Некоторые указания по психиатрической оценке и ведению больного в условиях ОНП
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский государственный университет
Медицинский институт
Кафедра психиатрии
Доклад
на тему:
«Некоторые указания по психиатрической оценке и ведению больного в условиях ОНП»
Пенза 2008
План
Принятие решения в ургентной практике
Стабилизация
Первоначальная оценка
Оценка ментального статуса
Обследование
Лабораторные исследования
Литература
1. Принятие решения в ургентной практике
При принятии стратегического решения в случае экстренной психиатрической оценки необходимо учитывать следующее:
1) стабильное (или нестабильное) состояние пациента;
2) наличие (или отсутствие) серьезного заболевания, проявляющегося аномальным поведением или нарушением мышления;
3) является ли заболевание первично "психиатрическим" ("функциональным"); каковы его причинные факторы и степень тяжести; необходима ли консультация психиатра;
4) может ли больной насильственно удерживаться в ОНП для экстренной оценки его состояния.
2. Стабилизация
Ситуации, в которых чаше всего требуется неотложная стабилизация состояния, включают действительное совершение насилия или его угроза, попытка самоубийства, а также быстрое прогрессирование заболеваний, вызывающих нарушение поведения (например, гипогликемия или менингит).
Наибольшие трудности для персонала ОНП представляют пациенты, проявляющие насилие или замышляющие его. Такие трудности отчасти связаны со страхом получения повреждения, а также с ограниченными возможностями физического воздействия на пациента и с нехваткой персонала.
Действительно насильственное поведение требует немедленного обуздания. Больничная служба безопасности (психиатрического стационара) или полиция, безусловно, лучше экипирована и обучена такого рода действиям, реализуемым с наименьшим риском травматизации для персонала и пациента. Иногда начальной демонстрации силы бывает вполне достаточно для того, чтобы буйный пациент уступил физическим ограничениям или принял необходимые медикаменты без дальнейшего сопротивления. В идеале персонал отделения неотложной помощи должен так организовать себя, чтобы заставить подчиниться буйного пациента в случае недоступности службы безопасности. Для обуздания буйного пациента обычно требуется бригада из пяти человек: по одному человеку на каждую конечность, а старший — к голове. Если приблизиться к пациенту с разных сторон и одновременно схватить его, то он, как правило, оказывается иммобилизованным и практически безопасным. Методы обуздания буйных пациентов в связи со спецификой насильственного поведения обсуждаются в другом разделе этой главы.
Поступление в ОНП пациента, потенциально опасного в отношении проявлений насилия, требует от медицинского персонала заблаговременной подготовки, собранности и целенаправленных действий. Как правило, врач держится на некотором расстоянии от такого пациента, стараясь не встречаться с ним взглядом и сохраняя несколько покорную позу; при этом он не забывает оставить свободными пути к отступлению (на всякий случай) и позволяет пациенту выговориться.
Стабилизация пациента с активным суицидальным поведением сводится к созданию условий, исключающих попытки к самоубийству: в пределах его досягаемости не должно быть предметов, которые могли бы послужить орудием самоубийства; следует установить постоянное наблюдение за таким пациентом.
Пациенты с активными проявлениями насилия (или потенциально опасные субъекты) должны быть раздеты и облачены в больничную одежду; при этом следует изъять все подозрительные (в отношении возможного насилия) предметы. Такие, казалось бы, безобидные предметы, как брючный ремень или ременная пряжка, могут быть использованы подобными пациентами для нанесения повреждения себе или другим.
Стабилизация состояния пациента с буйным поведением, обусловленным применением некоторых медикаментов или каким-либо первичным заболеванием, зависит от конкретной ситуации и может быть совсем простой (например, внутривенное введение глюкозы) или весьма сложной (например, комплекс мероприятий при острой почечной недостаточности).
3. Первоначальная оценка
Первоначальная оценка поведенческих нарушений наиболее эффективно осуществляется с помощью тщательно собранного полного анамнеза, особенно в тех случаях, когда не исключается органическая природа психических расстройств. Начальное обследование лиц с поведенческими нарушениями включает сбор анамнестических данных (в том числе о применении медикаментов, употреблении алкоголя или наркотиков), объективное исследование (осмотр) и оценку неврологического и психического статуса.
Отправной точкой для расспроса пациента может служить эпизод, послуживший причиной обращения в ОНП. Внезапное возникновение серьезных изменений в поведении, настроении или мышлении у лиц, прежде не имевших такого рода отклонений, могут быть следствием ургентной патологии. Поведенческие нарушения могут быть результатом жизнеугрожающих состояний, перечисленных ниже.
Инфекционное поражение ЦНС (менингит или энцефалит)
Интоксикация
Синдром отмены
Гипогликемия
Гипертензивная энцефалопатия
Гипоксия
Внутричерепное кровоизлияние
Отравление
Травма ЦНС
Судорожный припадок
Острая органная недостаточность (почечная или печеночная)
Внезапное изменение поведения, особенно у пациентов старше 40 лет, служит важным индикатором нового и потенциально корректируемого процесса. Необходимо оценить неврологическую симптоматику, связанную с поведенческими изменениями и включающую обморочное состояние, головокружение, короткие периоды дезориентации, нарушение речи, помутнение сознания, потерю сознания, головные боли и затруднения в выполнении ранее привычных для пациента задач. Анамнестические указания на подобные эпизоды в прошлом должны насторожить врача в отношении возможного возникновения судорог или иных рекуррентных расстройств.
Особенно важное значение имеют сведения, полученные от членов семьи пациента, его друзей или от других лиц. В подобных случаях нередко отмечаются небольшие поведенческие нарушения, на которые сам пациент не обращал внимания. При невозможности получения анамнестических данных от самого пациента родственники (или другие лица) являются единственным источником необходимой информации. Они могут также сообщить о злоупотреблении сильнодействующими препаратами или алкоголем, что пациент утаивает от врача. Более того, поведенческие нарушения, приведшие пациента в ОНП, следует сопоставить с его фоновым поведением. Наличие психического заболевания в прошлом анамнезе не всегда помогает в оценке настоящего состояния пациента в ОНП. Указания на подобные инциденты, наблюдавшиеся в течение ряда лет, говорят против начала нового "органического" поражения, нередко вполне курабельного. Однако необходимо тщательно проанализировать полученную информацию во избежание поспешного решения относительно рецидива предшествующего заболевания.
Особенно важное значение имеет полный (не только психиатрический) анамнез с оценкой всех органов и систем. Необходимо расспросить пациента о недавно перенесенных заболеваниях и имевшихся симптомах (инфекция, травма головы, повышение температуры тела, затруднения дыхания и головокружение). Эта информация может быть получена от членов семьи пациента или от сопровождающих его лиц, если пациент неспособен или не желает предоставить необходимые сведения. После сбора сведений общего характера следует выяснить состояние органных систем, уделив особое внимание любой неврологической симптоматике. Потенциально важными индикаторами серьезного поражения мозга являются недавнее начало периодов спутанности сознания, вербальные затруднения, обморочные состояния или недержание мочи. Указания на профессиональный контакт с вредными веществами (например, с солями тяжелых металлов, органическими растворителями и др.) могут свидетельствовать о причине наблюдаемых поведенческих нарушений. Семейный анамнез и данные о социальном статусе пациента помогают выявить стрессорные воздействия, являющиеся непосредственной причиной поведенческих нарушений или обостряющие реакцию организма на имеющееся заболевание.
Причиной аномального поведения у значительного числа пациентов большинства ОНП являются назначенные врачом лекарства, медикаменты, купленные с рук, и запрещенные препараты, а также алкоголь. Следует получить информацию относительно применения пациентом седативных и снотворных средств, стимуляторов, психотропных, противосудорожных, антихолинергических, антипаркинсонических и сердечно-сосудистых препаратов, диуретиков, гормонов, анальгетиков, противовоспалительных и противоинфекционных средств, а также других выписываемых препаратов. Многие из этих препаратов в высоких дозах (а некоторые из них и в терапевтических) имеют в качестве побочных эффектов поведенческие нарушения.
Если пациент неспособен предоставить адекватную информацию относительно принимаемых им лекарств, то целесообразно прибегнуть к помощи его близких или друзей. Особенно следует выяснить использование им запрещенных и нелегально продаваемых препаратов (пациенты редко бывают осведомлены об изъятии тех или иных препаратов). Систематическое и бесконтрольное применение, например, анальгетиков, содержащих салицилаты, может вызвать делирий с галлюцинациями, бред и другие симптомы.
Седативные и снотворные препараты могут содержать скополамин, антигистамины или бромиды, способные вызвать токсический психоз или делирий. Скополамин, в частности, нередко вызывает антихолинергический делирий с симптомами психоза. Противопростудные и антиаллергические препараты, содержащие фенилпропаноламин, имеют стимулирующий эффект, подобный вызываемому амфетаминами.
Как уже указывалось, следует спросить пациента об употреблении запрещенных препаратов и алкоголя. Запрещенные препараты, содержащие фенциклидин, ЛСД, мескалин, амфетамины или кокаин, могут вызывать острый токсический психоз. Другие препараты, которыми нередко злоупотребляют, например барбитураты, бензодиазепины, метаквалон, глютетимид, способны вызвать спутанность сознания или делирий при интоксикации или их отмене. Многие снотворные (особенно препараты с непродолжительным действием, а также алкоголь) ассоциируются с тяжелыми абстинентными симптомами.
Поданным Rund и Summers, 15—20 % пациентов ОНП отвечают диагностическим критериям злоупотребления алкоголем. Врачами ОНП распознаются многие синдромы, связанные со злоупотреблением алкоголем. Такие синдромы включают интоксикацию, делирий, галлюцинации, алкогольное нарушение памяти, параноидное поведение и деменцию.
У подобных пациентов даже при отсутствии спиртового запаха изо рта целесообразно определение содержания алкоголя в крови. С этой целью могут использоваться и другие тесты с применением анализаторов выдыхаемого воздуха и специально обработанных бумажных полосок.
4. Оценка ментального статуса
Исследование аномального психического состояния предполагает наличие органической основы аномального мышления или поведения. Значительную часть информации при оценке ментального статуса врач ОНП получает уже в первой беседе с пациентом (табл.1). Во время этой беседы врач наблюдает за поведением пациента. Аффективная лабильность с частым переходом от крика к дурашливой шутливости (со многими промежуточными стадиями между ними), необходимость повторять простые вопросы, раздражительность и отсутствие контакта или недостаточная контактность пациента могут указывать на острые поведенческие нарушения, связанные с органическими факторами.
При оценке ментального статуса в ходе такой беседы врач ОНП отмечает степень сохранности сознания, спонтанность речи, характер поведения, общее физическое состояние пациента, внимание, надежность анамнестических данных и способность осмысленного восприятия речи [Zun и Gold, 1986]. Такие данные обычно легко получить в процессе сбора анамнеза. Более традиционное исследование метального статуса включает оценку ориентации, памяти, интеллекта, суждения и эмоциональных реакций.
Таблица 1. Оценка ментального статуса в отделении неотложной помоши (в общих чертах)
Поведение
Что делает пациент во время беседы с врачом
Эмоции
Какие чувства проявляет пациент в ходе беседы
Ориентация
Понимает ли пациент, что с ним происходит, где и когда
Речь
Понимает ли пациент, что ему говорят; можно ли понять его самого Память
Может ли больной вспомнить анамнестические данные недавнего и отдаленного прошлого
Согласованность мышления
Есть ли смысл в высказываниях пациента
Аномалии восприятия
Не ощущает ли пациент необычные сенсорные феномены
Способность к суждению
Способен ли пациент принимать разумные решения
Врач должен сравнить данные непосредственного наблюдения за пациентом с информацией, полученной от членов его семьи и друзей. Документирование ориентации пациента включает оценку внимания, способности сконцентрироваться на специфической задаче, а также традиционную оценку той или иной личностью места и времени. На неврологическую патологию могут указывать речевые затруднения, в том числе трудности при произношении слов, при чтении и письме, а также при подборе слов. Память оценивается в трех категориях: моментальная, недавняя и отдаленная. Моментальную память оценивают, попросив пациента повторить ряд цифр в восходящем и нисходящем порядке. Недавнюю память можно проверить, попросив пациента повторить три слова, логически не связанные между собой, сразу же, а затем через несколько минут разговоров на другие темы — еще раз. Можно также попросить пациента рассказать о событиях, имевших место несколько часов назад, при условии, что их свидетелем был не только пациент, но и обследующий. Отдаленную память можно оценить по рассказу пациента о его прежних местах жительства, занятиях или исторических событиях, произошедших в ранние периоды его жизни. Тесты на память должны включать некоторые подробности, касающиеся известных личностей, национальных и международных событий: обследующий должен иметь возможность верифицировать сообщаемые пациентом факты.
Исследование высших познавательных функций обычно включает оценку общей эрудиции пациента, умения считать в уме (особенно вычитать) и способности произносить слова по слогам, как в прямом, так и в обратном порядке. Больные с существенной патологией мозга часто испытывают затруднения при выполнении таких задач, как произношение слов по слогам в обратном порядке или счет в уме. Аффективность пациента или внешние эмоциональные проявления оцениваются по преобладанию в них грусти, эйфории или тревоги. Это имеет особое значение при дифференцировании познавательных нарушений, вызванных депрессивным состоянием, и деменции вследствие значительной церебральной патологии. По изложению пациентом своей "истории болезни" можно сделать определенное заключение о качестве его мыслительных процессов. При этом следует отметить случайное или общее расстройство мыслительного процесса. Нарушение согласованности мышления может проявляться параноидным состоянием, грандиозным бредом или стойкими ложными представлениями, а также бредовым отрицанием своего заболевания. Такие утверждения больного должны сопоставляться с данными, полученными от членов его семьи или от друзей.
У больных со значительной церебральной патологией могут отмечаться перцептуальные аномалии, например галлюцинаторные феномены. Зрительные галлюцинации возникают при функциональных психических заболеваниях (шизофрения или аффективные расстройства), но чаще они обусловлены серьезной церебральной патологией. У делириозных пациентов могут возникать иллюзии (например, колышащаяся занавеска на окне воспринимается ими, как грабитель, проникающий через окно). Изменения восприятия, обусловленные существенной церебральной патологией, обычно сказываются на характере поведения, тогда как при функциональных расстройствах этого может не быть. У пациентов с поведенческими нарушениями может снижаться способность к суждению. Очевидность ложного суждения часто является лучшим индикатором такого рода нарушений. Например, в ОНП может быть доставлен пациент, безразлично (без всякого внимания) пересекавший автостраду при интенсивном движении транспорта. Дополнительные данные о нарушениях суждения у пациента можно получить, спросив у него, как он справляется со своими повседневными проблемами, такими как нахождение дороги, домой из больницы. Наконец, обследующий должен проявлять настороженность в отношении возможных очаговых кортикальных расстройств, включающих апраксию, агнозию, праволевую дезориентацию, афазию, отрицание половины тела и неспособность выполнения комплексных речевых и письменных команд. Они не всегда встречаются в сочетании с другими очаговыми неврологическими симптомами, такими как асимметричные рефлексы, парестезия или параплегия.
5. Обследование
Целенаправленное обследование осуществляется у каждого пациента. В большинстве случаев не слишком отличается от обследования, проводимого у пациентов без поведенческих нарушений.
У пациентов с поведенческими нарушениями обязательно определяются и оцениваются основные жизненно важные функции. Их аномальные показатели не должны трактоваться как следствие тревожного или стрессового состояния пациента. Так, брадикардия может отмечаться у больных с гипотиреозом, приступами Адамса — Стокса или повышенным внутричерепным давлением. Тахикардия иногда возникает у пациентов с поведенческими нарушениями на фоне гипертиреоза, инфекции, сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии или синдрома отмены при алкоголизме. Лихорадка при анализируемой патологии часто ассоциируется с резко выраженным гипертиреозом или с тиреотоксическим кризом, сепсисом, васкулитом, алкогольной абстиненцией, менингитом или различными воспалительными процессами. Гипотензия может указывать на шоковое состояние, недостаточность надпочечников, гипотиреоз или побочные эффекты тех или иных лекарственных препаратов. Гипертензия может быть связана с внутричерепными объемными поражениями, гипертензивной энцефалопатией или злоупотреблением стимуляторами ЦНС. Тахипноэ отмечается при метаболическом ацидозе, эмболии легочной артерии, пневмонии, сердечной недостаточности и лихорадке. Любое из вышеуказанных заболеваний может обусловить поведенческие нарушения. Относительная дешевизна и информативность исследования основных физиологических параметров оправдывают его проведение у всех пациентов.
При проведении общего осмотра пациент должен быть полностью раздет. Осуществляется тщательный поиск признаков травмы. Ушибы или ссадины на голове, лице и шее нередки у буйных пациентов и могут предполагать наличие незаподозренных ранее повреждений головы. Следует внимательно осмотреть конечности с целью выявления обморожения или других повреждений, связанных с пребыванием больного вне дома. Если травма обнаруживается или предполагается на основании анамнеза, то необходимо выяснение механизма повреждения. По различным причинам пациенты могут недооценивать или переоценивать степень травмы, как и ее причинные факторы.
Проводится тщательное исследование легких, сердца и живота, а также неврологическое обследование с целью оценки состояния черепных нервов, моторной и сенсорной функций, основных рефлексов; выявляются речевые затруднения и нарушения походки; оцениваются нарушения примитивных рефлексов (хватательного и рефлекса, вызываемого поколачиванием по глабелле — надпереносью), которые могут указывать на диффузное кортикальное поражение. Другие неврологические признаки, такие как двусторонний оастериксис или многоочаговый миоклонус, часто ассоциируются с делирием.
6. Лабораторные исследования
Выбор специфических лабораторных тестов определяется диагностической необходимостью на основании данных анамнеза, оценки ментального статуса и результатов осмотра пациента. По данным обзора Purdie, нарушения водно-электролитного баланса обнаруживаются у 12 % пациентов с острыми поведенческими нарушениями. Gleadhill и соавт. отметили, что частота гипонатриемии у шизофреников с острыми поведенческими нарушениями в 15 раз выше, чем у психически больных без шизофрении. При этом большое значение имеют индивидуальные особенности больного. Так, Fauman и Fauman при анализе данных обследования 500 психически больных (при сплошной выборке) без признаков делирия или других острых поведенческих нарушений, связанных с нейропатологическим процессом, отметили, что полезным лабораторным исследованием оказалось только определение сахара крови и количества лейкоцитов в периферической крови. Следовательно, скрининг на основании данных анамнеза и осмотра пациента должен осуществляться до проведения лабораторных анализов ввиду отсутствия универсальной схемы скринингового тестирования.
ЛИТЕРАТУРА
Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
Медицина критических состояний. Общие проблемы. Зильбер А.П., Петрозаводск, издательство ПГУ, 1995 год
1