Механізми опікової хвороби очей і патогенетичне обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії для попередження ускладнень опікового процесу

АВТОРЕФЕРАТ

Механізми опікової хвороби очей і патогенетичне обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії для попередження ускладнень опікового процесу

Актуальність проблеми. Опіки очей належать до найважчого виду пошкоджень органу зору [Brodovsky S.C. еt al., 2000; Пучковская Н.А. и соавт., 2001; Reim M. et al., 2001; Гундорова Р.А., 2004; Макаров П.В., 2006]. Найбільш актуальною в плані соціального і медичного значення залишається проблема патогенезу і лікування опіків очей важких ступенів, які становлять 30–35 % всіх опікових уражень органу зору і спричиняють інвалідність [Kuckelkorn R. et al., 1995; Reim M. et al., 2001; Якименко С.А., 2001; Мороз З. И. и соавт., 2004; Макаров П. В., 2006; Черныш В. Ф., 2008].

Механізми опікової хвороби очей по багатьох аспектах є невизначеними і стратегічні підходи до раннього хірургічного лікування хворих з опіками очей важких ступенів залишаються предметом дискусій для хірургів-офтальмокомбустіологів [ Reim M. et al., 2001; Гундорова Р.А., 2004; Макаров П. В. и соавт., 2006; Черныш В.Ф., 2008].

Оптимальна лікувальна тактика при опіках очей важких ступенів можлива при своєчасному та валідному визначенні ступеня опікового пошкодження структур ока (локальна діагностика) і стану адаптивних реакцій організму до дії такого стресового чинника, як опікова травма (загальна діагностика).

У вітчизняній та зарубіжній офтальмокомбустіології використовуються класифікації ступеня важкості опіку очей, що базуються на суб’єктивній оцінці його клінічних проявів, зокрема на наявності збереження кровопостачання кон’юнктиви [Пучковская Н. А. и соавт., 2001; Якименко С. А., 2001; Dua H. S. et al., 2001; Макаров П. В., 2006]. В науковій літературі ми знайшли лише одне повідомлення про застосування об'єктивного методу вивчення мікроциркуляції: флюоресцентної ангіографії переднього відділу очного яблука при опіках, яке не в достатній мірі розкриває діагностичні можливості використання цього методу в офтальмокомбустіології [Kuckelkorn R. et al., 1997].

В Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова) понад 20 років здійснюються дослідження, які дозволяють вказати на провідне значення імунологічних механізмів у патогенезі опікової хвороби очей [Пучковская Н. А. и соавт., 1973, 2001; Дегтяренко Т. В., Мирошник Д. М., 1994; Дегтяренко Т. В., 1997; Дегтяренко Т. В., Чаланова Р. И. 1998–2007]. Актуальною слід вважати розробку адекватних для використання в клініці способів прогнозування перебігу опікової хвороби очей на підставі визначення характеру індивідуальної імунореактивності організму при опіковій травмі очей.

Механізми розвитку опікового ураження очей пов’язані з утворенням некротичних тканин внаслідок дії альтеранта на біологічні структури переднього відділу ока.

Зважаючи на те, що протеолітичні ферменти вибірково діють на некротично змінені тканини [Кузин М. И., 1990; Веремеенко К.Н. и соавт., 2000; Klasen H., 2000], завдяки їх застосуванню, можливо досягти більш щадної та повної некректомії і тим самим, напевно, створити кращі умови для приживлення трансплантату. В літературі ми не знайшли відомостей, які б свідчили про патогенетичну доцільність застосування попередньої ферментативної некректомії перед проведенням кератопластики при хірургічному лікуванні опіків очей.

Таким чином, вирішення проблем патогенезу опікової хвороби і оптимізації лікувальної допомоги потерпілим від опікової травми очей важких ступенів пов’язане з розробкою такого актуального напряму як визначення механізмів розвитку опікової хвороби та патогенетичне обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії при ранньому хірургічному лікуванні хворих з тяжкими опіками очей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно до науково-дослідницьких тем, які виконувалися в рамках АМН України в Інституті ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова: «Розробити нові методи невідкладної допомоги і лікування опіків очей, направлених на зменшення дії пошкоджуючих агентів, нормалізацію імунного статусу організму і підвищуючих ефективність лікування хворих на опіки очей. Розробити рекомендації по покращенню спеціалізованої допомоги постраждалим від опіків очей в Україні» (№ держpеєстрації 0194U008745); «Вивчити ефективність нових засобів невідкладної допомоги та лікування важких опіків очей» (№ держpеєстрації 0196U002789); «Розробити методи інтенсивної терапії (медикаментозно-хірургічне лікування) важких опіків очей та систему спеціалізованої допомоги потерпілим у екстремальних ситуаціях» (№ держpеєстрації 0199U001093); «Розробити нові способи раннього хірургічного лікування важких опіків очей та вивчити їх ефективність» (№ держреєстрації 0102U002748). Автор була відповідальним виконавцем зазначених тем.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було з’ясування механізмів опікової хвороби очей і обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії як патогенетично орієнтованого способу попередження ускладнень опікового процесу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан мікроциркуляторного русла структур переднього відділу ока (кон’юнктиви й склери) при опіках і розробити критерії оцінки ступеня важкості опікової травми ока.

2. Дослідити стан імунореактивності організму у хворих з різним ступенем важкості опікової травми ока.

3. Визначити роль автосенсибілізації організму до органоспецифічних антигенів тканин ока в патогенезі опікового процесу й розробити способи прогнозування клінічного перебігу опікової хвороби очей.

4. Вивчити ефективність лікувальної кератопластики із застосуванням хірургічної некректомії у хворих залежно від фази опікового процесу.

5. Вивчити патогенетичну значимість стрес-реактивних змін адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів при опіковій хворобі очей і розробити спосіб об’єктивної оцінки ступеня вираженості опікового стресу.

6. Визначити можливі варіанти індивідуальної адренергічної імунореактивності організму у хворих з важкими опіками очей і встановити їх патогенетичну й прогностичну значимість.

7. На моделі лужного ізольованого важкого опіку рогівки вивчити некролітичні властивості ряду протеаз (папаїну, лекозиму, лужної протеази, еластотерази, терилітину та колалізину), а також сорбційні і протекторні властивості желатини при опіках очей і встановити ефективність її застосування перед ферментативною некректомією.

8. На моделі важкого ізольованого опіку рогівки вивчити ефективність застосування попередньої ферментативної некректомії перед лікувальною кератопластикою.

9. Розробити патогенетично орієнтовані методологічні підходи до раннього хірургічного лікування опіків очей важких ступенів на основі об’єктивної оцінки ступеня важкості опікового пошкодження, з урахуванням індивідуальної адренергічної імунореактивності організму та обґрунтувати доцільність застосування ферментативної некректомії.

Об’єкт дослідження: патогенез опікової хвороби.

Предмет дослідження: з’ясування патогенетичних механізмів опіків очей з подальшою розробкою нових методів лікування.

Методи досліджень: патофізіологічні, біохімічні, морфологічні, електронно-мікроскопічні, клінічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено характер порушень мікроциркуляції перилімбальної області при опіках очей, зокрема в епісклеральній тканині, що стало підставою для визначення об’єктивних критеріїв до класифікації ступеня важкості опіків очей.

Вперше доведено, що на стан імунореактивності організму пацієнтів з тяжкими опіками очей впливає не лише ступінь важкості опіку, а й індивідуальні особливості реактивності організму.

Вперше визначено, що показник адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів відображає рівень активації симпато-адреналової системи у відповідь на стресовий фактор — опікову травму ока і дозволяє визначати ступінь опікового стресу.

Вперше на підставі визначення характеру динаміки і рівня показника адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів при розвитку опікової хвороби виділено два типи (адаптивний і дезадаптивний) і сім варіантів індивідуальної адренергічної імунореактивності організму (ареактивний, уповільнений, високий, гіперергічний тривалий, лабільний, гіперергічний і нормергічний) при опіках очей III і IV ступеня важкості.

Вперше зазначено, які зміни імунореактивності організму при опіковій травмі очей слід вважати фізіологічно адекватними. Нормергічний варіант індивідуальної адренергічної імунореактивності організму, з незначними коливаннями показників імунного статусу.

Вперше вивчено у порівняльному аспекті некролітичні властивості ряду протеаз на моделі ізольованого лужного опіку рогівки.

Вперше обґрунтована доцільність попереднього застосування ферментативної некректомії при хірургічному лікуванні опіків очей важких ступенів.

Вперше на підставі аналізу результатів клініко-імунологічних досліджень обґрунтована патогенетична доцільність раннього хірургічного лікування опіків очей важких ступенів.

Встановлено, що хірургічне лікування в ранні терміни з моменту опіку здійснюється в умовах адекватних змін імунореактивності організму при опіковій травмі, що попереджує розвиток ускладнень опікового процесу та покращує його наслідки.

За результатами проведених досліджень отримано 7 патентів України.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені показання до адекватного хірургічного втручання в ранні терміни з моменту опіку очей на підставі визначеного порушення мікроциркуляції епісклеральної тканини за допомогою флюоресцентної ангіографії.

Розроблено спосіб прогнозування розвитку симблефарону, заснований на виявленні об’єктивних ознак пригнічення кровообігу в кон’юнктиві та епісклеральній тканині в динаміці опікової хвороби очей.

Встановлене значення ступеня автосенсибілізації організму до автоантигенів спеціалізованих тканин ока для прогнозування ускладнень опікової хвороби очей.

Розроблений спосіб застосування попередньої ферментативної некректомії при проведенні раннього хірургічного лікування опіків очей.

Результати досліджень дозволяють рекомендувати для впровадження в практику роботи офтальмотравматологічних центрів тактику раннього хірургічного втручання при опіках очей важких ступенів (до 2 тижнів з моменту опіку), для покращення результатів лікування.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес та наукову і лікувальну роботу на кафедрах патологічної фізіології і очних хвороб Луганського державного медичного університету, Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обрано напрямок наукових досліджень, проведено патентний пошук, визначена мета та сформульовані основні задачі роботи. Самостійно виконано весь обсяг експериментальних і клінічних досліджень, статистична обробка, аналіз отриманих результатів та їх оформлення у вигляді таблиць і рисунків, сформульовані висновки роботи, опубліковано й апробовано основні положення експериментальних і клінічних досліджень, написано та оформлено дисертаційну роботу.

Автор сердечно вдячна клінічним відділенням і лабораторіям інституту ОХіТТ ім. В. П. Філатова АМН України та ФХІ ім. О. В. Богатського НАН України за допомогу у виконанні досліджень.

Апробація результатів проведених досліджень. Основні положення дисертації були апробовані на: IX з’їзді офтальмологів України (Одеса, 1996); XXII European Cornea Conference (Germany, Aahen, 1996); науково-практичній конференції «Ожоги глаз и их последствия» (Москва, 1997); научно-практической конференции, посвященной 90-летию больницы им. проф. Л. Л. Гиршмана («Актуальные вопросы офтальмологии» Харків, 1998); научно-практической конференции Одесской областной клинической больницы «Реабилитация» (Одесса, 1998); научной конференции офтальмологов, посвященной 90-летию академика Н.А. Пучковской (Одесса, 1998); XXVIII International congress of Ophthalmology (Amsterdam, 1998); XI International Ophthalmology symposium «Genova — Odessa» (Genova, 1999); I-st Polish-Ukrainian conferens in ophthalmology «Current problems in ophthalmology» (Lublin, 1999); II українсько-польській конференції з офтальмології (Трускавець, 1999); VII Национален конгресс по офтальмология (София, 2000); науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю з дня народження академіка В. П. Філатова (Одеса, 2000); Х з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); II Міжнародній коференції офтальмологів Причорномор’я (Одеса, 2004); конференції Українського товариства нейронаук з міжнародною участю, присвяченій 75-річчю Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2005); міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів Тернопільської, Вінницької, Житомирської, Черкаської областей «Актуальні проблеми офтальмології» (Тернопіль, 2005); IV національному конгресі патофізіологів України з міжнародною участю (Чернівці, 2004); науково-практичній конференції «Нове в офтальмології», присвяченій 130-річчю з дня народження академіка В. П. Філатова (Одеса, 2005); научно-практической конференции «Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы» (Москва, 2007); Міжнародній науковій конференції «Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб», присвяченій 100-річчю з дня народження академіка Н.О. Пучковської (Одеса, 2008).

Публікації результатів досліджень. За матеріалами дисертації опубліковано 48 наукових праць, з них 21 стаття у журналах, рекомендованих ВАК України та міжнародних, 2 у збірниках наукових праць, 7 патентів України, 20 тез доповідей.

Обсяг та структура роботи. Дисертацію викладено на 296 сторінках комп’ютерного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, узагальнення та аналізу результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертацію ілюстровано 44 таблицями і 70 рисунками. Список літератури містить 566 найменувань, з них 188 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Клінічні дослідження проведені у 307 хворих (440 уражених очей) з опіками важких ступенів.

Експериментальні дослідження були виконані на 674 очах 337 кроликів породи Шиншила масою 2,5–3,0 кг і на 12 очах 6 морських свинок, що утримувались у стандартних умовах віварію. Дослідження проведені згідно з вимогами комітету з біоетики Інституту ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова (протокол № 6 від 28 січня 2008 року).

Розробка критеріїв оцінки ступеня опіків очей, прогнозування особливостей клінічного перебігу опікової хвороби і розвитку її ускладнень, розробка способу оцінки індивідуальної імунореактивності організму, обґрунтування доцільності проведення хірургічного лікування в ранні терміни з моменту опіку очей проводилися у 182 хворих з опіками очей важких ступенів з використанням стандартних методик оцінки імунологічного статусу [Дегтяренко Т. В., 1996] і методик визначення автосенсибілізації організму до антигенів тканин ока (навантажувальні тести «активних» Т-лімфоцитів з антигенами тканин ока: рогівки, судинної оболонки, кришталика і нейромедіатором адреналіном) [Дегтяренко Т. В., 1997].

Флюоресцентна ангіографія (ФАГ) проведена у 14 осіб (13 хворих з опіками очей і 1 доброволець) на фотощільовій лампі фірми «Карл Цейсс» (Німеччина).

Вивчення некролітичних властивостей протеаз і розробка способу попередньої ферментативної некректомії проводилися в експерименті на моделі ізольованого лужного важкого опіку рогівки, яку відтворювали за методикою П.П. Чечина (1982).

Встановлення оптимального дозування протеолітичних ферментів та експозицій аплікацій здійснено за розробленим нами експериментально-клінічним методом [Чаланова Р. І., 1998].

Досліджувалися такі протеолітичні ферменти: лужна протеаза (Ладиженського ПБФО «Ензім»), терилітин (об’єднання «Мосмедпрепарати» ім. Л. Я. Карпова), еластотераза (Інституту мікробіології та вірусології ім. Д. К. Заболотного) і папаїн (фірми Merck). Колалізин розроблено в Ленінградському науково-дослідному інституті вакцин і сироваток, випускається у флаконах по 250 од. Лекозим випускає фірма ЛЕК у флаконах по 70 Fip.

Визначення загального білку в сироватці крові, камерній волозі, рогівці та аплікаційному розчині вивчених протеолітичних ферментів проводилося методом W. Loury [E. Larson, 1986].

Вміст амінного азоту в сироватці крові і камерній волозі визначався за методом Г.А. Узбекової в модифікації З.С. Чулкової (1976), а в рогівці вміст амінного азоту встановлювався з використанням методу M. Prytz et al. [Колб В.Г., Камышников В.С., 1976]. Протеолітичну активність сироватки і камерної вологи вивчали з використанням загальноприйнятого стандартизованого методу, заснованого на розщеплюванні протеолітичними ферментами субстрату бензоїл-аргінін-р-нітроаніліну з утворенням забарвленого р-нітроаніліну [Колб В. Г., Камышников В. С., 1976].

Ступінь дезорганізації сполучної тканини рогівки при проведенні ферментативної некректомії вивчали за допомогою електронного мікроскопа ПЕМ-100. Рогівку фіксували у 2,5 % розчині глютаральдегіду з наступною дофіксацією 1 % розчином осмієвої кислоти. Після збезводнювання у спиртах і ацетоні та обробці у суміші епон-ералдіт виготовлялись зрізи на ультратомі Nova (LKB, Швеція).

Дослідження застосованих протеаз щодо їхньої токсичної дії на тканини ока проводили за допомогою гістоморфологічних методів із забарвленням препаратів за стандартною методикою гематоксилін-еозином (дослідження мікрозрізів за допомогою світлової мікроскопії) [Методичні рекомендації за ред. О.В. Стефанова, 2001].

Результати експериментальних і клінічних досліджень обробляли за допомогою методів варіаційної статистики. Статистичний аналіз отриманих даних проводили за загальноприйнятою методикою з використанням критерію Ст’юдента [Боровиков В. П., Боровиков И. П., 1997].

Результати досліджень та їх обговорення. Розробка критеріїв об’єктивної оцінки ступеня важкості опікового пошкодження очей, характеру перебігу опікової хвороби та прогнозування її ускладнень. Проведені у хворих з опіками очей дослідження із застосуванням ФАГ переднього відділу ока встановили, що для об’єктивної оцінки ступеня важкості опікової травми ока важливим є врахування стану кровопостачання в системі епісклеральних судин. У здорової молодої людини, за нашими даними, поява контрастування судин лімбальної зони відзначена на 8-й с з моменту внутрішньовенного введення флюоресцеїну; флюоресценція лімба посилюється до 11-ї с обстеження. В той же час на 8-й с проведення ФАГ з’являється і поступово посилюється до 11-ї с суцільне світіння епісклеральної тканини, яке виникає внаслідок високої проникності живлячих її судин. Інтенсивність світіння епісклеральної тканини рівномірна і досягає максимуму на 2-й хв спостереження.

Застосування ФАГ переднього відділу ока дозволяє виявити характерні для кожного ступеня важкості опіку порушення мікроциркуляції прилімбальної зони. Вже на другу добу з моменту опіку при оцінці стану мікроциркуляції переднього відділу ока з застосуванням ФАГ окрім ішемії кон’юнктиви встановлено відсутність світіння капілярів термінальних аркад лімба, ослаблення (для II і III A ступеня важкості опіку) або відсутність (для III Б і IV ступенів) світіння епісклеральної тканини на більшій або меншій площі склери. Для II ступеня важкості характерним є відновлення порушеного кровопостачання кон’юнктиви, лімба і епісклеральної тканини через 7 діб з моменту опіку. При більш важкому III A ступені відзначено уповільнене відновлення виявлених порушень мікроциркуляції прилімбальної області в межах 14 діб з моменту опіку. Відсутність флюоресценції епісклеральної тканини на різній площі склери при III Б і IV ступенях, коли флюоресценція не відновлюється в межах 2 тижнів з моменту опіку, свідчить про органічне порушення мікроциркуляції в системі епісклеральних судин і пов’язана з розвитком ускладнень опікової хвороби.

Як показали наші дослідження, відсутність кровопостачання саме в системі епісклеральних судин спричиняє тривале незагоювання виразок або рецидивуючі ерозії рогівки і ускладнює приживлення рогівкового трансплантату, а також призводить до надмірного рубцювання в процесі відновлення рогівки і кон’юнктиви. Швидкість відновних процесів у рогівці залежить від глибини ураження епісклеральної судинної системи і від площі фіброзної оболонки, на якій виявляються порушення мікроциркуляції. Чим більше довжина ділянок склери з наявними порушеннями мікроциркуляції епісклеральних судин, тим менше шансів на швидке відновлення пошкодженої тканини рогівки без розвитку післяопікових ускладнень.

Таким чином, застосування ФАГ має діагностичну цінність при встановленні ступеня важкості опікового пошкодження ока і прогнозуванні розвитку ускладнень опікової хвороби. Не торкаючись оцінки ураження рогівки і кон’юнктиви, класифікація ступеня важкості опіків очей з позиції порушення кровообігу в епісклеральних судинах може бути доповнена такими ознаками і відповідними рекомендаціями щодо показань для проведення хірургічного лікування (табл. 1).

Розвиток опікової хвороби ока супроводжується відповідними імунними реакціями організму. Аналіз стану імунореактивності організму при опіках очей III і IV ступенів дозволив виявити характерні імунопатологічні зміни в динаміці опікової хвороби залежно від ступеня важкості опіку. Нами встановлено, що при опіках очей важких ступенів знижується абсолютний вміст всього пулу лімфоцитів, В-лімфоцитів, фагоцитуючих клітин, Т-супресорів; підвищується абсолютний вміст Т-лімфоцитів, Т-хелперів, імунорегуляторний індекс і вміст імуноглобуліну класу IgA.

Виявлені імунопатологічні порушення відображають ступінь важкості опікових пошкоджень. При опіках очей IV ступеня імунопатологічні зміни в клітинній і гуморальній ланках імунітету виражені найбільш значно порівняно з опіковими пошкодженнями III ступеня. Проте при аналізі імунограм у конкретних хворих за загальноприйнятими показниками клітинного і гуморального імунітету неможливо оцінити важкість опікового пошкодження органу зору. Нами встановлено, що при опіках очей IV ступеня раніше розвиваються ознаки повторного імунодефіциту ніж при опіках III ступеня. В динаміці опікової хвороби при опіках очей III та IV ступеня на 7-му добу з моменту опіку вторинний імунодефіцит розвивається в 43 та 65 % хворих відповідно. До кінця лікування вторинний імунодефіцит мали 67 % хворих як з III, так і з IV ступенями важкості опіку очей. Слід зазначити, що лише у хворих з III ступенем важкості опіку очей відзначено відновлення показників вмісту Т-лімфоцитів і теофілінрезистентних клітин після лікування. Отримані дані свідчать про залежність стану імунореактивності не тільки від ступеня важкості опіку очей, але й від індивідуальних особливостей реактивності організму потерпілого.

У обстежених хворих з важкими опіковими пошкодженнями органу зору вже в ранні терміни з моменту опіку підвищується ступінь автосенсибілізації організму до антигенів рогівки. У хворих з III ступенем важкості опіку ступінь сенсибілізації до антигенів рогівки до лікування становив (8,34±1,03) %, і до кінця лікування цей показник достовірно не змінився — (8,83±0,04) % (P>0,05). У хворих з IV ступенем важкості опіку ступінь автосенсибілізації до антигенів рогівки до лікування не лише перевищував нормативний, але й достовірно перевищував значення цього показника до лікування у хворих з III ступенем — (10,36±0,63) % (P<0,05). Після лікування у хворих з IV ступенем встановлено достовірне підвищення сенсибілізації організму до антигенів рогівки — (11,05±0,5) % до кінця лікування. Як випливає з наведених результатів, показники ступеня автосенсибілізації організму до антигенів рогівки відображають ступінь важкості її пошкодження і можуть розцінюватися як діагностичний критерій оцінки вираженості деструктивних змін у рогівці.

У групі хворих з IV ступенем важкості опіку очей, яким було виконано однократну кератопластику, показник ступеня автосенсибілізації до антигенів рогівки до лікування становив (10,16±0,85) %, а в групі хворих з ретрансплантаціями — (11,11±1,31) % (P<0,05). Після лікування ступінь автосенсибілізації до антигенів рогівки в групі хворих з однократною кератопластикою дещо знижувався і становив (9,25±0,63) %, а в групі хворих, що потребували ретрансплантації, навпаки, достовірно підвищувався до (14,78±1,09) % (P<0,05). Як випливає з наведених результатів, підвищення ступеня автосенсибілізації організму до антигенів рогівки при опіках IV ступеня може служити прогностичною ознакою щодо розвитку кризу відторгнення рогівкового трансплантату при проведенні хірургічного лікування.

Клініко-імунологічні дослідження з використанням тестів «активних» розеткоутворюючих клітин (Е-РУК) з антигенами судинної оболонки у хворих з опіками очей III і IV ступеня проведено на першому тижні з моменту опіку, у стадії трофічних розладів (на третьому тижні з моменту опіку) і після лікування при завершенні клінічних проявів запальної реакції в оці (рис. 1). В обох групах хворих до лікування відзначається підвищення автосенсибілізації організму до антигенів судинної оболонки вже в ранні терміни з моменту опіку.

У хворих з III ступенем важкості опіку цей показник становив (10,28±2,70) %, а у хворих з IV ступенем — (10,75±2,07) % при його нормативному значенні (3,15±1,25) %. Встановлено, що у стадії трофічних розладів в групі хворих з III ступенем важкості опіку спостерігався розвиток ознак іридоцикліту, і виявлено тенденцію підвищення рівня сенсибілізації до антигенів судинної оболонки до (12,80±2,02) %. У хворих з IV ступенем важкості опіку відзначений більш високий ступінь автосенсибілізації до антигенів судинної оболонки — до (17,17±1,05) % (P<0,05) і розвиток явищ гіперпластичного ексудативного увеїту (надходження ексудату в передню камеру і схильність до формування значних задніх синехій). До моменту завершення курсу лікування у хворих з опіками очей III і IV ступеня показник ступеня сенсибілізації до антигенів судинної оболонки становив (12,63±2,85) і (14,54±1,10) % відповідно (P<0,05).

Ці дані свідчать про те, що при опіках очей важких ступенів, навіть після проведеного лікування, вже за відсутності клінічних ознак запальної реакції в оці, ступінь автосенсибілізації організму до антигенів судинної оболонки ока залишається підвищеним, що обумовлює розвиток хронічного і торпідного характеру клінічного перебігу опікової хвороби очей. Наведені результати дозволяють зробити висновок, що застосування навантажувального тесту з антигенами судинної оболонки ока у хворих з опіковою травмою важких ступенів дає змогу визначати характер клінічного перебігу запального процесу в оці, а саме: оцінити ступінь його важкості і прогнозувати розвиток такого ускладнення опікової хвороби очей, як ексудативний гіперпластичний увеїт.

Проведені дослідження у хворих з розвинутою токсичною катарактою в гострій стадії опікової хвороби виявили високий ступінь автосенсибілізації організму до антигенів кришталика вже на 7-му добу з моменту опіку — (12,49±0,82) %. Через 4–6 міс після опіку цей показник достовірно зріс і становив (15,83±1,26) % (табл. 2).

У хворих з катарактою, яка розвинулася в межах першого півріччя після опіку, показник ступеня автосенсибілізації організму до антигенів кришталика в гострій стадії опіку був дещо нижчий, ніж у хворих з гостро розвинутою катарактою — (10,73±1,13) % (P<0,001), проте через 4–6 міс спостереження відзначено подальше підвищення цього показника до (14,16±0,85) % (P<0,05). У хворих без виявлених патологічних змін кришталика в динаміці лікування і подальшого спостереження рівень автосенсибілізації до антигенів кришталика був дещо вищий за встановлене нормативне значення. В гострій стадії опіку цей показник становив (7,93±0,61) %, а при спостереженні через 4–6 міс він практично не змінився — (8,07±0,57) % при нормативному значенні (3,85±1,25) %. Слід зазначити, що при розвитку ускладненої катаракти у хворих з важкими опіками очей спостерігався не тільки високий початковий рівень сенсибілізації до антигенів кришталика, — відзначено також подальше зростання цього показника через 4–6 міс з моменту опіку. В групі хворих, у яких за період спостереження не було клінічних ознак розвитку катаракти, чутливість організму до антигенів кришталика все ж таки була підвищеною в порівнянні з нормативною і залишалася на тому ж рівні через 6 міс з моменту опіку, що свідчить про залучення кришталика до патологічного процесу.

Опікову травму ока слід розглядати як стресовий вплив, у відповідь на який розгортається реакція всіх основних гомеостатичних систем організму — нервової, імунної та ендокринної. Нині доведена можливість адсорбції катехоламінів поверхнею активованих імунокомпетентних клітин, що свідчить про експресію або афінність адренорецепторів на поверхні цих клітин в процесі імунізації або інших дій [De Blasi еt al., 1987; Чекман І. С., 1991]. Мішенями для дії нейромедіатора адреналіну є Т-лімфоцити. Встановлено, що рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів відображає ступінь залучення симпато-адреналової системи у відповідь на дію стресового чинника [Дегтяренко Т. В. и соавт., 1994; Дегтяренко Т. В., Макулькін Р. Ф., 1997]. Є всі підстави вважати, що рецепція «активних» Т-лімфоцитів до нейромедіатора адреналіну дозволяє оцінити стресову реакцію організму на опікову травму ока, оскільки характеризує ступінь залучення симпато-адреналової системи до реактивних змін адаптивних механізмів імунного гомеостазу. За допомогою навантажувального тесту «активних» Е-РУК з адреналіном нами встановлено, що до лікування у хворих з III ступенем важкості опіку очей рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів становив (10,39±1,66) %, а у хворих з IV ступенем — (11,77±0,65) % (P>0,5). До кінця лікування рівень цього показника в обох групах практично не змінився — (10,08±1,57) % і (10,13±0,7) %. Ці дані свідчать про те, що незалежно від ступеня важкості опіку очей вже в гострий період опікової хвороби значно підвищується рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів і залишається на досягнутому значенні, яке в 3 рази перевищує показники норми, до кінця лікування.

Дослідженнями, проведеними у хворих з опіками очей важких ступенів в динаміці консервативного і хірургічного лікування, нами вперше встановлено два різні типи динаміки рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів.

У однієї категорії хворих відзначалося різке збільшення показника адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів при першому обстеженні на 7-му добу з моменту опіку — (16,35±1,11) % і значне зниження цього показника при другому обстеженні на 14-ту добу з моменту опіку — (6,30±0,60) %. У іншої категорії хворих відзначалася протилежна динаміка рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів, яка відрізнялася невисоким показником Т-адренорецепції при першому обстеженні на 7-му добу з моменту опіку — (9,25±1,47) % та різким його збільшенням на 14-ту добу спостереження — (15,04±1,48) % (рис. 2).

За рівнем показника адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів та спрямованістю його динаміки в перебігу опікової хвороби нами виділено сім варіантів індивідуальної адренергічної імунореактивності організму (ІА ІРО).

При варіантах спізненої, високої і тривалої гіперергічної ІА ІРО від першого обстеження хворих на 7-му добу після опіку до другого обстеження на 14-ту добу відзначалося значне підвищення цього показника (дезадаптивний тип ІА ІРО). При варіантах лабільної, гіперергічної та нормергічної ІА ІРО відзначено протилежну тенденцію: підвищений при обстеженні на 7-му добу з моменту опіку показник Т-адренорецепції на 14-ту добу значно знижувався (адаптивний тип ІА ІРО).

Узагальнення результатів показує, що у кожного з семи варіантів ІА ІРО, виділених за рівнем і спрямованістю динаміки адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів, відзначалися свої характерні зміни показників імунореактивності організму при опіковій хворобі очей.

У хворих з варіантом нормергічної ІА ІРО, при неускладненому перебігу опікової хвороби, характерним було підвищення рівня Т-адренорецепції на 7-му добу після опіку до (14,38±1,44) %. На 14-ту добу цей показник знизився до значення (7,76±0,6) % і до кінця терміну спостереження залишався приблизно на тому ж рівні.

Схожою за спрямованістю була динаміка показника ступеня автосенсибілізації організму до антигенів рогівки — у вищезгадані терміни спостереження цей показник становив (13,75±2,94) %, (8,94±0,9) % та (9,12±1,14) %. Стан імунологічної реактивності організму у цієї групи хворих також мав свої особливості. Абсолютна кількість лімфоцитів на 7-му добу після опіку становила (1,74±0,13)•10⁹/л, а на 14 добу і після лікування дещо перевищувала показник контролю (1,82±0,07)•10⁹/л: (2,03±0,19)•10⁹/л (P<0,03) та (1,98±0,23)•10⁹/л (P<0,01). Порівняно з нормою абсолютна кількість Т-лімфоцитів (1,27±0,05)•10⁹/л, протягом усіх термінів спостереження достовірно підвищувалася: (1,51±0,13)•10⁹/л, (1,66±0,15)•10⁹/л і (1.71±0,21)•10⁹/л відповідно при першому, другому і третьому обстеженнях; (P<0,001) для всіх термінів спостереження. Достовірно вищим у порівнянні з нормою (0,99±0,04)•10⁹/л, у всі терміни спостереження був і показник абсолютної кількості Т-хелперів: (1,22±0,13)•10⁹/л (P<0,001), (1,40±0,1)•10⁹/л (P<0,001) та (1,43±0,16)•10⁹/л (P<0,001). Для хворих цієї групи, як і для пацієнтів усіх груп, було характерним достовірне відносно контролю - (0,22 ±0,01)•10⁹/л - зниження кількості В-лімфоцитів при першому, другому і третьому обстеженнях: (0,13±0,01)•10⁹/л, (0,11±0,01)•10⁹/л та (0,12±0,01)•10⁹/л (P<0,001). При цьому протягом всього спостереження відзначався підвищений вміст імуноглобулінів IgA класу у вищезгадані терміни: (2,62±0,24) г/л (P<0,001), (1,80±0,25)г/л (P<0,001) і (1,47±0,2) г/л при нормі (1,24±0,09)•10⁹/л (P<0,001). Вміст імуноглобуліну класу IgG на 7 добу спостереження був підвищений - (12,73±1,25) г/л при нормі (10,72±0,05) г/л (P<0,001), а потім знижувався на 14-ту добу з моменту опіку і після лікування: (9,75±0,51) г/л (P<0,001) та (9,18±0,72) г/л (P<0,001) відповідно. Вміст імуноглобуліну класу IgM не змінювався протягом всього терміну спостереження.

При високій ІА ІРО (друга група хворих) абсолютний вміст лімфоцитів змінювався суттєво — від підвищеного їх рівня на 7-му і 14-ту добу з моменту опіку до лімфопенії в кінці лікування. При варіанті сповільненої ІА ІРО (перша група хворих), лабільної ІА ІРО (четверта група хворих) і гіперергічної тривалої ІА ІРО (третя група хворих) під час розвитку опікової хвороби очей спостерігалася прогресуюча лімфопенія, найбільш виражена при гіперергічному тривалому варіанті ІА ІРО. Отримані результати свідчать про те, що підвищений рівень Т-адренорецепції (варіанти високої, гіперергічних, лабільної і сповільненої ІА ІРО) зумовлює розвиток імунодефіцитного стану організму, що чинить негативний вплив на характер клінічного перебігу опікового процесу в оці.

Проведено порівняльний аналіз стану імунореактивності організму і характеру клінічного перебігу опікової хвороби при опіках очей IV ступеня важкості з урахуванням термінів проведення лікувальної кератопластики. Було встановлено, що при проведенні ранньої лікувальної кератопластики (до 2 тижнів з моменту опіку очей) заміна трансплантату внаслідок його лізису знадобилася у 10 з 43 випадків (23,3 %), а при проведенні відстроченої лікувальної кератопластики таке ускладнення виникло у 29 з 63 хворих (46 %). Більш висока ефективність раннього хірургічного лікування опіків очей IV ступеня важкості пояснюється менш глибокими патоімунними порушеннями в ранні терміни з моменту опіку порівняно із станом імунореактивності у більш віддалені терміни, коли спостерігається розвиток імунодефіциту. Так, при ранньому хірургічному втручанні на 7-му добу з моменту опіку і після лікування вміст лімфоцитів в периферічній крові відповідав нормі — (1,79±0,09)•10⁹/л і (1,82±0,14)•10⁹/л, а при відстроченій кератопластиці цей показник був нижчий і становив відповідно (1,55±0,06)•10⁹/л і (1,55±0,08)•10⁹/л (P<0,001). Ступінь автосенсибілізації до антигенів рогівки при ранньому хірургічному втручанні знижується після лікування з (12,0±0,98) % до (11,51±0,93) % (P<0,05), тоді як при відстроченій кератопластиці він підвищується з (10,64±0,86) % до (11,80±1,0) % (P<0,001). Отримані результати підтверджують перевагу ранньої лікувальної кератопластики, проведеної на 1–2-й тиждень з моменту опіку очей, порівняно з лікувальною кератопластикою у більш віддалені терміни — на 3–5-й тиждень з моменту опіку, на стадії розвитку трофічних розладів.

Розробка способу попередньої ферментативної некректомії для оптимізації хірургічного лікування опіків очей важких ступенів. Одним з відповідальних етапів хірургічного втручання при опіках очей важких ступенів є проведення некректомії. В процесі проведення експериментальних досліджень встановлено, що протеолітичні ферменти різного походження — папаїн, лекозим, терилітин, еластотераза і лужна протеаза мають некролітичні властивості щодо обпалених некротичних шарів рогівки. Еластотераза, лужна протеаза і терилітин активні в розведенні фізіологічним розчином, а для досягнення некролітичного ефекту за допомогою папаїну і його препарату лекозиму необхідне застосування розчинника — денатуруючої речовини сечовини. При застосуванні аплікацій лужної протеази 27 од, розчинених у 2,0 мл фізіологічного розчину; папаїну 2 мг або лекозиму 17,5 Fip, розчинених у 2,0 мл 3,5 % сечовини, гідроліз відбувається тільки в некротично змінених тканинах рогівки. Електронно-мікроскропічними дослідженнями підтверджено, що некролітичний ефект протеаз виявляється при певному ступені деградації сполучної тканини рогівки. На моделі лужного ізольованого важкого опіку рогівки було показано, що перифокальне кільце ураженої рогівкової тканини, яке утворюється внаслідок дифузії альтеранта при відтворенні опіку, і глибокі шари рогівки не піддаються гідролізу внаслідок дії протеаз на відміну від місця опіку рогівки, яке являє собою безумовно некротичні тканини. При модельованому лужному опіку в жодному з випадків застосування з некролітичною метою лужної протеази і папаїну (лекозиму) у встановлених дозуваннях не було виявлено ускладнень у вигляді розплавлення або перфорації непошкоджених шарів рогівки.астосування з некролітичною метою папаїну або лекозиму і лужної протеази при модельованому лужному опіку викликає аналогічний за глибиною і тимчасовими параметрами гідроліз некротично змінених шарів рогівки. Проте проведені експериментальні дослідження виявили більш високу некролітичну активність лужної протеази порівняно з папаїном і лекозимом. При застосуванні лужної протеази вже через півгодини після аплікації з обпаленої рогівки вивільняється (104,0±1,7) мкг/мг білку, а при застосуванні папаїну — в 10 разів менше, лише (10,58±0,47) мкг/мг. Через 3 год після аплікації лужної протеази кількість вивільненого з рогівки білку подвоюється, а при застосуванні папаїну залишається на попередньому рівні. Враховуючи, що при такій високій некролітичній активності лужної протеази гідролізу можуть підпадати не лише некротично змінені тканинні структури рогівки, але й нативний білок, з протективною метою для непошкоджених опіком шарів рогівки може бути використана желатина. Встановлені протективні властивості желатини щодо нативного білку і сорбційні її властивості при опіках очей.

Згідно з отриманими даними, в групі тварин, де ферментативна некректомія здійснювалася без попередньої обробки 3 % розчином желатини, кількість виділених вільних амінокислот склала (0,130±0,006) мкмоль/мг, а кількість білку — (77,3±8,6) мкг/мг. Застосування попередньої аплікації 3 % розчину желатини перед ферментативною некректомією дозволило знизити інтенсивність гідролізу білків в обпеченій рогівці, тобто кількість виділених вільних амінокислот зменшилася в 3 рази і склала (0,042±0,003) мкмоль/мг, кількість білку — в 2,5 рази і склала (31,2±1,4) мкг/мг.

На моделі лужного опіку рогівки встановлено, що застосування желатини може чинити позитивний вплив на перебіг опікового процесу в оці при кератопластиці, а також застосовуватися як сорбент в комплексній медикаментозній терапії.

В процесі експериментальних досліджень встановлено, що колалізин не проявляє некролітичних властивостей щодо некротично змінених шарів обпаленої рогівки.

Відсутність токсичних і алергенних властивостей у протеаз, що вивчалися, дозволила перейти до подальших експериментальних досліджень запропонованого методу попередньої ферментативної некректомії.

Було встановлено, що попередня ферментна некректомія нежиттєздатної рогівки позитивно впливає на перебіг опікової хвороби ока. Застосування оперативного втручання з використанням різних видів некректомії дозволило знизити вираження запальної реакції в оці і кількість ускладнень. Застосування попередньої ферментативної некректомії дозволило скоротити строки згасання запального процесу і досягти повноцінної епітелізації дефекту рогівки (рис. 3).

Застосування невідкладної кератопластики з використанням попередньої ферментативної некректомії позначилося на ефективності лікування модельованого ізольованого опіку рогівки. Якщо в контрольній групі тварин,де хірургічне лікування не застосовувалося, в 100 % випадків сформувалися грубі помутніння рогівки, то при застосуванні хірургічної некректомії прозоре і напівпрозоре приживлення трансплантату відзначено на 2 очах з 8 прооперованих (25 %), при застосуванні лекозиму — на 13 очах з 20 прооперованих (65,0 %), а при застосуванні лужної протеази — на 11 очах з 14 прооперованих (78,6 %).

Більш високі результати лікування в групах з попередньою ферментною некректомією порівняно з групою, де було проведене хірургічне видалення некротичних шарів рогівки, ми пов’язуємо з кращими можливостями некректомії уражених шарів рогівки за допомогою протеолітичних ферментів, із зниженням ступеню вираженості запальної реакції в оці і створенням більш сприятливих умов для приживлення трансплантату.

Аналіз результатів біохімічних досліджень по визначенню змін вмісту білку, амінного азоту і протеолітичної активності сироватки крові свідчить про високий ступінь вираженості катаболічної реакції при модельованому ізольованому лужному опіку обох очей у кроликів.

При цьому менш виражена гіпопротеінемія і знижений рівень вмісту амінокислот, а також більш сприятлива динаміка протеолітичної активності сироватки крові при хірургічному лікуванні з застосуванням ферментативної некректомії свідчать про її перевагу порівняно з консервативною терапією опікової травми ока. Більш сприятливий клінічний перебіг опікового процесу в оці в основній групі кроликів порівняно з контролем підтверджується і даними біохімічних досліджень камерної вологи. Нами встановлені менш виражені коливання вмісту білку і амінного азоту і показників протеолітичної активності вологи передньої камери, а також більш швидке відновлення цих показників до початкового рівня, що свідчить про менший ступінь вираженості запальної реакції в оці при застосуванні невідкладної кератопластики з попередньою ферментативною некректомією в лікуванні модельованого лужного ізольованого важкого опіку рогівки.

Як видно з таблиці 3, протягом першого тижня після опіку вміст білку у волозі передньої камери в основній групі кроликів був вищий порівняно з контролем. Потім в основній групі тварин через 7 діб після опіку спостерігалося поступове зниження цього показника, і він досягав нормативного в кінці терміну спостереження. В контрольній групі максимальне значення вмісту білку у волозі передньої камери відзначено на 14-ту добу і, незважаючи на зниження показника починаючи з 21-ї доби з моменту опіку, до кінця терміну спостереження вміст білку у волозі передньої камери становив (8,7±1,42) мг/мл, що було в 3 рази вище його початкової величини до опіку (2,35±0,19) мг/мл.

Підсумком проведених досліджень є запропонована нами тактика лікування хворих з опіками очей важких ступенів. Орієнтуючись на результати комплексного обстеження потерпілих від опіків ока (на підставі розробленого методу оцінки стану мікроциркуляції переднього відділу ока, даних імунологічних досліджень, за оцінкою індивідуальної адренергічної імунореактивності організму і сенсибілізації організму до автоантигенів тканин ока), можна провести більш об’єктивну діагностику ступеня важкості опікової травми ока і виробити оптимальну лікувальну тактику в найбільш ранні терміни з моменту опіку.

При встановленні діагнозу опіку очей важких ступенів недоцільно відкладати хірургічне лікування без явних протипоказань до раннього оперативного втручання, оскільки це може призвести до ускладнення опікового процесу. Необхідно враховувати, що в терміни більше 2 тижнів з моменту опіку оперативне втручання виконується на фоні вже значного виснаження адаптивної реактивності організму, вираженої запальної реакції в оці і розвинутих автоімунних порушень, які зменшують вірогідність успішного результату хірургічного лікування.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено теоретично-методичні засади щодо розробки актуального напряму патологічної фізіології, а саме: визначено механізми розвитку опікової хвороби та обґрунтована патогенетична доцільність застосування ферментативної некректомії при ранньому хірургічному лікуванні, що дозволяє оптимізувати лікувальну допомогу потерпілим від опіків очей важких ступенів.

1. Встановлено характер порушень мікроциркуляції перилімбальної області при опіках очей, виявлено транзиторний або органічний характер порушення мікроциркуляції епісклеральної тканини на різних за площею ділянках склери переднього відділу очного яблука, що стало підставою для розробки об’єктивних критеріїв до класифікації ступеня важкості опіків очей, які патогенетично зорієнтовані на варіанти хірургічних втручань.

2. Встановлено, що в гострий період опікового процесу на стан імунореактивності організму хворих з опіками очей впливає не лише ступінь важкості уражень структур ока, а й індивідуальні особливості реактивності організму постраждалих (імунодефіцитний стан організму визначався у 67 % хворих, як з III, так і з IV ступенями важкості опіку очей).

3. Встановлено, що при опіках очей важких ступенів рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів віддзеркалює ступінь активації симпато-адреналової системи у відповідь на опікову травму. Запропоновано спосіб визначення ступеня опікового стресу: рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів до 5 % розцінюється як легкий ступінь прояву опікового стресу; від 6 % до 12 % — як середній ступінь; підвищення рівня понад 12 % вказує на високий ступінь прояву опікового стресу.

4. Вперше на підставі вивчення рівня й спрямованості змін адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів у динаміці опікової хвороби очей виділено адаптивний і дезадаптивний типи ІА ІРО та сім її варіантів: ареактивний, уповільнений, високий, гіперергічний тривалий, лабільний, гіперергічний і нормергічний. При адаптивному типі ІА ІРО опіковий процес в оці протікає з ускладненнями тільки в 20 % випадків і супроводжується незначними імунопатологічними зрушеннями. При дезадаптивному типі ІА ІРО ускладнений перебіг опікової хвороби очей спостерігається у 71,8 % хворих і супроводжується вираженими ознаками вторинного імунодефіциту.

5. Нормергічний варіант ІА ІРО визначено у 27 % обстежених хворих при неускладненому характері клінічного перебігу опікового процесу; він вирізнявся підвищенням рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів на 7-му добу з моменту опіку, зниженням цього показника на 14-ту добу і підтриманням на стабільному рівні у динаміці опікового процесу. Зміна показників імунного статусу відповідала адаптивному типу індивідуальної адренергічної імунореактивності організму.

6. Фізіологічно адекватними слід вважати зміни імунореактивності, які характерні для адаптивного типу реактивності організму на опікову травму. При нормергічному варіанті ІА ІРО вони є наступними: вміст лімфоцитів і фагоцитів в діапазоні нормативних значень; підвищення кількості Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, імуноглобулінів основних — IgA, IgG, IgM класів; зниження вмісту В-лімфоцитів; незначна автосенсибілізація до органоспецифічних антигенів тканин ока.

7. Встановлено, що для варіантів високої, гіперергічної тривалої і гіперергічної ІА ІРО у хворих з важкими опіками очей характерне підвищення показника рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів більш ніж на 14 % у динаміці опікової хвороби, що супроводжується розвитком ознак вторинного імунодефіциту. При ареактивному варіанті ІА ІРО виявляється відсутність змін рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів у динаміці опікової хвороби при високому ступені автосенсибілизації організму до антигенів тканин ока і ускладненому характері клінічного перебігу опікового процесу.

8. Встановлена патогенетична значимість процесів автотолерантності до органоспецифічних антигенів ока в механізмах розвитку опікового процесу в оці і запропоновані способи прогнозування характеру клінічного перебігу опікової хвороби та можливого розвитку її ускладнень. Встановлено, що підвищення ступеня сенсибілізації організму до автоантигенів спеціалізованих тканин ока більш ніж на 12 % обумовлює високий ризик розвитку таких ускладнень опікової хвороби очей, як криз відторгнення рогівкового трансплантату, гіперпластичний ексудативний увеїт і ускладнена катаракта.

9. Показано, що хірургічне втручання в ранній термін опікової хвороби (до двох тижнів з моменту опіку очей) здійснюється в умовах більш адекватних змін імунореактивності організму, що визначає зниження частоти розвитку ускладнень опікового процесу. Хірургічне лікування, яке проводиться в термін понад 2 тижні з моменту опіку очей, здійснюється вже на тлі розвиненого вираженого імунодефіциту, що призводить до збільшення кількості випадків розплавлення рогівкового трансплантату та тяжких наслідків опікового процесу.

10. Порівняльний аналіз некролітичніх властивостей ряду протеаз на моделі ізольованого лужного опіку рогівки показав наступне: найбільш високі некролітичні властивості виявляє еластотераза; уповільнений гідроліз опікового струпа рогівки викликає терилітин; щадні некролітичні властивості мають папаїн (лекозим) і лужна протеаза; колалізин некролітичних властивостей не виявляє. Отримані результати дозволили рекомендувати застосування аплікацій папаїну/лекозиму або лужної протеази як щадних засобів ферментативної некректомії.

11. На підставі результатів експериментально-клінічних досліджень обґрунтована доцільність застосування ферментативної некректомії при хірургічному лікуванні опіків очей важких ступенів. Застосування розробленого методу попередньої ферментативної некректомії при проведенні невідкладної лікувальної кератопластики сприяє зниженню запальної реакції та прискоренню процесів регенерації, що покращує умови для приживлення рогівкового трансплантату й сприяє зниженню в 2 рази частоти випадків його розплавлювання.

12. Встановлене значення індивидуальної адрененергічної імунореактивності организму в механізмах розвитку опікової хвороби очей, що поглиблює існуючі уявлення щодо патогенезу опікового процесу в оці. Запропоновані об’єктивні критерії оцінки характеру порушень мікроциркуляції структур переднього відділу ока, розроблений спосіб попередньої ферментативної некректомії при невідкладній лікувальній кератопластиці, а також реалізація методів прогнозування характеру клінічного перебігу опікової хвороби дозволили обґрунтувати патогенетично орієнтовані підходи до лікування хворих на опіки очей тяжких ступенів.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чаланова Р. И. Изучение некролитических свойств некоторых протеолитических ферментов при щелочных ожогах глаз / Р. И. Чаланова // Офтальмол. журн. – 1998. – № 4. – С. 277–280.

2. Чаланова Р. И. Неотложная кератопластика с предварительной ферментативной обработкой в лечении изолированного щелочного ожога роговой оболочки / Р. И. Чаланова // Офтальмол. журн. – 1999. – № 4. – С. 227–232.

3. Urgent keratoplasty in the treatment of severe eye burn / S. A. Yakimenko, R. I. Chalanova, N. F. Leus, S. G. Kolomiychuc // Chinese ophthalmic research. – 2000. – V. 18. – № 2. – Р. 97–100. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження і проведений аналіз отриманих результатів).

4. Динамика некоторых патохимических показателей при лечении щелочного ожога роговицы с применением кератопластики с предварительной ферментативной некрэктомией / С. А. Якименко, Р. И. Чаланова, Н. Ф. Леус, С. Г. Коломийчук // Бьлгарски офтальмол. преглед. – София, 2000. – Година ХLIV, брой 1. – С. 43–50. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження і проведений аналіз отриманих результатів).

5. Чаланова Р. И. Применение лекозима с некролитической целью для последующей кератопластики в лечении ожогов глаз тяжелой степени (экспериментальные исследования) / Р. И. Чаланова // Вестник офтальмологии. – 2000. – Т. 116, № 3. – С. 7–9.

6. Чаланова Р. І. Імунореактивність організму у хворих з опіками очей тяжких ступенів / Т. В. Дегтяренко, Р. І. Чаланова // Одеський медичний журнал. – 2002. – № 6 (74). – С. 45–49. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей і проводилися клініко-імунологічні дослідження, аналіз отриманих результатів).

7. Некоторые биохимические показатели в динамике ожогового процесса в глазу и их значение / С. А. Якименко, Р. И. Чаланова, С. Г. Коломийчук, Т. И. Гладуш // Офтальмол. журн. – 2002. – № 3. – С. 5–10. (Дисертанткою самостійно проводились експериментально-клінічні дослідження і аналіз отриманих результатів).

8. Чаланова Р. И. Изменение содержания белка и аминного азота в сыворотке крови и камерной влаге при кератопластике с ферментативной некрэктомией обожженной роговицы / Р. И. Чаланова // Офтальмол. журн. – 2002. – № 5. – С. 55–58.

9. Чаланова Р. И. Обоснование сроков проведения лечебной кератопластики с учетом изменений иммунологической реактивности организма при особо тяжелых ожогах глаз / Р. И. Чаланова // Офтальмол. журн. – 2003. – № 1. – С. 21–25.

10. Чаланова Р. И. Клиническое значение скрининговых иммунологических нагрузочных тестов с антигенами тканей глаза для прогноза осложнений ожоговой болезни глаз / Т. В. Дегтяренко, Р. И. Чаланова // Офтальмол. журн. – 2003. – № 3. – С. 62–65. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей, клініко-імунологічні дослідження і аналіз отриманих результатів).

11. Чаланова Р. І. Адренергічна імунологічна реактивність організму до дії стресового чинника / Т. В. Дегтяренко, Р. І. Чаланова // Досягнення біології та медицини. – 2003. – № 2. – С. 29–34. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей, клініко-імунологічні дослідження і аналіз отриманих результатів).

12. Чаланова. Р. И. Некролитические свойства щелочной протеазы в лечении ожогов глаз тяжелых степеней / Р. И. Чаланова // Вестник офтальмологии. – Т. 119, № 2. – 2003. – С. 36–38.

13. Чаланова. Р. И. Сравнение некролитической активности папаина, лекозима и щелочной протеазы при щелочном ожоге роговицы кролика / Р. И. Чаланова, С. Г. Коломийчук, Т. И. Давиденко, Г. И. Бондаренко // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2003. – № 4. – С. 21–25. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження, проведений аналіз отриманих результатів).

14. Чаланова Р. И. Изучение сорбционных и протективных свойств желатины с целью применения при ожогах глаз / Р. И. Чаланова, Т. И. Давиденко, Г. И. Бондаренко // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2004. – № 4 (28). – С. 85–92. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження, проведений аналіз отриманих результатів).

15. Чаланова Р. И. Индивидуальная адренергическая специфическая иммунореактивность организма в патогенезе ожоговой болезни глаз и прогнозирование ее осложнений (IV національний конгрес патофізіологів України з міжнар. участю. Чернівці, 2004) / Р. И. Чаланова, Т. В. Дегтяренко // Клінічна та експериментальна патологія. – 2004. – Т. III, № 2 (2). – С. 390–391. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей і проводилися клініко-імунологічні дослідження).

16. Чаланова Р. И. Показатели иммунологической реактивности организма при применении лечебной кератопластики в лечении ожоговой болезни глаз особо тяжелой степени / Р. И. Чаланова // Вестник офтальмологии. – 2004. – № 2. – С. 11–15.

17. Чаланова Р. И. Уровень Т-адренорецепции и толерантность организма к аутоантигенам роговицы при ожоговой травме глаз / Р. И. Чаланова, Т. В. Дегтяренко // Офтальмол. журн. – 2004. – № 6. – С. 33–36. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей, клініко-імунологічні дослідження і аналіз отриманих результатів).

18. Чаланова Р. И. Индивидуальная иммунореактивность и резистентность организма к действию стрессового фактора (ожоговая травма глаза) / Т. В. Дегтяренко, Р. И. Чаланова // Досягнення біології та медицини. – 2005. – № 1 (5). – С. 61–65. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей, клініко-імунологічні дослідження і аналіз отриманих результатів).

19. Чаланова Р. И. Роль флюоресцентной ангиографии переднего отдела глаза для оценки нарушений микроциркуляции в диагностике степени тяжести ожогов глаз / Р. И. Чаланова // Вестник офтальмологии. – 2005. – № 1. – С. 3–7.

20. Р.І. Чаланова Оцінка ступеня прояву стресової реакції організму на опікову травму очей / Т. В. Дегтяренко, Р. І. Чаланова, С. А. Якименко, О. В. Богданова // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології : зб. наук. праць. – Київ, 2003. – Вип. 3 (49). – С. 247–253. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей, клініко-імунологічні дослідження і аналіз отриманих результатів).

21. Чаланова Р. И. Прогностическое значение нарушений микроциркуляции переднего отдела глаза в развитии симблефарона при ожогах глаз тяжелых степеней / Р. И. Чаланова // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – К., 2004. – С. 602–609.

22. Пат. 39527 А, Україна, МПК (2001) А61F 9/007 (2001.06). Спосіб лікування опіків очей / Давиденко Т. І., Бондаренко Г. І., Чаланова Р. І.; заявник та патентовласник ФХІ ім. О. В. Богатського. – № 2000095563 ; заявл. 28.09.2000 ; опубл. 15.06.2001, Бюл. № 5. – 8 с. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження та аналіз отриманих результатів).

23. Пат. 47258 A, Україна, МПК (2002) A61F 9/00 (2002.06). Спосіб прогнозування розвитку кризу відторгнення рогівкового трансплантату при проведенні кератопластики у хворих з васкуляризованими більмами рогівки / Дегтяренко Т. В., Дрожжина Г. І., Чаланова Р. І., Жечева І. І., заявник та патентовласник Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова. – № 2001096575 ; заявл. 25.09.2001 ; опубл. 17.06.2002, Бюл. № 6. – 8 с. (Дисертанткою сплановані і виконані клініко-імунологічні дослідження та аналіз отриманих результатів).

24. Пат. 51938 А, Україна; МПК (2002); A61F 9/00 (2002.12). Спосіб прогнозування ускладненої катаракти при опіках очей тяжких ступенів / Дегтяренко Т. В., Якименко С. А., Чаланова Р. І.; заявник та патентовласник Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова. – № 2001107161 ; заявл. 22.10.2001 ; опубл. 16.12.2002, Бюл. № 12. – 6 с. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей, клініко-імунологічні дослідження і аналіз отриманих результатів).

25. Пат. 62262 А, Україна; МПК (2003) A61F 9/00 (2003.02). Спосіб визначення ступеня опікового стресу / Дегтяренко Т. В., Чаланова Р. І., Богданова О. В.; заявник та патентовласник Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова. – № 20030021347 ; заявл. 14.02.2003 ; опубл. 15.12.2003, Бюл. № 12. – 6 с. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей, клініко-імунологічні дослідження і аналіз отриманих результатів).

26. Пат. 59992 А, Україна, МПК (2003) А61Н 5/00 (2003.01). Прогностичний тест розвитку симблефарону при опіках очей важкого ступеня / Чаланова Р. І.; заявник та патентовласник Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова. – № 2003010094 ; заявл. 03.01.2003 ; опубл. 15.09.2003, Бюл. № 9. – 7 с.

27. Пат. 65889 А, Україна, МПК (2003) А61F 9/007 (2004.04). Спосіб хірургічного лiкування опіків очей / Якименко С. А., Чаланова Р. І.; заявник та патентовласник Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова. – № 2003065771 ; заявл. 23.06.2003 ; опубл. 15.04.2004, Бюл. № 4. – 5 с. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження, проведений аналіз отриманих результатів).

28. Пат. 6037 Україна; МПК (2004) А61В 8/10 (2005.04). Спосіб оцінки ступеня важкості опіків очей / Чаланова Р. І.; заявник та патентовласник Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова. – № 20040705887 ; заявл. 16.07.2004 ; опубл. 15.04.2005, Бюл. № 4. – 7 с.

29. Chalanova R. I. Enzymes in the treatment of the eye burn / R. I. Chalanova // XXII European Cornea Conference, 7–9 of June 1996, Aahen. – Aahen : abstr. – Aahen, 1996. – Р. 4–5.

30. Чаланова Р. И. Разработка способа ферментативной некрэктомии при тяжелых ожогах глаз / С. А. Якименко, Р. И. Чаланова // ІХ з’їзд офтальмологів України, 17–19 вересня 1996 р. : тези доп. – Одеса, 1996. – С. 340–341. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження, проведений аналіз отриманих результатів).

31. Чаланова Р. И. Неотложная кератопластика с предварительной ферментативной некрэктомией при экспериментальном щелочном ожоге роговицы / Р. И. Чаланова // Ожоги глаз и их последствия : научно-практич. конф., 27–29 мая 1997 г. : тез. докл. – М., 1997. – С. 40–41.

32. Характер патохимических сдвигов в динамике ожоговой болезни глаз при применении неотложной кератопластики с предварительной ферментативной обработкой в эксперименте / Р. И. Чаланова, С. А. Якименко, Г. В. Легеза [и др.] // Одесса — Генуя : X междунар. симп. офтальмологов, 15–16 мая 1997 г. : тез. докл. – Одесса, 1997. – С. 148–149. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження, проведений аналіз отриманих результатів).

33. Чаланова Р. И. Лечебная кератопластика с предварительной ферментативной обработкой в лечении ожогов глаз тяжелых степеней / Р. И. Чаланова // Актуальные вопросы офтальмологии : научно-практич. конф., посвящ. 90-летию больницы им. Л. Л. Гиршмана, 1998 г. : тез. докл. – Харьков, 1998. – С. 87.

34. Чаланова Р. И. Перспектива разработки неотложной кератопластики и лечения ожогов глаз / Р. И. Чаланова // Реабилитация : научно-практ. конф. Одесской обл. клин. больницы, 1998 г. : тез. докл. – Одесса, 1998. – Вып. 2. – С. 44–45.

35. Чаланова Р. И. Ферментативная некрэктомия при неотложной или лечебной кератопластике в лечении тяжелых ожогов глаз / С. А. Якименко, Р. И. Чаланова, Н. Е. Думброва // Науч. конф. офтальмологов, посвящ. 90-летию акад. Н. А. Пучковской, 25–26 мая 1998 г. : тез. докл. – Одесса, 1998. – С. 206–207. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження та аналіз отриманих результатів).

36. Chalanova R. I. Enzymic necrectomy in urgent and curative keratoplasty in the treatment of severe eye burn / S. A. Yakimenko, R. I. Chalanova // XXVIII International Congress of Ophthalmol., 21–26 of June 1998 : abstr. – Amsterdam, 1998. – Мо-CD 3.02. – P. 29. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження та аналіз отриманих результатів).

37. Chalanova R. I. Urgent keratoplasty in treatment of heavy ocular burns / S. A. Yakimenko, R. I. Chalanova // Genova-Odessa : XI International Ophthalm. symp., 28–29 of May 1999 : abstr. – Genova, 1999. – Р. 34–35. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження та аналіз отриманих результатів).

38. Chalanova R. I. Enzymes in the treatment of eye burn / S. A. Yakimenko, R. I. Chalanova // Current problems in ophthalmolоgy : I-st Polish-Ukrainian conf. in ophthalm., 1999 : abstr. – Lublin, 1999. – Р. 73–75. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження та аналіз отриманих результатів).

39. Чаланова Р. И. Хирургическое лечение особо тяжелых ожогов глаза / С. А. Якименко, Р. И. Чаланова // II Українсько-польська конф. з офтальмології, 17-19 вересня 1999 р., Трускавець : тези доп. – К., 1999. – С. 170–171.

40. Chalanova R. I. Curative keratoplasty with preliminary enzymatic necrectomy in treatment of severe eye burn / S. A. Yakimenko, R. I. Chalanova // VII Национален конгресс по офтальмология, 28–30 September 2000, София : abstr. – С. 183. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження та аналіз отриманих результатів).

41. Чаланова Р. И. Лечебная кератопластика с ферментативной некрэктомией при лечении особо тяжелых ожогов глаз / С. А. Якименко, Р. И. Чаланова // Наук. конф. офтальмологів, присвяч. 125-річчю з дня народження В. П. Філатова, 18–19 травня 2000 р. : тези доп. – Одеса, 2000. – С. 259–261. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження та аналіз отриманих результатів).

42. Чаланова Р. И. Результаты лечебной кератопластики с предварительной ферментативной некрэктомией при лечении ожогов глаз особо тяжелой степени / Р. И. Чаланова, Т. В. Дегтяренко // Х з’їзд офтальмологів України, 28–30 травня 2002 р. : тези доп. – Одеса, 2002. – С. 256–257. (Дисертанткою сплановані і виконані клініко-імунологичні дослідження та аналіз отриманих результатів).

43. Чаланова Р. И. Диагностическая ценность флюоресцентной ангиографии переднего отдела глаза для оценки состояния микроциркуляции при ожогах глаз тяжелой степени / Р. И. Чаланова, С. А. Якименко, Т. В. Дегтяренко // II Міжнар. наук. конф. офтальмологів Причорномор’я, 8–10 вересня 2004 р. : тези доп. – Одеса, 2004. – С. 153–154. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей і проводилися клінічні дослідження, аналіз отриманих результатів).

44. Чаланова Р. И. Стресс, индуцированный ожогом глаз : оценка индивидуальной иммунологической реактивности / Т. В. Дегтяренко, Р. И. Чаланова // конф. Укр. товариства нейронаук з міжнар. участю, присвяч. 75-річчю Донецького держ. медичного університету ім. М. Горького, 2005 р. : тези доп. – Донецьк, 2005. – Т. 1, № 1 (додаток). – С. 31–32. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей, проводилися клініко-імунологічні дослідження, аналіз отриманих результатів).

45. Чаланова Р. И. Обоснование раннего хирургического лечения тяжелых ожогов глаз / С. А. Якименко, Р. И. Чаланова // Актуальні проблеми офтальмології : міжобласна науково-практична конф. офтальмол. Тернопільської, Вінницької, Житомирської, Черкаської областей, 26–27 травня 2005 р. : тези доп. – Тернопіль, 2005. – С.72–74. (Дисертанткою сплановані і виконані експериментально-клінічні дослідження, проведений аналіз отриманих результатів).

46. Чаланова Р. И. Уровень Т-адренорецепции и толерантность организма к аутоантигенам роговицы при ожоговой травме глаз / Р. И. Чаланова, Т. В. Дегтяренко // Нове в офтальмології : наук.-практич. конф., присвяч. 130-річчю з дня народження акад. В. П. Філатова, 13 травня 2005 р. : тези доп. – Одеса, 2005. – С. 242–243. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей і проводилися клініко-імунологічні дослідження).

47. Чаланова Р. И. Физиологически адекватная индивидуальная адренергическая иммунореактивность организма при ожоговой болезни глаз / Р. И. Чаланова, Т. В. Дегтяренко // Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы : науч.-практ. конф., 22–23 ноября 2007 г. : тез. докл. – М., 2007. – С. 336–339. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей і проводилися клініко-імунологічні дослідження).

48. Чаланова Р. И. Особенности адаптации организма больных к стрессовому фактору — ожоговой травме глаз в отдаленные сроки с момента повреждения / Р. И. Чаланова, Т. В. Дегтяренко // Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб : міжнар. наук. конф., присвяч. 100-річчю з дня народження акад. Н. О. Пучковської, 29–30 травня 2008 р. : тези доп. – Одеса, 2008. – С. 214–215. (Дисертанткою самостійно здійснювалося лікування хворих з опіками очей і проводилися клініко-імунологічні дослідження).

АНОТАЦІЯ

Чаланова Р. І. Механізми опікової хвороби очей і патогенетичне обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії для попередження ускладнень опікового процесу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.04 — патологічна фізіологія. — Одеський державний медичний університет МОЗ України. — Одеса, 2009.

На підставі даних, отриманих при проведенні флюоресцентної ангіографії переднього відділу ока, встановлені критерії об’єктивної оцінки порушень мікроциркуляції прилімбальної області, які полягають у пригніченні епісклерального кровообігу при опіковій травмі очей. Розроблені показання до проведення хірургічного лікування залежно від глибини і площі порушень в системі епісклерального кровообігу при опіках очей різного ступеня важкості. На підставі результатів клініко-імунологічних досліджень розроблені способи прогнозування розвитку ускладнень опікової хвороби (криз відторгнення трансплантату, ексудативно-гіперпластичний увеїт, ускладнена катаракта), спосіб оцінки індивідуальної імунореактивності організму, виділено два типи і сім варіантів індивідуальної адренергічної імунореактивності організму, доведена доцільність раннього хірургічного лікування опіків очей важких ступенів. На моделі ізольованого важкого лужного опіку рогівки вивчені некролітичні властивості ряду протеолітичних ферментів: папаїну, лекозиму, лужної протеази, еластотерази, терилітину і колалізину. Розроблено спосіб попередньої ферментативної некректомії перед лікувальною кератопластикою. Встановлені дозування і експозиція для проведення одноразової аплікації протеаз для досягнення щадного некролітичного ефекту. Проведено експериментальне вивчення ефективності кератопластики з застосуванням попередньої ферментативної некректомії. Розроблено тактику раннього хірургічного лікування опіків очей важких ступенів з використанням попередньої ферментативної некректомії.

Ключові слова: опікова хвороба очей, патогенез, ферментативна некректомія.

АННОТАЦИЯ

Чаланова Р. И. Механизмы ожоговой болезни глаз и патогенетическое обоснование целесообразности применения ферментативной некрэктомии для предупреждения осложнений ожогового процесса. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.04 — патологическая физиология. — Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины. — Одесса, 2009.

Диссертационная работа посвящена изучению механизмов ожоговой болезни глаз и патогенетическому обоснованию целесообразности применения предварительной ферментативной некрэктомии при раннем хирургическом лечении больных с ожогами глаз тяжелых степеней. При помощи флюоресцентной ангиографии переднего отдела глаза установлен характер нарушений микроциркуляции перилимбальной области при ожогах глаз, выявлен транзиторный или органический характер кровообращения в системе эписклеральной ткани на различной площади склеры переднего отдела глазного яблока. Разработаны объективные критерии классификации степени тяжести ожогов глаз, которые патогенетически ориентированы на варианты хирургических вмешательств. Полученные данные клинико-иммунологических исследований свидетельствуют о зависимости состояния иммунореактивности не только от степени тяжести ожога глаз, но и от индивидуальных особенностей реактивности организма пострадавшего. Клинико-иммунологическими исследованиями подтверждена целесообразность раннего хирургического лечения ожогов глаз тяжелых степеней. Впервые установлено, что при повышении степени сенсибилизации организма к аутоантигенам органоспецифических тканей глаза — роговицы, сосудистой оболочки и хрусталика свыше 12 % развиваются такие осложнения ожоговой болезни глаз: криз отторжения роговичного трансплантата; экссудативно-гиперпластический увеит и осложненная катаракта, что позволяет прогнозировать особенности клинического течения ожоговой болезни глаз и развитие ее осложнений. Разработан способ оценки выраженности ожогового стресса на основе нагрузочного теста «активных» Т-лимфоцитов с нейромедиатором адреналином. Выделено два типа иммунореактивности (адаптивный и дезадаптивный) и семь вариантов индивидуальной адренергической иммунореактивности (ареактивный, замедленный, высокий, гиперергический продолжительный, лабильный, гиперергический и нормергический) у больных с ожогами глаз III и IV степени. Впервые определены физиологически адекватные изменения иммунореактивности организма при ожоговой травме глаз. Впервые на модели изолированного щелочного ожога роговицы различной степени тяжести в сравнительном аспекте изучены некролитические свойства протеаз: эластотеразы, террилитина, папаина (лекозима), щелочной протеазы, коллализина. Предложен и разработан способ предварительной ферментативной некрэктомии перед неотложной или лечебной кератопластикой при тяжелых ожогах глаз. Разработана тактика раннего хирургического лечения ожогов глаз тяжелых степеней.

Ключевые слова: ожоговая болезнь глаз, патогенез, ферментативная некрэктомия.

SUMMARY

Chalanovа R. I. The mechanisms of eye burn disease and pathogenic sub>stantiation of fermentative necroectomy for complication prevention after eye burn. – Manuscript.

Thesis for a doctor’s degree by speciality 14.03.04 – pathological physiology. – The Odessa State Medical University of the Ministry of Health of Ukraine. – Odesa, 2009.

On the basis of the received fluorescent angiography findings of anterior segment of the eye, objective criteria of prelimbal microcirculation disorders, consisted of episcleral circulation disorders, have been established in case of eye burns. Indications to surgical treatment have been worked out, depended on depth and the area of disorders in system of episcleral circulations in case of eye burns of various degree. The complication development prognosis has been worked out (transplant rejection, exudative-hyperplastic uveitis, complicated cataract) and method of estimation individual immunal reactivity of the organism has been worked out too on the basis of data of the clinical-immunological investigations. Two types and seven variants of individual immunal reactivity of organism were established and expediency of early surgical treatment of eye burns of heavy degrees was proved. In experiment are investigated necrolytic properties of the following enzymes: papain, lecozym, alkaline protease, elastoterrase, terrilitin and collalisin. The way preliminary ferment necroectomy has been worked out before keratoplasty. The dosages and an exposition are established for unitary protease application for achievement sparing necrolytic effect. It is carried out an experimental studying of keratoplasty efficiency with application preliminary necroectomy. Tactics of eye burn surgical treatment of heavy degrees is developed.

Key words: eye burn disease, pathogenesis, ferment necroectomy.