненні відіграють негативні “надбання прогресу”: гіподинамія, збільшення калорійності харчових продуктів, хронічний стрес. Ці фактори викликають неухильний ріст артеріальної гіпертензії (АГ), ожиріння, дисліпідемії та цукрового діабету (ЦД) (Zimmet P., 2006; Мітченко О.І., 2005). Із 1988 року за пропозицією G. Reaven даний кластер патологічних станів прийнято називати синдромом Х, синдромом інсулінорезистентності (ІР), або метаболічним синдромом (МС). Основна ідея створення концепції МС полягає у визначенні популяції пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком, у яких проведення профілактичних заходів щодо модифікації способу життя та використання адекватних лікарських засобів можуть значно покращити показники здоров’я та попередити виникнення і прогресування атеросклеротичного ураження судин та ЦД 2 типу, які, в свою чергу, нерозривно пов’язані із підвищенням захворюваності і смертності в популяції (Mancia G., 2007). Основою формування МС є ІР, яка запускає каскад метаболічних порушень і призводить до появи тяжких серцево-судинних ускладнень: інфаркту міокарда, мозкового інсульту та серцевої недостатності (Reaven G., 2004; Eckel R.H., 2005). У багатьох випадках ініціюючим моментом виникнення ІР слугує надлишкова маса тіла. За данними Фремінгемського дослідження вірогідність розвитку серцево-судинної патології у осіб з ожирінням на 50 % більша, ніж у осіб з нормальною масою тіла (Rutter M.K., 2004). Встановлено, що у пацієнтів із АГ та ожирінням ризик розвитку ІХС підвищений в 2-3 рази, а ризик інсульту – в 7 разів. У пацієнтів з ожирінням збільшується серцевий викид за рахунок росту ударного об’єму, що призводить до розвитку гіпертрофії лівого шлуночку (ГЛШ) та діастолічної, а у подальшому – систолічної дисфункції ЛШ і розвитку серцевої недостатності на фоні збільшеного об’єму циркулюючої крові (Vasan R.S., 2003, Leoncini G., 2005). Доведено, що ГЛШ має більш суттєве значення як фактор ризику, ніж рівень артеріального тиску (АТ), отриманий як при добовому моніторуванні, так і при офісному вимірюванні АТ (Benjamin E.J., 1999). При наявності ГЛШ у хворих із однаковим рівнем АТ смертність зростає у 4 рази (Wilson P.W., 2002). Ступінь ГЛШ визначається віком, статтю, расою, масою тіла, типом та ступенем ожиріння, рівнем інсулінемії, іншими метаболічними та гуморальними порушеннями, рівнем АТ, тривалістю захворювання на АГ та генетичними факторами (Cuspidi C., 2007; Grandi A.M., 2006; Шляхто Е.В., 2002). Метааналіз 11 досліджень продемонстрував, що розповсюдженість ГЛШ в популяції гіпертензивних пацієнтів може коливатися від 14% до 44% (Foppa M., 2006). Такі великі розбіжності даних про розповсюдженість ГЛШ багато у чому можуть бути пов’язані із використанням різної індексації маси лівого шлуночка (МЛШ). За даними клінічних досліджень було запропоновано багато різних підходів до обчислення величин індексу МЛШ (ІМЛШ) як з урахуванням статі пацієнта, так і без цього. Як наслідок, існує можливість отримати неоднозначні висновки про наявність ГЛШ у одного й того ж хворого (Ковальова О.М., 2005). В клінічній практиці широко використовується ІМЛШ як відношення МЛШ до площі поверхні тіла (ППТ). Проте у 1992 році G. de Simone запропонував індексацію МЛШ до росту у степені алометричного відношення 2,7 (ріст 2,7) для оцінки МЛШ у пацієнтів із відхиленнями у будові або масі тіла (алометрією), яку було рекомендовано Американським ехокардіографічним товариством у 2005 році для використання у пацієнтів із ожирінням. Однак, остаточно не вирішене питання про можливість оптимізувати за допомогою даної індексації МЛШ виявлення контингенту хворих високого серцево-судинного ризику.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України згідно плану науково-дослідної роботи відділу дисліпідемій і є частиною загальної теми відділу ”Вивчити особливості формування та лікування хворих дисліпідеміями при різних клінічних варіантах метаболічного синдрому” (№ держреєстрації 0105U000784). Здобувач є співвиконавцем теми.
Мета і завдання дослідження. На підставі комплексного обстеження хворих із артеріальною гіпертензією виявити особливості гіпертрофії лівого шлуночку на тлі метаболічного синдрому в залежності від статі, ступеня ожиріння та порушення вуглеводного та ліпідного обмінів, а також оцінити нові підходи до її реєстрації та можливості контролю за регресом.
Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:
Виявити наявність гендерних особливостей та впливу ступеня ожиріння на формування гіпертрофії лівого шлуночку у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом.
Дослідити особливості гіпертрофії лівого шлуночку в залежності від ступеня порушень вуглеводного та ліпідного обмінів у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом.
Дослідити доцільність використання індексації МЛШ до росту2,7 для виявлення гіпертрофії лівого шлуночку у пацієнтів із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом .
Проаналізувати можливість контролю за регресом гіпертрофії лівого шлуночку у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом на тлі ефективного антигіпертензивного лікування за допомогою стандартної методики та індексації МЛШ до росту2,7.
Об’єкт дослідження: гіпертонічна хвороба ІІ стадії, артеріальна гіпертензія 1 i 2 ступеня на тлі метаболічного синдрому згідно критеріїв ATP - III 2001 p. та IDF 2005 р.
Предмет дослідження: Антропометричні виміри, біохімічні показники вуглеводного та ліпідного обмінів, дані ехокардіографічного дослідження лівого шлуночку та добового моніторування АТ.
Методи дослідження: Для оцінки величини маси лівого шлуночку та її індексів у хворих із гіпертонічною хворобою ІІ ст. в залежності від антропометричних та біохімічних вимірів використовували загальноклінічні методи дослідження, ехокардіографію, офісне вимірювання АТ та добове моніторування АТ. Визначали в крові у хворих імунореактивний інсулін натще, досліджували глікемічний профіль та проводили навантажувальний глюкозотолерантний тест.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено порівняння виявлення гіпертрофії лівого шлуночку при використанні двох методів індексації маси лівого шлуночку у пацієнтів із АГ та МС: як відношення МЛШ до площі поверхні тіла та як відношення МЛШ до росту2,7. Доведено, що при використанні гендерних норм та індексації МЛШ до росту2,7 оптимізується виявлення контингенту хворих із високим кардіоваскулярним ризиком.
Виявлені гендерні особливості зазначених ехокардіографічних порушень: у чоловіків ГЛШ виявляється у більш молодому віці та переважає ексцентричний тип, у жінок ГЛШ виявляється переважно у віці старше 50 років та переважає більш несприятливий тип, а саме концентрична ГЛШ.
Досліджено зв'язок порушень вуглеводного обміну із величиною маси лівого шлуночку та зареєстровано достовірно більші показники МЛШ та її індексів у пацієнтів із порушенням вуглеводного обміну у порівнянні із пацієнтами із артеріальною гіпертензією без їх виявлення.
Вперше доведена можливість контролю за регресом ГЛШ у пацієнтів із МС під впливом лікування комбінацією препаратів квінаприлу та гідрохлортіазиду за допомогою стандартної методики та індексації МЛШ до росту2,7, доведена перевага останньої. Продемонстрована метаболічна нейтральність даної комбінації, що є важливим у пацієнтів із метаболічними порушеннями.
Практичне значення отриманих результатів. Проведено порівняльне дослідження використання індексації маси лівого шлуночку до площі поверхні тіла та до росту2,7 у пацієнтів із АГ та ожирінням. Обґрунтована доцільність використання індексації маси лівого шлуночку до росту2,7 у пацієнтів із надлишковою масою тіла з метою більш коректного виявлення гіпертрофії лівого шлуночку у хворих з множинними факторами, тобто у хворих високого серцево-судинного ризику. Доведено, що використання фіксованої комбінації препаратів квінаприлу та гідрохлортіазиду сприяє регресу ГЛШ поряд із високою антигіпертензивною активністю та метаболічною нейтральністю, а застосування індексації МЛШ до росту2,7 у порівнянні із індексацією МЛШ до площі поверхні тіла дозволяє більш точно контролювати регрес ГЛШ і наявність залишкової гіпертрофії після лікування.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділення дисліпідемій, гіпертонічної хвороби, поліклінічного відділення Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором на базі Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України. Самостійно виконувався патентно-інформаційний пошук, опрацювання методики дослідження, підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, проведення ехокардіографічного обстеження, добового моніторування артеріального тиску з обробкою та аналізом запису. Дисертантом здійснювалось спостереження хворих, а саме обстеження та контроль призначеної терапії. Самостійно створена база даних на персональному комп’ютері, проведена статистична обробка та узагальнення. Мета, завдання дослідження, висновки та практичні рекомендації сформульовані дисертантом разом з науковим керівником. Особисто написані всі розділи дисертаційної роботи, оформлені таблиці, написані і підготовлені статті до друку. Здобувач приймав активну участь у представленні результатів роботи в матеріалах конференцій та доповідях. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи заслухані на розширеному засіданні апробаційної ради Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України 27 грудня 2007 р. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді доповідей та друкованих робіт на Українській науково-практичній конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро - васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії“ (Київ, 2006 р.), на Міжнародному форумі “Кардіологія вчора, сьогодні, завтра“ (Київ, 2006 р.), на 16 Європейському конгресі з артеріальної гіпертензії (Мадрид, 2006 р.), на пленумі “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень“ (Київ, 2006 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Метаболічний синдром в практиці кардіолога“ (Харків, 2006 р.), на 17 Європейському конгресі з артеріальної гіпертензії (Мілан, 2007 р.), на 76-му Європейському конгресі з атеросклерозу (Хельсінкі, 2007 р.), на VIII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2007 р.), на науково-практичній конференції “Метаболічний синдром в практиці терапевта“ (Харків, 2008 р.), на об’єднаному 18 Європейському та 22 Міжнародному конгресі з артеріальної гіпертензії (Берлін, 2008 р.), на науково-практичній конференції “Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні“ (Київ, 2008 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед них 4 статті ( 3 - у журналах, що рекомендовані ВАК України) та 10 тезисів доповідей у матеріалах наукових конгресів, з’їздів та науково-практичних конференцій, із них 4 у міжнародних збірниках.
Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 217 сторінках друкованого тексту. Дисертація ілюстрована таблицями та рисунками в тексті, складається зі вступу, огляду літератури, опису клінічної характеристики хворих та методик дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містять 411 літературних найменувань, з яких 27 – кирилицею, 384 - латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Дослідження базується на обстеженні 190 пацієнтів з ГХ II стадії, що перебували на лікуванні у відділенні дисліпідемій Національного Наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска“ АМН України. Вік пацієнтів був від 30 до 68 років, у середньому (54,1 0,7) року. Серед досліджуваних жінки складали 60%, чоловіки – 40%. 30 пацієнтів спостерігались у динаміці лікування комбінованим препаратом, що містить 20 мг інгібітору АПФ квінаприлу та 12,5 мг гідрохлортіазиду під торговою назвою “Аккузид 20“ (Pfizer, США) на протязі 24 тижнів.
Класифікація ГХ встановлювалась відповідно до рекомендацій Української асоціації кардіологів 2007 року. Артеріальна гіпертензія у групі пацієнтів із ГХ була 1 та 2 ступеня, пацієнти мали помірний та високий ризик. Давність захворювання на ГХ склала від 4,5 до 10 років, у середньому (6,3 0,3) року. Серед усіх жінок ожиріння було діагностовано у 83 (73 %), серед чоловіків – у 52 (68 %) пацієнтів. Цукровий діабет (ЦД) 2 типу в стадії компенсації мали 27 пацієнтів (14%).
У дослідження не включались хворі із вторинними АГ, іншою патологією серцево-судинної системи, яка може супроводжуватися ГЛШ, або змінами геометрії ЛШ (ІХС, СН, клапанні ураження, кардіоміопатії), а також пацієнти, що професійно займалися спортом у минулому. З метою виключення діагнозу ІХС у 75% хворих проведено ВЕМ.
Для вирішення поставлених завдань використовували комплекс клінічних та інструментальних досліджень. Проводились загальноклінічне дослідження, вимірювання маси тіла, росту та розрахунок індексу маси тіла (ІМТ) відповідно до рекомендацій ВООЗ (1997) за формулою Кетле:
ІМТ = маса тіла / ріст2 (кг/м2).
МС визначався як за рекомендаціями ATP - III 2001 p., так і IDF 2005 р. Аналіз даних проводився з урахуванням нормативних величин окружності талії (ОТ), рівня глюкози натще і/або при проведенні навантажувального глюкозотолерантного тесту (ГТТ), рівня тригліцеридів (ТГ) та холестерину ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ). Підвищені рівні загального холестерину (ЗХ) та холестерину ліпопротеїнів низької густини (ЛПНГ) визначалися згідно рекомендацій Європейського товариствa кардіологів ESC, 2007 р. Визначення вмісту інсуліну у крові натще проводилось імуноферментним методом (набір “DRG Diagnostic”, Німеччина). Визначення інсулінорезистентності (ІР) проводилось за допомогою індексу НОМА. Даний показник розраховувався за формулою:
НОМА=інсулін (МОд/мл) глюкоза (ммоль/л) / 22,5 (у.о.).
При значенні цього показника ≥ 2,77 діагностувалась ІР.
Ультразвукове дослідження серця виконували на УЗ апараті ” Sim 5000 Plus ” випуску 1994 р. (”Біомедика”, Італія) датчиком з частотою 2,5 МГц у М-модальному і двомірному режимах в стандартних позиціях у відповідності до рекомендацій Американського ехокардіографічного товариства. Визначали розмір висхідної аорти на рівні її клапанів, передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) та задньої стінки (ТЗС) ЛШ у кінці діастоли, кінцево-систолічний (КСР) та кінцево - діастолічний (КДР) розміри ЛШ і визначали фракцію викиду ЛШ (ФВ). Масу міокарда лівого шлуночка (МЛШ) обраховували за формулою Penn Convention: МЛШ=1,04((КДР+ТЗС+ТМШП)3-КДР3 )-13,6.
Індекси маси міокарда ЛШ (ІМЛШ) розраховували як відношення МЛШ до площі поверхні тіла (ППТ) та до росту 2,7:
ІМЛШ>1> = МЛШ(г)/ППТ (м2) ( І>1>); ІМЛШ>2> = МЛШ(г)/ріст (м2,7) ( І>2>).
ППТ вираховували за формулою Du Bois. МЛШ аналізували окремо у жінок та чоловіків, використовуючи гендерні норми для діагностики ГЛШ: ≥ 125 г/м2 для чоловіків та ≥ 110 г/м2 для жінок при використанні ІМЛШ>1> за рекомендаціями ESH/ESC 2007 р. з діагностики, лікування і профілактики АГ, а також ≥ 51 г/м2,7 для чоловіків та ≥ 47 г/м2,7 для жінок при використанні ІМЛШ>2> за рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства 2005 р. ГЛШ сумарно в групах обстежених діагностовано в 68 % випадків та у 85 % в залежності від індексації, що використовувалась.
Для визначення типу ремоделювання ЛШ використовувалась класифікація A. Ganau та авторів, що була запропонована Комітетом з розробки рекомендацій ESH/ESC з діагностики, лікування і профілактики АГ 2003 р. Відносну товщину стінок (ВТС) ЛШ розраховували за формулою: ВТС = (Т МШП + Т ЗС + КДР)/КДР.
Добове 24-годинне амбулаторне моніторування АТ проводилося з допомогою апарату АВРМ - 02М (“Медитек”, Угорщина). Розраховувались середньодобові, середньоденні та нічні рівні систолічного АТ (САТ) та діастолічного АТ (ДАТ), а також максимальні САТ і ДАТ. В якості нормативних величин використовували значення АТ, що рекомендовані Комітетом експертів ВОЗ (1999 р.) та Керівним комітетом США по профілактиці, виявленні та лікуванні гіпертензії (VI перегляд).
Отримані дані обробляли за допомогою методів варіаційної статистики на ПЕОМ з використанням електронних таблиць Excel 2003 та програми SPSS 10.0 для Windows 2003. Для опису вибіркового нормального розподілення кількісних ознак використовували середнє значення ознаки (M) та помилку середнього (m). Перевірка гіпотез про розходження в групах кількісних показників з нормальним розподіленням значень проводилося за допомогою t-критерію Стьюдента. Розбіжності у групах визначалися достовірними при p<0,05. Cилу зв’язку між двома змінними визначали за допомогою лінійних кореляцій Пірсона та Спірмена. Кореляція вважалась достовірною при p<0,05. З метою визначення незалежних факторів кореляції проводився мультиваріантний регресійний аналіз впливу різноманітних чинників на МЛШ з визначенням стандартизованого коефіцієнту кореляції в.
Результати дослідження та їх обговорення.
Перший фрагмент нашого дослідження був присвячений виявленню гендерних особливостей ГЛШ у віковому аспекті, а також зв'язку між масою тіла та масою лівого шлуночку (МЛШ). Досліджувались діагностичні можливості різних методів індексації МЛШ з метою виявлення ГЛШ. Жіночий та чоловічий контингент аналізувались окремо. Усі пацієнти були розділені на групи в залежності від індексу маси тіла (ІМТ): у 1 групу увійшли хворі із нормальною масою тіла (ІМТ < 25 кг/м2), у 2 – із надмірною масою тіла (ІМТ - 25-29,9 кг/м2), у 3 – із ожирінням І ступеня (ІМТ - 30-34,9 кг/м2), у 4 – із ожирінням ІІ ступеня (ІМТ 35-39,9 кг/м2), у 5 – із ожирінням ІІІ ступеня (ІМТ ≥ 40 кг/м2).
Зміни показників ЕхоКГ у хворих із ГХ та надмірною масою тіла оцінювалися у порівнянні із показниками у пацієнтів із ГХ та нормальною масою тіла (1 гр.). У пацієнтів груп із більшими ІМТ були більшими усі лінійні показники ЛШ (КДР, ТМШП, ТЗС). У жінок розміри ЛП та КДР у всіх групах були меншими у порівнянні із чоловіками. У жінок із збільшенням ІМТ у групах у більшій мірі збільшувалась товщина стінок ЛШ, і середній показник ВТС (0,420,01) виявився більшим, ніж у чоловіків (0,400,01). У чоловіків із ожирінням ІІ та ІІІ ст. показник КДР перевищував норму (5,6 см), а від його збільшення у більшій мірі залежить поява ексцентричної ГЛШ за Ganau. Після отримання лінійних ЕхоКГ показників були обраховані МЛШ та її індекси у групах. У пацієнтів із ожирінням без поділу за статтю МЛШ та її індекси були достовірно більшими, ніж у пацієнтів без ожиріння у співставних вікових групах (табл.1).
Таблиця 1
Середні показники віку та характеристик МЛШ пацієнтів без поділу за статтю з наявністю ожиріння та при його відсутності
|
Групи |
Величина показника (M+m) |
|||
|
Вік, років |
МЛШ, г |
ІМЛШ>1>,г/м2 |
ІМЛШ>2>,г/м 2,7 |
|
|
Ожиріння(-)(n=48) |
53,91,7 |
221,06,9 |
120,23,6 |
54,21,8 |
|
Ожиріння(+)(n=142) |
52,31,4 |
301,48,4*** |
135,43,7** |
66,92,0*** |
Примітка: р - достовірність різниці між групами, ** - р < 0,01; *** - р < 0,001
При сукупному аналізі пацієнтів із АГ без ожиріння без поділу за статтю (n = 48) середній показник ІМЛШ>1> складав 120,2 3,6 г/м2, що становить менше визначеної для даного контингенту норми (125 г/м2), тобто, ГЛШ у них не діагностувалась. Але при аналізі окремо груп жінок та чоловіків із АГ без ожиріння з урахуванням гендерних норм виявилось, що в середньому у жінок ІМЛШ>1 >складає 117,2 10,8 г/м2 (норма -110 г/м2), у чоловіків – 126,0 11,4 г/м2 (норма-125 г/м2). Тобто, згідно з таким методом ГЛШ була присутня в обох групах. Таким чином, при індексації МЛШ без урахування гендерних норм ГЛШ не була б діагностована у 48 хворих (25 % усіх пацієнтів, що входили у дослідження).
Виявлено гендерні відмінності структури ЛШ у віковому аспекті: ГЛШ у жінок переважно виявляється у більш старших вікових групах, причому у 5,3 разу частіше у віці старше 50 років, ніж у більш молодих; у чоловіків ГЛШ починає виявлятися у більш ранньому віці і розподілена серед вікових категорій більш рівномірно, у віці після 50 років вона реєструється тільки у 2,2 разу частіше, ніж до 50 років. Кореляційний аналіз виявив, що у жінок зв’язок МЛШ із віком недостовірний (r = 0,17; нд), у чоловіків –достовірний (r = 0,31; p < 0,001). Але тільки у жінок існує прямий достовірний зв'язок між віком та відносною товщиною стінок (ВТС) ЛШ (r = 0,36; p < 0,001), напроти, у чоловіків відмічено прямий достовірний кореляційний зв'язок кінцевого діастолічного розміру (КДР) із віком (r = 0,22; p < 0,05). У жінок, на відміну від чоловіків, виявлено прямий достовірний зв'язок ВТС із МЛШ (r = 0,23; p < 0,05), а також з ІМЛШ>1 >(r = 0,30; p < 0,01) та ІМЛШ>2> (r = 0,24; p < 0,05).
При дослідженні частоти появи диференційованих типів ГЛШ у чоловіків та жінок у віковому аспекті ми виявили наступні дані. У жінок при появі ГЛШ у більш старшому віці (> 50 років) відмічено прогресування переважно більш несприятливого типу, а саме концентричної ГЛШ (КГЛШ) (34%), її виявлення є більшим на 26 % у жінок віком старше 50 років у порівнянні із жінками молодше 50 років (8%). У чоловіків до 50 років нормальна геометрія ЛШ виявляється рідше (33%), ніж у жінок (38%), проте у чоловіків старших 50 років реєструється ексцентрична ГЛШ (ЕГЛШ) на 28% частіше, ніж у більш молодих (73% проти 45%), а виявлення КГЛШ лишається майже незмінним (23% проти 22%).
У другому фрагменті дослідження проведено аналіз впливу ожиріння на можливість виявлення ГЛШ та коректність застосування двох індексів МЛШ. При стандартизації середніх показників віку пацієнтів та рівнів середньодобового АТ у групах у відповідності до збільшення ІМТ у порівнянні із групою із нормальною масою тіла (1 гр.) у жінок та чоловіків достовірно збільшуються МЛШ та ІМЛШ>2>. Для ІМЛШ>1 >не спостерігається аналогічного поступового зростання (табл.2, 3).
Таблиця 2
Середні показники характеристик МЛШ та ППТ в залежності від ІМТ у жінок
|
Групи |
Величина показника (M+m) |
|||
|
MЛШ, г |
ІMЛШ>1>,г/м2 |
ІMЛШ>2>,г/м2,7 |
ППТ,м2 |
|
|
1 гр.(n=14) |
173,77,7 |
103,44,5 |
44,12,1 |
1,710,03 |
|
2 гр.(n=17) |
221,49,5*** |
124,16,8* |
59,83,6*** |
1,790,03 |
|
3 гр.(n=35) |
244,67,9*** |
130,13,9** |
68,12,2*** |
1,870,02*** |
|
4 гр.(n=31) |
247,010,2*** |
124,14,7** |
68,72,9*** |
1,980,02*** |
|
5 гр.(n=17) |
290,311,5*** |
133,55,5*** |
77,02,9*** |
2,150,03*** |
Примітки: тут та у табл. 3: р – достовірність різниці у порівнянні із 1 гр.;
* - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001
У жінок показники МЛШ та ІМЛШ>2> демонструють однаково високу достовірність різниці при збільшенні ІМТ, а зростання ІМЛШ>1> є менш достовірним (табл.2). Зазначено, що при достовірно більшому середньому значенні МЛШ у жінок 4-ї групи, ніж 2-ї групи, ІМЛШ>1> у групах має однакове числове значення (124 г/м2). Величина ППТ, що знаходиться у знаменнику формули МЛШ/ППТ у 4 групі достовірно більша, ніж у 2 групі (p<0,001). Аналогічно у 3-й та 5-й групах чоловіків помічено однакові середні значення ІМЛШ>1> (133 г/м2) та достовірно більше за значенням ППТ у 5-й групі (p<0,001). У чоловіків ІМЛШ>1> зростає при порівнянні у групах недостовірно (табл.3).
Таблиця 3
Середні показники характеристик МЛШ та ППТ в залежності від ІМТ у чоловіків
|
Групи |
Величина показника (M+m) |
|||
|
MЛШ, г |
ІMЛШ>1>,г/м2 |
ІMЛШ>2>,г/м2,7 |
ППТ,м2 |
|
|
1 гр. (n=11) |
232,413,9 |
121,07,6 |
50,43,3 |
1,900,04 |
|
2 гр.(n=13) |
259,316,3 |
130,88,2 |
58,84,1 |
1,990,03 |
|
3 гр.(n=26) |
283,912,8** |
132,85,8 |
62,62,8** |
2,150,02*** |
|
4 гр.(n=16) |
312,412,0*** |
139,26,3 |
70,94,0*** |
2,230,03*** |
|
5 гр.(n=10) |
320,415,1*** |
133,06,0 |
71,82,9*** |
2,430,06*** |
Ці факти можуть свідчити про те, що використання індексації МЛШ до ППТ не зовсім коректне у хворих із надлишковою масою тіла, тому що такий метод не в повній мірі відображає зростання МЛШ при збільшенні ППТ. Надмірне збільшення при ожирінні ППТ, що знаходиться у знаменнику формули ІМЛШ>1>=МЛШ/ППТ нівелює фактичне збільшення МЛШ.
У нашому дослідженні пацієнти із надмірною масою тіла та ожирінням становили 87 %. Використання ІМЛШ>2 >не змінює процент виявлення ГЛШ у пацієнтів без надлишкової маси тіла. При використанні ІМЛШ>2> у порівнянні із використанням ІМЛШ>1 >у пацієнтів із надлишковою масою тіла виявлення ГЛШ зростає на 23% у групах як жінок, так і чоловіків, а у пацієнтів із ожирінням І-ІІІ ступенів на 19% у жінок та на 21% у чоловіків (рис. 1).
Серед усіх досліджуваних пацієнтів ГЛШ за ІМЛШ>1> діагностувалась у 72 % жінок та у 63% чоловіків, за ІМЛШ>2> – у 90 % жінок та у 80 % чоловіків. У цілому, використовуючи індексацію МЛШ до росту2,7, ми виявили ГЛШ у жінок на 18%, у чоловіків – на 17% більше, ніж при використанні індексації МЛШ до ППТ. Таким чином, можливість виявлення ГЛШ, пов’язаної з ожирінням і серцево-судинними захворюваннями, оптимізується при індексації МЛШ до росту2,7.
У третьому фрагменті досліджувалась можливість оптимізації виявлення пацієнтів із множинними факторами ризику (ФР), тобто із високим ризиком виникнення серцево-судинних подій при використанні відношення МЛШ до росту2,7 (ІМЛШ>2>) для діагностики ГЛШ. У групі пацієнтів із ГЛШ, визначеною лише з використанням ІМЛШ>2> (n = 34, ІМТ – 32,9 0,8 кг/м2) досліджувалась наявність ФР ССЗ, які є компонентами МС за рекомендаціями IDF 2005 р. Виявилось, що у цих пацієнтів у 53% випадків присутнє порушення вуглеводного обміну (ПВО), у 53% - дисліпідемія (ДЛ) та у 91% - абдомінальне ожиріння (АО). Серед усіх пацієнтів цієї групи у 67% було виявлено МС за рекомендаціями IDF. При проведенні кореляційного аналізу виявлено, що кількість компонентів МС, виявлених у кожного пацієнта більш тісно корелює із ІМЛШ>2 >(r = 0,39; р < 0,001), ніж із ІМЛШ>1 >(r = 0,28; р < 0,01).
Щоб переконатись, що рекомендації IDF дозволяють виявити пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком, ми виділили групу хворих із АО, діагностованим лише за критеріями IDF (n=37) та дослідили наявність у них інших ФР ССЗ і смертності. У 65% пацієнтів даної групи виявились ПВО, причому ЦД- у 16% випадків; підвищений рівень ТГ та знижений рівень ЛПВГ, компоненти МС, діагностувались у 58% випадків; підвищений рівень ЗХ – у 76%, ЛПНГ – у 86% випадків. Серед усіх пацієнтів даної групи у 89% визначалась надмірна маса тіла та ожиріння, тому ГЛШ закономірно частіше виявлялась при використанні ІМЛШ>2> (78%), ніж ІМЛШ>1 >(60%). При проведенні кореляційного аналізу виявлено, що МЛШ більш тісно корелює із кількістю компонентів МС, визначених за рекомендаціями IDF (r = 0,31; р < 0,001), ніж за рекомендаціями АТ-ІІІ (r = 0,25; р < 0,01).
Нами виявлено прямий достовірний кореляційний зв’язок МЛШ із давністю захворювання на ГХ (r = 0,26; р < 0,001). Рівні АТ за даними добового моніторування у пацієнтів із ГХ ІІ ст. були, в основному, недостовірно більшими у групах, сформованих в залежності від величини ІМТ. У досліджуваних пацієнтів із ГХ ІІ ст. виявлена пряма достовірна кореляційна залежність МЛШ від середньодобових рівнів АТ: систолічного (r = 0,45; р < 0,001) та діастолічного (r = 0,43; р < 0,001).
Четвертим фрагментом дослідження було вивчення стану вуглеводного та ліпідного обмінів у обстежених хворих. Було виявлено, що у жіночих та чоловічих групах хворих із ГХ по мірі збільшення ІМТ погіршуються показники вуглеводного обміну, у чоловіків більш значуще, ніж у жінок. З метою вивчення впливу порушень вуглеводного обміну на міокард усі пацієнти (n = 190) були розділені на групи: без виявлених ПВО, із інсулінорезистентністю (ІР) без підвищення рівня глюкози натще, із підвищенням рівня глюкози натще (ПГН), із порушенням толерантності до глюкози (ПТГ) та із цукровим діабетом 2 типу (ЦД). Пацієнти із ПГН та ПТГ були об’єднані у одну групу. МЛШ у пацієнтів із ІР, ПТГ та ЦД виявились достовірно більшими (всі p< 0,001), ніж МЛШ у пацієнтів без ПВО (табл.4).
Таблиця 4
Середні показники характеристик МЛШ у групах пацієнтів буз поділу за статтю в залежності від наявності ПВО
|
Групи |
Величина показника (M+m) |
||
|
МЛШ, г |
ІМЛШ>1>, г/м2 |
ІМЛШ>2>,г/м 2,7 |
|
|
без ПВО(n=63) |
226,57,2 |
117,43,5 |
57,92,1 |
|
ІР(n=35) |
263,19,4*** |
124,93,8 |
64,42,4* |
|
ПТГ(n=65) |
259,77,8*** |
127,63,0* |
65,61,8** |
|
ЦД(n=27) |
296,813,1*** |
146,86,0*** |
72,33,7*** |
Примітки: р – достовірність різниці у порівнянні із групою без ПВО
Для оцінки зв’язку між виникненням ГЛШ та наявністю ПВО було проаналізовано виявлення різних типів ремоделювання ЛШ у цих групах пацієнтів. По мірі погіршення стану вуглеводного обміну у групах зменшувалась кількість нормальної геометрії ЛШ (НГЛШ) та збільшувалось виявлення КГЛШ. У пацієнтів із ЦД не виявлено НГЛШ (Рис 2).
У жінок усіх груп КГЛШ виявлялась частіше (20% - 44%, в середньому – 36,5%), ніж у чоловіків (12% - 33%, в середньому – 24,5%), її виявлення збільшувалось по мірі погіршення вуглеводного обміну. Кількість виявленої ЕГЛШ була більшою у групі жінок без ПВО (63%), ніж у групі чоловіків без ПВО (42%). А у групах із ПВО кількість виявленої ЕГЛШ була більшою у чоловіків (67% – 75%, в середньому – 72%), ніж у жінок (52% – 58%, в середньому – 55%). Тобто, при наявності ПВО у чоловіків переважно виявляється ЕГЛШ, а у жінок – КГЛШ.
Кореляційний зв'язок товщини стінок, КДР, МЛШ та її індексів із рівнями глюкози та індексом НОМА більш сильний у чоловіків, ніж у жінок. На відміну від чоловіків, у жінок був виявлений слабкий, але достовірний кореляційний зв'язок ВТС ЛШ із індексом НОМА (r = 0,18; p <0,05), що може вказувати на патогенетичну роль наявності ІР (гіперглікемії та гіперінсулінемії) при переважному потовщенні стінок ЛШ у жінок. При дослідженні кореляційної залежності окремо у жінок до і після 50 років виявилось, що тільки у жінок старше 50 років є прямий достовірний зв’язок рівня глюкози натще із МЛШ (r = 0,25; p < 0,05) та прямі достовірні зв’язки рівня інсуліну натще із товщиною МШП (r = 0,20; p < 0,05) та ЗС ЛШ (r = 0,20; p < 0,05). У жінок молодше 50 років подібні зв’язки не виявлені. При недостовірній різниці ІМТ та ОТ у жінок старше 50 років виявлено достовірно вищі рівні глюкози натще (p < 0,05) та індексу НОМА (p < 0,05 ), ніж у жінок молодше 50 років. У жінок старше 50 років виявляється ІР (НОМА - 3,7 0,4 у.о.) та ПГН (рівень глюкози натще - 5,6 0,1 ммоль/л, за рекомендаціями IDF).
Досліджено зв’язок порушень ліпідного обміну із МЛШ. У жінок виявлено прямий достовірний кореляційний зв'язок МЛШ із рівнями ТГ (r=0,24; p<0,01) та зворотний достовірний зв'язок МЛШ із рівнями ЛПВГ (r = - 0,32; p< 0,01). У чоловіків наявний лише слабкий недостовірний зв'язок МЛШ із рівнями ЛПВГ (r=-0,16; нд). У всіх пацієнтів виявлено прямий достовірний зв'язок між рівнями ТГ та індексом НОМА (r=0,22; p= 0,002).
П’ятим фрагментом дослідження було визначення впливу кількості компонентів МС на прояви ГЛШ. Відомо, що кожний компонент МС має певний вплив на виникнення ГЛШ, їх сума виявляє ще більш несприятливу дію. З метою вивчення асоціативного зв’язку між кількістю компонентів МС та виявленням ГЛШ ми виділили групу хворих без МС, групи хворих із наявністю 3-х, 4-х та 5-и компонентів МС: ожиріння, АГ, дисліпідемії, ПВО, визначених за рекомендаціями ІDF 2005 р. Виявлено, що у пацієнтів із ГХ МЛШ та її індекси достовірно більші при наявності МС, ніж у пацієнтів без МС та зростають у відповідності до збільшення кількості компонентів МС, особливо, коли серед них є ЦД (Рис. 3).
У пацієнтів із ГЛШ, діагностованою як за ІМЛШ>1> так і за ІМЛШ>2>, оцінювали наявність таких ФР ССЗ, які є компонентами МС, а також інших: підвищений рівень ЗХ та ЛПНГ, ІР, чоловіча стать, вік більше 50 років для жінок та більше 45 – для чоловіків. Виявлена пряма достовірна кореляція МЛШ із кількістю факторів ризику ССЗ: у жінок (r = 0,46; p < 0,001) та у чоловіків (r = 0,35; p < 0,001). Кількість усіх виявлених ФР ССЗ у групі пацієнтів із ГЛШ, виявленою лише за ІМЛШ>2>, була співставною із кількістю ФР у групі пацієнтів із ГЛШ, виявленою за ІМЛШ>1 >та достовірно більшою, ніж у пацієнтів без ГЛШ. Таким чином, при використанні ІМЛШ>2 >для діагностики ГЛШ додатково виявляється контингент пацієнтів, які через наявність у них множинного комплексу ФР, потребують уваги з точки зору кардіоваскулярної настороженості та профілактики (Рис. 4).
При проведенні кореляційного аналізу за Спірменом виявлена пряма достовірна кореляція МЛШ із віком пацієнтів (r = 0,16; p = 0,03), ІМТ (r = 0,48; p < 0,001), рівнем глюкози (Гл) (r = 0,32; p < 0,001), тривалістю анамнезу гіпертензії (ТГ) (r = 0,26; p < 0,001), рівнем середньодобового систолічного (r = 0,45; p < 0,001), та діастолічного (r = 0,43; p < 0,001) АТ, наявністю цукрового діабету (r = 0,26; p < 0,001), та статтю (r = 0,35; p < 0,001), Ці параметри, для яких виявлено достовірні кореляційні зв'язки із МЛШ, були відібрані для проведення множинного регресійного аналізу з покроковим включенням перемінних (табл.5).
Таблиця 5
Результати уніваріантного та мультиваріантного кореляційного аналізу зв’язків показників із МЛШ
|
Характе-ристики кореляції |
Показник |
|||||||
|
стать |
ІМТ |
Гл |
ЦД |
САТ |
ДАТ |
ТГ |
вік |
|
|
r |
0,35 |
0,48 |
0,32 |
0,26 |
0,45 |
0,43 |
0,26 |
0,16 |
|
р>1> |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
=0,03 |
|
в |
0,25 |
0,34 |
0,15 |
0,10 |
0,16 |
0,13 |
0,15 |
0,02 |
|
р>2> |
<0,001 |
<0,001 |
=0,02 |
=0,14 |
=0,01 |
=0,05 |
=0,09 |
=0,83 |
Примітки: r – коефіцієнт кореляції Спірмена; в – стандартизований коефіцієнт кореляції; p>1> - достовірність кореляції при уніваріантному аналізі, р>2 >- достовірність кореляції при мультиваріантному аналізі
МЛШ виявилась тісно пов’язаною із статтю пацієнтів та ІМТ. Незалежними факторами, що корелювали із МЛШ були також рівні глюкози, середньодобовоих САТ та ДАТ. За результатами регресійного аналізу окремо у когортах жінок та чоловіків для встановлення показників, що не залежали від статі, виявлено, що у жінок при врахуванні усіх чинників існує достовірний зв'язок МЛШ лише із ІМТ (в = 0,40; p < 0,001), а у чоловіків – із ІМТ (в = 0,26; p = 0,05) та рівнем глюкози (в = 0,23; p = 0,04). Таким чином, проаналізувавши перераховані ФР, можна дійти висновку, що МЛШ у пацієнтів із ГХ та ожирінням у більшій мірі залежить від статі та ступеня надлишкової маси тіла.
Шостий фрагмент нашого дослідження полягав у оцінці можливості контролю за регресом ГЛШ у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом на тлі ефективного антигіпертензивного лікування комбінованим препаратом “Аккузид 20” за допомогою стандартної методики та індексації МЛШ до росту у степені 2, 7.
Ефективність препарату оцінювали на протязі 6 місяців за ступенем зниження АТ та динамікою ехокардіографічних показників у хворих з МС і ГЛШ. Було обстежено 30 хворих із ожирінням ІІ ступеня (ІМТ 33,7±1,2 г/м2) у віці від 32 до 65 років, в середньому (49,4±3,4) року, із них 13 жінок та 17 чоловіків. У дослідження були включені пацієнти з діагнозом гіпертонічна хвороба (ГХ) II стадії, АГ 1 та 2 ступеня у відповідності до класифікації рівню АТ. Усі пацієнти мали прояви МС: абдомінальне ожиріння, порушення ліпідного та вуглеводного обмінів. Пацієнти на протязі 6 місяців приймали щодобово препарат “Аккузид 20” у дозі 1 таблетка 1 раз на добу. Усім хворим проводилось щомісячне вимірювання офісного АТ, двічі добове моніторування АТ - до терапії і після 6 місяців лікування. У нашому дослідженні використовувався тіазидний діуретик гідрохлортіазид в оптимальній дозі 12,5 мг, яка не викликає небажаних побічних ефектів, що дуже важливо у хворих з МС.
За 6 місяців терапії у пацієнтів достовірно знизився офісний АТ: САТ (з 148,5±3,0 мм рт. ст. до 133,0±2,4 мм рт. ст.) і ДАТ (з 90,0±2,1мм рт. ст. до 81,0±1,5 мм рт. ст.), досягли цільового рівню АТ 73 %. МЛШ у хворих без урахування статі зменшилася в середньому на 16,5%. У всіх пацієнтів зменшились значення індексів МЛШ, у частини - навіть до нормальних показників: у 50% при використанні для діагностики ГЛШ ІМЛШ>1> та у 20% - при використанні ІМЛШ>2>. У жінок ІМЛШ>1> зменшився на 16,1 %, ІМЛШ>2 >– на 17 %, у чоловіків ІМЛШ>1> та ІМЛШ>2> зменшились на 15,5 % і 16 % відповідно. У жінок середнє значення ІМЛШ>1> досягло нормального значення (108,7±4,1) г/м2, у чоловіків – теж (115,0±4,0) г/м2, але значення середніх значень ІМЛШ>2 >залишилось вищим за норму: у жінок – (55,0±2,4) г/м2,7 та у чоловіків – (54,9±2,3) г/м2,7, що свідчить про можливість більш оптимальної реєстрації регресу та залишкової ГЛШ у хворих з ожирінням за допомогою індексації МЛШ до росту2,7, тобто є можливість достовірно виявляти важливий фактор ризику серцево-судинної захворюваності та смертності. За час спостереження у пацієнтів недостовірно зменшилися показники рівнів глюкози з 5,6 ммоль/л до 5,4 ммоль/л та тригліцеридів з 1,66 ммоль/л до 1,47 ммоль/л, що може бути зумовлено модифікацією способу життя та прийманням статинів. Отже, можна констатувати, що лікування препаратом “Аккузид 20“ є не тільки сприятливим з точки зору нормалізації рівнів АТ та регресу ГЛШ, але і не справляє негативної метаболічної дії.
ВИСНОВКИ
На основі комплексного вивчення клінічних та ехокардіографічних даних, параметрів добового моніторування АТ, показників вуглеводного та ліпідного обмінів у хворих із ГХ ІІ ст. встановлений взаємозв’язок між проявами метаболічного синдрому та ехокардіографічною характеристикою лівого шлуночка, вказані шляхи оптимізації діагностики гіпертрофії лівого шлуночка та продемонстрована можливість оптимізації контролю за її регресом.
1. Виявлені гендерні особливості формування ГЛШ: у чоловіків ГЛШ починає виявлятися у більш молодому віці (< 50 років), а у віці старше 50 років реєструється переважно у вигляді ексцентричного типу; у жінок ГЛШ реєструється у більш старшому віці (>50 років) та її виявлення зростає на 26% переважно за рахунок більш несприятливого типу, а саме концентричної ГЛШ. Тільки у жінок виявлено прямий достовірний зв'язок між віком та відносною товщиною стінок (ВТС) ЛШ (r = 0,35; p < 0,001) та між ВТС і МЛШ (r = 0,27; p = 0,004). Діагностика ГЛШ із урахуванням гендерних норм дозволила додатково виявити її у 48 (25%) пацієнтів, що досліджувалися.
2. Продемонстровано, що у пацієнтів із ожирінням виявлення ГЛШ є достовірно частішим, ніж у пацієнтів без ожиріння, а використання індексації МЛШ до росту2,7 у порівнянні із використанням індексації МЛШ до площі поверхні тіла оптимізує виявлення ГЛШ у пацієнтів з ожирінням, проте не змінює процент виявлення ГЛШ у пацієнтів без надлишкової маси тіла.
3. У всіх пацієнтів з ГХ та порушенням вуглеводного обміну МЛШ достовірно більша (p<0,001), ніж у пацієнтів із ГХ без порушення вуглеводного обміну. У хворих з ГХ та цукровим діабетом не виявляється нормальна геометрія ЛШ та значно більшим є відсоток КГЛШ: 44 % у жінок та 33 % у чоловіків. У пацієнтів із ГХ на тлі МС виявлені кореляційні зв'язки МЛШ та її індексів із рівнями глюкози та індексом НОМА, більш тісні у чоловіків, ніж у жінок, причому у останніх ця залежність не спостерігається у віці молодше 50 років.
4. У пацієнтів із ГХ МЛШ більша при наявності МС, ніж у пацієнтів без його проявів та зростає у відповідності до збільшення кількості компонентів МС, особливо при маніфестації ЦД. Використання індексації МЛШ до росту2,7 для встановлення діагнозу ГЛШ оптимізує виявлення контингенту хворих з прогностично небезпечним множинним комплексом факторів ризику ССЗ, кількість яких достовірно відрізняється (р < 0,01) від їх кількості у хворих без ГЛШ та не відрізняється від їх переліку у хворих із ГЛШ, визначеної за стандартною методикою відношення МЛШ до ППТ.
5. Використання індексації МЛШ до росту2,7 дозволяє оптимізувати контроль за регресом ГЛШ під впливом лікування комбінацією препаратів квінаприлу та гідрохлортіазиду. Продемонстрована ефективна антигіпертензивна активність даної комбінації та її метаболічна нейтральність.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Оцінку величини МЛШ слід проводити з урахуванням гендерних норм.
Хворим із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом діагностику ГЛШ слід проводити з використанням індексації МЛШ до росту2,7 з метою більш достовірного виявлення ГЛШ та врахування її як фактору ризику.
Для більш оптимального контролю за регресом ГЛШ та можливості реєстрації резидуальної ГЛШ у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом на тлі ефективного антигіпертензивного лікування рекомендовано застосування індексації МЛШ до росту2,7.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Митченко Е.И. Гипертрофия миокарда левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом и ее регресс под действием квинаприла / Митченко Е.И., Романов В.Ю., Каспрук Г.Б., Беляева Т.В. // Укр. кардіол. журнал. - 2007. – № 3. - С. 64-69 (Автором проведено клініко-інструментальне обстеження 30 хворих, статистична обробка матеріалу, оформлені результати у вигляді статті).
2. Мітченко О. І. Діагностика гіпертрофії лівого шлуночка у хворих метаболічним синдромом з урахуванням гендерних особливостей та ступеня ожиріння / Мітченко О. І., Каспрук Г. Б., Романов В. Ю., Бєляєва Т. В. // Укр. кардіол. журнал. - 2008. – № 1. - С. 56-65 (Здобувачем обстежені пацієнти, проведений статистичний аналіз отриманих даних, оформлені результати у вигляді статті).
3. Мітченко О.І. Гіпертрофія лівого шлуночку у хворих із порушеннями вуглеводного обміну на тлі метаболічного cиндрому / Мітченко О.І., Каспрук Г.Б., Романов В.Ю., Бєляєва Т.В. // Укр. кардіол. журнал. - 2008. – № 3. – С. 82-89 (Автор приймала участь у обстеженні пацієнтів, особисто проведений статистичний аналіз отриманих даних та оформлені результати у вигляді статті).
4. Мітченко О.І. Особливості формування гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у пацієнтів з гіпертонічною хворобою та метаболічним синдромом / Мітченко О.І., Романов В.Ю., Каспрук Г.Б., Беляєва Т.В., Логвиненко А.О. // Кардіологія вчора, сьогодні, завтра: Міжнародний форум; Київ, 17-19 травня 2006 р.; Укр. кардіол. журнал. – 2006. – Спеціальний випуск. - С. 131-135 (Автор проводила обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих даних, оформила результати у вигляді статті).
5. Романов В.Ю. Особенности формирования гипертрофии левого желудочка у больных с метаболическим синдромом / Романов В.Ю., Митченко Е.И., Каспрук Г.Б., Беляева Т.В. // Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії: матеріали Української науково-практичної конференції; Київ, 16-18 березня 2006.; тези наукових доповідей. – К., 2006. - С. 121 (Автор приймала участь в обстеженні хворих, особисто проаналізувала та підготувала матеріал до друку, докладала на конференції).
6. Митченко Е.И. Метаболический синдром у мужчин и женщин: в чем различие? / Митченко Е.И., Романов В.Ю., Беляева Т.В., Чулаевская И.В., Илюшина А.Я., Логвиненко А.А., Кулик О.Ю., Каспрук Г.Б. // Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань: Об’єднаний пленум правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України; Київ, 19-20 вересня 2006 р.; тези наукових доповідей. – К., 2006. - С 16-17 (Приймала участь в обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз отриманих даних).
7. Каспрук Г.Б. Выявление гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью и метаболическим синдромом, определенном по рекомендациям NCEP ATP-III (2001) и IDF (2005) / Каспрук Г.Б., Беляева Т.В., Митченко Е.И. // Метаболічний синдром в практиці кардіолога: науково-практична конференція з міжнародною участю; Харків, 14-15 листопада 2006 р.; тези наукових доповідей. – Харків, 2006. - С. 28 (Здобувачем здійснено обстеження пацієнтів, статистична обробка і аналіз отриманих даних, підготовка тезисів до друку, докладала на конференції).
8. Митченко Е. И. Сердечно - сосудистые факторы риска у пациентов с гипертонической болезнью и метаболическим синдромом, определенным по рекомендациям NCEP ATP-III 2001 и IDF 2005 / Митченко Е. И., Каспрук Г. Б., Романов В. Ю., Беляева Т. В. // VIII Національний конгрес кардіологів України; Київ, 20-22 вересня 2007 р.; тези наукових доповідей. – Укр. кардіол. журнал.- 2007. – № 5. - С. 128 (Автор приймала участь в обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз отриманих даних, проаналізувала та підготувала матеріал до друку, докладала на конференції).
9. Каспрук Г. Б. Гипертрофия левого желудочка у больных метаболическим синдромом и ее зависимость от пола, степени ожирения и нарушений углеводного обмена / Каспрук Г. Б., Митченко Е. И., Романов В. Ю. // Метаболічний синдром в практиці терапевта: науково-практична конференція; Харків, 29-30 січня 2008 р.; тези наукових доповідей. – Харків, 2008. - С. 34-35 (Приймала участь в обстеженні хворих, самостійно проводила статистичне і аналітичне опрацювання результатів, підготовку тезисів до друку, докладала на конференції).
10. Каспрук Г. Б. Фактори ризику гіпертрофіі лівого шлуночку у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом / Каспрук Г. Б., Митченко Е. И., Романов В. Ю., Беляева Т. В. // Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні: науково-практична конференція; Київ, 13-14 травня 2008 р.; тези наукових доповідей. - Укр. кардіол. журнал. - 2008. – Додаток № 1. - С. 24-25 (Здобувачем обстежені пацієнти, проведений статистичний аналіз отриманих даних, оформлені результати у вигляді тезисів, докладала на конференції).
11. Romanov V. Features of left ventricular hypertrophy at patients with metabolic syndrome / V. Romanov, O. Mitchenko, G. Kaspruk, T. Beljaeva, A. Logvinenko // Sixteenth European Meeting on Hypertension; Madrid, 12-15 June 2006; J. of Hypertension. – 2006.- Vol. 24 (Suppl. 4). – P. S207 (Здобувачем отримано клініко-інструментальні дані, проведено їх аналіз, підготовлені тези, стендова доповідь, докладала на конференції).
12. Kaspruk G. Left ventricular hypertrophy at patients with metabolic syndrome according to ATP-III and IDF / G. Kaspruk, V. Romanov, T. Beljaeva, O. Mitchenko // Seventeen European Meeting on Hypertension; Мilan, 15-19 June 2007; J. of Hypertension. – 2007.- Vol. 25 (Suppl. 2). – P. S162 (Приймала участь в обстеженні хворих, самостійно проводила статистичне і аналітичне опрацювання результатів, переклад і підготовку тезисів до друку, докладала на конференції).
13. Kaspruk, G. Left ventricular hypertrophy at patients with metabolic syndrome, defined according to ATP-III and IDF / G. Kaspruk, O. Mitchenko, V. Romanov, T. Beljaeva / 76-th Annual European Atherosclerosis Society Congress; Helsinki, 10-13 June 2007; Abstract book. – Helsinki. – 2007. - P. 180 (Автором проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, оформлені результати у вигляді тезисів).
14. Kaspruk G. Left ventricular hypertrophy diagnosis at patients with metabolic syndrome accounted gender specific and carbohydrate disorders / G. Kaspruk, V. Romanov, T. Beljaeva, O. Mitchenko // Eighteenth European and Twenty second International Meetings on Hypertension; Berlin, 14-19 June 2008; J. of Hypertension. – 2008.- Vol. 25 (Suppl. 2). – P. S162 (Приймала участь в обстеженні хворих, самостійно проводила статистичне і аналітичне опрацювання результатів, переклад і підготовку тезисів до друку, докладала на конференції).
АНОТАЦІЯ
Каспрук Г.Б. Особливості гіпертрофії лівого шлуночка у хворих артеріальною гіпертензією з метаболічним синдромом в залежності від статі, ступеня ожиріння та порушення вуглеводного обміну. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска“ АМН України, Київ, 2008.
У дисертації на основі вивчення антропометричних, лабораторних даних, показників добового моніторування АТ та ехокардіографії пацієнтів із артеріальною гіпертензією (АГ) та метаболічним синдромом (МС) показано, що при використанні гендерних норм та індексації МЛШ до росту2,7 для діагностики гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) оптимізується виявлення контингенту хворих з прогностично небезпечним множинним комплексом факторів серцево - судинного ризику. Досліджено зв'язок порушень вуглеводного обміну із величиною маси лівого шлуночка і виявлено достовірно більші показники МЛШ та її індексів у пацієнтів із інсулінорезистентністю (ІР), порушенням толерантності до глюкози (ПТГ) та цукровим діабетом 2 типу (ЦД) у порівнянні із пацієнтами без порушень вуглеводного обміну.
Вивчена можливість оптимізації контролю за регресом гіпертрофії лівого шлуночку та реєстрація резидуальної ГЛШ у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом за допомогою використання індексації МЛШ до росту2,7 на тлі ефективного антигіпертензивного лікування комбінованим препаратом “Аккузид 20”
Ключові слова: артеріальна гіпертензія, метаболічний синдром, гіпертрофія лівого шлуночка, порушення вуглеводного обміну, високий серцево-судинний ризик.
АННОТАЦИЯ
Каспрук Г.Б. Особенности гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом в зависимости от пола, степени ожирения и нарушения углеводного обмена. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 –– Кардиология. – Национальный научный центр “Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско“ АМН Украины, Киев, 2008.
Целью диссертации было исследование влияния пола и компонентов метаболического синдрома (МС) на величину массы левого желудочка (МЛЖ), а также выяснение оптимальних подходов к диагностике и оценке регресса гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) при ее медикаментозной коррекции у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и метаболическим синдромом (МС).
В диссертации на основании изучения антропометрических, биохимических исследований, показателей суточного мониторировання АД и эхокардиографии у 190 пациентов с АГ и МС показано, что при использовании гендерних норм и индексации МЛЖ к росту в степени 2,7 для диагностики ГЛЖ оптимизируется выявление контингента больных с прогностически опасным множественным комплексом факторов высокого сердечно-сосудистого риска.
Исследована связь нарушений углеводного обмена. с ГЛЖ и выявлены достоверно больше показатели МЛЖ (р<0,001) и ее индексов у пациентов с инсулинорезистентностью (ИР), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарным диабетом 2 типа (СД) а сравнении с пациентами без нарушений углеводного обмена. Виявлена достоверная корреляционная связь уровней глюкозы натощак с МЛЖ при унивариантном (р<0,001) и мультивариантном анализе (р<0,02).
Изучена возможность оптимизации контроля регресса ГЛЖ и регистрации резидуальной ГЛЖ у больных с АГ и МС с помощью использования индексации МЛЖ к росту в степени 2,7 на фоне эффективного антигипертензивного лечения комбинованным препаратом “Аккузид 20”.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, метаболический синдром, гипертрофия левого желудочка, нарушение углеводного обмена, высокий сердечно-сосудистый риск.
SUMMARY
Kaspruk G.B. Features of left ventricular hypertrophy dependent on gender, obesity degree and carbohydrate disorders at patients with arterial hypertension and metabolic syndrome. – Manuscript.
Thesis on competition of candidate medical scientific degree in speciality 14.01.11 – Cardiology. – National scientific centre “The N.D. Strazhesko institute of cardiology” Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2008.
The dissertation is devote to left ventricular hypertrophy (LVH) assessment at patients with metabolic syndrome (MS), make use of two left ventricular mass (LVM) indexations. On the base of complex investigation it was discovered that using LVM indexation as LVM/ height2,7 is more optimal than LVM/body surface area for evaluation of patients with high cardiovascular risk.
There was established, that patients with MS showed gender and age specific features of LVH. Older women (>50 y.) have a higher prevalence of LVH and a more concentric geometric pattern (34%) than men (24%). Associations of LVM and carbohydrate disorders at patients with MS were studied. Univariate (р<0,001) and multivariate (р<0,02) correlation LVM with fasting glucose level were shown.
The efficiency of antihypertensive drag combination (quinapril and hydrochlorthiazide) for correction of discovered disturbances of blood pressure and LVM and LVM indexation for residual LVH evaluation were appraised.
Key words: arterial hypertension, metabolic syndrome, left ventricular hypertrophy, carbohydrate disorders, high cardiovascular risk.
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ – артеріальна гіпертензія
АТ – артеріальний тиск
ВТС – відносна товщина стінок
ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка
ГТТ – глюкозотолерантний тест
ГХ – гіпертонічна хвороба
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск
ЕхоКГ – ехокардіографія
ЗХ – загальний холестерин
ІР – інсулінорезистентність
ІМЛШ– індекс маси лівого шлуночка
ІМТ – індекс маси тіла
ЛПВГ – холестерин ліпопротеїнів високої густини
ЛПНГ – холестерин ліпопротеїнів низької густини
ЛШ – лівий шлуночок
НМТ – надмірна маса тіла
ПВО – порушення вуглеводного обміну
ПГН – підвищення рівня глюкози натще
ППТ – площа поверхні тіла
ПТГ – порушення толерантності до глюкози
САТ – систолічний артеріальний тиск
ССЗ – серцево - судинні захворювання
ТГ – тригліцериди
ЦД – цукровий діабет