Методи антистресорного захисту хворих з гострою черепно-мозковою травмою при різних ушкодженнях головного мозку
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
БОРИСОВ ОЛЕКСІЙ ЛЕОНІДОВИЧ
УДК 616.831–001.3–089.5–037
МЕТОДИ АНТИСТРЕСОРНОГО ЗАХИСТУ ХВОРИХ З ГОСТРОЮ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ ПРИ РІЗНИХ УШКОДЖЕННЯХ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне Акопівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;
Доктор медичних наук., професор Клигуненко Олена Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.
Захист відбудеться 13.03. 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
Автореферат розісланий 11.02. 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради професор Ю.Ю. Кобеляцький.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Травма головного мозку була й залишається однією із самих важких завдань охорони здоров'я в усьому світі й є проблемою не тільки медичною, але й соціальною, що обумовлено поширеністю, високим відсотком інвалідизації і летальності серед осіб, які перенесли її. Вона належить до найбільш частих видів ушкоджень і становить від 36 до 40% усіх видів травм (Педаченко Є.Г. та співавт. 2005; Andrew J., 2002). За останні роки кількість постраждалих безупинно зростає. Найчастіше її зазнають особи до 50 років, тобто найбільш активний контингент населення. Зі збільшенням поширеності нейротравми відзначається погіршання плину гострої черепно-мозкової травми (ГЧМТ), що пов'язано з розвитком техніки, насамперед засобів пересування, збільшенням кількості автомобілів швидкісних моделей (Dark P. et al., 2004). Серед осіб з низьким соціальним статусом ГЧМТ спостерігається частіше, що пояснюється побутовими інцидентами (Jennet B., Teasdale G., 1981). Економічні втрати при травмі головного мозку (ГМ) величезні. Прямі й непрямі втрати для тих, хто вижив після важкої травми, включають вартість медичних і реабілітаційних послуг, втрати заробітної плати пд час хвороби, компенсацію по інвалідності. У багатьох надалі зберігається неврологічний дефіцит і психічні розлади.
В Україні частота ГЧМТ становить 1,5-4 на 1000 населення, загальне число інвалідизованих хворих може зрівнятися з інвалідизованими внаслідок інсульту. Летальність від ГЧМТ досягає 9 на 100000 населення на рік, що становить 1% від загального показника летальності. У осіб у віці від 3 до 35 років тяжкі ушкодження головного мозку є причиною 15–20% від всіх летальних випадків (Полищук Н.Е. с соавт., 2000).
Для зменшення летальності й інвалідизації при ГЧМТ необхідний ефективний анестезіологічний захист і обґрунтована терапія в периопераційному періоді. Вважається актуальною розробка й удосконалювання засобів загальної анестезії, що ефективно захищають головний мозок при операціях у постраждалих з важкими ушкодженнями його (Клигуненко Е.Н., 1995; Шифрин Г.А., 2003). У цей час зібрані експериментальні й клінічні дані, що вказують на істотну роль активації процесів перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) при ГЧМТ (Педаченко Є.Г. та співав., 2005). Відразу після травми відзначається зниження мозкового кровобігу. Важливою ланкою в механізмі нейронального ушкодження є підвищення нейротрансмітеру глутамату і зміна проникності клітинних мембран для іонів кальцію. Активація процесів ПОЛ починається в момент дії агента, що ушкоджує (травми) і надалі підтримується гіпоксією на тлі лактацидозу (Chan P. H., 2003).
Головний мозок, особливо багатий ліпідними утвореннями, чутливий до активації ПОЛ, що сприяє інтенсифікації ліполізу й викиду катехоламинів у результаті травматичного стресу (Черний В. И с соавт., 2003). Специфічним для нейротравми механізмом індукції вільнорадикальних процесів є звільнення іонів заліза з гемоглобіну та інших високомолекулярних хелатированих форм (Siesjo B. K., 2003).
Стандартизація протоколу проведення анестезії стає одним з факторів зниження летальності й ускладнень (Черний В.И. с соавт., 2003). Протокол дозволить вибрати оптимальний метод анестезії залежно від тяжкості травматичного ушкодження ГМ і сприяти ранній ефективній нейропротекції.
Разом з тим у доступній літературі є лише поодинокі роботи, присвячені науковому обґрунтуванню протоколу анестезіологічного забезпечення постраждалих з гострою черепно-мозковою травмою, що пояснює актуальність освітлюваної нами проблеми.
Мета дослідження: на підставі вивчення вегетативного статусу, маркерів про - і антиоксидантних систем організму у хворих з різним характером і ступенем ушкодження головного мозку в результаті черепно-мозкової травми розробити, обґрунтувати й впровадити в клінічну практику антистресорні варіанти анестезіологічного забезпечення.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
Вивчити стан вегетативного статусу і систем антистресорного антиоксидантного захисту у пацієнтів з ГЧМТ до операцій на головному мозку.
Встановити інтраопераційні закономірності змін маркерів вегетативного статусу, про - і антиоксидантної систем у хворих із ГЧМТ в умовах анестезії пропофолом і фентанілом.
Визначити динаміку змін маркерів вегетативного статусу, про - і антиоксидантної систем в умовах анестезії тіопенталом натрію та фентанілом.
Вивчити закономірності змін маркерів вегетативного статусу, про - і антиоксидантної систем у хворих із ГЧМТ в умовах анестезії оксибутиратом натрію, тіопенталом натрію, кетаміном і морфіном.
Провести порівняльний аналіз антистресорного захисту в умовах різних варіантів внутрішньовенної анестезії з штучною вентиляцією легень (ШВЛ) у хворих із ГЧМТ різного ступеня тяжкості й обґрунтувати найбільш ефективні з них.
Об’єкт дослідження: постраждалі з ГЧМТ оперовані з приводу різних ушкоджень головного мозку. Предмет дослідження: внутрішньовенна анестезія з ШВЛ у постраждалих з гострою черепно-мозковою травмою при краніотоміях з видаленням внутрішньочерепних об’ємів і осередків контузії головного мозку.
Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні й біохімічні.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами й темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології Харківського національного медичного університету “Антистресорна терапія при ушкодженнях головного мозку різної етіології” (номер державної реєстрації: U-01044002242).
Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на підставі комплексного вивчення патогенетичних механізмів: електрофізіологічних (варіабельність ритму серцевої діяльності) і біохімічних (маркери перекисного окислювання ліпідів) досліджень проведена оцінка ефективності методів анестезії й ступеня антистресорного захисту хворих з різними видами й тяжкістю ушкодження головного мозку. Розроблений і впроваджений алгоритм вибору методу анестезії при гострій черепно-мозковій травмі в залежності від тяжкості ушкодження головного мозку. Вивчена ефективність анестезії пропофолом і фентанілом у хворих із забоєм головного мозку і субарахноїдальним крововиливом, забоєм головного мозку з внутрішньочерепними гематомами та з забоєм головного мозку з субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами.
Запропонований метод оцінки вегетативного статусу за допомогою аналізу варіабельності ритму серцевої діяльності тривалого холтеровського запису електрокардіограми (ЕКГ) на тлі оперативного втручання, що дозволяє оцінювати рівень пригнічування вегетативних функцій хворих з ГЧМТ під час анестезії та її ефективність.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано метод оцінки показників варіабельності ритму серцевої діяльності протягом анестезії по тривалому холтеровському запису ЕКГ. На підставі проведених електрофізіологічних і біохімічних досліджень запропоновані різні засоби анестезіологічного забезпечення операцій в залежності від ступеня тяжкості черепно-мозкової травми.
Впровадження результатів дослідження. Практичні рекомендації дисертації впроваджено до роботи відділень анестезіології Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мещанінова (акт впровадження від 30.04. 2006), Луганської обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 15.11. 2006), МСЧ “Запоріжсталь” (акт впровадження від 30.10. 2006).
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником доктором медичних наук, професором А.А. Хижняком визначені напрямки дослідження, сформульовані мета й завдання. Патентно-інформаційний пошук, огляд літератури, одержання й обробка фактичного матеріалу, клінічні дослідження, поділ хворих на групи, проведення анестезій, теоретичне узагальнення результатів роботи й практичне застосування отриманих результатів, статистична обробка, формулювання висновків і практичних рекомендацій виконані автором самостійно. Клінічні дослідження викладені в друкованих працях, представлені в доповідях на з'їздах і конференціях. У загальних друкованих працях авторові належить більше 90% ідей і розробок.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження за темою дисертації доповідалися на засіданнях кафедри невідкладних станів і анестезіології Харківського національного медичного університету (2004-2006 рр), засіданнях Харківської обласної асоціації анестезіологів (2005-2006 рр), конференції Харківської обласної Асоціації невропатологів і нейрохірургів, 2007 р. Апробація дисертації проводилась на спільному засіданні кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології ХДМУ та кафедри госпітальної хірургії ХДМУ від 26.06. 2006 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт, з них 4 надруковані у фахових журналах, затверджених ВАК України, 1 – у збірнику “Невідкладна медична допомога”. Отримано один патент на корисну модель.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 138 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел та додатку. Робота ілюстрована 44 таблицями, 32 малюнками. У бібліографічному вказівнику на 14 сторінках наведено 152 літературних джерела (з них 77 кирилицею та 75 латиницею).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Робота присвячена вивченню ефективності варіантів внутрішньовенної анестезії у постраждалих з ГЧМТ при різних ушкодженнях ГМ.
Було обстежено 156 постраждалих з ГЧМТ, які були прооперовані з приводу різних ушкоджень ГМ, середній вік яких становив 38±4,1 років. У 69% постраждалих травма була обумовлена дорожньо-транспортними подіями, у 25% – побутовими причинами, у 6% – виробничим травматизмом.
Клінічний моніторинг проводився з урахуванням провідних клінічних симптомів ЧМТ по їхній уніфікованій градації.
Дослідження проводилися з урахуванням сумарної градації тяжкості стану постраждалих.
Оскільки на прогноз і плин ГЧМТ впливає вихідна тяжкість стану, всі обстежені постраждалі були розділені на три групи.
Для аналізу ефективності методів анестезії, що досліджувались, були обрані пацієнти, які вижили. Критерієм виключення були постраждалі із сукупними або комбінованими ушкодженнями, пацієнти з вихідними порушеннями серцевого ритму. Таким чином, у дослідження було включено 135 хворих.
Тяжкість стану хворих у передопераційному періоді оцінювалася на етапі надходження в операційну або реанімаційний зал. Всім постраждалим зроблене томографічне дослідження ГМ на ядерному магнітно-резонансному томографі з визначенням локалізації й типу ушкодження головного мозку. У передопераційному періоді проводився огляд хірургом і травматологом для виключення сукупних ушкоджень (табл.1).
Таблиця 1
Характеристика хворих залежно від тяжкості ушкодження ГМ
|
Клінічні групи |
Кількість |
Стать ч. /ж. |
Діагноз |
|
Група А |
41 |
34/7 |
Забій мозку в поєднанні із субарахноїдальним крововиливом. |
|
Група В |
54 |
46/8 |
Забій мозку в поєднанні із внутрішньочерепними гематомами. |
|
Група С |
40 |
36/4 |
Забій мозку в поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами. |
Обстежені пацієнти мали різний ступінь порушень вітальних функцій залежно від клінічної тяжкості стану (табл.2).
Таблиця 2
Вихідний стан вітальних функцій
|
Група |
Частота дихання, хв-1 |
Пульс, хв-1 |
САД мм рт ст |
Температура тіла, °С |
|
А |
22±3 |
80±3 |
94±9 |
37,2±0,4 |
|
В |
25±6 |
98±7 |
110±15 |
37,6±0,3 |
|
С |
23±8 |
110±12 |
92±18 |
38,3±0,4 |
Таблиця 3
Розподіл хворих за методами оперативного втручання
|
Групи хворих |
Кількість |
Тривалість операції, (хв)1 |
Вид краніотомії |
|
|
резекційна |
кістковопластична |
|||
|
Група А |
41 |
80,0 ±6,9/135,0±5,9 |
3 |
38 |
|
Група В |
54 |
78,0±5,5/142,0±4,8 |
8 |
46 |
|
Група С |
40 |
64,03,8/ 139,04,4 |
13 |
27 |
Примітка: у чисельнику зазначена тривалість резекційної, у знаменнику– кістковопластичної краніотомії. Тут та надалі показники представлені як середнє значення та стандартне відхилення.
Усі пацієнти оперовані в умовах багатокомпонентної внутрішньовенної анестезії зі штучною вентиляцією легенів. Був вивчений вплив трьох варіантів анестезії на стан про - і антиоксидантної систем і вегетативна рівновага організму під час нейрохірургічних операцій, для чого кожна група постраждалих була розділена на три підгрупи (табл.4).
Таблиця 4
Розподіл хворих за методом анестезії
|
Підгрупи |
Кількість хворих |
Метод анестезії |
|
I |
42 |
анестезія пропофолом і фентанілом |
|
II |
48 |
анестезія тіопенталом натрію і фентанілом |
|
III |
45 |
анестезія оксибутиратом натрію, тіопенталом натрію, кетаміном і морфіном |
Обстежені хворі були розподілені на 9 груп залежно від тяжкості стану за шкалою ком Глазго (ШКГ), типу ушкодження ГМ і методу анестезії (табл.5).
Таблиця 5
Сумарний розподіл хворих за вихідною тяжкістю стану, видом анестезії
|
Методи анестезії |
Разом |
||||
|
Підгрупа |
I |
II |
III |
||
|
Група хворих |
A |
17 |
13 |
11 |
41 |
|
B |
15 |
20 |
19 |
54 |
|
|
C |
10 |
15 |
15 |
40 |
|
|
Разом: |
42 |
48 |
45 |
135 |
Дози препаратів, що використовувались на різних етапах анестезії, й різні методи анестезії зазначені в табл.6.
Таблиця 6
Дози препаратів на етапах анестезії
|
Метод |
Анестетик |
Етапи |
|
|
Індукція мг/ кг |
Підтримка анестезії мг/кг/год |
||
|
I |
Пропофол |
1–4 |
3–8 |
|
Фентаніл |
0,005 |
0,005–0,01 |
|
|
II |
Тіопентал натрію |
4–6 |
4–10 |
|
Фентаніл |
0,002 |
0,005–0,01 |
|
|
III |
Оксибутират натрію |
50 |
20–70 |
|
Тіопентал натрію |
1–4 |
4-6 |
|
|
Кетамін |
0,15–0,5 |
0,5–1,0 |
|
|
Морфіну гідрохлорид |
0,25 |
0,25-0,3 |
При дозуванні анестетиків керувалися клінічними ознаками адекватності анестезії: зміною рівня артеріального тиску, частотою серцевих скорочень, візуальною оцінкою периферичного кровообігу.
У процесі анестезії проводився моніторинг системного артеріального тиску осцилометричним методом, частоти серцевих скорочень і насичення крові киснем за даними пульсоксиметрії. Зазначені параметри відслідковувалися безупинно в режимі реального часу. Для проведення безперервної реєстрації ЕКГ використовувався добовий ЕКГ монітор (DX-AKM03 “ArNika”, Україна).
До анестезії й у момент закінчення операції досліджували стан перекисного окислювання ліпідів по концентрації маркерів ПОЛ в сироватці крові постраждалих і вегетативний баланс за показниками варіабельності ритму серцевої діяльності.
Показники прооксидантної системи вивчали за рівнем продуктів, що реагують з тіобарбітуровою кислотою (ТБКАП). Досліджували антиоксидантну активність супероксиддисмутази, вміст тіолових груп і антиоксидантну активність сироватки крові. Рівень ТБКАП визначався за допомогою діагностичного набору “Агат” (Москва). Оцінку кількісних результатів проводили спектрофотометричним методом на біохімічному аналізаторі “Cormay multi”.
Антиокисну активність оцінювали за ступенем пригнічення нагромадження ТБК-активних продуктів (Клебанов Г.И., 1988).
Активність супероксиддисмутзи (СОД) визначалася методом, заснованим на реакції окислювання кверцитину (Косовер Н., 1979).
Стан тіол - дісульфідної системи вивчався за показниками небілкових сульфгідрильних (SH) і дісульфідних (SS) груп, а також коефіцієнта SH/SS (Горчинский Ю.М., 1971; Соколовский В.В. c соавт., 1997).
Статистичний аналіз проводили за допомогою ліцензійних програм “Microsoft Excel”
(K 312563 AXDX 09-70702) та “Statistica v.6.0”(k 901716 BU). За умов нормального розподілу різницю між групами визначали за допомогою t-критерію Ст’юдента. Наявність кореляцій між отриманими показаниками визначалась за крітерієм Пірсона.
Проби сироватки крові для визначення вмісту маркерів ПОЛ (ТБКАП, СОД, SS, SH, АОА) набиралися у пацієнтів до нанесення шкірного розрізу й наприкінці оперативного втручання перед екстубацією або переведенням у відділення інтенсивної терапії. Для порівняння показників про - і антиоксидантної активності була взята контрольна група практично здорових донорів у відділенні переливання крові Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги, порівнянна за демографічними показниками з постраждалими, які були обстежені.
У ході спостереження проводили реєстрацію електричної активності серця за допомогою автономного 3-х канального ЕКГ реєстратора. ЕКГ записувалася безупинно з моменту надходження постраждалого в операційну аж до відновлення свідомості й екстубації в операційній, або до моменту транспортування у відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Початковою точкою дослідження вегетативного статусу хворих з ГЧМТ вважався початок інфільтраційної анестезії зони шкірної рани. Періодом оперативного втручання вважався часовий інтервал між моментом нанесення шкірного розрізу й моментом накладення останнього шкірного шва (кінцева точка дослідження). Для оцінювання зміни вегетативного балансу в ході операції аналізувалися етапи, що відповідають моментам нанесення шкірного розрізу, виконання першого трепанаційного отвору, розкриття твердої мозкової оболонки, накладення останнього шкірного шва. Для аналізу показників ВРСД в інтраопераційному періоді з вихідного масиву даних додатково відбиралися двохвилинні інтервали, передуючі моменту хірургічної стимуляції й наступні.
Хвильова структура інтервалограми досліджувалася після її спектрального перетворення відповідно до алгоритму швидкого перетворення Fourier. Далі визначали показники варіабельності ритму серцевої діяльності в частотній області (Баевский Р.М. c соавт., 1984).
Розраховувалися спектральна щільність потужності (СЩП) низькочастотної (LF) і високочастотної (HF) осциляцій інтервалограми в діапазонах 0,03-0,15 Гц і 0,15-0,4 Гц, а також логарифми частотних показників і їхнє співвідношення. На етапі інфільтрації шкіри скальпа аналізували п'ятихвилинний, а на етапах операції – двохвилинні (у попередньому й наступному інтраопераційному стимулі) тимчасові інтервали. Результати представлялися у вигляді середнього значення й середньоквадратичного відхилення. Розраховували логарифм відношення потужності осциляцій інтервалограми передстимуляційного інтервалу до післястимуляційного ln (LFa/LFp) і ln (HFa/HFp), значення якого використовувалося для оцінки ефекту анестезії. По сукупності значень логарифмів судили про ефективність захисту на етапах операції й анестезії в цілому (патент України на корисну модель А61В 5/02 від 15.03. 2007).
Результати дослідження та їх обговорення. Вихідні показники в досліджених групах відрізнялися за ступенем оксидантного ушкодження. Зміни ТБКАП у сироватці крові були виражені. Аналіз результатів досліджень свідчить про те, що в сироватці крові хворих групи А, у порівнянні з контрольною групою донорів, спостерігалося виражене в 1,7 рази підвищення вмісту ТБКАП (р<0,05). У постраждалих групи В вміст ТБКАП перевищував показники контрольної групи в 2,9 рази (р<0,05). У пацієнтів групи С пул ТБК - активних продуктів збільшувався в 4,0 рази (р<0,05).
При вивченні вихідних показників антиоксидантної активності СОД сироватки крові виявлене прогресивне вірогідне зниження вмісту СОД у міру наростання тяжкості ушкодження ГМ. Так у постраждалих групи А спостерігалося зниження активності СОД на 40 ±2,5% (р<0,05) у порівнянні з показниками в групі донорів. У пацієнтів групи В супероксиддісмутазна активність була знижена на 51 ±5,9% (р<0,05). У групі С активність СОД знижена на 50 ±4,4% (р<0,05) у порівнянні із групою В.
Стан тіолдісульфідної системи характеризувався наступними вихідними показниками: у сироватці крові пацієнтів групи А вміст SH був на 24,6±6,1% (р<0,05) менше, ніж у донорів, у той час як рівень SS перевищував відповідний показник на 15,1±2,9% (р<0,05). Коефіцієнт SH/SS зменшився на 34,8±4,3% (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою. У хворих групи В рівень SH був на 42±3,1% (р<0,05) менше, ніж у донорів. Вміст SS був вище такого у донорів на 70,6±6,7% (р<0,05). При цьому коефіцієнт SH/SS був на 66±6,1% (р<0,05) менше, ніж у групі донорів. Рівень SH у групі С був на 56,2±3,9% (р<0,05) менше, ніж у групі донорів. Вміст SS перевищував контрольний показник на 112,2±8,7% (р<0,05), а коефіцієнт SH/SS був менше на 79,4±6,6% (р<0,05). Зміни показників статистично вірогідні (р<0,05).
Антиоксидантна активність сироватки крові у постраждалих у порівнянні з результатами, отриманими у донорів, була знижена в групі А на 47,4±3,4% (р<0,05), у групі В на 56,5±4,2% (р<0,05). У найбільш тяжких пацієнтів відзначалося зниження показника АОА на 66,9±7,5% (р<0,05) у порівнянні з контрольними показниками у донорів і на 24±4,9% (р<0,05) у порівнянні із групою В. Таким чином, відзначалося вірогідне (р<0,05) зниження антиоксидантної активності сироватки крові в міру наростання клінічної тяжкості стану постраждалих.
Аналіз результатів свідчить про збільшення прооксидантної активності сироватки крові залежно від тяжкості стану й ступеня ушкодження ГМ. Зростання рівня ТБКАП є ознакою, що підсилюється оксидантне ушкодження ГМ. Зміни показників антиоксидантної активності сироватки крові характеризують вичерпання адаптаційного резерву на тлі зростання концентрації вільних радикалів. Виявлено зниження активності СОД і загальної антиоксидантної активності сироватки крові, збільшення вмісту дісульфідних, зменшення тіолових груп а також зниження тіолдісульфідного коефіцієнта. Таким чином ступінь оксидантного стресу та буферна місткість сироватки крові прямо залежить від тяжкості пошкодження головного мозку.
Вихідний стан вегетативного статусу оцінювався на етапі операції, що безпосередньо передував виконанню шкірного розрізу. До цього моменту всі постраждалі, незалежно від тяжкості вихідного стану після індукції в наркоз, перебували в порівняних умовах протягом 5 хвилин перед початком шкірного розрізу покровів. Отримані дані демонструють достовірне поетапне зниження характеристик потужності активності симпатичного й парасимпатичного відділів вегететивної нервової системи (ВНС) (рис.1).
Рис.1. Вихідні показники варіабельності ритму серцевої діяльності у постраждалих.
Представлені дані демонструють істотні розходження вегетативної відповіді у постраждалих, що свідчить про участь автономної нервової системи в розвитку адаптаційних реакцій на передопераційному етапі. Порівняння значень логарифмів показників потужності осциляцій, зумовлених активністю симпатичного й парасимпатичного відділів ВНС, вірогідно підтверджує різний ступінь залучення її відділів у регуляцію серцевої діяльності. У групі А відзначалася виражена в 6 разів, у порівнянні с групою В, та в 2 рази, в порівнянні с групою С (р<0,05) відповідно перевага тонусу симпатичної нервової системи. У групі С активність парасимпатичної нервової системи була підвищена в 7,7 рази, у порівнянні с групою А, та в 1,8 рази, у порівнянні с групою В (р<0,05). При аналізі потужності високочастотних осциляцій відзначене стійке підвищення активності парасимпатичної нервової системи в міру поглиблення тяжкості стану постраждалих і ступеня ушкодження головного мозку.
Таким чином, у постраждалих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом зберігався вихідний баланс обох гілок вегетативної нервової системи. У пацієнтів із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами збільшення потужності низькочастотних осциляцій (LF) є ознакою адекватної відповідної реакції СНС на стресорний вплив. Підвищення потужності високочастотних осциляцій (HF) у пацієнтів з найбільш важкими ушкодженнями (забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами) свідчить про неузгодженість керуючого впливу обох гілок ВНС на тлі залучення стовбурних структур.
Порівняння антистресорної ефективності різних методів анестезії в досліджених групах хворих з гострою черепно-мозковою травмою проводили поетапно згідно з методами дослідження, що застосовувалися.
У групі хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом всі досліджувані методи анестезії сприяли достовірному зниженню прооксидантної активності наприкінці операції. Достовірних розходжень вмісту ТБКАП на II етапі дослідження при різних методах анестезії не виявлено. Це свідчить про достатні антиоксидантні властивості всіх досліджуваних методів анестезії у хворих з невисоким ступенем ушкодження головного мозку.
У групах із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами й забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами застосування пропофолу з фентанілом викликало недостовірне зниження прооксидантної активності, що дозволяє зробити висновок про недостатній захист від оксидантного стресу даного методу анестезії у хворих з тяжким ушкодженням ГМ. Виражене зниження рівня ТБКАП на прикінці операції досягалося у хворих груп В і С використанням тіопенталу натрію з фентанілом і поєднання оксибутирату натрію з тіопенталом натрію, кетаміном і морфіном. Достовірні розходження між показниками ТБКАП на II етапі дослідження дозволяють відзначити антистресорну ефективність II і III методів анестезії у хворих з тяжким оксидантним ушкодженням головного мозку.
Для оцінки антиоксидантної активності був досліджений вміст супероксиддісмутази, тіолових груп і антиоксидантна активність сироватки крові. Проведені дослідження показали, що у хворих групи А на тлі всіх трьох методів анестезії до кінця операції відзначалося достовірне збільшення активності супероксиддісмутази в сироватці крові. Достовірних розходжень активності СОД на II етапі дослідження при проведенні анестезії всіма трьома методами не виявлено, що дозволяє зробити висновок про ефективну активацію СОД, що забезпечується компонентами кожного методу анестезії у хворих з невисоким ступенем оксидантного ушкодження головного мозку. При використанні пропофолу у хворих груп В і С зміни активності ферменту до кінця операції були невірогідними. Таким чином, застосування пропофолу в групах В і С не забезпечувало активації СОД на тлі анестезії. Дані свідчать про вірогідну активацію СОД після операції в групі тяжких хворих при використанні тіопенталу натрію з фентанілом і оксибутирату натрію з тіопенталом натрію, кетаміном і морфіном як компонентів анестезії. Вірогідні розходження між показниками СОД на другому етапі дослідження демонструють ефективну активацію антиоксидантного фактора першого рівня (СОД) на тлі використання II і III методів анестезії, що є підставою для віддання переваги застосуванню цих методів у хворих із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами й забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами. Низький рівень активності СОД сироватки крові хворих групи С до кінця операції дозволяє зробити висновок про вичерпання антиоксидантних резервів при тяжкому ушкодженні головного мозку.
Аналіз вмісту сульфгідрильних і дисульфідних груп у сироватці крові хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом не виявив вірогідної зміни їх концентрації наприкінці операції, а також вірогідних розходжень між використаними методами анестезії на II етапі дослідження. У групі IВ відзначалося вірогідне зниження SH на 15,8± 3,1% та підвищення SS на 22,03 ±3,8% (p<0,05), зниження тіолсульфідного коефіцієнта на 30,4±2,2% (p<0,05). У той час, як у підгрупах II B і III B відзначалося зниження SH на 10,4±3,2% (p<0,05) і 11,8±4,9% (p<0,05), SS підвищилося на 15,1±3,0% і 14,7±5,7% (p<0,05) відповідно. Тіолдисульфідний коефіцієнт при цьому знизився на 21,7±3,7% і 23,1±5,0% (p<0,05). Дані показники підтверджують ефективність використання тіопенталу натрію з фентанілом і сполучення оксибутирату натрію з тіопенталом натрію, кетаміном і морфіном як компонентів анестезії у хворих групи В і демонструють їхні антирадикальні властивості.
У групі тяжких хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами відзначався значно знижений вихідний (до 241,4±12,7 мкм/л) рівень SH і підвищений (до 333,8±21,4 мкм/л) рівень SS. На II етапі дослідження в підгрупі I С відзначалося вірогідне зниження SH на 20,1±6,3%(p<0,05), підвищення SS на 25,3±2,1% (p<0,05) і зниження тіолсульфідного коефіцієнта на 37,1±6,1% (p<0,05), тоді як у підгрупах II С і III С відзначалося зниження SH на 15,0±3,2% і 15,1±2,3% (p<0,05) відповідно, а SS підвищилося на 18,1±3,6% і 20,3±3,2% (p<0,05) відповідно. Тіолдисульфідний коефіцієнт при цьому знизився на 29,1±1,5% (p<0,05) і 29,7±3,5% (p<0,05). Використання тіопенталу натрію і оксибутирату натрію в комбінації з морфіном і кетаміном як компонентів анестезії у хворих групи С дозволило забезпечити більш надійний антирадикальний захист, ніж пропофол з фентанілом. Низький рівень SH і збільшення SS у хворих групи C є ознакою вираженого оксидантного стресу й зсуву тіолдисульфідної реакції убік окислювання на тлі операційної травми. Такі результати можна розцінити як вичерпання адаптаційного резерву організму. Аналіз антиокисної активності сироватки крові у хворих групи А виявив вірогідне підвищення цього показника після операції при відсутності вірогідних розходжень між методами анестезії на II етапі дослідження. У групі В спостерігалося вірогідне підвищення АОА при анестезії тіопенталом натрію і його поєднання з оксибутиратом натрію морфіном і кетаміном, у той час, як даний показник у хворих підгрупи I B змінювався невірогідно.
Вірогідного збільшення антиокисної активності в підгрупі I C не виявлено, в той час як у підгрупах II C і III C даний показник зростав незначно. Це свідчить про вичерпання адаптаційного резерву у хворих з важким ушкодженням ГМ. Вищевикладене дозволяє рекомендувати проведення антиоксидантного захисту у тяжких хворих тіопенталом натрію і фентанілом, а також оксибутиратом натрію з тіопенталом натрію, морфіном і кетаміном, як компонентів анестезії.
Аналіз результатів свідчить про збільшення прооксидантної активності сироватки крові залежно від тяжкості стану й ступеня ушкодження ГМ. Зміни показників антиоксидантної активності сироватки крові характеризують вичерпання адаптаційного резерву на тлі росту концентрації вільних радикалів. У групі хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом анестезія пропофолом забезпечує достатню стабілізацію про - і антиоксидантних систем організму, у той час як при тяжкому ушкодженні ГМ підтримка про - і антиоксидантної систем може здійснюватися на тлі тіопенталу натрію і фентанілу або тіопенталу натрію у поєднанні з оксибутиратом натрію, кетаміном і морфіном як компонентами анестезії.
У всіх обстежених пацієнтів індукція в анестезію викликала односпрямовані зміни стану ВНС, що виразилися прогресуючим пригніченням активності симпатичного й парасимпатичного відділів. Інгібіторний ефект різного ступеня виразності проявлявся до початку хірургічного втручання. Активність систем регуляції ритму серцевої діяльності була пригнічена у нерівному ступені: тонус симпатичної (адренергічної) системи регуляції ритму серцевої діяльності вірогідно (p<0,05) знижувався в середньому до 48±4%, тоді як активність парасимпатичної системи зменшувалася до 27±2% (p<0,05) (рис.2,3,4).
З моменту виконання шкірного розрізу відповідні реакції ВНС різнилися залежно від тяжкості стану й методу анестезії.
Рис.2. Зміна балансу активності симпатичної й парасимпатичної нервової системи на різних етапах операції при проведенні анестезії пропофолом і фентанілом.
Тут і далі на осі абсцис позначені етапи хірургічного втручання для груп А, В і С:
1 – виконання шкірного розрізу; 2 – виконання трепанації; 3 – розкриття ТМО; 4 – накладення швів на шкіру, по осі ординат відкладені значення десяткового логарифма відношення потужності осциляцій інтервалограми низькочастотного до високочастотного діапазону.
Рис.3. Зміна балансу активності симпатичної й парасимпатичної нервової системи на різних етапах операції при проведенні анестезії тіопенталом натрію і фентанілом.
Рис.4. Зміна балансу активності симпатичної й парасимпатичної нервової системи на різних етапах операції при проведенні анестезії тіопенталом натрію, оксибутиратом натрію, кетаміном і морфіном.
Проведення анестезії пропофолом і фентанілом у групі пацієнтів із забоєм мозку в поєднанні із субарахноїдальним крововиливом супроводжувалося збалансованим пригніченням реакцій з боку вегетативної нервової системи.
Уже на етапі виконання розрізу шкіри досягався ефект вірогідного пригнічення активності обох відділів ВНС. На наступних етапах операції на тлі підтримки анестезії зберігалася стабільна вегетативна рівновага. До етапу накладення шкірних швів виразність відповідної реакції у хворих вірогідно підсилювалася, що дозволило 92% пацієнтів підгрупи I А відновити рефлекси й спонтанне дихання. Це дозволило провести екстубацію на операційному столі після накладення пов'язки через 24±8 хв. Є очевидним, що проведення багатокомпонентної анестезії пропофолом і фентанілом у хворих із забоєм мозку в поєднанні із субарахноїдальним крововиливом поряд з адекватним анестезіологічним захистом забезпечує збереження вихідного вегетативного статусу й погодженої діяльності функціональних систем мозку, також раннє відновлення його активності після операції.
У хворих із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами анестезія пропофолом, забезпечуючи мінімальний рівень пригноблення активності ВНС, підсилювала вихідний дисбаланс симпатичної й парасимпатичної складової. При використанні пропофолу з фентанілом як компонентів анестезії у групі хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами не вдалося досягти стійкого пригнічення вегетативних рефлексів (p>0,1). На всіх етапах відзначалася підвищена активність обох відділів вегетативної нервової системи. На етапі накладення швів на шкіру відзначене зниження потужності низько - і високочастотних осциляцій інтервалограми з посиленням дисбалансу тонусу симпатичної й парасимпатичної нервової системи. Очевидно, це обумовлено недостатньою ефективністю профолу як основного гіпнотика в групі тяжко постраждалих.
Анестезія із застосуванням тіопенталу натрію і фентанілу в групі пацієнтів із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом викликала значне пригнічення активності ВНС, не порушуючи балансу низькочастотної й високочастотної складової інтервалограми. Більш тривале відновлення вітальних функцій вимагало тривалого післяопераційного спостереження й моніторингу.
Антиноцицептивний захист у хворих із забоєм мозку в поєднанні із внутрішньочерепними гематомами більш ефективно забезпечувався тіопенталом натрію. Застосування його як седативного компоненту анестезії викликало вірогідне зниження виразності вегетативних реакцій практично на всіх етапах оперативного втручання при схоронності балансу активності обох гілок ВНС. Найбільш виражене пригнічення балансу ВНС за рахунок зниження симпатичного компонента відзначено на етапі трепанації. У хворих групи С зберігалися вихідні низькі показники потужності частотних складових. У тяжких хворих, незважаючи на грубу вихідну неузгодженість механізмів центральної регуляції ритму серцевої діяльності, застосування тіопенталу натрію справляло на вегетативний баланс дію, що вирівнює, і сприяло позитивній зміні співвідношення активності LF/HF у бік рівноваги.
Комбіноване застосування оксибутирату натрію й тіопенталу натрію з кетаміном і морфіном у всіх групах хворих сприяло значному посиленню симпатичної активності (можливо обумовлене дією кетаміну), про що свідчить вірогідне (p<0,05) збільшення потужності низькочастотного компоненту на завершальних етапах операції.
Використання даного методу анестезії у хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом приводило до помірно вираженого дисбалансу ВНС, а також до необґрунтованого продовження медикаментозного сну й ШВЛ.
Таким чином, диференційований підхід до вибору методу анестезіологічного захисту визначається, насамперед, клінічним статусом і тяжкістю первинного травматичного ушкодження головного мозку. У хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом анестезію доцільно проводити за допомогою пропофолу і фентанілу. У цьому випадку забезпечується підтримка активності ВНС у ході операції на прийнятному безпечному рівні, створюються умови для забезпечення адекватного антиоксидантного захисту, раннього відновлення вегетативних рефлексів і вітальних функцій організму пацієнта. Більш рання активізація даної групи хворих у післяопераційному періоді сприяє поліпшенню віддалених прогнозів лікування.
Застосування тіопенталу натрію як основного седативного компонента анестезії дозволяє досягти глибокого пригнічення активності ВНС при збереженні балансу обох гілок. Крім того, тіопентал натрію відновлює антиоксидантні резерви організму, проявляючи свій нейропротекторний потенціал. Даний метод анестезії, очевидно, варто вважати найбільш ефективним у хворих із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами.
Анестезіологічне втручання із застосуванням оксибутирату натрію, тіопенталу натрію, кетаміну і морфіну забезпечує потужний антиноцицептивний захист, що супроводжується придушенням різноспрямованої рефлекторної активності ВНС, зміщенням її у бік симпатичного відділу. Стимулюючий вплив симпатичного відділу ВНС на адренергічні структури стабілізує показники системної гемодинаміки, що покращує мозковий кровотік. Останнє, нарівні із забезпеченням умов для тривалої післяопераційної седації, дозволяє розглядати оксибутират натрію і тіопентал натрію у поєднанні з кетаміном і морфіном як головні компоненти анестезіологічного забезпечення хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - диференційованої анестезії у хворих із різною тяжкістю ГЧМТ на підставі вивчення маркерів перекисного окислювання ліпідів та вегетативного статусу та розробки оптимального методу анестезіологічного забезпечення залежно від ступеня ушкодження ГМ.
При надходженні до операційної у 88,7% постраждалих з ГЧМТ спостерігається порушення показників перікисного окислювання ліпідів. Підвищення прооксидантної активності сироватки крові, збільшення рівня ТБКАП є ознакою триваючого ушкодження ГМ; зменшення показників антиоксидантної активності сироватки крові першої ланки (СОД) та зміни показників другої ланки (тіолдісульфідноі системи) являються маркерами глибини оксидантного стресу. У 76,9% постраждалих має місце виснаження адаптаційного резерву на тлі збільшення концентрації вільних радикалів у залежності від тяжкості клінічного стану та ступеня травми ГМ. Маркери вегетативного статусу демонструють істотні розходження вегетативної відповіді у 97,9% постраждалих.
У постраждалих із забоєм головного мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом віявляється вірогідне зниження рівня ТБКАП в 1,6 рази, підвищення рівня активності СОД у 1,7±0,6 рази, антиокислювальної активності сироватки крові – на 60±8,7% та стабілізація маркерів вегетативної рівноваги на тлі анестезії пропофолом і фентанілом. Цей метод є оптимальним з урахуванням його антистресорної властивості.
У постраждалих із забоєм головного мозку і внутрішньочерепними гематомами спостерігаються вірогідне зниження ТБКАП у 1,7±0,8 рази, підвищення СОД – у 1,7±0,4 рази, антиокислювальної активності сироватки крові в1,5 на тлі анестезії тіопенталом натрію і фентанілом. Анестезія приводить до збалансованого вірогідного пригнічення показників симпатичної та парасимпатичної нервової системи у 3,7±0,2 рази з прогнозованим встановленням активності до завершення операції. Вказані дані свідчать про ефективність методу у цих хворих.
У постраждалих із забоєм головного мозку, субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами було виявлене вірогідне зниження рівня ТБКАП у 1,9±0,2 рази, вірогідне підвищення рівня активності СОД – у 1,4±0,6 рази, після проведення анестезії оксибутиратом натрію і тіопенталом натрію в комбінації з морфіном і кетаміном. Маркери активності систем адренергічної регуляції були знижені на 23±2,6% при вихідному рівні холінергічної регуляції та вегетативному дисбалансі. Вказаний метод анестезії забезпечує підтримку антиоксидантних процесів та тривалу блокаду вегетативної системи, що створює умови для стримання дисбалансу симпатично - парасимпатичних співвідносин у післяопераційному періоді.
Вибір анестезії при нейрохірургічних операціях у постраждалих з ГЧМТ доцільно проводити в залежності від важкості й типу ушкодження головного мозку, ступеня зміни маркерів про - та антиоксидантної системи, показників вегетативної рівноваги та з урахуванням антистресорних властивостей трьох запропонованих методів анестезії.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Моніторинг глибини анестезії й ступеня пригнічення активності вегетативної нервової системи рекомендується проводити з використанням оцінки варіабельності ритму серцевої діяльності. Для цього необхідно проведення Холтерівського запису ЕКГ із наступним спектральним аналізом інтервалограми в частотній області.
У постраждалих із забоєм головного мозку й субарахноїдальним крововиливом і тяжкістю стану 15-13 балів по ШКГ рекомендується проведення анестезії пропофолом (індукція: 1–4 мг/кг; підтримка анестезії: 3–8 мг/кг/годину) і фентанілом (індукція: 0,005 мг/кг; підтримка анестезії: 0,005–0,01 мг/кг/годину).
У постраждалих із забоєм головного мозку й внутрішньочерепними гематомами, тяжкістю стану 12-9 балів по ШКГ рекомендується проведення анестезії тіопенталом натрію (індукція: 4–6 мг/кг; підтримка анестезії: 4–10 мг/кг/годину) і фентанілом (індукція: 0,002 мг/кг; підтримка анестезії: 0,005–0,01 мг/кг/годину).
Постраждалим із забоєм головного мозку, субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами та тяжкістю стану 8-3 бали по ШКГ рекомендується проведення анестезії оксибутиратом натрію (індукція: 50 мг/кг; підтримка анестезії: 20–70 мг/кг/годину), тіопенталом натрію (індукція: 1–4 мг/кг, підтримка анестезії: 4-6 мг/кг/годину), кетаміном (індукція: 0,15–0,5 мг/кг; підтримка анестезії: 0,5–1,0 мг/кг/годину) і морфіну гідрохлоридом (індукція: 0,25 мг/кг; підтримка анестезії: 0,25-0,3 мг/кг/годину).
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Борисов А.Л. Особенности антистрессорной защиты у больных с тяжелой черепно - мозговой травмой при различных повреждениях головного мозга // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. - № 2–(д). – С.212-215.
Борисов А.Л. Динамика показателей и прогностическое значение маркеров перекисного окисления липидов у больных с различными повреждениями головного мозга при тяжелой закрытой черепно - мозговой травме // Медицина сегодня и завтра. – 2006. - № 4. – С.81-84.
Борисов А.Л. Методы антистрессорной защиты у пострадавших с различными повреждениями головного мозга при тяжелой закрытой черепно - мозговой травме в условиях городской многопрофильной больницы скорой медицинской помощи. // Экспериментальная и клиническая медицина. – 2006. – №2. – С.129-132.
Борисов А.Л. Применение пропофола в качестве компонента анестезии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Украинский журнал экстремальной медицины им.П.О. Можаева. – 2007. – №4. – С.34-41.
Хижняк А.А., Борисов А.Л., Савчук А.М. Методы антистрессорной защиты у пострадавших с различными повреждениями головного мозга при тяжелой закрытой черепно - мозговой травме в условиях городской многопрофильной больницы скорой медицинской помощи // Медицина неотложных состояний – 2006. – С.47-51. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів.
Борисов А.Л., Савчук А.М. Особенности антистрессорной защиты у больных с тяжелой черепно - мозговой травмой при различных повреждениях головного мозга. – Неотложная медицинская помощь. Харьков: Основа, – 2004. – С.294-301. Здобувачем особисто зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження.
Деклараційний патент України на корисну модель А61В 5/02 “Спосіб оцінювання адекватності анестезіологічного захисту під час хірургічної операції”/ Борисов О.Л., Савчук О.М. -(21) u 2006 08840, 15.03. 2007. Бюл. №3. Здобувачем особисто викладено клінічне завдання, проведена клінічна апробація та статистична обробка отриманих результатів.
АННОТАЦИЯ
Борисов А.Л. Методы антистрессорной защиты у больных с острой черепно-мозговой травмой при различных повреждениях головного мозга (клиническое исследование). - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008.
Диссертация посвящена обоснованию, исследованиям и внедрению в практику нейроанестезиологии методов антистрессорной защиты пострадавших с острой черепно-мозговой травмой при проведении экстренных краниотомий, выполняемых в условиях многокомпонентной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Методика основана на индивидуализации компонентов анестезии при различных повреждениях головного мозга.
Предметом исследования была анестезия в 135 пострадавших с острой черепно-мозговой травмой при краниотомиях с удалением внутричерепных объемов и очагов контузии головного мозга. В зависимости от повреждения и клинической тяжести сотстояния пациенты были разделены на три группы. В группу А был включен 41 пострадавший с ушибом мозга в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием и тяжестью состояния по шкале ком Глазго (ШКГ) 15-13 баллов. Группу В составили 54 человека с ушибом мозга в сочетании с внутричерепными гематомами и 12-9 баллами по ШКГ. Группа С была представлена 40 больными с ушибом мозга в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием и внутричерепными гематомами, имевшими 8-3 балла по шкале ком Глазго.
Все пациенты оперированы в условиях многокомпонентной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Было изучено влияние трех вариантов анестезии на состояние про– и антиоксидантной систем и вегетативное равновесие организма во время нейрохирургических операций, для чего каждая группа пострадавших была разделена на три подгруппы. Показатели про и антиоксидантной систем определялись по пробам сыворотки крови, взятой перед нанесением кожного разреза и в конце оперативного вмешательства. Динамика вегетативного статуса оценивалась по изменению вариабельности ритма сердечной деятельности в частотной области с момента инфильтрационной анестезии зоны кожной раны и на интраоперационных этапах, соответствующих моментам нанесения кожного разреза, выполнения первого трепанационного отверстия, вскрытия твердой мозговой оболочки, наложения последнего кожного шва. После премедикации и индукции влияние всех трех методов анестезии на вегетативную активность проявлялось угнетением как симпатического, так и парасимпатического ответа не различаясь достоверно в группах больных. При исследовании динамики вегетативного баланса, на этапах краниотомии выявлены различия в реакциях у разных групп больных в зависимости от варианта проведенной анестезии.
Пропофол сохранял исходный вегетативный фон у пострадавших с ушибом мозга, в то время, как анестезия с использованием тиопентала натрия и его комбинации с оксибутиратом натрия у этих больных вызывала подавление вегетативного ответа к концу оперативного вмешательства при том, что все три метода анестезии способствовали сохранению антиоксидантной активности. Анализ различий течения анестезии на фоне применения различных предлагаемых вариантов у пострадавших с ушибом мозга в сочетании с внутричерепными гематомами демонстрировал достаточный уровень угнетения вегетативного ответа во всех группах больных. Повышение показателей активности антиоксидантной системы свидетельствовало о мощных антистрессорных свойствах тиопентала натрия. Анализ исследований в группе пострадавших с ушибом мозга в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием и внутричерепными гематомами свидетельствовал о высокой степени оксидантного повреждения и истощении адаптационного резерва. Разнонаправленная реакция обеих ветвей ВНС на фоне различных методов проведенной анестезии являлась признаком тяжелого повреждения управляющих вегетативных центров. Мощная антиноцицептивная защита оксибутиратом и тиопенталом натрия с морфином и кетамином обеспечивала длительную нейровегетативную блокаду. Проведение длительной послеоперационной блокады создавало условия для выживания головного мозга на фоне разрушительного окислительного стресса.
При сравнении результатов исследования показано, что оптимальными компонентами анестезии у пострадавших с ушибом мозга является пропофол с фентанилом, у пострадавших с ушибом мозга в сочетании с внутричерепными гематомами - тиопентал натрия с фентанилом, а у пострадавших с ушибом мозга в сочетании из субарахноидальным кровоизлиянием и внутричерепными гематомами наибольшей антистрессорной эффективностью обладает сочетание оксибутирата натрия и тиопентала натрия с морфином и кетамином.
Предложен адекватный вариант анестезии у больных с острой черепно-мозговой травмой различной локализации и степенью повреждения мозга с целью повышения его антистрессорной эффективности. Впервые использована методика анализа показателей вариабельности ритма сердечной деятельности на этапах анестезии по длительной холтеровской записи.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, повреждение мозга, нейроанестезиология, перекисное окисление липидов, вариабельность сердечного ритма, пропофол.
АНОТАЦІЯ
Борисов А.Л. Методи антистресорного захисту у хворих з гострою черепно-мозковою травмою при різних ушкодженнях головного мозку (клінічне дослідження). - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.
Дисертація присвячена обґрунтуванню, дослідженню і впровадженню в практику нейроанестезіології методів антистресорного захисту постраждалих з гострою черепно-мозковою травмою Предметом дослідження була анестезія у 135 постраждалих при краніотоміях з видаленням внутрішньочерепних об’ємів і осередків контузії головного мозку. Був вивчений вплив трьох варіантів багатокомпонентної анестезії на стан про - і антиоксидантної систем і вегетативна рівновага організму під час нейрохіругічних операцій. Класифіковані рівні стресорної вегетативної й метаболічної відповіді організму в процесі оперативного втручання, обрані характеристики й показники для оцінки адекватності анестезіологічного захисту та вибору методу анестезії. Досліджена ефективність запропонованих методів анестезії залежно від ступеня ушкодження головного мозку.
Ключові слова: черепно-мозкова травма, ушкодження мозку, нейроанестезіологія, перекисне окислювання ліпідів, варіабельність серцевого ритму, пропофол.
SUMMАRY
A.L. Borisov. Methods of antisress defense in patients with acute brain trauma and different brain lesions. – Manuscript.
Thesis for the awarding of scientific grade of candidate of medical sciences on the speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2008.
The thesis is devoted to the foundation, researches and insertion into the practice of neuroanesthesiology of different antistress approaches for care of 135 patients suffering from severe brain injury in the course of emergency craniotomias with general anesthesia. Different levels of stressor autonomic and metabolic responses in the course of surgical intervention were classified and the signs and parameters for the adequacy of anesthesia defense were discriminated. Heart rate variability measures as indicators of anesthesiology care and autonomic balance and markers lipid peroxidation are studied. The antistress defense methods based on components of intravenous anesthesia in patients with different brain lesions are investigated. and proposed for the care of patients with intracranial brain trauma of different location and severity with the aim of increasing level of antistress activity.
Key words: brain trauma, brain injury, neuroanesthesiology, oxidative stress, lipid peroxіdation, heart rate variability, propofol.