Основополагающие принципы семейной медицины

Оглавление

Введение..................................................................................................................3

Глава 1. Определение дисциплины и требований к специалистам по общей врачебной практике / социальной медицине.......................................................5

1.1. Требования к специалистам по общей врачебной практике / социальной медицине..................................................................................................................6

1.2. Основные обязанности врача общей практики / семейного врача..............7

Глава 2. Специальность «общая врачебная практика / социальная медицина» и требования, налагаемые ею на врачей.............................................................14

2.1. Социальная медицина в формировании программ охраны здоровья населения................................................................................................................14

2.2. Развитие социальной медицины - основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации....................24

Заключение.............................................................................................................29

Список литературы................................................................................................32

Введение

Здравоохранение является отраслью народного хозяйства, потребляющей значительную долю валового внутреннего продукта на проведение медицинских мероприятий по охране здоровья населения, объединяющихся в понятие "медицинская помощь", которая аккумулирует социально-экономические свойства и, следовательно, представляет собой сложную социально-экономическую категорию общественного строя. Поэтому медицинская помощь так чувствительна к происходящим в нашей стране социально-экономическим, общественным и политическим потрясениям. Проводимая реформа управления и финансирования отечественного здравоохранения направлена, прежде всего, на повышение качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Современная организационная технология оказания лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации состоит из двух звеньев - внебольничного звена лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), развернутых для оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению на догоспитальном этапе лечения, и ЛПУ, развернутых для оказания стационарной медицинской помощи.

На догоспитальном этапе лечения пациентов сосредоточены амбулаторно-поликлинические медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, отличающуюся уровнем ее специализации, системой организации (включая первичную медико-санитарную помощь) и принадлежностью к федеральной, муниципальной, кооперативной и частной собственности. На госпитальном этапе сосредоточены ЛПУ, оказывающие стационарную медицинскую помощь, также отличающуюся разными уровнями ее специализации и организации работы, которые так же, как и амбулаторно-поликлинические медицинские учреждения, принадлежат разным собственникам.

В основе организации технологического процесса оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях как самостоятельного вида деятельности российского здравоохранения используется система этапного лечения.

Сегодня основным структурным элементом организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в системе этапного лечения остается территориальный терапевтический участок, а участковый врач-терапевт является специалистом, обеспечивающим первичный контакт системы здравоохранения с отдельными гражданами и их семьями.

На основании вышеизложенного, цель работы – показать основополагающие принципы социальной медицины.

Задачи:

- рассмотреть определение дисциплины и требований к специалистам по общей врачебной практике / социальной медицине;

- проанализировать специальность «общая врачебная практика / социальная медицина» и требования, налагаемые ею на врачей;

- сделать выводы по результатам исследования.

Глава 1. Определение дисциплины и требований к специалистам по общей врачебной практике / социальной медицине

Общая врачебная практика / социальная медицина - это академическая и научная дисциплина, имеющая собственный предмет изучения, преподавания, исследований в рамках доказательной медицины, клинической деятельности; кроме того, это клиническая специальность, ориентированная на оказание первичной медицинской помощи. Дисциплине «общая врачебная практика / социальная медицина» свойственны следующие особенности[1, с. 33]:

а) в ее рамках обычно происходит первый контакт пациента с системой здравоохранения; доступ пациентов к ней открытый и неограниченный; медицинская помощь оказывается по всему спектру заболеваний, независимо от возраста, пола, других особенностей пациента.

б) она обеспечивает эффективность использования ресурсов системы здравоохранения; их координацию; взаимодействие с другими специалистами, работающими в первичном звене здравоохранения; руководство взаимодействием с другими специалистами, выступая при необходимости в роли защитника интересов пациента.

в) она разработана с ориентацией на пациента, его семью и общество, в котором он проживает.

г) она предусматривает особый процесс проведения консультирования, включающий установление долговременных взаимоотношений врача с пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними.

д) она обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помощи на основании потребностей каждого пациента.

е) в ней предусмотрен процесс принятия решений на основании заболеваемости и распространенности данной патологии в данной популяции.

ж) она предусматривает одновременно лечение острых и хронических заболеваний у данного пациента.

з) она обеспечивает лечение заболеваний на самых ранних, недифференцируемых, стадиях их развития, включая при необходимости неотложную медицинскую помощь.

и) она обеспечивает профилактику заболеваний и улучшение состояния здоровья путем проведения мероприятий, доказавших свою эффективность.

к) она принимает на себя ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения.

л) она рассматривает лечение заболеваний с учетом физических, психологических, социальных, культурных, экзистенциальных аспектов жизни людей.

1.1. Требования к специалистам по общей врачебной практике / социальной медицине

Врачи общей практики / семейные врачи – это специалисты-терапевты, прошедшие подготовку в соответствии с принципами нашей дисциплины[6, с. 20]. Они работают самостоятельно и несут основную ответственность за обеспечение квалифицированной и непрерывной медицинской помощи каждому обратившемуся за ней пациенту, независимо от его возраста и пола, а также характера его заболевания. Они осуществляют медицинскую помощь пациенту с учетом особенностей его семьи; общества, в котором он проживает; культурного уровня, во всех случаях обеспечивая соблюдение принципа самостоятельности пациента. Кроме того, они признают свою личную ответственность перед обслуживаемым ими населением за профессиональное качество оказываемых ими услуг. При обсуждении с пациентом планов лечения они учитывают физические, психологические, социальные, культурные и экзистенциальные факторы, а также информацию и эмоциональные отношения, сложившиеся в ходе предыдущих контактов с пациентом. Врачи общей практики / семейные врачи осуществляют свою профессиональную деятельность путем улучшения состояния здоровья, профилактики заболеваний, обеспечения медицинской помощи (лечения заболеваний, ухода за больными, облегчения страданий) обслуживаемому населению. Эти мероприятия врачи осуществляют лично или с помощью других служб здравоохранения в соответствии с потребностями пациентов и имеющимися ресурсами в рамках обслуживаемого участка, а также, при необходимости, путем обеспечения доступа к ресурсам здравоохранения, находящимся вне обслуживаемого участка. Врачи должны лично нести ответственность за свое профессиональное совершенствование и поддержание уровня клинической квалификации, личностных качеств и знаний, необходимых для обеспечения эффективной и безопасной медицинской помощи.

1.2. Основные обязанности врача общей практики / семейного врача

Основные обязанности врача общей практики / семейного врача непосредственно вытекают из определения нашей дисциплины и требований к специалистам в ней. Основными эти обязанности называют потому, что они представляют собой сущность дисциплины, независимо от системы здравоохранения, в рамках которой действует врач[3, с. 45].

§1. Дисциплину «общая врачебная практика / социальная медицина» описывают с помощью 11 ее особенностей, которые соответствуют 11 основным навыкам, которыми должен овладеть каждый семейный врач. Их можно объединить в 6 основных требований к врачу (в скобках приведены ссылки на соответствующие особенности дисциплины):

1. Оказание первичной медицинской помощи (а, б)

2. Основное внимание уделяется интересам пациента (в, г, д)

3. Умение решать определенные проблемы пациента (е, ж)

4. Комплексный подход (з, и)

5. Социальная направленность (к)

6. Целостное представление о заболевании (л)

§2. В своей работе компетентный специалист стремится удовлетворять этим требованиям в трех областях деятельности:

а. клинические вопросы,

б. общение с пациентом,

в. руководство деятельностью отделения общей практики.

§3. Поскольку наша дисциплина ориентирована на интересы пациента, ее развитие в основном определяется следующими тремя ее особенностями:

a. Контекстом: использование особенностей личности и культурного уровня пациента, его семьи, общества.

б. Мнением врача: учету профессиональных способностей, мнения, этических представлений врача.

в. Научным подходом: внедрение в практическую деятельность критического и научно-ориентированного подхода, сохранение его путем непрерывного профессионального образования и повышения квалификации.

Сложность дисциплины «социальная медицина» обусловлена взаимодействием свойственных ей основных требований, областей деятельности, названных выше особенностей. Сложная взаимосвязь требований к врачу социальной медицины должна служить основой процессов обучения, научных исследований и повышения качества работы; ее необходимо отразить в планах соответствующей деятельности.

Глава 2. Специальность «общая врачебная практика / социальная медицина» и требования, налагаемые ею на врачей

Необходимо дать определение как самой специальности «общая врачебная практика /социальная медицина", так и функций семейного врача. Первое требуется для академического обоснования и определения пределов компетенции нашей дисциплины, необходимых для совершенствования процессов обучения и научных исследований, повышения качества работы врачей. Второе требуется для практического воплощения положений настоящего академического определения в конкретную работу врача общей практики с пациентами в системах здравоохранения всех стран Европы.

1. Дисциплине «общая врачебная практика / социальная медицина» свойственны следующие особенности[5, с. 44]:

а) в ее рамках обычно происходит первый контакт пациента с системой здравоохранения; доступ пациентов к ней открытый и неограниченный; медицинская помощь оказывается по всему спектру заболеваний, независимо от возраста, пола, других особенностей пациента. Термин «обычно» употреблен потому, что в ряде случаев (например, при тяжелых травмах) первый контакт пациента происходит с другими звеньями системы здравоохранения. Тем не менее, в большинстве других случаев первыми с пациентом контактируют семейные врачи. К врачу должны иметь беспрепятственный доступ все пациенты: молодые и пожилые, мужчины и женщины, с любыми нарушениями здоровья. Отделение врачебной практики играет в этом процессе ключевую роль. В нем проходит значительная часть вмешательств, определяемых потребностями и желаниями пациентов. Такой подход определяет многие особенности нашей дисциплины и позволяет использовать их для медицинской помощи как отдельным пациентам, так и населению в целом.

б) она обеспечивает эффективное использование ресурсов системы здравоохранения; их координацию; взаимодействие с другими специалистами, работающими в первичном звене здравоохранения; руководство взаимодействием с другими специалистами, выступая при необходимости в роли защитника интересов пациента.

Координирующая роль нашей дисциплины имеет ключевое значение для обеспечения экономической эффективности и высокого качества первичной медицинской помощи, позволяя добиться направления пациентов к специалистам, способным наиболее эффективно разрешить возникающие у этих пациентов проблемы. Объединение различных звеньев системы медицинской помощи, распространение соответствующей информации, организация процесса предоставления медицинских услуг связаны с наличием единого координирующего эти виды деятельности центра. При создании соответствующих условий роль такого центра может исполнять отделение врачебной практики. Благодаря коллективному принципу работы всех работников здравоохранения, оказывающих помощь пациенту, можно добиться высокого качества медицинской помощи. Руководя процессом взаимодействия с другими специалистами, врач общей практики обеспечивает адекватность предоставления специализированных медицинских услуг, связанных с высокими медицинскими технологиями. Ключевое значение для нашей дисциплины должны иметь защита интересов пациента и предотвращение неблагоприятных последствий от излишних исследований и лечебных вмешательств, а также руководство взаимодействием пациента со всеми звеньями системы здравоохранения, включая разрешение всех возникающих вопросов и затруднений.

в) она разработана с ориентацией на пациента, его семью и общество, в котором он проживает.

Социальная медицина не просто рассматривает безличностные патологические процессы или «клинические случаи», а взаимодействует с пациентами и их проблемами с учетом обстоятельств их жизни. Исходным пунктом в этом процессе выступает пациент. Помимо самого патологического процесса, врачу социальной медицины важно также понять представления и деятельность пациента в отношении его заболевания. Общим знаменателем при этом выступает личность пациента со своими надеждами, страхами, ожиданиями и потребностями.

г) она предусматривает особый процесс проведения консультирования, включающий установление долговременных взаимоотношений врача с пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними.

Каждый контакт пациента и его семейного врача становится звеном в истории развития их отношений, и каждая консультация может добавить врачу к существующим у него представлениям о больном новую информацию. Эффективность и терапевтическое значение этих контактов определяются коммуникативными навыками семейного врача[2, с. 11].

д) она обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помощи на основании потребностей каждого пациента.

Сфера деятельности семейного врача распространяется от рождения (а иногда и от дородового периода) до смерти пациента (а иногда и до посмертного периода). Тем самым обеспечивается непрерывность медицинской помощи пациенту в течение всей его жизни. Доказательством этой непрерывность должна служить амбулаторная карта пациента. Амбулаторная карта содержит результаты консультаций, но не может полностью отразить всю историю взаимоотношений врача с пациентом. Семейный врач оказывает медицинскую помощь пациенту в течение значительной части его жизни, при многих его заболеваниях. Кроме того, врач должен обеспечить круглосуточную доступность медицинской помощи, выбирая и координируя действия других служб здравоохранения в тех случаях, когда не может оказать ее самостоятельно.

е) в ней предусмотрен процесс принятия решений на основании заболеваемости и распространенности данной патологии в данной популяции.

Процесс диагностики заболеваний врачом общей практики значительно отличается от аналогичного процесса в системе специализированной медицинской помощи. Заболеваемость и распространенность заболеваний в системе амбулаторной помощи и в стационарном звене не совпадают: тяжелые заболевания в амбулаторной практике встречаются реже, поскольку на уровне стационаров исходно происходит отбор более тяжелых больных. Поэтому при организации процессов медицинской помощи необходимо применять специальные методы, основанные на знании особенностей отдельных пациентов и обслуживаемого населения в целом. Прогностическое значение (положительное или отрицательное) данного симптома или метода исследования в системе социальной медицины отличается от аналогичного значения для стационаров. Нередко семейный врач исключает заболевание, после чего ему приходится убеждать пациента в отсутствии заболевания и развенчивать у него связанные с заболеванием опасения.

ж) она предусматривает одновременно лечение у данного пациента острых и хронических заболеваний.

Социальная медицина должна лечить все нарушения здоровья пациента. Она не может ограничиваться лечением только основного заболевания, и нередко врачу приходится заниматься множеством проблем пациента одновременно. Пациенты часто обращаются с несколькими жалобами (количество которых с возрастом обычно увеличивается). Для одновременного решения нескольких проблем необходимо выделить среди них приоритетные, причем следует учитывать приоритеты и врача, и пациента[7].

з) она обеспечивает лечение заболеваний на самых ранних, недифференцируемых, стадиях их развития, включая при необходимости неотложную медицинскую помощь.

Пациент нередко обращается к врачу при развитии самых ранних клинических проявлений, когда диагноз установить еще очень сложно. Тем самым врач оказывается перед необходимостью принимать важные клинические решения в условиях недостаточного количества информации и неясного прогностического значения данных, полученных при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании. Даже если врач хорошо знает симптомы данного заболевания, эти симптомы не всегда проявляются на его ранних стадиях у определенного больного, либо оказываются слишком неспецифичными и свойственными широкому кругу заболеваний. Поэтому важнейшее значение при принятии клинических решений в социальной медицине играет понятие контролируемого риска. Если наиболее тяжелые исходы удалось исключить, принятие клинического решения до получения дополнительной информации можно отложить. Поэтому при отдельной консультации врач чаще всего ограничивается рассмотрением одного или нескольких симптомов, иногда – только предположением о синдроме, и только в редких случаях устанавливает окончательный клинический диагноз.

и) она обеспечивает профилактику заболеваний и улучшение состояния здоровья путем проведения мероприятий, доказавших свою эффективность.

Медицинские мероприятия должны быть по возможности адекватны тяжести заболевания, эффективны, основаны на наиболее убедительных научных данных. Если вмешательство не требуется, его проведение может навредить пациенту и сопровождается нерациональным расходованием ресурсов системы здравоохранения.

к) она принимает на себя ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения.

Система социальной медицины принимает на себя ответственность за состояние здоровья, как отдельных пациентов, так и обслуживаемого населения в целом. Иногда это приводит к напряженности в отношениях и даже конфликту интересов с другими организациями; в таких случаях необходимо предусмотреть механизм разрешения возникающих конфликтов[4, с. 31].

л) она рассматривает лечение заболеваний с учетом физических, психологических, социальных, культурных, экзистенциальных аспектов жизни людей.

Система социальной медицины должна рассматривать все эти аспекты одновременно, с учетом значимости каждого из них. Многие из этих аспектов влияют на поведение и на характер течения заболевания у больного, и во многих случаях неудовлетворенность пациента связана с тем, что проводимые лечебные мероприятия не учитывают его основных жалоб.

2.1. Социальная медицина в формировании программ охраны здоровья населения

Реорганизация технологии оказания первичной медико-санитарной помощи населению по принципу «Врач общей практики (семейный врач)» предполагает широкое внедрение профилактики и персональную ответственность врача за здоровье пациента. Основная отличительная особенность деятельности врача общей практики состоит в том, что он активно работает со всем приписанным к его участку населением, в том числе и с так называемым «здоровым» контингентом, который не обращается к врачу, не имеет конкретных жалоб. Опыт организации работы отделений и кабинетов общей врачебной практики (социальной медицины) в ряде поликлиник Москвы позволил установить, что к участковому терапевту обращаются 40–50% людей, проживающих на участке, причем около 10% — разовых обращений. Таким образом, половина населения находится вне зоны внимания врача[7].

В то же время за последние годы значительно возросло и продолжает расти число желающих получить от врача рекомендации по формированию здорового образа жизни с учетом индивидуальных особенностей и условий существования.

Социальная медицина должна быть готова к выполнению заказов по составлению профилактических программ, способствующих реализации генетически детерминированного жизненного потенциала человека, продлению его качественной жизни. Анализ собственных наблюдений, а также доступных современных исследований, проведенных в США, Канаде, Великобритании, позволил определить базовые данные, которые должен использовать врач общей практики при составлении индивидуальных и семейных программ сохранения здоровья и обеспечения продолжительности полноценной жизни.

В основе структурирования программных рекомендаций должны лежать тщательные исследования генетического анамнеза и, по возможности, результаты генетического обследования, которые позволяют выявить те или иные особенности обмена веществ, реактивности организма и, соответственно, адаптивных реакций, формирующих предрасположенность к заболеваниям.

Роль семейного врача значительна при рекомендации выбора профессии, с учетом выявленной в семье и у конкретного ее члена предрасположенности, особенно в тех случаях, когда профессиональная деятельность связана с пребыванием в агрессивной среде. Большое место в профилактических программах должно занимать формирование положительного психологического климата в семье. Экология семьи может определять структуру заболеваемости, особенности течения и прогноза заболеваний[5, с. 33].

Стратегическая важность первичной медицинской помощи делает ее главной целью реформирования системы здравоохранения. В Люблянской Хартии по реформированию здравоохранения в Европе (Словения, 9 июня 1996 г.) подчеркивается, что развитие первичной медицинской помощи является одним из шести фундаментальных принципов реформирования.

Общая врачебная практика функционирует в рамках первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Определение ПМСП было дано в Декларации, принятой на конференции ВОЗ в 1978 г. в Алма-Ате:

«ПМСП составляет существенную часть медико-санитарного обслуживания, которая основана на практических, научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологии, ставших повсеместно доступными как отдельным лицам, так и семьям на местах, благодаря их полному участию в этой работе при затратах, оправданных как для общины, так и для страны в целом на каждом этапе развития, для обеспечения их самоопределения и самостоятельности в решении этих вопросов. Она составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, ядром которого она является, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. Она и есть первая ступень в контакте между отдельными людьми, семьей, общиной и национальной системой здравоохранения, максимально приближающая медицинскую помощь к месту жительства и работы и образующая первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья»[7].

До сих пор основу ПМСП в России составляют участковые врачи (терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи и др.).

К сожалению, система организации работы поликлиники и условия, в которых оказался участковый врач, не содействовали его становлению как хорошего домашнего доктора. Участковый врач по существу превратился в диспетчера по направлению пациентов к различным «узким» специалистам. Уровень его профессиональной подготовки постоянно снижался. Таким образом, участковый врач не мог выполнять все функции, которые на него возлагались.

Этому способствовала и сложившаяся система оценки деятельности участкового врача. Контролирующие органы, проверяя его работу, при ошибках в диагностике не обращали внимания на низкую квалификацию врача, а считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту. Участковый терапевт с целью перестраховки в дальнейшем стал направлять больных к специалисту даже в тех случаях, когда и сам считал, что в этом нет необходимости.

К пониманию необходимости реформирования участковой службы по пути, максимально приближенному к организации амбулаторно-поликлинической помощи населению по типу врача общей практики, пришли не только ученые, но и практические врачи, органы управления здравоохранением.

Комплексный характер оказываемой медицинской помощи: она включает в себя не только лечебную помощь, но и реабилитацию, профилактику и укрепление здоровья. Она не ограничивается одним эпизодом болезни и предполагает непрерывность на протяжении того или иного периода времени[4, с. 19].

Координация: врач общей практики несет ответственность за предоставление отдельным лицам и семьям различных ресурсов здравоохранения, услуги врача общей практики должны быть интегрированы в рамках всей системы здравоохранения.

Информационная основа: врачу общей практики должны быть известны клинические и персональные детали, касающиеся обслуживаемых пациентов.

Доступность: услуги врача общей практики должны быть доступны пациентам в любое время.

Управление ресурсами: стратегическая позиция врача общей практики подразумевает управленческую роль по распределению ресурсов здравоохранения.

Одним из главных условий реформирования системы ПМСП является максимальное сохранение всех имеющихся материальных и финансовых ресурсов здравоохранения, то есть не разрушение функционирующих лечебно-профилактических учреждений, а изменение их функций, методов работы, системы финансирования.

Первые усилия в данном направлении были предприняты еще в конце 80-х годов и состояли в изменении фокуса в оказании первичного медицинского обслуживания: с помощи, оказываемой преимущественно специалистами, на помощь, оказываемую преимущественно врачами общей практики.

Это было необходимо в связи с тем, что в эти годы нарастала неудовлетворенность медицинского персонала и пациентов медицинским трудом, его результатами, имели место излишние консультации больных у «узких» специалистов, неоправданные обследования, стремление госпитализировать больных, вызывающих трудности, но объективно не нуждающихся в стационарном обследовании и лечении.

В соответствии с Приказом министра здравоохранения СССР №1284 от 18.12.1987 г. «О проведении эксперимента по подготовке врача общей практики» в ряде городских поликлиник был начат эксперимент по переходу участковых врачей-терапевтов на работу по принципу врачей общей практики (Москва, Тульская, Пензенская обл. и др.).

Основные мероприятия по созданию в стране общей врачебной практики и соответствующие документы приведены ниже[4, с. 50].

- Республиканское совещание «Врач общей практики (семейный врач) в системе российского здравоохранения», май 1991 г.

- Республиканское совещание по проведению эксперимента по реформе первичной медицинской помощи и созданию модели социальной медицины, июнь 1991 г.

- Международный советско-канадский семинар, Владикавказ, 1991 г.

- Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации №237 от 22.08.1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».

- Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья №59) от 22.07.1993 г.

- Республиканская конференция с участием ВОЗ на базе НПО «Медсоцэкономинформ», 1995 г.

- Утверждение Минздравом Российской Федерации методических рекомендаций, 1997 г.

- Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации №337 от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

- Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации №463 от 30.12.99 г. «Об отраслевой программе «Общая врачебная (социальная) практика».

- Первый Всероссийский съезд врачей общей практики (семейных врачей), Самара, 2000 г.

- Утверждение Минздравом Российской Федерации Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 — общая врачебная практика (социальная медицина), 2000 г.

- Указание Минздрава Российской Федерации №482-у от 29.03.2001 г. о создании стратегической группы экспертов по развитию службы общей врачебной (социальной) практики в Российской Федерации.

- Создание Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации, 2001 г.

- Совет по кадровой политике при Министре здравоохранения РФ, июль 2002 г.

- Организация отдела по изучению проблем социальной медицины в Научно-исследовательском центре ММА им. И.М. Сеченова (с функциями федерального центра), октябрь 2002 г.

- Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации №350 от 20.11.2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации», в котором утверждаются следующие положения:

1. Об организации деятельности врача общей практики (семейного врача) и медицинской сестры врача общей практики.

2. Об организации деятельности Центра общей врачебной (социальной) практики.

3. Об организации деятельности отделения общей врачебной (социальной) практики в составе амбулаторно-поликлинического отделения.

В приказе рассмотрены также другие серьезные проблемы, существующие в процессе реформирования первичной медицинской помощи.

Внедрение ПМСП, организованной по принципу общей врачебной (социальной) практики, регулируется также следующими общими нормативными документами, обеспечивающими правовую основу деятельности врача общей практики:

- Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г.

- Постановление Правительства Российской Федерации №41 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23.01.1992 г.

- Закон Российской Федерации о внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.1993 г.

- Постановление Правительства Российской Федерации №1018 от 11.10.1993 г. «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации» «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

- «Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан», утвержденный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минздравом и Минфином Российской Федерации от 19.08.1993 г.

- Федеральный закон «О некоммерческих организациях» от 12.01.1996 г.

- Гражданский кодекс Российской Федерации.

- Трудовой кодекс Российской Федерации.

В настоящий момент в России практикуют 1793 врача общей практики, что составляет 0,25% от примерно 600 000 врачей, зарегистрированных в 2001 г. Учитывая, что клиентура врача общей практики в среднем составляет 2000 человек, на сегодняшний день к таким врачам обращаются 2% населения России.

В связи с высокой эффективностью медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики, и экономической эффективностью ПМСП, организованной по принципу общей врачебной практики, органы управления здравоохранением указывают на необходимость развития этой системы ускоренными темпами. Роль врачей общей практики, как уже указывалось, отличается от функций участковых терапевтов и педиатров. Если последние направляют около 60% своих пациентов к узким специалистам (в некоторых случаях больные обращаются к специалистам напрямую), то врачи общей практики самостоятельно лечат наиболее распространенные заболевания и большинство своих пациентов, распознавая случаи, когда пациенту нужна именно специализированная помощь. По имеющимся сведениям, количество направлений к узким специалистам и случаев госпитализации пациентов, которые проходили лечение у врачей общей практики, в два раза меньше, чем от участковых терапевтов[6, с. 42].

Врачи общей практики координируют виды медицинской помощи, оказываемой пациенту узкими специалистами, и по завершении лечения у них снова берут на себя заботу о пациенте. Таким образом, врачи общей практики работают с пациентами довольно длительный срок, иногда всю жизнь. Это позволяет ближе познакомиться с пациентами, лучше узнать условия, в которых они живут, давать консультации о влиянии на состояние здоровья пациентов внешних условий, образа жизни, моделей поведения и т.д. и рекомендации по их коррекции. Авторитет этих врачей и их тесный контакт с населением также могут помочь привить пациентам чувство ответственности за собственное здоровье.

Попытаемся доказать на примере профилактики сахарного диабета (СД) важность деятельности врача общей практики (семейного врача).

В настоящее время не существует убедительных доказательств ни «за», ни «против» рутинного скрининга СД типа 2 и нарушения толерантности к глюкозе у всех пациентов без клинических проявлений заболевания. Национальные комитеты и рабочие группы по профилактике заболеваний США, Великобритании и Канады рекомендуют проводить скрининг СД типа 2 только у пациентов с артериальной гипертонией и гиперлипидемией.

Не существует и убедительных доказательств преимущества раннего начала лечения СД типа 2 у «бессимптомных» пациентов с выявленным при скрининге СД типа 2, по сравнению с лечением пациентов с уже существующими проявлениями СД.

Наибольшую пользу от скрининга СД типа 2 получают пациенты с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Раннее выявление СД типа 2 позволяет начать у таких больных лечение, направленное на снижение риска этих осложнений. Поэтому скрининг СД типа 2 должен быть интегрированной частью наблюдения за пациентами с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (пациенты с артериальной гипертонией и гиперлипидемией).

Потенциальный вред скрининга: раннее выявление СД типа 2 у «бессимптомных» пациентов может привести к излишнему страху за здоровье, негативным изменениям в самовосприятии и снижению возможностей социализации, к более длительному периоду болезненности и лечения по сравнению с пациентами, которым диагноз был поставлен на основании клинических симптомов. При этом преимущества в виде отдаленных результатов не доказаны.

Первичная профилактика СД, осуществляемая врачом общей практики, включает рекомендации: всем здоровым пациентам вести активный образ жизни, заниматься физической культурой, придерживаться здоровой диеты и поддерживать массу тела на оптимальном уровне. Более активные профилактические мероприятия необходимо проводить пациентам с повышенным риском развития СД — при ожирении или СД типа 2 в семейном анамнезе.

Ниже приведены результаты проспективного популяционного исследования, проводившегося в рамках Норфолкского европейского когортного проспективного исследования рака и питания, включавшего 4662 пациентов мужского пола в возрасте от 45 до 79 лет. Оценивали смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца. У всех наблюдаемых определяли уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который является показателем среднего уровня глюкозы в крови в течение трех последних месяцев и используется в качестве диагностического и скринингового теста для выявления СД. Диагноз СД подтверждается при уровне HbA1c выше 7%.[7]

Смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца среди мужчин с диагностированным СД была достоверно выше, чем среди мужчин без СД, независимо от возраста и наличия других факторов риска. Высокий уровень HbA1c достоверно связан с высоким риском смерти от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца во всей популяции. Минимальный риск смерти у пациентов с уровнем HbA1c ниже 5%. С повышением уровня HbA1c на 1% риск смерти от всех причин увеличивается на 28% (р<0,002), независимо от возраста, артериального давления, уровня холестерина, индекса массы тела и курения. Этот эффект сохраняется даже после исключения из выборки пациентов с установленным СД, инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. При этом у 18% исследованных пациентов с уровнем HbA1c выше 5% был диагностирован СД, а у 82% уровень HbA1c был от 5% до 6,9%.

Таким образом, повышение уровня HbA1c является независимым фактором риска в популяции как среди пациентов с диагностированным СД, так и у здоровых пациентов. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию данного показателя не только среди пациентов с СД, но и у всех здоровых пациентов. Снижению уровня HbA1c способствуют нормализация массы тела и низкокалорийная диета.

2.2. Развитие социальной медицины - основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации

Система организации ПМСП, сложившаяся в России, имеет ряд положительных элементов. К их числу относятся[6, с. 39]:

- участковый принцип оказания ПМСП, обеспечивающий пациентам наблюдение одним участковым врачом (терапевтом, педиатром) относительно продолжительное время;

- профессиональная кооперация, к которой сейчас стремятся независимые врачи во многих странах;

- комплексность обслуживания пациента "под одной крышей";

- возможность совместного использования врачами медицинской техники и административно-хозяйственных служб.

Эти принципы организации ПМСП получили высокую оценку участников конференции ВОЗ (Алма-Ата, 1978). ВОЗ определила ПМСП как первую ступень в общении индивида, семьи и общества с национальной системой здравоохранения в ее максимальном приближении к условиям жизни и работы людей. Кроме того, совершенствование ПМСП провозглашено ООН неотложной стратегической задачей.

Однако в последние десятилетия развитие ПМСП шло по пути узкой специализации при оказании амбулаторной помощи гражданам Российской Федерации. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку участкового врача-терапевта, были переданы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело к потере преемственности в работе участкового врача-терапевта и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента. К тому же в работе участкового терапевта не прослеживается социальная ориентация.

Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором "медицинского маршрута пациента". Снизились его авторитет и доверие к нему. В падении престижа участкового врача сыграли свою роль многие причины, в т.ч. низкая оплата труда, отсутствие заинтересованности в здоровье пациента и др. Дифференциация медицинских специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях превратила участкового врача в своего рода диспетчера. Отсутствие механизмов влияния на семью, неадекватное отношение пациентов к своему здоровью и многие другие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения.

При нарастающей специализации в поликлинике никто не стал отвечать за здоровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию персональной ответственности, включая участкового врача. Нарушилось видение врачом пациента как единого целого. Возникла проблема оказания медицинской помощи на дому, т.к. почти 25% рабочего времени врача используется не по назначению. Участковый терапевт не владеет многими методами диагностики и лечения больных, не стремится к расширению диапазона своих профессиональных возможностей, интенсификации труда, внедрению ресурсосберегающих технологий. Таким образом, сформировался социальный заказ общества на создание в структуре ПМСП службы общей врачебной (социальной) практики.

Создание такой службы будет способствовать[6, с. 56]:

- повышению качества первичной медицинской помощи;

- ориентации на ресурсосберегающие технологии;

- повышению престижа врача, обеспечивающего первичную медицинскую помощь;

- повышению профессиональной подготовки данного врача;

- удовлетворению потребности населения в медицинской помощи.

Социальная медицина - всего лишь форма организации ПМСП, которая оказывается врачом общей практики (семейным врачом), обеспечивающим индивидуальное первичное и непрерывное обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания. Переход к социальной медицине - это не только поиск наиболее эффективных и экономичных форм оптимизации медицинской помощи, но и необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни.

Создание самостоятельной службы общей врачебной (социальной) практики в структуре отечественного здравоохранения позволит совершенствовать первичную медицинскую помощь гражданам России. Реформирование профессиональной деятельности участковых врачей (терапевтов и педиатров) в системе ПМСП и проведение эксперимента по подготовке врачей общей практики в Российской Федерации началось в 1987 г. после принятия постановления Советом Министров СССР от 19.11.1987 N 1318 "Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в XII пятилетке и на период до 2000 года" и издания приказа Минздрава СССР от 08.12.1987 N 1284 "О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики".

По разработанной учебной программе были подготовлены из числа стажированных врачей первые специалисты - терапевты общей практики, работа которых по принципу врача общей практики в дальнейшем, во-первых, получила положительную оценку населения и, во-вторых, выявила ряд проблем в определении их юридического статуса, организации последипломного образования и профессионального труда (в т.ч. и взаимодействия с другими специалистами амбулаторно-поликлинического звена), финансового обеспечения (особенно в системе ОМС) и др.

Это потребовало глубокой научной разработки модели "общей врачебной (социальной) практики", модели специалиста - врача общей практики (семейного врача), системы подготовки и организации его работы в системе ПМСП отечественного здравоохранения.

В связи с этим Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ от 26.08.1992 N 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". В номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения была введена новая специальность - "общая врачебная практика (социальная медицина)" и новая должность специалиста - "врач общей практики (семейный врач)". "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", введенными в действие Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22.07.1993 предусмотрено право семьи на выбор семейного врача (ст. 22), обеспечивающего медицинскую помощь по месту жительства членам семьи независимо от их пола и возраста.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" была одобрена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, в которой определено, что ПМСП является основным звеном при оказании населению медицинской помощи и отведена ведущая роль врачу общей практики (семейному врачу) в системе организации первичной медицинской помощи гражданам России. Приказом Минздрава России от 30.12.1999 N 463 была утверждена отраслевая программа "Общая врачебная (социальная) практика" на 2000-2001 гг.

Проведенные на ряде территорий РФ организационные эксперименты по введению должности врача общей практики (семейного врача) показали, что первичная медицинская помощь восприимчива к новым формам организации. Пациенты отмечают большую удовлетворенность работой врачей общей практики по сравнению с участковыми врачами, поскольку уменьшается число направлений на консультации к другим врачам (57,0%) и число обследований (30%), повышается внимание к пациенту (93%).[7]

В результате внедрения врача общей практики в работу первичного звена здравоохранения количество вызовов на станции скорой медицинской помощи уменьшается на 23-30%, улучшается взаимодействие с узкими специалистами. В поликлиниках, где работают врачи общей практики, активнее развиваются стационарозамещающие виды медицинской помощи, а в сельских участковых больницах - койки сестринского ухода. Но нужно отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло.

Подавляющее большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать ПМСП силами участкового врача-терапевта, а новый институт врачей общей практики (семейных врачей) еще не всегда соответствует параметрам уровня квалификации этих специалистов. Подготовленные врачи общей практики (семейные врачи) не в полной мере действуют как организаторы медицинской помощи своим пациентам. Внедрение службы врача общей практики (семейного врача) в значительной степени тормозится из-за отсутствия механизмов реализации и единых подходов в области реформирования ПМСП.

По данным социологических опросов, проведенных НИИ им. Н.А. Семашко в ряде регионов России, работой поликлиник удовлетворены лишь 40% городского населения, при этом довольны работой терапевтов - 65%, педиатров - 35% и узких специалистов - 24-29% респондентов. Одновременно меняется отношение населения страны, в т.ч. и медицинских работников, к появлению в системе первичного звена здравоохранения врачей общей (социальной) практики.

По материалам тех же социологических исследований, 69% опрошенных врачей считают, что семейную медицину развивать необходимо. Лишь 13% опрошенных не поддерживают это направление, и 6% рассматривают его как преждевременное.

Заключение

Результаты анализа ситуации, создавшейся в российском здравоохранении при проведении реформы организации ПМСП с введением в ее структуру службы общей врачебной (социальной) практики, позволяют сделать вывод о наличии острой необходимости в разработке политики и механизмов реализации реформы ПМСП на основе системного анализа результатов деятельности федеральных и региональных органов здравоохранения Российской Федерации и опыта реализации в России зарубежных программ по организации общей врачебной (социальной) практики.

Основные цели любой системы здравоохранения - оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. Это было еще раз убедительно подтверждено в октябре 2003 г. на конференции в Алма-Ате, посвященной 25-й годовщине принятия Декларации по первичной медико-санитарной помощи в этом же городе в 1978 г.

В конференции приняли участие генеральный директор ВОЗ доктор Йонг Вук Ли, директор Европейского бюро ВОЗ доктор М. Данзон, заместитель исполнительного директора UNICEF К. Гаутман, директор миссии USAID Д. Дейкун, министры здравоохранения государств СНГ и Балтийского региона. Конференция проходила под девизом: "Здоровье для всех - человек прежде всего".

Нет сомнения в том, что для улучшения здоровья населения требуется эффективная, гибкая и экономически приемлемая система здравоохранения. "Центр тяжести" медицины все больше перемещается из лечебной деятельности в сферу профилактики. Медицина перестает быть только врачеванием и все более становится здравоохранением.

Основные причины дезинтеграции в отечественной системе здравоохранения: остаточный принцип финансирования; нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование); медленное внедрение современных медицинских технологий; снижение квалификации медицинского персонала в первичном звене; сохранение чрезмерной специализации врачей в поликлиниках; снижение у медицинских работников мотивации к улучшению показателей работы и систематическому повышению квалификации.

В процессе проведения реформ здравоохранения необходимо создать новую законодательную базу, разработать механизмы адаптации отрасли к работе в новых условиях, отработать механизмы финансового взаимодействия в здравоохранении и внедрить организационные принципы функционирования учреждений здравоохранения в изменившихся условиях.

При этом основными принципами функционирования отрасли должны стать:

- единство всей системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных различий;

- единство лечебно-профилактической и экономической эффективности:

- единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности профилактической и лечебной деятельности.

Амбулаторно-поликлиническая помощь - ведущее звено отечественного здравоохранения - должна получить в XXI в. дальнейшее развитие и совершенствование.

ПМСП является сегодня неотъемлемой частью действий ООН по развитию человеческого потенциала. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи.

Основными функциями ПМСП являются:

- доступность;

- наблюдение за здоровьем человека и общества;

- наблюдение пациента в течение всей жизни, а не только в период болезни;

координация усилий всех служб в отрасли.

Несмотря на реализуемый в регионах курс на реформы в первичном звене здравоохранения, до сих пор не утихают дискуссии по поводу целесообразности этих преобразований. Надо настроиться на критический анализ ситуации и отказаться от убаюкивающего мифа о том, что существовавший в нашей стране высокий уровень ПМСП сохраняется и сейчас. Необходимо осознать, что сегодня ключевым словом для оценки работы первичного звена здравоохранения, да и отрасли в целом, является эффективность.

Список литературы

Алехина О.Е. Стимулирование развития работников организации. // Управление персоналом. – 2005. - № 1.

Блинов А. Мотивация персонала корпоративных структур // Маркетинг.- 2006.- № 1.

Гущина И. Трудовая мотивация как фактор повышения эффективности труда // Общество и экономика.- 2003.- № 1.

Дряхлов Н. , Куприянов Е. Системы мотивации персонала в Западной Европе и США // Проблемы теории и практики управления, 2005.- № 2.

Мухина С.И., Тарковская И.И. Теоретические основы сестринского дела, часть I – II. – М, 2006. – 290 с.

Основы медицинской практики (Good medical practice) Третье издание (май 2001 г.). Королевский колледж врачей общей практики, Лондон, Великобритания.(рус. перевод). – М, 2006. – 420 с.

Стандарты практической деятельности медсестры России том I – II. – М, 2006. – 790 с.

http://www.fammed.ru/.