Обеспечение проходимости дыхательных путей

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Анестезиологии

Зав. кафедрой д.м.н., _____________

Реферат

на тему:

«Обеспечение проходимости дыхательных путей»

Выполнила: студентка V курса

__________________________

Проверил: к.м.н., доцент

__________________________

Пенза

2008

План

Введение

Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды
Лицевая маска и методика масочной вентиляции
Ларингеальная маска и методика ее применения
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка и методика ее применения
Эндотрахеальные трубки
Ларингоскопы
Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп)

Литература

Введение

Виртуозное владение всеми навыками, требующимся для обеспечения проходимости дыхательных путей,— это неотъемлемая часть мастерства анестезиолога. В настоящей главе представлена анатомия верхних дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения проходимости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскопии, интубации и экстубации. Безопасность больного находится в прямой зависимости от понимания каждого из этих вопросов.

1. Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды

Потеря тонуса мышц верхних дыхательных путей (например, подбородочно-язычной мышцы) во время анестезии приводит к западению языка и надгортанника. Специально сконструированные воздуховоды, вводимые в рот или нос больного, обеспечивают пассаж воздушной смеси между корнем языка и задней стенкой глотки. Если рефлексы с трахеи не подавлены — например, больной находится в сознании или под воздействием поверхностной анестезии,— то попытка введения воздуховода может вызвать кашель и даже ларингоспазм. Введение ротоглоточного воздуховода иногда облегчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между кончиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода.

Носоглоточный воздуховод приблизительно на 2-4 см длиннее ротоглоточного. Риск носового кровотечения не позволяет использовать носоглоточные воздуховоды при лечении антикоагулянтами и у детей с выраженными аденоидами. Любую трубку, которую вводят через нос (например, носоглоточный воздуховод, назогастральный зонд, назотрахеальная интубационная трубка), следует увлажнить и продвигать под прямым углом к поверхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки. В состоянии поверхностной анестезии больные легче переносят носоглоточные воздуховоды, чем ротоглоточные.

2. Лицевая маска и методика масочной вентиляции

Лицевая маска обеспечивает поступление дыхательной смеси из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с лицом больного. Край маски снабжен мягким ободом и приспосабливается к лицу любой формы. Отверстие маски диаметром 22 мм присоединяется к дыхательному контуру через прямоугольный коннектор. Существует много видов лицевых масок. Прозрачный корпус позволяет следить за выдыхаемой увлажненной смесью и немедленно заметить возникновение рвоты. Маски из черной резины обычно достаточно пластичны, что позволяет хорошо приспосабливать их при атипичных костных структурах лица. С помощью специальных удерживающих крючков вокруг выходного отверстия маску можно достаточно плотно прикреплять к лицу больного головным ремнем, что избавляет анестезиолога от необходимости удерживать ее руками. Некоторые детские лицевые маски специально разработаны для уменьшения аппаратного "мертвого пространства".

Для эффективной масочной вентиляции необходимы как герметичное прилегание маски к лицу, так и проходимые дыхательные пути. Если в течение длительного времени дыхательный мешок пуст при закрытом предохранительном клапане, то это свидетельствует о значительной утечке по контуру маски. Напротив, сохраняющееся высокое давление в дыхательном контуре при незначительных дыхательных движениях грудной клетки пациента и отсутствующих дыхательных шумах является признаком обструкции дыхательных путей. Обе эти проблемы обычно разрешаются правильной методикой масочной вентиляции.

Если маска удерживается левой кистью, правой рукой можно осуществлять вентиляцию, сдавливая дыхательный мешок. Маску прижимают к лицу, надавливая вниз на ее корпус большим и указательным пальцами левой руки. Средний и безымянный пальцы охватывают нижнюю челюсть, разгибая голову в атлантозатылочном сочленении. Давление пальцев должно распространяться на кость нижней челюсти, но не на мягкие ткани, лежащие в основании языка,— последнее может вызвать обструкцию дыхательных путей. Мизинец расположен под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед.

В трудных ситуациях для обеспечения достаточного выдвижения нижней челюсти и правильного удержания маски используют обе руки. При необходимости дыхание мешком проводит ассистент.

В этом случае большими пальцами прижимают маску к лицу, а кончиками или суставами остальных пальцев выдвигают челюсть вперед. Окклюзию (залипание) шарового клапана на выдохе можно предупредить ослаблением давления на челюсть в эту фазу дыхательного цикла. Трудно обеспечить плотное прилегание маски к щекам у больных без зубов. В подобных случаях можно оставить на месте съемные зубные протезы или же тампонировать щечные впадины марлей. Во время вентиляции положительное давление не должно превышать 20 см вод. ст. во избежание раздувания желудка газовой смесью.

В большинстве случаев проходимость дыхательных путей можно поддержать с помощью лицевой маски, рото- или носоглоточного воздуховода и головного ремня для крепления маски. Продолжительная масочная вентиляция может привести к повреждению ветвей тройничного или лицевого нерва от сдавления. При сохраненном самостоятельном дыхании, когда не требуется положительного давления в дыхательных путях на вдохе, необходимо прикладывать лишь минимальное прижимающее усилие на маску для создания адекватного прилегания. Для профилактики ишемического повреждения положение маски и строп головного ремня следует периодически менять. Необходимо избегать чрезмерного давления на глазные яблоки и повреждения роговицы.

3. Ларингеальная маска и методика ее применения

Ларингеальная маска марки Intravent состоит из трубки с широким просветом, проксимальный конец которой соединяется с дыхательным контуром с помощью стандартного коннектора диаметром 15 мм; дистальный конец впаян в манжетку эллиптической формы, которая заполняется через пилотную соединительную трубочку. Опустошенная манжетка смазывается, и ларингеальную маску вслепую вводят в гипофаринкс таким образом, что при заполнении и расправлении манжетки она мягко (с незначительным давлением на окружающие ткани) изолирует вход в гортань. Эта манипуляция требует несколько более глубокой анестезии, чем необходимо для введения ротоглоточного воздуховода. Хотя установка маски достаточно проста, для успешного ее использования следует учитывать некоторые нюансы (табл. 2). В идеальном случае манжетка маски должна упираться вверху — в корень языка, латерально — в грушевидные синусы и внизу — в верхний пищеводный сфинктер. Индивидуальные анатомические особенности больных могут вносить коррективы и препятствовать адекватному функционированию. Если просвет пищевода расположен внутри кольца манжетки, возможно заполнение желудка дыхательной смесью, в таком случае возникает непосредственная угроза регургитации. Большинство неудач связано с пролапсом надгортанника или дистального края манжетки в гортань и своеобразной тампонадой ее; в трудных случаях следует вводить ларингеальную маску с помощью ларингоскопа или фиброоптического бронхоскопа для непосредственного визуального контроля. У некоторых больных можно частично раздуть манжетку еще перед введением маски. Трубку ларингеальной маски закрепляют лейкопластырем (тесьмой), так же как и интубационную трубку. Ларипгеалъная маска обеспечивает лишь частичную защиту гортани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного содержимого) и должна находиться в глотке до восстановления рефлексов с дыхательных путей. О восстановлении рефлексов свидетельствуют кашель и открывание рта по команде. Ларингеальную маску для многократного использования, подвергаемую автоклавированию, изготавливают из силиконовой резины (т. е. она не содержит латекса) и выпускают в нескольких размерах (табл. 3). В какой-то степени ларингеальная маска является альтернативой лицевой маске и эндотрахеальной трубке (табл. 4). Применение ларингеальной маски противопоказано при патологии глотки (например, глоточный абсцесс), обструкции глотки, полном желудке (например, при беременности, диафрагмальной грыже), высоком сопротивлении дыхательных путей (например, при бронхоспазме), низкой растяжимости легких (например, при ожирении), так как в этих случаях пиковое давление вдоха, необходимое для обеспечения вентиляции, превышает 20 см вод. ст. Хотя совершенно ясно, что ларингеальная маска в полной мере не заменяет эн-дотрахеальную трубку, ее применение особенно оправдано как временная мера при трудностях в обеспечении проходимости дыхательных путей (т. е. при невозможности масочной вентиляции и интубации трахеи), потому что ее легко ввести — частота успешной установки составляет 95-99 %. Ларингеальную маску можно использовать как направитель для введения интубационного стилета (бужа из плотной резины), катетера для струйной ВЧ ИВЛ, гибкого фибробронхоскопа или же эндотрахеальной трубки малого диаметра (6 мм). Если необходимым условием является сохранение сознания, то ларингеальную маску вводят после анестезии слизистой оболочки орошением и двусторонней блокады верхнего гортанного нерва.

4. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка и методика ее применения

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка состоит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. На проксимальном конце каждой трубки находится 15-миллиметровый коннектор. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец, так что подаваемая дыхательная смесь проходит через ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные по окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо заполнить после установки трубки. Дистальный просвет комбинированной трубки обычно попадает в пищевод, так что дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет можно использовать для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и дыхательная смесь попадает непосредственно в трахею. Иногда для надежной герметизации на заполнение проксимальной манжетки требуется до 160 мл воздуха.

Комбинированная трубка, по сравнению с ларингеальной маской, имеет свои преимущества и недостатки. Трубка обеспечивает лучшую герметизацию и более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого; вместе с тем, трубка одноразовая, весьма дорогая и производится только одного размера (в расчете на больных старше 15 лет и ростом выше 150 см). Боковые отверстия препятствуют использованию голубой трубки в качестве направителя для гибкого фибробронхоскопа или стандартной эндотрахеальной трубки. Следует избегать применения пищеводно-трахеалъной комбинированной трубки, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются заболевания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ (например, уксусной эссенции).

5. Эндотрахеальные трубки

С помощью эндотрахеальной трубки вдыхаемую смесь можно подавать непосредственно в трахею. Производство эндотрахеальных трубок в США регулируется требованиями Американских национальных стандартов для анестезиологического оборудования (American National Standard for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В качестве сырья для изготовления трубок чаще всего используют поливинилхлорид. Прошедшие биологическое тестирование и нетоксичные трубки маркируются "I.T." или "Z-79". Кривизну и жесткость эндотрахеальной трубки можно изменить введением в ее просвет проводника (стилета). Дистальный конец трубки имеет косой срез для облегчения визуализации голосовых связок и контроля введения. Эндотрахеальная трубка модели Мерфи имеет дополнительное отверстие (глазок Мерфи), что снижает риск полной окклюзии трубки.

ТАБЛИЦА 2. Правила, соблюдение которых необходимо для успешной установки ларингеальной маски

1 . Подбирают маску необходимого размера (см. табл. 3) и проверяют ее на предмет утечек

2. Передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин. Манжетка должна быть отвернута назад

3. Смазывают только нижнюю сторону манжетки

4. Перед введением маски необходимо убедиться в адекватности уровня анестезии (регионарная блокада или общая анестезия). Пропофол в сочетании с опиоидами обеспечивает превосходную анестезию, сравнимую с таковой при введении тиопентала

5. Больного укладывают в "принюхивающееся положение" (разгибают голову в атлантозатылочном сочленении и слегка сгибают шею)

6. Указательный палец используют в качестве направителя манжетки, скользя по твердому нёбу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления. Черная продольная линия на маске всегда должна быть ориентирована краниально (т. е. должна располагаться под верхней губой)

7. Раздувать манжетку маски следует расчетным объемом воздуха

8. В течение всего периода использования маски необходимо поддерживать адекватный уровень анестезии

9. Обструкция дыхательных путей сразу после введения маски связана с пролапсом надгортанника или преходящим ларингоспазмом

10. До пробуждения не рекомендуется отсасывать отделяемое из глотки, опустошать манжетку или удалять ларингеальную маску (критерий пробуждения — открывание рта по команде)

ТАБЛИЦА 3. Зависимость размера ларингеальной маски и объема воздуха в манжетке от антропометрических характеристик больного

Размер маски	Категория больного	Масса тела больного	Объем манжетки
1	Грудной ребенок	< 6,5 кг	2-4 мл
2	Ребенок	6,5-20 кг	До 10 мл
2,5	Ребенок	20-30 кг	До 15 мл
3	Взрослый	30-70 кг	До 20 мл
4	Взрослый	>70кг	До 30 мл

Сопротивление воздушному потоку зависит прежде всего от диаметра трубки, а также от ее длины и кривизны. Размер эндотрахеальной трубки обычно соответствует внутреннему диаметру, измеренному в мм, или же — значительно реже — его обозначают согласно Французской шкале (наружный диаметр в мм, умноженный на 3). Выбор размера трубки — это всегда своего рода компромисс между желанием максимально увеличить поток дыхательной смеси, что достигается при большом диаметре трубки, и свести к минимуму риск травмы дыхательных путей, чему способствует малый диаметр (табл. 5).

Большинство эндотрахеальных трубок для взрослых снабжены системой раздувной манжетки, состоящей из клапана, контрольного (пилотного) баллона, соединительной трубочки и собственно манжетки. Клапан препятствует потере объема после раздувания манжетки. Состояние контрольного баллона является важным индикатором состояния манжетки. Соединительная трубочка для раздувания манжетки соединяет клапан с полостью манжетки и частично впаяна в стенку трубки. Манжетка обеспечивает герметичный контакт эндотрахеальной трубки с трахеей, что позволяет проводить принудительную вентиляцию под положительным давлением и снижает вероятность аспирации желудочного содержимого. Трубки без манжетки обычно применяются у детей с целью уменьшить риск получения травмы от сдавления и развития постинтубационного крупа. Существует два основных типа манжеток: высокого давления (и малого объема) и низкого давления (высокого объема).

Манжетки высокого давления оказывают значительное ишемическое воздействие на слизистую оболочку трахеи и в меньшей степени подходят для длительной интубации. При использовании трубок с манжетками низкого давления увеличивается риск появления постинтубационных болей в горле (связаны с большей поверхностью контакта манжетки и слизистой оболочки), аспирации, спонтанной экстубации и трудностей при введении трубки в трахею ("висящая" манжетка). Тем не менее, в связи с меньшим повреждающим воздействием на слизистую оболочку, широко рекомендуется использовать именно трубки с манжетками низкого давления.

ТАБЛИЦА 4. Преимущества и недостатки использования ларингеальной маски по сравнению с лицевой маской и эндотрахеальной трубкой

	Преимущества	Недостатки
По сравнению с лицевой маской	Руки анестезиолога свободны Лучшая герметизация у больных с бородой Меньше издержек при ЛОР-хирургии Во многих случаях легче поддерживать проходимость дыхательных путей Защищает от аспирации глоточного секрета Меньше риск травмирования лицевого нерва и глаз Ниже степень загрязнения воздуха в операционной	Более инвазивная методика Выше риск получения травмы дыхательных путей Необходимо приобретать новый навык Требуется более глубокая анестезия Необходима подвижность в височно-нижнечелюстном суставе Закись азота диффундирует в манжетку Значительное количество противопоказаний
По сравнению с эндотрахеальной трубкой	Меньшая инвазивность Требуется меньшая глубина анестезии Альтернатива при трудной интубации Меньше риск получения травмы зубов и гортани Меньше риск развития ларинго- и бронхо-спазма Не требуются миорелаксанты Не требуется удовлетворительная подвижность шеи Менее выражено повышение внутриглазного давления Меньше риск попадания в пищевод или бронх	Риск аспирации содержимого желудка Больной может лежать только на спине Методика опасна при ожирении Существует ограничение максимального давления на вдохе Дыхательные пути защищены хуже Выше риск утечки дыхательной смеси и загрязнения воздуха в операционной Вызывает раздувание желудка

ТАБЛИЦА 5. Рекомендации по подбору трубки при оротрахеальной интубации

Возраст	Внутренний диаметр (мм)	Длина (см)
Доношенный новорожденный	3,5	12
Ребенок	4 + возраст (годы) 4	14 + возраст (годы) 2
Взрослые Женщина Мужчина	7,0-7,5 7,5-8,0	24 24

Давление в манжетке зависит от ряда факторов: от объема, которым она заполняется; от соотношения диаметров манжетки и трахеи; от растяжимости трахеи и манжетки; от внутригрудного давления (давление манжетки возрастает при кашле). Во время общей анестезии закись азота диффундирует из слизистой оболочки трахеи в полость манжетки, поэтому давление в манжетке может увеличиваться.

Эндотрахеальные трубки, в зависимости от назначения, выполняются в различных модификациях. Гибкие, изогнутые, армированные спиралью Эндотрахеальные трубки противостоят перегибанию и могут применяться при некоторых операциях на голове и шее или в положении больного на животе. Если же под воздействием экстремального давления армированная трубка все-таки деформировалась (например, проснувшись, больной сдавил ее зубами), то просвет ее окклюзируется и трубку необходимо заменить. Среди других модификаций следует упомянуть микроларингеальные трубки, изогнутые под прямым углом эндотрахеальные трубки и двухпросветные эндотрахеальные трубки.

6. Ларингоскопы

Ларингоскоп — инструмент, применяемый для осмотра и интубации трахеи. Рукоятка одновременно является емкостью для источника питания (батарейки) лампочки, расположенной на клинке. Наиболее широко используются изогнутые клинки Макинтоша и Миллера, разработанные в США. Выбор клинка зависит от личных пристрастий анестезиолога и анатомических особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клинических ситуаций нет, анестезиолог должен легко и умело пользоваться любым клинком.

Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп)

У некоторых больных, например при тугоподвижности в височнонижнечелюстном суставе или при врожденной патологии верхних дыхательных путей, прямая ларингоскопия ригидным ларингоскопом нежелательна или даже невозможна. В подобных случаях для непрямой визуализации гортани применяют гибкий волоконно-оптический бронхоскоп. Основной узел инструмента представляет собой пучок оптических волокон, передающих свет и изображения путем внутренних отражений; луч света, попав в волокно на одном конце, выходит на противоположном неизмененным. Фибробронхоскоп содержит два оптических пучка, каждый из которых состоит из 10 000-15 000 волокон. Один из них передает свет от источника (световод), в то время как другой передает изображение.

Манипулируя специальным механизмом, можно менять угол кривизны дистального конца бронхоскопа и угол обзора. Аспирационный канал предназначен для отсасывания секрета, инсуффляции кислорода или инсталляции местного анестетика. Аспирационный канал трудно чистить, он может являться источником инфицирования; кроме того, при наличии аспирационного канала диаметр бронхоскопа значительно увеличивается.

Литература

«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х