Мініінвазивні хірургічні втручання хворих холедохолітіазом

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЗОСИМ ВІЛЕНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.361-003.7-089.879-072.1

МІНІІНВАЗИВНІ ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ

У ХВОРИХ ХОЛЕДОХОЛІТІАЗОМ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Короткий Валерій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тутченко Микола Іванович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу

Захист відбудеться “ 08 ” травня 2008 р. о 13,30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “ 02 ” квітня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.м.н., доцент

Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки захворюваність жовчнокам’яною хворобою (ЖКХ) в усьому світі значно зросла (В.Т. Зайцев и соавт., 1998; В.Н. Запорожан и соавт., 2000). В економічно розвинених країнах, де ЖКХ зустрічається найбільш часто, жовчні камені виявляють у кожної 5-ої жінки й у кожного 10-го чоловіка віком понад 40 років. Приблизно чверть населення віком понад 60 років і третина населення віком понад 70 років має жовчні камені (Г.А. Клименко., 2000; П.Г. Кондратенко и соавт., 2004; S.J. Heller et al., 1996). Кількість хворих ЖКХ за кожні 10 років збільшується в 2 рази (Н.А. Майстренко и соавт., 1999; D.B. Jones et al., 1996). У зв’язку з цим зростає число оперативних втручань на жовчовивідних шляхах.

У 15-30% випадків перебіг ЖКХ ускладнюється холедохолітіазом (И.И. Затевахин и соавт., 1997; Э.И. Гальперин и соавт., 2006; L.Van Hoe, 2000; S.M. Bose et al., 2001). Значна варіабельність клінічної симптоматики, труднощі діагностики та хірургічного лікування хворих на холедохолітіаз дотепер заслуговують на увагу хірургів. Питання діагностики його розроб­лені недостатньо, про що свідчить досить висока частота резидуального холедохолітіазу (В.Я. Белый и соавт., 2000; М.І. Тутченко та ін., 2005).

Застосування найбільш інформативних методів діагностики (ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії, черезшкірної, черезпечінкової холангіографії) має певні обмеження в зв’язку з інвазивністю, а досвід використання ендоскопічної ультрасонографії (ЕУС) в діагностиці холедохолітіазу недостатній − метод лише починає впроваджуватись в Україні (А.А. Ильченко и соавт., 2001; E. Buscarini et al., 2003; G. Fernandez - Esparrach et al., 2007; D. Garrow et al., 2007).

Вибір методу мініінвазивних хірургічних втручань у хворих холедохолітіазом на сьогоднішній день трактується неоднозначно. Застосовують лапароскопічну холецистектомію (ЛХЕ) з двохетапним чи одноетапним видаленням конкрементів з жовчних проток. Кожний спосіб має як переваги, так і недоліки. Показання для виконання того чи іншого хірургічного втручання визначені не чітко (А.Г. Гринцов и соавт., 2001; В.В. Грубник и соавт., 2007; P. Born et al. 1998).

У тих випадках, коли холедохолітіаз діагностовано до операції, більшість хірургів віддають перевагу виконанню двохетапних втручань. На першому етапі виконується ендоскопічна папілотомія (ЕПСТ) та видалення конкрементів, а через 2-3 дні − ЛХЕ ( М.Е. Ничитайло и соавт., 1999; Н.А. Майстренко та ін., 2000; О.К. Бабалич та ін., 2002; М.П. Павловський та ін., 2002). Однак, в останні роки питання щодо застосування двохетапного втручання все більше дискутується. Основними причинами цього є досить висока частота ускладнень після ЕРХПГ+ЕПСТ − 8,0-10,0% (О.Л. Ковальчук, 2002; М.Е. Ничитайло и соавт., 2005; L.E. Hammarstrom et al 1997), тривалий термін госпіталізації (В.А. Бородач и соавт., 2002; А.Е. Борисов и соавт., 2004; Э.И. Гальперин и соавт., 2006; Q.Q. Contractor et al., 1997), летальність 6,9-11,0% (П.В. Огородник, 2001; T. Yamakawa et al. 2000) в порівнянні з одноетапним.

Вищевказані питання є важливими з теоретичної і практичної точки зору. Проблема мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, залишається актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ “Вибір методу хірургічної корекції захворювань травного тракту на основі збереження функції органу”, державний реєстраційний номер 01040000451.

Мета дослідження. Покращання результатів хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору мініінвазивних хірургічних втручань.

Завдання роботи:

    Визначити ймовірність наявності конкрементів у загальній жовчній протоці у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за даними: анамнезу, клінічних симптомів, біохімічного дослідження крові, черезшкірного ультразвукового дослідження.

    Провести порівняльний аналіз частоти виявлення конкрементів у загальній жовчній протоці у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за даними ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії та ендоскопічної ультрасонографії.

    Визначити показання до ендоскопічної ультрасонографії в обстеженні хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

    Розробити діагностичний алгоритм обстеження хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, з урахуванням даних клініко-лабораторних та спеціальних методів дослідження.

    Розробити диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Об’єкт дослідження. Гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Предмет дослідження. Дані клінічного перебігу, спеціальних методів дослідження та результатів мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні (загальний аналіз крові, біохімічні дослідження крові − білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЛФ, амілаза), спеціальні (ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС, інтраопераційна холедохоскопія, інтраопераційна холангіографія) та методи статистичної обробки.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлені найбільш ймовірні фактори холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит на основі аналізу комплексного обстеження: анамнезу, клінічних, лабораторних даних та результатів черезшкірного ультразвукового дослідження.

Встановлено, що чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохолітіазу становить 97,2% (за даними черезшкірного ультразвукового дослідження − 28,8%) і не залежить від форми холециститу, діаметрів загальної жовчної протоки та конкремента.

Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

Обґрунтовано диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Практичне значення одержаних результатів. Проведена робота дозволила визначити діагностичні можливості у виявленні холедохолітіазу за допомогою клінічного, лабораторного й ультразвукового досліджень. Встано­влено, що комплекс стандартних діагностичних засобів, який використовується у клінічній практиці, а саме − анамнез, клінічні симптоми, лабораторні обстеження й черезшкірне ультразвукове дослідження характеризуються низькою інформативністю в діагностиці холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, яка коливається в межах 27,1-30%.

Ендоскопічна ультрасонографія запропонована як альтернативний метод ЕРХПГ для верифікації холедохолітіазу на передопераційному етапі. Ендоскопічна ультрасонографія характеризується меншою інвазивністю та небезпекою щодо виникнення ускладнень. Вона має навіть вищу точність діагностики (97,2%) холедохолітіазу в порівнянні з ЕРХПГ (95%). На підставі порівняльного аналізу результатів клінічного, лабораторного й ультразвукового досліджень з результатами ЕУС визначені показання до її проведення.

Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

Розроблений алгоритм обстеження пацієнтів дозволив підвищити точність діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, що зменшило кількість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, покращило результати лікування.

Отримані результати використовуються в лекційному курсі, при проведенні практичних занять зі студентами V, VI курсів, інтернами − хірургами Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрана тема дисертації, поставлена мета та завдання дослідження, визначені шляхи їх рішення, методи досліджень, критерії оцінки отриманих результатів.

Особисто автор провів патентний пошук та аналіз джерел літератури за темою. Самостійно зробив розробку теоретичних і практичних положень роботи; вивчив результати клінічного, лабораторного, ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС досліджень; розробив діагностичний алгоритм обстеження хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом; розробив диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих.

Дисертант проаналізував та узагальнив результати досліджень, провів статистичний аналіз матеріалу, сформував висновки та розробив практичні рекомендації.

За особистою участю дисертанта обстежено 94 (80%) та проліковано 85 (72%) хворих.

Результати дослідження викладені дисертантом у семи статтях, матеріалах наукових конференцій, доповідях. Внеском дисертанта в роботах, які опубліковані в співавторстві, є зібрання матеріалу клінічних спостережень, проведення статистичного обчислення, узагальнення результатів дослідження та підготовка до друку. Співавторство інших дослідників полягало в консультативній допомозі та участі в діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на першій науково-практичній конференції Головного військового клінічного госпіталю МО України “Ендоскопічна хірургія” (Київ, 1996), міжнародному симпозіумі “Диагностическая и лечебная эндоскопия” (Гурзуф, 1998), науково-практичній конференції “Нові технології в хірургії” (Київ, 2002), науковій конференції “Актуальні питання діагностичної й лікувальної ендоскопії” (Житомир, 2003), міжнародній науково-практичній школі-семінарі ультразвукової діагностики в гастроентерології (Судак, 2006), засіданні наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (2007).

Публікації. Основні результати дисертації висвітлені в 7 наукових роботах (одна самостійно, шість – зі співавторами), які опубліковані в наукових фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 17 рисунками. Список використаної літератури налічує 363 бібліографічних джерела, з них 240 вітчизняних та країн СНД, 123 зарубіжних та займає 38 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 118 хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом. Серед них було 48 пацієнтів з гострим калькульозним холециститом та 70 − з хронічним. Контрольну групу склали хворі на гострий (50) та хронічний (50) калькульозний холецистит без холедохолітіазу. Хворі знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні ендоскопічної діагностики та хірургії клініки абдомінальної хірургії та гастроентерології Головного військового клінічного госпіталю МО України за період 2001 − 2006 років. З 118 хворих − 70 (59,2%) жінки, 48 (40,8%) − чоловіки. 80 (68,0%) хворих були віком понад 50 років.

У 88 (74,6%) пацієнтів при обстеженні були виявлені супровідні захворювання. Найчастіше діагностували захворювання серцево-судинної системи (52,6%).

Під час обстеження хворих застосовували анамнестичні, клінічні, лабораторні та спеціальні інструментальні методи дослідження.

Черезшкірне ультразвукове дослідження (ЧУЗД) жовчного міхура, жовчних проток, підшлункової залози та інших органів черевної порожнини проводили з використанням апарата Logia 5 Expert у 118 (100%) хворих.

Фіброезофагогастродуоденоскопію проводили дуоденоскопом фірми „Olympus GIF 20” у 118 (100%).

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія виконана у 80 (68,0%) хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, у 61 (51,7%) ця діагностична процедура доповнена ЕПСТ.

Ендоскопічна ультрасонографія виконана з використанням апарата фірми „Olympus -EV-M30”(ендосонограф, Японія) у 72 (61,0%) хворих.

Інтраопераційна холедохоскопія була виконана у 48 (40,6%) хворих, інтраопераційна холангіографія − у 9 (8,0%) під час двохетапного чи одноетапного видалення конкрементів загальної жовчної протоки (ЗЖП). Черездренажну холангіографію виконували у 38 (32,2%) пацієнтів після мініінвазивних хірургічних втручань із зовнішнім дренуванням ЗЖП.

Перелік оперативних втручань, виконаних у досліджуваних хворих, наведено у табл. 1.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою t-критерію Стьюдента для незалежних вибірок (при порівнянні середніх значень між групами) і t- критерію Стьюдента для залежних вибірок (при порівнянні середніх значень однієї ознаки в групі); для непараметричних даних відповідно розрахували U-критерій Манна - Уїтні і критерій Вілкоксона, а також проводили chi2 (ч2) тест (при груповому порівнянні). Статистичний аналіз проводили за допомогою програми SPSS 13 for Windows. Розходження вважалися достовірними при Р<0,05.

Таблиця 1

Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом

Мініінвазивні хірургічні втручання

Форма холециститу

Усього

гострий

хронічний

n

%

n

%

n

%

1. Двохетапні втручання

61

51,7

А. ЕПСТ з наступною ЛХЕ

30

62,5

19

27,1

49

41,6

Б. ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ

4

8,3

8

11,5

12

10,2

2. Одноетапні втручання

55

46,6

А. ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку

8

16,7

27

38,6

35

29,7

Б. ЛХЕ з холедохолітотомією

3

6,2

10

14,3

13

11,0

В. ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ

2

4,2

5

7,1

7

5,9

Разом

47

97,9

69

98,6

116

98,3

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз клінічних даних, результатів біохімічних досліджень крові дав змогу виявити найбільш значущі симптоми і показники для холедохолітіазу. Важливими клінічними ознаками ймовірності холедохолітіазу є при гострому та хронічному холециститі епізоди жовтяниці в анамнезі (25,0 і 22,9%), при госпіталізації − жовтяниця (66,6 і 30,0%), гострий холангіт (31,3 і 8,6%), гострий біліарний панкреатит (12,5 і 2,8%) відповідно.

Підвищення рівня загального білірубіну у 32 (66,6%) і 21 (30,0%), активності АлАТ у 15 (31,2%) і 9 (12,9%), АсАТ у 12 (25,0%) і 8 (11,4%), ЛФ у 13 (27,0%) і 10 (14,3%), амілази у 8 (16,6%) і 6 (8,6%) хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит відповідно, ускладнений холедохолітіазом, зумовлено наявністю жовтяниці, холангіту, панкреатиту. Ці показники можуть бути допоміжним тестом в діагностиці жовтяничної форми холедохолітіазу.

Проведені нами дослідження показали, що факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу при жовтяничній формі у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є анамнестичні дані: епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; клінічні симптоми − жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; лабораторні дані − підвищення показників білірубіну, АлАТ, ЛФ, амілази крові при госпіталізації.

У хворих з безжовтяничною формою холедохолітіазу ці показники були в межах норми, в зв’язку з чим особливого значення набувають спеціальні інструментальні методи дослідження.

Нами виявлено у 34 (28,8%) хворих за допомогою ЧУЗД пряму ехографічну ознаку протокових каменів, а у 84 (71,2%) − непрямі ознаки: розширення позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток у 64 (54,2%) хворих, ехогенні структури в їх просвіті без акустичної тіні в 9 (7,6%), розширення вірсунгової протоки підшлункової залози більше 4 мм у 6 (5,1%), збільшення голівки підшлункової залози у 5 (4,2%).

За даними ЧУЗД діаметр ЗЖП у хворих з холедохолітіазом коливався від 5 до 25 мм (в середньому 8,250,91 мм). При аналізі картини ЧУЗД 118 хворих встановлено, що в них ЗЖП візуалізувалася у 30 (25,4%), не візуалізувалася чи візуалізувалася фрагментарно у 43 (36,1%) та 45 (38,5%) відповідно.

Доведено, що частота виявлення конкрементів у ЗЖП, за даними ЧУЗД, збільшується відповідно до збільшення діаметра конкремента. Так, при діаметрі конкремента до 5 мм він виявляється у 14,7%, а при діаметрі 5-10 мм і більше 10 мм − у 23,4% і 54,0% відповідно.

Визначено, що частота виявлення конкрементів в ЗЖП за даними ЧУЗД збільшується відповідно збільшенню діаметра ЗЖП. Так, при хронічному калькульозному холециститі вона зростала від 14,3% при діаметрі ЗЖП до 6 мм, до 52,9% при діаметрі її більше 10 мм (ч2=6,26; Р=0,044). Така залежність спостерігалась і при гострому холециститі. Частота виявлення конкрементів в ЗЖП зростала від 18,2% при діаметрі її до 6 мм, до 50,0% при діаметрі більше 10 мм (ч2=7,05; Р=0,029).

Нами встановлено, що у пацієнтів з наявністю факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, збільшенні діаметра чи відсутності візуалізації ЗЖП доцільно використовувати ЕРХПГ, ЕУС.

При виконанні ЕРХПГ катетеризація великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВС ДПК) була успішною у 77 (96,2%) хворих із 80, а холедохолітіаз виявили у 73 (95,0%). Одночасне контрастування протоки підшлункової залози і біліарної системи відмічене у 45 (58,0%) пацієнтів, візуалізація тільки біліарної системи − у 32 (42,0%).

Спроби канюлювати ВС ДПК і контрастувати гепатикохоледох| були безуспішними у|в,біля| 3 (3,8%) хворих. У 2 хворих катетеризація не вдалася внаслідок|в,біля| |потім|розташування ВС ДПК на дні великого білясосочкового| дивертикула і в|в,біля| одного − цьому перешкоджав защемлений камінь в ампулі ВС ДПК.

Після ЕРХПГ спостерігали ускладнення у 7 (9,0%) хворих. Серед ускладнень були: гострий холецистит у 3 хворих, гострий панкреатит (набрякова форма) у 4.

Ендоскопічна ультрасонографія дозволяє виявити холедохолітіаз у 97,9% хворих при хронічному холециститі та у 96,0% при гострому. Частота його виявлення за допомогою ЕУС не залежить від діаметра ЗЖП, форми холециститу.

Чутливість ЕУС у діагностиці холедохолітіазу є високою не тільки при діаметрі конкремента >10 мм (100%), а також при діаметрі до 5 мм та 5-10 мм − 94,7 та 96,8% відповідно, тоді як чутливість ЧУЗД при діаметрі конкремента ЗЖП до 5 мм, 5-10 мм та більше 10 мм відповідно становить 14,7; 23,4 та 54,0%, є незадовільною (рис. 1).

Рис. 1. Частота виявлення холедохолітіазу за допомогою ЧУЗД (n=118) і ЕУС (n=72) у хворих на холецистит залежно від діаметра конкремента.

З
а допомогою ЕУС можна виявити конкремент ЗЖП діаметром навіть 2 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ендоскопічна ультрасонографія. Діаметр ЗЖП – 6 мм, конкремента − 2 мм.

Проаналізувавши значення клініко-лабораторних даних та спеціальних методів (ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС) виявлення холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит ми розробили алгоритм діагностики його, що представлено на рис. 3.

Показаннями до виконання ЕУС є наявність клініко-лабораторних даних підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД (71,2%). Даний метод має чутливість (97,2%), що значно перевищує ЧУЗД (28,8%), але ми не рекомендуємо його застосовувати як метод скринінгу, яким є ЧУЗД, внаслідок високої вартості та відносної інвазивності. Ендоскопічна ультрасонографія є сучасним методом виявлення холедохолітіазу і не залежить від форми холециститу, діаметрів ЗЖП та конкремента. Ускладнень при проведенні її не спостерігали. Показаннями до ЕРХПГ за нашим алгоритмом діагностики є випадки, коли при виявленні холе­дохолітіазу з високою вірогідністю виникає необхідність виконання ЕПСТ.


Рис. 3. Алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Наші погляди щодо оптимального вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, змінювались у міру набуття досвіду. В залежності від методу мініінвазивного хірургічного втручання 118 пацієнтів було поділено на дві групи.

До першої групи віднесено 61 (51,7%) хворого, яким виконано двохетапні втручання (ЕПСТ з наступною ЛХЕ − 49 (41,6%) хворих; ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ − 12 (10,2%), а до другої − 55 (46,6%), яким виконано одноетапні втручання (ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку − 35 (29,7%); ЛХЕ з холедохолітотомією −13 (11,0%); ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ − 7 (5,9%). У 2 (1,7%) хворих зі 118, яким виконува­ли ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку (в одного хво­рого) та ЛХЕ з холедохотомією (у другого хворого), перейшли на відкриту лапаротомію. На початку наших досліджень (2001-2002 роки) ми вважали, що комбінація ЕПСТ з подальшою ЛХЕ є оптимальним методом лікування холециститів, ускладнених холедохолітіазом. З 49 хворих, яким була виконана ЕПСТ з наступною ЛХЕ, у 49 мала місце механічна жовтяниця, з них у 21 хво­рого був гнійний холангіт, у 8 − біліарний панкреатит, а у 4 − папілостеноз.

З 49 хворих у 33 (67,4%) виконали субтотальну ЕПСТ, значно рідше проводили частковий 12 (24,5%) або повний 4 (8,1%) розтин сфінктерів ВС ДПК.

Проведення субтотальної папілотомії з одного боку давало достатній доступ для транспапілярних втручань, а з іншого − знижувало ризик перфорації стінки ДПК, кровотечі з папілотомної рани. Одноетапна ЕПСТ з видаленням конкрементів виконана у 45 пацієнтів. У 4 хворих первинна ЕПСТ була виконана частково, що виявилося недостатнім і потребувало повторного втручання − субтотальної ЕПСТ.

Камені ЗЖП після ендоскопічної папілосфінктеротомії відійшли самостійно в дванадцятипалу кишку в 22 (45%) хворих. Це були дрібні (до 5 мм) конкременти гепатикохоледоха або замазкоподібні включення в неширокій (8-10 мм) ЗЖП. У 19 (38,6%) пацієнтів використано кошик Дорміа, катетер Фогарті і промивання ЗЖП. У 8 (16,4%) спостереженнях ЕПСТ була доповнена механічною літотрипсією з метою фрагментації великих (20 мм у діаметрі) конкрементів загальної жовчної протоки.

Ускладнення після ЕПСТ спостерігали у 6 (9,8%) хворих. Кровотеча з ВС ДПК була у 1 хворого, гострий холангіт − у 2, гострий панкреатит − у 3.

Час після виконання ЕПСТ до проведення ЛХЕ коливався від 1 до 7 діб (в середньому 3,4+0,2 доби). 35 (71,4%) пацієнтів оперували на 2-4-у добу після ЕПСТ з метою запобігання міграції дрібних конкрементів з жовчного міхура в ЗЖП. Збільшення терміну до проведення ЛХЕ було обумовлено не­обхідністю купірування проявів механічної жовтяниці, холангіту, панкреатиту.

У 2 (4,1%) спостереженнях операція виконана за два тижні після ЕПСТ. У цих пацієнтів мало місце виражена супровідна патологія (стенокардія напруги ІІ-ІІІ ФК|, гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, хронічний пієлонефрит).

До позитивних моментів двохетапного методу слід віднести: значне скорочення часу лапароскопічної холецистектомії, оскільки конкременти з жовчних проток видалені за допомогою ЕПСТ на першому етапі; відсутність необхідності зовнішнього дренування загальної жовчної протоки, що пози­тив­но впливає на перебіг післяопераційного періоду: зменшується ліжко-день і виключається можливість розвитку ускладнень, пов’язаних з дренуванням ЗЖП; можливість виконання лапароскопічної холецистектомії в більш сприят­ливих для хворого умовах після усунення механічної жовтяниці, холангіту; зменшення відсотка переходу на відкриту лапаротомію; можливість виконання ЛХЕ у хворих літнього та старечого віку з механічною жовтяницею, високим операційним ризиком в зв’язку з тяжкою супровідною патологією.

До недоліків|нестач| даного способу лікування з виконанням ЕПСТ слід віднести: руйнування сфінктерного апарату| ВС ДПК; ||із|можливість|спроможність| розвитку ускладнень: кровотечі, панкреатиту, гострого холангіту; неможливість видалення|віддалення| великих| |і множинних|численних| конкрементів.

Показаннями до виконання ЛХЕ у поєднанні з післяопераційною ЕПСТ були: тяжкий стан хворого, обумовлений запальним процесом жовчного міхура, що потребує невідкладного втручання; виражені запально-інфільтративні зміни в зоні печінково-дванадцятипалої зв’язки і міхурової протоки; діаметр загальної жовчної протоки менше 10 мм.

Час після виконання ЛХЕ до проведення ЕПСТ коливався від 1 доби до 15 діб, у середньому − 7,1±1,1 доби. На 10-15-ту добу ЕПСТ виконали у 2 хворих з тяжким перебігом післяопераційного періоду внаслідок супровідної патології. Ускладнень після ЕПСТ не було.

За нашими даними, час виконання ЕПСТ у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, коливався від 28 до 50 хв та від 30 до 47 хв відповідно, в середньому − 37, 821,13 та 37,441,11 хв. Відмінності не достовірні (Р=0,814).

Час виконання ЛХЕ у цих хворих коливався від 18 до 50 хв та від 15 до 40 хв відповідно, в середньому − 29,471,69 та 25,441,49 хв (Р=0,088). Ліжко-день при виконанні ЛХЕ у хворих на гострий холецистит становив 2-7 діб (в середньому 3,470,26 доби), а при хронічному − 2-6 діб (в середньому 3,440,27 доби), що статистично не достовірно (Р=0,95).

Відомо, що після|потім| ЕПСТ| виникає порушення функції ВС ДПК|. При руйнуванні цілісності сфінктерного апарату ВС ДПК| виникають передумови до рефлюксу вмісту кишки в жовчні протоки, що може обумовити при деяких обставинах тривалий запальний процес в них. У|в,біля| зв’язку| з цим| ЕПСТ| не можна| розглядати| як ідеальну операцію при лікуванні хворих| на холецистит, ускладнений| холедохолітіазом.

Із 2003 року ми почали запроваджувати одноетапне втручання під час ЛХЕ по видаленню конкрементів із ЗЖП.

Видалення конкрементів із ЗЖП| через куксу міхурової протоки здійснили |в,біля| 35 (29,7%) хворим: |знищували,віддаляли| 8 (16,7%) − з гострим холециститом і |в,біля| 27 (38,6%) − з хронічним.

Основними умовами для використання зазначеного методу є|з'являється,являється| діаметр конкрементів (до 10 мм) ЗЖП|, діаметр міхурової протоки (понад| 4 мм)|протоку|, анатомічна особливість впадання її |протоку|в загальну печінкову|спільну| протоку|протік|. Міхурова протока|протік| має впадати під гострим або прямим кутом|рогом,кутком| у правий край загальної печінкової протоки. Впадання міхурової протоки|протоку| під гострим кутом|рогом,кутком| спостерігали |спільний| у|в,біля| 27 хворих, а під прямим − у 8.

Час виконання ЛХЕ з видаленням конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову коливався в межах від 45 до 120 хв, в середньому 69,62,4 хв, з яких на етап видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову витрачали 25-45 хв, в середньому − 33,661,02 хв.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді спостерігали у|в,біля| 5 (14,2%) хворих з|із| 35. У одного хворого розвинулася післяопераційна пневмо­нія, у|в,біля| другого − клінічні симптоми легкого післяопераційного панкреатиту з|із| підвищенням рівня амілази в крові до 128 Од/л. У трьох хворих |протік|було|наявний| підтікання жовчі на другу добу після операції по уловлюючому дренажу до 10 мл|потім|. На четверту| добу| підтікання жовчі самостійно припинилось|.

Тривалість перебування у стаціонарі хворих, яким видалили конкременти із загальної жовчної протоки через міхурову під час ЛХЕ без її дренування, істотно не відрізнялась від такої у пацієнтів після звичайної ЛХЕ і становила − 4,30,2 доби. Цей метод виконується досить|досить| швидко. Видалення|віддалення| конкрементів ЗЖП| під час ЛХЕ через міхурову протоку|протік| має|придбаває| важливе значення, саме як одноетапний спосіб лікування холедохолітіазу, без застосування|вживання| ЕПСТ|.

Таким чином, видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову протоку під час ЛХЕ є досить ефективним та водночас менш травматичним у порівнянні з ЕПСТ. Це дає змогу видалити конкременти, не пошкодивши ВС ДПК, скоротити термін перебування хворих у стаціонарі і у 29 (82,8%) випадках уникнути зовнішнього дренування загальної жовчної протоки.

Видалення| каменів із ЗЖП через холедохотомічний розтин|протік| виконано нами у|в,біля| 13 (11,0%) хворих: у|в,біля| 3 (6,2%) пацієнтів з гострим холециститом, у|в,біля| 10 (14,3%) з − хронічним. У|в,біля| всіх хворих наявність холедохолітіазу була встановлена до операції. Повноту видалення|віддалення| конкрементів контролювали за допомогою холедоскопії (у 11 хворих) або інтраопераційної холангіографії (у 2). В усіх випадках операцію закінчували зовнішнім дренуванням ЗЖП.

Показаннями до проведення ЛХЕ з холедохолітотомією були: конкременти ЗЖП більше 10 мм у діаметрі, множинні конкременти її меншого діаметра при неможливості їх видалення через міхурову протоку; локалізація каменів у загальній печінковій протоці вище місця впадання міхурової протоки; діаметр загальної жовчної протоки 10 мм і більше; неможливість достатньої дилатації міхурової протоки в зв’язку з варіантами її анатомічного розташування або діаметром до 1 мм.

Значною перевагою| лапароскопічної холедохолітотомії є те, що| при цьому| створюються| оптимальні умови| для огляду| за допомогою| холедохо­скопа як дистальних|, так і проксимальних| відділів гепатикохоледоха| і видалення| конкрементів при різній їх локалізації.

Час оперативного втручання у хворих, яким під час ЛХЕ виконано лапароскопічну холедохолітотомію, коливався від 53 до 165 хв (в середньому 95,6111,12 хв), з яких на етап холедохолітотомії витрачали від 32 до 85 хв (в середньому 55,544,02 хв).

Післяопераційні ускладнення після ЛХЕ у поєднанні з лапароскопічною холедохолітотомією виникли у 2 (15,4%) хворих. Цими ускладненнями були: гострий набряковий панкреатит у одного хворого, підтікання жовчі по уловлюючому дренажу, яке самостійно припинилося на 3 добу після операції – у іншого. Консервативними заходами вдалося купірувати клінічні прояви панкреатиту.

Сумарний середній час двохетапного мініінвазивного хірургічного втручання (84,84,02 хв) мало відрізнявся від часу проведення одноетапного (75,39,8 хв) Р>0,05. Однак, одноетапне видалення конкрементів із ЗЖП через міхурову протоку було достовірно меншим − 69,62,4 хв (Р<0,05), чим середній час двохетапних операцій (всі Р<0,05) та меншим при видаленні каменів через лапароскопічний холедохотомічний отвір − 95,6111,12 хв (Р<0,05). Одноетапне видалення конкрементів через холедохотомію не відрізнялося за середню тривалість від двохетапного втручання. Середній ліжко-день після двохетапного втручання становив 6,840,17 доби та суттєво не відрізнявся від такого після одноетапного втручання (5,790,19 доби), Р>0,05. Разом з тим, при видаленні конкремента із ЗЖП через міхурову про­току (одноетапне втручання) середній ліжко-день був меншим (4,30,2 доби) як за умов двохетапного втручання, так і видалення конкрементів через холедохотомічний отвір (8,80,3 доби), всі Р<0,05. Таким чином, за нашими спостереженнями, більш перспективними при наявності показань, є одномо­ментні мініінвазивні хірургічні втручання при холедохолітіазі. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі.

Показаннями до виконання ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ були: ви­явлені під час інтраопераційної холангіографії, холедохоскопії конкременти в ампулі ВС ДПК (у 4 хворих); виявлення під час інтраопераційної холангіо­гра­фії, холедохоскопії множинних дрібних конкрементів у ЗЖП, ЗПП (у 3 хворих). Термін оперативного втручання у цих хворих коливався від 60 до 92 хв (в середньому 75,294,26 хв). Ліжко-день становив в середньому 5,90,9 доби.

У 2 (1,7%) хворих перейшли на відкриту лапаротомію.

Причиною для переходу на відкриту операцію під час ЛХЕ у поєднанні з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку у хворого з хронічним калькульозним холециститом були виражені рубцево-склеротичні зміни в печінково-дванадцятипалій зв’язці, які перешкоджали верифікації ЗЖП.

У пацієнта з гострим флегмонозним холециститом під час ЛХЕ у поєд­нанні з холедохотомією причиною переходу на відкриту лапаротомію була неможливість видалення конкремента ЗЖП діаметром до 1,5 см. У цього хворого камінь був щільно фіксований у ВС ДПК|, що перешкоджало його лапароскопічному видаленню. Лише після лапаротомії вдалося його видалити.

На основі аналізу результатів двохетапних і одноетапних мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих, що представлено на рис. 4.


    Тяжкий стан хворого, обумовлений запальним процесом жовчного міхура, супровідною патологією

2. Виражені запально-інфільтративні, рубцево-склеротичні зміни в печінково-дванадцятипалій зв’язці

ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ*



    Конкременти ЗЖП діаметром до 10 мм

    Діаметр міхурової протоки ≥ 4 мм

    Можливість дилатації міхурової протоки

ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку



    Діаметр ЗЖП > 10 мм

    Конкременти ЗЖП, загальної печінкової протоки

    Неможливість дилатації міхурової протоки

ЛХЕ з холедохолітотомією



1. Виявлення під час інтраопераційної холедохоскопії, холангіографії конкремента в ампулі ВС ДПК

2. Виявлення під час інтраопераційної холедохоскопії, холангіографії множинних дрібних конкрементів у ЗЖП, загальній печінковій протоці

ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ**



1. Фіксований конкремент в жовчних протоках

3. Протипоказання до ЛХЕ

3. Виражені запально-інфільтративні, рубцево-склеротичні зміни в печінково-дванадцятипалій зв’язці

Відкрита холецистектомія, холедохолітотомія



Примітки:

* Це вимушена операція, вона пов’язана з тяжким станом хворого, обумовленим запальним процесом жовчного міхура, що потребує невідкладного втручання, а також вираженими запально-інфільтративними змінами в печінково-дванадцятипалій зв’язці.

** Це вимушена операція, вона пов’язана зі значним терміном ендоскопічного втручання, а також з можливим розвитком ускладнень після ЕПСТ в післяопераційному періоді, які можуть бути зневільовані та невчасно діагностовані.

Рис. 4. Диференційований підхід до вибору метода хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

У хворих з конкрементами ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметром міхурової протоки 4 мм і більше та можливістю її дилатації, а також при діаметрі ЗЖП 10 мм і більше, конкрементах в загальній жовчній протоці, загальній печінковій і неможливості дилатації міхурової протоки вважаємо допустимим частіше використання одномоментного усунення холедо­холітіазу (видалення конкрементів загальної жовчної протоки через міхурову протоку або холедохотомічний отвір під час ЛХЕ). Протипоказаннями до виконання одномоментних втручань вважаємо наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, защемленого каменя в панкреатичній частині ЗЖП, високого операційного ризику.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення питань діагностики та визначення вибору хірургічної тактики у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, шляхом розробки та впровадження алгоритму діагностики і диференційованого підходу до вибору хірургічного лікування цієї патології із застосуванням мініінвазивних лапароскопічних, ендоскопічних методів.

    Факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є: в анамнезі − епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; на момент госпіталізації − жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; підвищення показників загального білірубіну, ЛФ, АлАТ, амілази крові; розширення чи відсутність візуалізації жовчних проток при черезшкірному ультразвуковому дослідженні.

    Застосування черезшкірного ультразвукового дослідження дозволяє діагностувати морфологічні зміни жовчного міхура при гострому і хронічному холециститі. Однак, можливості цього методу щодо розпізнавання характеру порушення прохідності жовчних проток і наявності конкремента в них недостатні (точність діагностики за нашими даними лише 28,8%) та залежать від роздільної здатності методу, діаметра конкремента і в певній мірі від форми холециститу. Так, при діаметрі конкремента до 4 мм та більше 10 мм виявлення їх становить відповідно 15,8 і 54,5%.

    Чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохо­літіазу становить 97,2% і не залежить від форми холециститу, діаметра конкремента. Метод мініінвазивний, немає специфічних ускладнень, не супроводжується променевим навантаженням на хворого та медичний персонал. Показанням до виконання ЕУС є наявність факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД.

    Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

    Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

    Вибір методу мініінвазивного хірургічного лікування гострого та хронічного калькульозного холециститу, ускладненого холедохолітіазом, повинен бути диференційованим в залежності від багатьох чинників (технічні і ситуативні можливості лапароскопічної холедохолітотомії, характер запального процесу, загальний стан хворого).

    На даний час найбільш поширеним є двохетапний метод – ЕПСТ з наступною ЛХЕ. Показаннями до даного методу є наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, холедохолітіазу в поєднанні з папілостенозом, защемленого каменя у ВС ДПК, високого операційного ризику. Однак, як показали наші спостереження більш перспективним при наявності показань (конкременти ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметр міхурової протоки 4 мм і більше, можливість її дилатації, а також діаметр ЗЖП 10 мм і більше, конкременти в загальній жовчній протоці, загальній печінковій, неможливість дилатації міхурової протоки) є одноетапна ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі. Двохетапне втручання достовірно зменшує термін перебування хворих у стаціонарі до 6,84±0,17 доби проти одноетапного втручання через холедохотомічний отвір (8,8±0,3 доби), внаслідок відсутності зовнішнього дренажу загальної жовчної протоки. Однак, за умови видалення конкрементів через міхурову протоку час перебування в стаціонарі стає достовірно меншим (4,3±0,2 доби) за такий у випадку двохетапного втручання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

    У всіх хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, доцільно застосовувати розроблений алгоритм діагностики, який дозволяє не тільки виявити камені жовчних проток, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

    Ендоскопічна ультрасонографія запропонована як альтернативний метод ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатикографії для верифікації холедохолітіазу на передопераційному етапі. Верифікація діагнозу методом ендоскопічної ультрасонографії обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

    Показаннями до ЕРХПГ за нашим алгоритмом діагностики є випадки (наявність жовтяниці, гострого біліарного панкреатиту, гострого холангіту), коли при виявленні холедохолітіазу з високою вірогідністю виникає необхідність виконання ендоскопічної папілотомії.

    При виконанні оперативних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, доцільно дотримуватись розробленого диференційованого підходу до вибору методу мініінвазивних втручань.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

    Белый В.Я., Юлдашев Х.Ю., Рубцов Н.А., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Бурка В.А. Эндоскопическое лечение осложненных форм желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. – Москва, 1997. – №1. – С. 46. (Дисертантом виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних, підготовлено тези до друку).

    Белый В.Я., Юлдашев Х.Ю., Рубцов Н.А., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Бурка В.А. Современные аспекты хирургического лечения желчнокаменной болезни // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – Київ, 1998. – №2. – С. 65-67. (Дисертант особисто провів аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів та підготував статтю до друку).

    Чернєв В.М., Зосим В.А. Ендосонографія в діагностиці холедо­холітіазу. Матеріали конференції. Нові технології в хірургії. Київ, 27-28 листопада, 2002 // Альманах клінічної медицини. – 2002. – №2. – С. 235-238. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів, написання статті).

    Білий В.Я., Чернєв В.М., Насташенко І.Л., Слободяник В.П., Зосим В.А. Сучасні тенденції розвитку мініінвазивних ендоскопічних методик у лікуванні доброякісної біліарної патології // Практична медицина. – 2003. – №1 (Том ІХ). – С. 30-32. (Дисертантом виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних, підготовлено статтю до друку).

    Зосим В.А. Діагностика холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за допомогою ендоскопічної ультрасонографії // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. – 2006. – №4. – С. 184-187.

    Чернєв В.А., Зосим В.А., Слободяник В.П., Ткач К.Д. Результати хірургічного лікування хворих з гострим та хронічним калькульозним холециститом, ускладненим холедохолітіазом, із застосуванням ендовідео­хірургічних технологій // Хірургія України. – 2007. – №1 (21). – С. 36-41. (Дисертантом проведено збір матеріалу, клініко-лабораторне та інструмен­тальне дослідження, аналіз отриманих результатів та написання статті).

    Чернєв В.М., Зосим В.А. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих з холедохолітіазом // Хірургія України. – 2007. – №4. – С. 16-21. (Дисертант запропонував план статті, провів аналіз та статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

АНОТАЦІЯ

Зосим В.А. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих холедохолітіазом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, 2008.

Дисертацію присвячено розв’язанню наукових задач, що передбачають покращання результатів хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору мініінвазивних хірургічних втручань. На основі вивчення анамнестичних даних, клінічного, лабораторного, через шкірного ультразвукового досліджень у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит визначені критерії підвищеної ймовірності холедохолітіазу, які встановлюють показання до проведення ендоскопічної ультрасонографії, що дозволило більш ніж в три рази підвищити діагностування каменів загальної жовчної протоки. Доведено, що ендоскопічна ультрасонографія має значні переваги перед черезшкірним ультразвуковим дослідженням. Точність діагностики конкрементів гепатикохоледоха становить 97,2%, а за даними ЧУЗД − 28,8% і не залежить від форми холециститу, діаметрів загальної жовчної протоки та конкремента. Розроблено алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Порівняння двохетапного методу видалення конкрементів із ЗЖП (ЕПСТ з наступною ЛХЕ чи ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ) з одноетапним (видалення конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір під час ЛХЕ) показало, що більш перспективним є одноетапне мініінвазивне втручання. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 9,8% хворих при двохетапному методі.

Ключові слова: холецистит, холедохолітіаз, діагностика, мініінвазивні хірургічні втручання, хірургічна тактика.

АННОТАЦИЯ

Зосим В.А. Миниинвазивные хирургические вмешательства в больных холедохолитиазом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. − Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев, 2008.

Диссертация посвящена решению научных задач, которые предусматривают улучшение результатов хирургического лечения больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедо­холитиазом, на основе совершенствования методов диагностики и выбора миниинвазивных хирургических вмешательств. Анализ клинических данных, результатов биохимического исследования крови дал возможность обнару­жить наиболее значимые симптомы и показатели для холедохолитиаза. Важными клиническими признаками вероятности холедохолитиаза следует считать при остром и хроническом холецистите эпизоды желтухи в анамнезе (25,0 и 22,9%), желтуху при госпитализации (66,6 и 30,0%), острый холангит (31,3 и 8,6%), острый билиарный панкреатит (12,5 и 2,8%) соответственно. Определенную роль в подозрении холедохолитиаза имеют биохимические показатели крови. У больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, повышение уровня общего билирубина у 32 (66,6%) и 21 (30,0%), активности АлАТ у 15 (31,2%) и 9 (12,9%), АсАТ у 12 (25,0%) и 8 (11,4%), ЩФ у 13 (27,0%) и 10 (14,3%), амилазы у 8 (16,6%) и 6 (8,6%) соответственно, обусловлено наличием желтухи, холан­гита и панкреатита. У больных с бесжелтушной формой холедохолитиаза эти показатели были в пределах нормы, в связи с чем важное значение приобретают специальные инструментальные методы исследования.

Проведенные нами исследования показали, что факторами повышенной вероятности холедохолитиаза у больных острым и хроническим калькулезным холециститом есть анамнестические данные: эпизоды желтухи, сочетание холецистита с панкреатитом, наличие холангита; клинические данные − желтуха, острый холангит, острый билиарный панкреатит; биохимические показатели крови − повышение билирубина, АлАТ, ЩФ, амилазы крови при госпитализации.

Доказано, что частота выявления конкрементов у ОЖП, по данным ЧУЗИ, увеличивается в соответствии с увеличением диаметра конкремента. При диаметре конкремента до 5 мм выявление их в 14,7%, а при диаметре 5-10 мм и более 10 мм – в 23,4% и 54,0% соответственно.

Нами установлено, что у пациентов с наличием факторов повышенной вероятности холедохолитиаза, увеличении диаметра или отсутствии визуализиции ОЖП целесообразно использовать ЭРХПГ, ЭУС.

При выполнении ЭРХПГ катетеризация большого сосочка двенад­цати­перстной кишки (БС ДПК) была успешной в 77 (96,2%) больных с 80, а холедохолитиаз обнаружили в 73 (95,0%). Одновременное контрастирование протока поджелудочной железы и билиарной системы отмечено в 45 (58,0%) пациентов, визуализация только билиарной системы – в 32 (42,0%).

Чувствительность ЭУС в диагностике холедохолитиаза является высокой не только в случае диаметра конкремента >10 мм (100%), но и при диаметре до 5 мм и 5-10 мм – 94,7 и 96,8% соответственною

На основании изучения анамнестических данных, клинического, лабораторного, чрезкожного ультразвукового исследований у больных острым и хроническим калькулезным холециститом определены критерии вероятности холедохолитиаза, которые устанавливают показание к проведению эндоскопической ультрасонографии, что позволило более чем в три раза повысить диагностирование камней общего желчного протока. Точность диагностики конкрементов гепатикохоледоха ЭУС достигает 97,2% (по данным ЧУЗИ − 28,8%) и не зависит от формы холецистита, диаметров общего желчного протока и конкрементов.

Верификация диагноза методом ЭУС ограничивает показание к применению ЭРХПГ ситуациями, когда двухэтапный метод лечения холецистита, осложненного холедохолитиазом, является методом выбора. Разработанный алгоритм диагностики холедохолитиаза у больных острым и хроническим калькулезным холециститом позволяет не только обнаружить его, но и осложнения заболевания, сопутствующую патологию гастро-билиарной зоны и предотвратить лишние исследования. Предложен дифференцированный подход к выбору миниинвазивных хирургических вмешательств у больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Сравнение двухэтапного метода удаления конкрементов из ОЖП (ЭПСТ со следующей ЛХЭ или ЛХЭ с послеоперационной ЭПСТ) с одноэтапным (удаление конкрементов ОЖП через пузырный проток или холедохотоми­ческое отверстие во время ЛХЭ) показало, что более перспективным является одноэтапное миниинвазивное вмешательство. При данном виде вмешательств сохраняется функция БС ДПК, отсутствует риск осложнений ЭПСТ, которые имели место у 9,8% больных при двухэтапном методе. При увеличении длительности одноэтапного вмешательства через холедохотомическое отверстие (95,61±11,12 мин) по сравнению с двухэтапным (84,8±1,02 мин) – пребывание больных в стационаре продлевается (8,8±0,3 сутки), против двухэтапного – (6,84±0,17 сутки). При условии удаления конкрементов через пузырный проток длительность вмешательства (69,6±2,4 мин) и время пребывания в стационаре уменьшается (4,3±0,2 сутки), все Р<0,05.

Ключевые слова: холецистит, холедохолитиаз, диагностика, миниинвазивные хирургические вмешательства, хирургическая тактика.

SUMMARY

Zosym V.A. Miniinvasive surgery in patients with choledocholithiasis. – Manuscript.

Dissertation thesis for candidate of medical science degree, speciality 14.01.03 – surgery. – National O.O. Bohomolets Medical University, Kyiv, Ukraine 2008.

Dissertation concerns surgical treatment of patients with acute and chronic calculous cholecystitis, complicated by choledocholithiasis, using modern and advanced diagnostic options and miniinvasive surgical treatment. Based on anamnesis, clinical, laboratory, routine ultrasonography examinations in acute and chronic calculous cholecystitis cases we elaborated criteria for high susceptibility of choledocholithiasis that allows us to define patients for endoscopic ultrasono­graphy. This algorithm helps to triple increase choledocholithiasis diagnostics.

It is proved that endoscopic ultrasonography has a lot of advantages compared to the routine one (diagnostic accuracy of hepaticocholedochus stones is 97.2% versus 28.8% using routine US) and does not depend on cholecystitis type, choledochus diameter and stones. Choledocholithiasis diagnostic algorithm in acute and chronic cholecystitis patients was elaborated.

In the dissertation one and two-steps approach to stones extraction was evaluated. Thus, one-step miniinvasive choledochus stones extraction (via d. cysticus or choledochotomy approach during laparoscopic cholecystectomy) is more perspective than two-steps (papyllosphyncterotomy, followed by laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic cholecystectomy, followed by papyllosphynctero­tomy): papilla duodeni function preservation, no papyllosphyncterotomy-related complications (versus 9.8% cases of two-steps approach).

Key words: cholecystitis, сholedocholithiasis, diagnostics, miniinvasive surgery, surgical tactics.