ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой – профессор Чичко М.К.)

«ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит»

МИНСК, 2008

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

    Фамилия, имя, отчество: Гальцова Анастасия Александровна

    Возраст, дата рождения: 3.5 года(22.08.2000 г. рождения)

    Домашний адрес: ул. Лынькова, 12-1-116

    Профессия, должность и место работы родителей:

мать Лариса Александровна, 26 год, зав.складом в\ч №14860; отец Геннадий Михайлович, 29 лет, ТД – водитель.

    Дата поступления: 07.10.2008г.

    В стационар направлен: 20 детская поликлиника

    Диагноз направившего учреждения: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

    Диагноз при поступлении: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

    Клинический диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

    Окончательный диагноз:

    а) основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

б) осложнения основного заболевания: нет.

в) сопутствующее заболевание: нет.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

При поступлении со слов матери жалобы на: кашель, затруднённое дыхание.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание началось остро, 1.10.2008г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.10.2008 появилась одышка эксператорного типа. Участковым педиатром была направлена в стационар для лечения.

Под влиянием проводимой терапии наблюдается значительное улучшение состояние.

Контакт с инфекционным лицом отрицает.

Заключение по анамнезу заболевания: учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, его длительность, - можно предположить острую респираторную инфекцию.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(ANAMNESIS VITAE):

    мать Лариса Александровна, 26 год; отец Геннадий Михайлович, 29 лет.

Состояние здоровья удовлетворительное.

Вредные привычки у членов семьи отсутствуют.

Схема родословной:

I


II


III


    В семье один ребёнок – болен.

    В семье мать работает зав.складом в в\ч №14860, отец работает в транспортном депо водителем. Материальные условия удовлетворительные (общий бюджет семьи достаточен для нормального питания и воспитания одного ребёнка).

    Ребенок родился 1м по счёту от 1й беременности.

    У матери роды протекали нормально.

    Ребенок закричал сразу.

    Вес при рождении 3400 г, рост 53 см.

    К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо.

    Остаток пуповины отпал на 4е сутки.

    Физиологической желтухи, физиологической потери веса не было.

    Развитие моторики ребёнка: сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.

    Нервно-психическое развитие: соответствует полу и возрасту.

    Нарастание веса и роста в пределах возрастной нормы.

    Вскармливание естественное до 3-х месяцев.

    Сон обычный, аппетит нормальный.

    Перенесённые заболевания: ОРЗ.

    Профилактические прививки проводились по возрасту.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

    Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.

    Первый год жизни кожа была чистой, без патологических элементов.

    Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.

    В доме домашних животных нет.

    Питание матери во время беременности нормальное.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. Ребенок детские учереждения посещает – дет.сад.

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.

4. Купается регулярно 3 раза в неделю.

    За ребенком ухаживает мать и отец.

    Прогулки систематические, ежедневные.

РЕЖИМ ДНЯ

7.00-7.15  встает, умывается, чистит зубы, заправляет постель

7.15-7.25  делает зарядку

7.25-7.40  1-ый завтрак

7.40-7.55  сборы и дорога в дет.сад.

8.00-10.45  1-ая половина учебного дня

10.45-11.00  2-ой завтрак

11.00-11.30  прогулка

11.30-12.15  2-ая половина учебного дня

12.15-13.30  отдых (играет со сверстниками)

13.30-14.00  обед

14.00-17.00  прогулка

17.00-17.20  полдник

17.20-19.00  помогает матери по дому или гуляет во дворе

19.00-21.00  смотрит телевизор

21.00-21.30  умывается, чистит зубы и ложится спать

21.00-7.00  сон.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

(STATUS PRАESENS):

Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Ребенок активный. Сознание ясное. Температура тела 36,6С.

Физическое развитие:

Длина тела  103 см

Масса тела  17 кг

Оценка физического развития по центильным таблицам:

Развитие ребенка среднее гармоничное.

КОЖА

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой  6 мм, над остью подвздошной кости  7 мм, над трицепсом  9 мм, над бицепсом  4 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки в норме. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

ЛИМФОУЗЛЫ:

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.

МЫШЦЫ:

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила  достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

КОСТНАЯ СИСТЕМА:

Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 20, все молочные.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания  36 дыхательных движений в минуту. Незначительные выпячивания межреберных промежутков.

Данные пальпации: голосовое дрожание в норме.

Данные сравнительной перкуссии: одинаковый легочной звук в обоих лёгких.

Данные аускультации: дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие(свистящие) хрипы на вдохе и выдохе.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Частота пульс -- 102 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок не виден, сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 4-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: левая граница относительное тупости сердца:

В 4-ом межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритм сердечных сокращений правильный, шумы не прослушиваются. Пульс ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст.

Ортоклиностатическая проба:

Частота пульса, уд/мин

АД, мм рт.ст.

В положении лежа

102

100/60

В положении стоя

118

110/60

Результат: реакция адекватная.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налётом; зубы санированы , зев умеренно гиперемирован. Слизистая оболочка глотки гиперемирована. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха  ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, примерно 1 раз в 1 день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 07.10.08 г.:

эритроциты  4,4 х 1012/л

гемоглобин  128 г/л

ЦП  0,81

Гематокрит – 38,9

Тромбоциты – 291 х 109/л

лейкоциты  11,5 х 109/л

юные – 0%

эозинофилы  2%

палочкоядерные 4%

сегментоядерные  66%

лимфоциты  27%

моноциты  1%

СОЭ  10 мм/час

Заключение: норма.

Анализ мочи от 07.10.08 г.:

цвет  соломенно-желтый

реакция  нейтральная

удельный вес  1025

прозрачность  прозрачная

белок, сахар  нет

плоский эпителий  нет

лейкоциты  1-2 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.

ОБОСНОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И

СИНДРОМОВ.

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:

    жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.

    данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксператорного типа.

    данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, можно предположить у больной следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Пневмония : наличие дыхательной недостаточности, стойкость лихорадки, очаговость поражения лёгких (укорочение перкуторного тона, наличия постоянных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов). В сомнительных случаях – рентгенография легких (определяется очаг поражения).

    Астматический бронхит : наличие аллергических болезней у членов семьи, анамнестические данные, указывающие на аллергический диатез у ребёнка, связь приступа удушья с неинфекционным фактором, нормальная температура тела. Положительный клинический эффект на введение адреналина, эуфиллина.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

осложнения основного заболевания: нет.

сопутствующее заболевание: нет.

ДНЕВНИК

Дата

Состояние ребенка

Назначения

7.10.08г.

Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 36.6С. Жалобы на: кашель частый с мокротой, затруднённое дыхание. Пульс 102 ударов в минуту, ЧД  36 в минуту, АД  100/60 мм рт.ст.. Дыхание жесткое.

Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Диета №15

Режим постельный

Rp.: Mucaltinum 0.05 D.S.:по одной таблетке 2 раза в день.

Rp.: Species pectoralis №3

D.S. по ½ стакана 2 раза в день.

Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml.

D.S. по столовой ложке 3 раза в день.

Rp.: Dr. «Hexavitum» N50

D.S. по 1 драже 1 раз в день.

17.10.08г.

Состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела 36,6С. Жалоб нет. Пульс 98ударов в минуту, ЧД  28 в минуту, АД  110/60 мм рт.ст.. Дыхание везикулярное.

Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Rp.: Mucaltinum 0.05 D.S.:по одной таблетке 2 раза в день.

Rp.: Species pectoralis №3

D.S. по ½ стакана 2 раза в день.

Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml.

D.S. по столовой ложке 3 раза в день.

Rp.: Dr. «Hexavitum» N50

D.S. по 1 драже 1 раз в день.

У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.

Клиническая картина: повышение температуры, явление ринита, фарингита. Основной симптом – кашель, с начала сухой, затем влажный. При аускультации – сухие, затем влажные среднепузырчатые хрипы, дыхание жёсткое. При перкуссии ясный легочной звук с коробочным оттенком. Рентгенологически – симметричное усиление легочного рисунка. При обструктивном бронхите – резко удлинённый свистящий выдох, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, эмфизема.

Лечение: режим постельный в лихорадочный период и 2-3 дня после его окончания. В лихорадочный период обильное питьё, неспецифические противовоспалительные средства (парацетамол). Отхаркивающие средства (мукалтин, пертуссин). Грудные сборы, витаминотерапия. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УФО).

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.

Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и жилых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

    ЭПИКРИЗ

Гальцова Анастасия Александровна, 3,5 года, поступила в стационар 07.10.08 с жалобами на кашель и затруднённое дыхание. Были проведены следующие анализы:

Общий анализ крови от 07.10.08 г.:

эритроциты  4,4 х 1012/л

гемоглобин  128 г/л

ЦП  0,81

Гематокрит – 38,9

Тромбоциты – 291 х 109/л

лейкоциты  11,5 х 109/л

юные – 0%

эозинофилы  2%

палочкоядерные 4%

сегментоядерные  66%

лимфоциты  27%

моноциты  1%

СОЭ  10 мм/час

Заключение: норма.

Анализ мочи от 07.10.08 г.:

цвет  соломенно-желтый

реакция  нейтральная

удельный вес  1025

прозрачность  прозрачная

белок, сахар  нет

плоский эпителий  нет

лейкоциты  1-2 в поле зрения

    Заключение: в пределах нормы.

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:

    жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.

    данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксператорного типа.

    данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, был поставлен следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

Назначено лечение: Rp.: Mucaltinum 0.05 D.S.:по одной таблетке 2 раза в день.

Rp.: Species pectoralis №3

D.S. по ½ стакана 2 раза в день.

Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml.

D.S. по столовой ложке 3 раза в день.

Rp.: Dr. «Hexavitum» N50

    D.S. по 1 драже 1 раз в день.

    Под влиянием проводимого лечения состояние больной существенно улучшилось. Больная выписана из стационара 18.02.04. Рекомендовано: соблюдать режим дня, правильное питание, избегать переохлаждений, контакта с инфекционными больными, закаливающие процедуры.

    Использованная литература

    Н.П.Шабалов «Детские болезни» , Спб 2003.

    «Справочник по лечению детских болезней» под ред. Чичко М.К. Минск 20077.

    «Схема истории развития ребёнка» метод разработка 1-й кафедры детских болезней Минск 2002.