Ліпідний профіль та якість життя хворих на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються програмним гемодіалізом

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ “ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ”

Котулевич Неллі Янівна

УДК: 616.611-002-008-036.12-06:[616.153.915+611.018.74;577.17]

ліпіднИЙ профіль та якість життя хвориХ НА хронічнУ хворобУ нирок V СТАДІЇ, які лікуються програмним гемодіалізом

14.01.37. – нефрологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ, 2008 р.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Оспанова Т.С.

Харківський національному медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №2, професор кафедри

Офіційні опоненти: доктор біологічних наук, професор Нікуліна Г.Г., ДУ “Інститут нефрології АМН України”, лабораторія біохімії, провідний науковий співробітник

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Синяченко О.В., Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, завідувач кафедри

Захист відбудеться 22.02.2008 р. о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 в ДУ “Інститут нефрології АМН України” за адресою: 04053, м.Київ, вул.Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут нефрології АМН України”

Автореферат розісланий 16.012008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Величко М.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання діагностики і лікування хронічної хвороби нирок (ХХН) - це одна з найважливіших проблем сучасної нефрології. ХХН V стадії характеризується різким зниженням всіх ниркових функцій і потребує замісної терапії - лікування програмним гемодіалізом (ППГД), перитонеальним діалізом або проведення трансплантації нирки. Незважаючи на постійне удосконалення методів замісної терапії, вони до тепер не забезпечують повної корекції обмінних, гормональних і гемодинамічних порушень, пов'язаних з втратою функції нирок, а їх застосування нерідко знижує якість життя (ЯЖ) хворих і призводить до серйозних ускладнень. В даний час основною причиною смерті хворих, які лікуються ППГД, є серцево-судинні захворювання і ранній розвиток атеросклерозу, а метаболічні порушення набули вирішального прогностичного значення відносно тривалості життя даної групи пацієнтів (Смирнов А.В., 2002).

На сучасному етапі розвитку нефрології з удосконаленням діалізних технологій і методів медикаментозної корекції, що призвели до значного збільшення тривалості життя хворих на діалізі, стає актуальнішим питання підвищення ЯЖ даної категорії хворих. Вважається загальновизнаним, що при оцінці тяжкості захворювання і виборі методів терапії необхідно враховувати не тільки соматичні показники здоров'я, але і критерії якості життя (Петрова Н.Н., 2002).

Останніми роками, враховуючи загальну тенденцію вирівнювання ЯЖ хворих, які лікуються ПГД, за рахунок підвищення ефективності лікування і здорових осіб, проводився порівняльний аналіз, що включав суб’єктивні і деяких об’єктивні показники ЯЖ діалізних хворих і здорових осіб. В доступній літературі зустрічається невелика кількість досліджень, в яких висвітлено співвідношення ціннісних орієнтацій індивідуумів з визначенням якості життя хворих на ПГД (Горин А.А. и соавт., 2001).

Як вказувалося вище, основною причиною смерті хворих з ХХН V ст. є серцево-судинні захворювання, питома вага яких складає більше 48 % від загальної структури летальності. Передумови до цього закладаються ще до початку лікування ПГД, коли вже на ранніх стадіях ХХН розвиваються важкі зміни ліпідного обміну, які вимагають корекції.

В плазмі крові хворих на ХНН V ст. ї звичайно спостерігається високий рівень тригліцеридів (ТГ) і, як правило, нормальна або навіть знижена концентрація загального холестерину (ЗХС). При аналізі ліпопротеїдного спектру плазми крові у 35-70 % хворих виявляється підвищена концентрація ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і ліпопротеїдів проміжної щільності (ЛППЩ), нормальний рівень ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і низький вміст ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ).

Огляд сучасних публікацій свідчать про те, що дана проблема поки ще не знайшла свого рішення. Наукова і практична значущість теми визначили актуальність і задачі даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Обраний напрямок досліджень входить до плану науково-дослідних робіт. Дисертаційна робота виконана за планом науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету, кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХДМУ “Хронічна ниркова недостатність: корекція метаболічних і гемодинамічних порушень”, державний реєстраційний № 0102U001863. Здобувач є співвиконавцем даного дослідження. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження: поліпшити діагностику, підвищити ефективність терапії і якості життя хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, шляхом вивчення порушень ліпідного обміну, оцінки їх атерогенності та розробки методу медикаментозної корекції порушень ліпідного обміну.

Задачі дослідження:

Вивчити стан ліпідів і ліпопротеїдів у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД.
Оцінити ефективність терапії із застосуванням аторвастатину у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД.
Вивчити показники ЯЖ хворих на ХХН V ст. і встановити фактори, що впливають на них.
Встановити критерії оцінки тяжкості перебігу ХХН V ст.

Об'єкт дослідження: хворі на ХХН V ст., які лікуються ПГД.

Предмет дослідження: показники ліпідного та ліпопротеїдного обміну, показники ЯЖ хворих на ХХН V ст., які отримують лікування ПГД.

Методи дослідження. У роботі використані загальні клініко-лабораторні, біохімічні, інструментальні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі результатів комплексного клініко-лабораторного дослідження хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, набула подальшого розвитку проблема гіперліпідемії як фактора ризику атеросклерозу і доцільності використання гіполіпідемічної терапії у даної категорії пацієнтів.

Встановлено, що порушення ліпідного обміну у хворих на ХХН полягають не тільки в збільшенні концентрації у крові атерогенних ліпідних фракцій, а і в якісній трансформації структури ЛП як низької, так і високої щільності. Показано, що якісна трансформація в їх структурі полягає в зміні співвідношення між апопротеїновою та ліпідною частинами ЛП. Причому, вказані порушення розвиваються у всіх хворих на ХХН V стадії.

Вперше представлено алгоритм оцінки тяжкості перебігу ХХН V ст., які лікуються ПГД. Виділені критерії, що дозволяють достовірно оцінити тяжкість перебігу ХХН на підставі дослідження показників ліпідного обміну і клінічних факторів, таких як ступінь підвищення артеріального тиску, зниження швидкості клубочкової фільтрації, зниження вмісту ХС в ЛПВЩ та ін.

Вперше встановлено, що застосування аторвастатину дозволяє досягти перерозподілу ХС від фракцій ЛПНЩ до фракції ЛПВЩ, а також призводить до зворотного розвитку деструктивних процесів якісної трансформації як в ЛПНЩ, так і в ЛПВЩ.

Доведено, що у хворих на ХХН V ст. дисліпідемія (ДЛП) розвивається ще до початку лікування ПГД, а її тип і вираженість не залежать від віку, статі, нозології і тривалості первинного захворювання нирок. Зі збільшенням тривалості “діалізного віку”, порушення ліпідного обміну у крові зазнають все більш глибоких змін і набувають різного характеру, включаючи всі ліпідні фракції та апопротеїни ліпопротеїдів.

Визначені та науково обгрунтовані показники ЯЖ, що являють собою достовірні критерії стану хворих та оцінки ефективності гіполіпідемічної терапії пацієнтів з ХХН V ст.

Практичне значення отриманих результатів. На основі дослідження порушень ліпідного метаболізму у хворих на ХХН V стадії розроблений діагностичний алгоритм оцінки тяжкості перебігу цієї хвороби. Використання даного алгоритму дозволить лікарям відділень ПГД більш диференційовано проводити медикаментозну терапію з урахуванням деяких клінічних показників, а також показників, що характеризують стан ліпідного обміну. Обґрунтовано доцільність диференційованого призначення гіполіпідемічних препаратів з урахуванням типу ДЛП та особливостей порушень ліпідного обміну у хворих на ХХН V ст. Доведено ефективність гіполіпідемічної терапії з використанням аторвастатину у пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ст. Вперше запропоновано використання показників ЯЖ як критеріїв оцінки стану і ефективності гіполіпідемічної терапії у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД.

Результати дослідження впроваджено у роботу нефрологічного відділення Миколаївської обласної лікарні, нефрологічного відділення Херсонської обласної клінічної лікарні, відділення хронічного гемодіалізу Запорізької обласної лікарні, нефрологічного відділення дитячої міської лікарні № 16 м. Харкова, нефрологічного відділення міської лікарні № 26 м. Харкова, нефрологічного відділення Інституту терапії ім. Л.Т.Малої, а також у відділення хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім.В.І.Шаповала.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно провела інформаційний пошук і науково-практичну оцінку наявної літератури по темі дисертації, визначила мету і задачі дослідження, шляхи їх досягнення. Автором відібрані, обстежені хворі на ХХН V стадії, що перебувають на лікуванні ПГД і в динаміці терапії. Оформлені і підготовлені до друку всі розділі дисертаційної роботи і автореферат.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені та обговорені на республіканській науково-практичній конференції “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” (м. Харків, 2001); XIV Всеукраїнській науково практичній конференції нефрологів “Реабілітація хворих нефрологічного профілю” (м. Ужгород, 2003); на науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (м. Харків, 2003), VІІ міжнародній конференції “Артеріальна гіпертензія і ІХС: досягнення і перспективи” (м. Харків, 2003), міжнародній нефрологічній конференції “Білі ночі” (м. Санкт-Петербург, 2003), на III з'їзді трансплантологів України (м. Донецьк, 2004), на XLI Всесвітньому конгресі по діалізу та трансплантації (м. Лісабон, Португалія); на XLII конгресі Європейської асоціації діалізу та трансплантації (м.Стамбул, Туреччина, 2005), на науково-практичних конференціях кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХДМУ (2002-2005 рр.). Апробація результатів дисертації проведена на спільному засіданні співробітників кафедри урології і кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХНМУ. Проведення досліджень схвалено комітетом з біоєтики ХНМУ.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 7 – в наукових спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 10 – в матеріалах і тезах доповідей на з'їздах і конференціях. За темою роботи одержано 4 патенти України на винахід.

Структура дисертації. Текст дисертації викладений на 142 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 5 розділів, узагальнення та аналізу результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 203 найменування (65 кирилицею і 138 латиницею). Робота ілюстрована 24 рисунками, містить 35 таблиць і 2 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 112 пацієнтів з ХХНV ст., серед яких було 63 чоловіка (56 %) і 49 жінок (44 %). Всі хворі перебували на лікуванні у відділенні хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології. 104 пацієнта отримували сеанси ПГД 3 рази на тиждень з тривалістю одного сеансу 4 години, і 8 пацієнтів отримували 2 сеанси ПГД на тиждень з аналогічною тривалістю. Таким чином, діалізний час у середньому склав 11,7±0,3 години на тиждень, а середній “діалізний вік” склав 30,4±3,2 місяці. Надана доза діалізу по КT/V склала 1,18±0,2, а міждіалізна надбавка ваги 2,7±0,1 кг, що свідчило про адекватний діаліз. Всім хворим проводили бікарбонатний ПГД на апаратурі „Fresenius 4008S” через постійний судинний доступ у вигляді артеріовенозної фістули.

Вік хворих коливався в межах від 17 до 63 років, складаючи у середньому 41,1±3,3 роки. Контрольну групу склали 15 здорових осіб, які за статтю та віком відповідали групі обстежених пацієнтів. З основної групи обстежених пацієнтів була виділена підгрупа хворих (27 пацієнтів), які одержували препарат аторвастатин в добовій дозі 10 мг протягом 8 тижнів.

Стан ліпідного обміну оцінювали за наступними показниками: загальні ліпіди (ЗЛ), в-ліпопротеїди (в-ЛП), ЗХС, ТГ, холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), апопротеїн А 1 (апо-А1), апопротеїн В (апо-В); крім цього були розраховано чотири коефіцієнти атерогенності (апо-В/апо-А1, ХС ЛПНЩ+ХС ЛПДНЩ/ХС ЛПВЩ, ЗХС-ХС ЛПВЩ/ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ) і один антиатерогенний коефіцієнт (ХС ЛПВЩ/ЗХС-ХС ЛПВЩ).

Для оцінки ЯЖ пацієнтів, які отримують лікування ПГД, використовували опитувальники SF–36 та Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) у власній модифікації.

Оцінку ЯЖ хворого проводили перед початком ПГД, а потім один раз на два місяці. Всі пацієнти заповнювали анкету з подальшим аналізом, оцінкою результатів і розрахунком індивідуального показника ЯЖ – чим вище бал, тим краще ЯЖ хворого. Оцінка отриманих даних проводилася за шкалою важкості обмежень від 1 (при нездатності виконати задачу) до 5 балів (якщо задача виконується досить добре). Узагальнену оцінку отриманих даних проводили за п'ятибальною шкалою обмежень з використанням опитувальника, складеного на основі категорій МКФ.

У всіх обстежених пацієнтів була проаналізована структура і ступінь вираженості обмежень життєдіяльності (ОЖД). За допомогою опитувальника, складеного на підставі категорій МКФ, вивчалися домени здоров'я, зміни в яких, найбільш суттєві у пацієнтів з ХХН: мобільність, самообслуговування і повсякденна побутова діяльність. Як додаткові критерії використовувалися показники ЯЖ до початку і після закінчення 8-тижневого курсу прийому аторвастатину.

Для оцінки інформативності показників, що вивчаються, використовували патометричний метод за описом Е.В.Гублера (1990), який включає визначення діагностичного коефіцієнту (ДК) досліджуваної ознаки за формулою n(x)= 5lg P(x/A2)/P(x/A1), де n – діагностичний критерій (бал), х – вірогідність дискретної величини ознаки, А – вірогідність стану; а також визначення загальної інформативності ознаки (показника) за формулою: I(х)=0,5 (Р2-Р1)5lg P2/P1, де I – інформативність.

Результати дослідження та їх обговорення. За індивідуальним аналізом результатів дослідження ліпідного метаболізму у пацієнтів з ХХН V ст. нами була відмічена наявність різних типів ДЛП лише у 61 пацієнта (54%), тоді як у 51 пацієнта (46%) не були виявлені зміни концентрацій ЗХС і фракцій ЛПНЩ. Необхідно відзначити, що у даної категорії пацієнтів на фоні нормальних концентрацій атерогенних фракцій ЛП були виявлені зміни в них вмісту апопротеїнів і ЛПВЩ.

Було виявлено достовірне підвищення концентрації в-ЛП (3,1±0,14 г/л, р<0,01) порівняно з контрольною групою і нормальні значення ЗЛП. Концентрації ЗХС були вищими за контрольні показники у 34 пацієнтів. Причому у 4 пацієнтів ці значення перевищували 10 ммоль/л. Середні значення в групі обстежених пацієнтів були наступними: ЗХС – 5,91±0,22 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 4,02±0,2 ммоль/л. Ці значення є підвищеними по відношенню до контрольних, але це підвищення носить характер тенденції (p>0,05).

Рівень ТГ у 35 пацієнтів перевищував 1,9 ммоль/л, що було достовірно відмінне від контрольних показників. Проте, в цілому по групі обстежених пацієнтів, середні концентрації ТГ не відрізнялися від контрольних показників (1,43±0,14 ммоль/л) (табл.1).

Таблиця 1.

Показники ліпідного обміну у хворих на ХХН V ст. і групи контролю

Показники	Групи обстежених осіб
ХХН V ст.	Контроль
ЗЛП, г/л	6,4±0,29	6,5±0,2
в-ЛП, г/л	3,1±0,14*	2,8±0,04
ЗХС, ммоль/л	5,9±0,22**	5,0±0,45
ТГ, ммоль/л	1,4±0,14	1,1±0,18

* - р<0,01

** - 0,1>р> 0,05

Концентрація ХС ЛПДНЩ складала 0,9 ммоль/л і вище, що достовірно відмінне від контролю. В цілому ж по групі хворих на ХХН V ст. концентрація ХС ЛПДНЩ (0,71±0,09 ммоль/л) статистично не відрізнялися від середніх значень контрольної групи. Підвищення вмісту ХС ЛПНЩ (4,02±0,2 ммоль/л) носить характер тенденції в порівнянні з показниками контрольної групи. Достовірне зниження концентрації ХС ЛПВЩ виявлено у 86 пацієнтів. Середні значення цього показника достовірно відрізнялися від контрольних, і складали 1,02±0,04 ммоль/л (р < 0,01) (табл.2).

Таблиця 2.

Вміст ХС в ліпопротеїдах у хворих на ХХН V ст. і групи контролю

Показники	Групи обстежених осіб
ХХН V ст.	Контроль
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	0,71±0,09	0,51±0,09
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	4,02 ± 0,2**	3,13± 0,47
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,02±0,04*	1,35±0,06

* - р<0,01 ** - 0,1>р> 0,05

Вміст апо-А1 в плазмі крові пацієнтів з ХХН V ст. коливався в межах від 103 до 261 мг/дл. Середні значення по групі склали 180,22±6,22 мг/дл, що більше по відношенню до контрольних показників (151,84±8,76 мг/дл) (p<0,01).

Нами було відзначено, що низькі концентрації апо-А1 у 18 пацієнтів (з 22-х) поєднувалися з нормальними або навіть підвищеними значеннями ХС ЛВЩ, а високі значення апо-А1, як правило, супроводжували гіпо-б-холестеринемію, що свідчить про глибоку якісну трансформацію антиатерогенної фракції ЛПВЩ.

Значення концентрації апо-В у пацієнтів з ХХН V ст. не відрізнялися від контрольних показників. Цікавим представляється той факт, що у 27 пацієнтів відмічені достовірно низькі концентрації апо-В (нижче 86 мг/дл) і, як правило, вони супроводжуються нормоліпопротеїдемією. У 7-ми пацієнтів нами виявлені максимально високі показники концентрації апо-В – вище 170 мг/дл, причому у 4-х пацієнтів такі значення поєднувалися з ГЛП IV типу, у 2 пацієнтів - з нормоліпопротеїдемією і ще у 1 хворого - з ГЛП IIа типу (табл.3).

Таблиця 3.

Вміст апопротеїнів у пацієнтів з ХХП V ст. і групи контролю

Показник	Групи обстежених осіб
ХБП V ст.	Контроль
апо-А1, мг/дл	1,802 ± 0,062 *	1,518 ± 0,088
апо-В, мг/дл	1,098 ± 0,041	1,025 ± 0,079

* - р<0,01

Серед отриманих розрахунковим методом коефіцієнтів, які свідчать про ступінь вираженості атеросклеротичних процесів в організмі хворих на ХХН V ст., три показники достовірно змінені в порівнянні з контролем.

Значення ХС ЛПВЩ/ЗХС - ХС ЛПВЩ у хворих на ХХН V ст. нижчі за аналогічні показники контрольної групи. Два інші показники (ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ і апо-В/апо-А1) вищі за контрольні значення і це підвищення має характер достовірної різниці (р < 0,01) (рис.1).

Рис.1. Показники, що характеризують вираженість атеросклеротичних процесів в організмі хворих на ХХН V ст. порівняно з групою контролю (*- p<0,01)

У групу пацієнтів, які приймали аторвастатин увійшли 11 хворих з ГЛП IIа типу, 9 пацієнтів з ГЛП IV типу, 6 пацієнтів з нормоліпопротеїдемією і 1 пацієнт, у якого було діагностовано ГЛП IIб типу.

Після закінчення прийому аторвастатину концентрація ЗЛ в сироватці крові достовірно (t=3,06) знизилася в середньому по групі на 17,6%, концентрація в-ЛП достовірно (t=3,34) знизилась майже на 30%.

Концентрація ЗХС до початку прийому аторвастатину складала 7,06±0,3 ммоль/л. Причому у пацієнтів з ГЛП IIа і IIб типів концентрація ЗХС становила від 7,3 до 11,5 ммоль/л. І саме у цих пацієнтів на фоні прийому аторвастатину відбулося значне зниження концентрацій ЗХС: в середньому на 48,6% У пацієнтів із первинно невисокими концентраціями ЗХС (ГЛП IV типу і нормоліпопротеїдемія) їх зниження було менш значним або не достовірним. В середньому по групі концентрація ЗХС знизилася на 27,6 %.

Вміст ТГ плазми крові в середньому знизився на 10 %. Проте, це зниження не мало характеру достовірної різниці. Зміни концентрації основних ліпідів в крові хворих на ХХН V стадії до і після лікування аторвастатином представлені в таблиці 4.

Таблиця 4.

Динаміка концентрації ліпідів в крові хворих на ХХН V ст. після лікування аторвастатином та групи контролю

Ліпіди	Групи обстежених осіб
Хворі на ХХН V ст.	Контрольна група
До лікування	Після лікування
ЗЛП, г/л	8,23±0,3	6,78±0,31*	6,45±0,2
в-ЛП, г/л	3,57±0,25	2,5±0,19*	2,77±0,04
ТГ, ммоль/л	1,89±0,18	1,7±0,09	1,11±0,18
ЗХС, ммоль/л	7,06±0,3	5,11±0,23*	5,0±0,45

* - p<0,01

Концентрація ХС ЛПНЩ в середньому знизилася на 40,3%, складаючи після лікування 3,06±0,25 ммоль/л. Найбільші темпи зниження ХС ЛПНЩ відзначені у пацієнтів з ГЛП IIа і IIб типів. Враховуючи прямий кореляційний зв'язок між ЗХС і ХС ЛПНЩ (ф=0,96) можна дійти висновку, що зниження концентрації ЗХС відбувається в першу чергу за рахунок фракції ЛПНЩ. Вміст ХС ЛПДНЩ в плазмі крові дещо знизився (до 0,76 ммоль/л), що складає 11%. Вміст в плазмі крові антиатерогенної фракції ЛПВЩ складав до початку прийому аторвастатину 1,06±0,06 ммоль/л, а після закінчення - 1,32±0,08 ммоль/л.

Через 8 тижнів відмітили, що у 20 пацієнтів відбулися процеси перерозподілу ХС від фракцій ЛПНЩ до антиатерогенної фракції ЛПВЩ. Переконливим свідоцтвом тому було збільшення концентрації ХС ЛПВЩ на 19,6%. Якнайменша динаміка ЛПВЩ відзначена у пацієнтів з ГЛП IV типу. У 5 хворих з даним типом ГЛП концентрація ХС ЛПВЩ або зовсім не мінялася, або змінювалася недостовірно.

Таким чином, звертає на себе увагу той факт, що у пацієнтів зі спочатку невисокими значеннями ЗХС, зміни концентрації ХС ЛПВЩ у відповідь на терапію аторвастатином незначні або відсутні. Зміни вмісту ХС в ліпопротеїдах різної щільності в динаміці лікування аторвастатином представлені в таблиці 5.

Таблиця 5.

Динаміка концентрації ХС в ліпопротеїдах різної щільності у крові хворих на ХХН V ст. після лікування аторвастатином та групи контролю

Холестерини	Групи обстежених осіб
Хворі на ХХН V ст	Контрольна група
До лікування	Після лікування
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	5,13±0,26	3,06±0,25*	3,13± 0,47
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	0,86±0,08	0,76±0,04	0,51±0,09
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,06±0,06	1,32±0,08*	1,11±0,18

* - p<0,01

Концентрація основного структурного білка ЛПВЩ апо-А1 достовірно не змінювалася. Враховуючи, що незмінена концентрація апо-А1 супроводжує достовірно збільшені значення ХС ЛПВЩ, можна припустити, що якісна трансформація ЛПВЩ, яка відбувалася до початку терапії аторвастатином, зазнавала зворотного розвитку. Достовірних змін концентрації основного структурного білка ЛПНЩ апо-В до і після лікування аторвастином також виявлено не було. Зміни вмісту апопротеїнів у ліпопротеїдах різної щільності в динаміці лікування аторвастатином представлено в таблиці 6.

Таблиця 6.

	Групи обстежених осіб
Хворі на ХХН V ст.	Контрольна група
До лікування	Після лікування
апо-А1, г/л	1,7475±0,0915	1,7539±0,0776	1,518 ± 0,088
апо-В, г/л	1,1428±0,06	1,0115±0,0482	1,025 ± 0,079

Динаміка змін коефіцієнтів, що свідчать про вираженість атеросклеротичних процесів в організмі хворих на ХХН V ст, представлена на рис.2.

Необхідно відмітити, що після прийому аторвастатину змінилося співвідношення різних типів ДЛП усередині групи пацієнтів, які приймали препарат. Так, з 11 пацієнтів з ГЛП IIа типу після закінчення прийому аторвастатину лише у 2 показники не змінилися (табл. 7). Ще у 4-х пацієнтів з ГЛП IV типу після закінчення курсу терапії аторвастатином вміст ліпопротеїдів був у нормі. Безумовно, позитивним моментом було збільшення концентрації ХС ЛПВЩ у 74% пацієнтів і достовірне збільшення в середньому по групі на 19,6%. Причому було відзначено, що за умови прийому аторвастатину збільшувалась концентрація ЛПВЩ при спочатку підвищеному рівні ЗХС.

Рис.2. Динаміка коефіцієнтів атерогенності гіперліпідемій при ХХН V ст. після лікування аторвастатином (* - р<0,01)

Таблиця 7.

Розподіл пацієнтів залежно від типу ДЛП до і після прийому аторвастатину

Тип ДЛП	Кількість пацієнтів
До лікування	Після лікування
Абс.	%	Абс.	%
II а	11	41	2	7,4
II б	1	3	1	3,7
IV	9	34	5	18,5
Помилкова нормоліпопротеїдемия	6	22	19	70,4

І навпаки, чим менше була концентрація ЗХС до початку терапії, тим меншою була динаміка зростання ХС ЛПВЩ, що переконливо підтверджується відсутністю такої динаміки у більшості пацієнтів з ГЛП IV типу.

Як показники ЯЖ у всіх обстежених пацієнтів були проаналізовані структура і ступінь вираженості ОЖД. Так, в категорії „мобільність”, кількість пацієнтів, які мали обмеження, коливалася від 18,6% до 64,3%. Абсолютні обмеження виявлені у 0,9%-10% пацієнтів. Найбільш виражені проблеми відмічені при користуванні громадським транспортом, пересуванні на відносно невеликі відстані, а також при подоланні різного роду перешкод.

В категорії „самообслуговування” обмеження були виявлені у 2,6-19,6% пацієнтів. Абсолютні обмеження відмічені у 0-2,6% хворих. Найбільші труднощі у пацієнтів виникали при митті всього тіла. Повсякденна побутова діяльність була обмежена у 16,9-37,5 пацієнтів. Абсолютна неспроможність виконувати складові повсякденної побутової діяльності відмічена у 3,5-10% пацієнтів. ОЖД у пацієнтів з ХХН V ст. відмічені за рахунок повсякденної побутової роботи і мобільності. Значущим чинником, що впливає на життєдіяльність виявився біль.

Показники 9 шкал опитувальника SF–36 у пацієнтів, які лікуються ПГД, нижче, ніж у пацієнтів контрольної групи. Так, значно знижені параметри всіх шкал фізичного здоров'я, обмежена здатність до фізичного навантаження (підйом по сходах, підняття ваги, ходьба). У пацієнтів, які лікуються ПГД, нижче ніж у здорових осіб загальна активність і енергійність, а фізичний і емоційний стан заважають виконанню роботи, перешкоджають нормальній соціальній активності. Бали щодо оцінки стану пацієнтів психічного здоров'я не відрізняються від показників в контрольній групі.

Аналіз динаміки компонентів ЯЖ хворих, які лікуються ПГД та отримували протягом 8 тижнів аторвастатин в добовій дозі 10 мг показав, що з 10 вимірюваних компонентів 8 характеризуються позитивною динамікою (р<0,05). Зокрема, у пацієнтів підвищилися показники фізичного функціонування (на 5,8%), переважно за рахунок його рольової складової (до лікування 37,6±2,7%, після – 43,4±2,1%; р<0,05). Структурний показник "загальне здоров'я" також достовірно (р<0,05) підвищився з 38,6±3,1% до 45,1±2,1%, тоді як рівень "життєздатності" достовірно не змінився (р>0,05).

Звертає увагу тенденція (р>0,05) до збільшення соціального функціонування пацієнтів за рахунок його рольової складової, яка достовірно (р<0,001) збільшилась з 60,5±3,4% до 71,7±2,9% при одночасному поліпшенні структурного показника "психічне здоров'я" (р<0,001).

Ефекти, виявлені в процесі аналізу результатів лікування, представлені на рис. 3.

Інтегральний кумулятивний показник фізичного здоров'я пацієнтів достовірно (р<0,05) підвищився з 34,9±2,9% до 41,3±2,1%; при цьому темпи зростання інтегрального кумулятивного показника психічного здоров'я – вище, їх рівень перевищує 17,0%. Слід зазначити, що стандартизовані індекси динаміки загального профілю ліпідів характеризувалися зменшенням ЗХС на 9,5%, ЛПНЩ на 28,5%, ТГ на 13,0% при відносно стабільному рівні ЛПВЩ (±3,0%).

За допомогою патометричного аналізу (Е.В.Гублер, 1990) ми опрацювали метод оцінки діагностичної цінності та інформативності клінічних факторів, а також показників, що характеризують стан ліпідного обміну. Виходячи із значень ДК і загальної інформативності ознаки було визначено найважливіші в диференційно-діагностичному плані показники, тобто ті, концентрації яких з високою часткою достовірності супроводжують перебіг ХХН V ст. і є показниками важкості перебігу захворювання.

Рис.3. Динаміка компонентів ЯЖ хворих з ХХН V ст. до початку і після 8-тижневого курсу застосування аторвастатину у пацієнтів, які лікуються ПГД

Був складений діагностичний алгоритм оцінки важкості перебігу ХХН V cт. з дванадцяти показників, що достовірно відображають стадію даного захворювання. Зокрема: концентрація ХС ЛПВЩ, антиатерогенний коефіцієнт ХС ЛПВЩ/ЗХС – ХС ЛПВЩ, концентрації ХС ЛПНЩ, ЗХС, апо-А1, апо-В, апо-В/апо-А1, ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ, Kt/V, рівень гемоглобіну крові, швидкість клубочкової фільтрації та ступінь підвищення артеріального тиску (Табл.8).

Таблиця 8.

Алгоритм оцінки тяжкості перебігу хронічної хвороби нирок

Критерії оцінки тяжкості ХХН	Діагностичні коефіцієнти
ДК	Оцінка критерію конкретного хворого
1	2	3	4
ХС ЛПВЩ	підвищений	- 2,5
середній рівень	- 1,3
знижений	+ 1,6
ХС ЛПВЩ/ЗХС – ХС ЛПВЩ	підвищений	+ 2,5
середній рівень	- 1,3
знижений	- 1,6
ХС ЛПНЗ	підвищений	+ 0,7
середній рівень	+ 6,4
знижений	- 2,1
ЗХС	підвищений	- 3,7
середній рівень	+ 1,2
знижений	+6,4
Концентрація апо-А1	підвищена	- 2,1
середній рівень	+ 0,5
знижена	+ 1,7
Концентрація апо-В	підвищена	- 1,8
середній рівень	+ 0,5
знижена	+ 2,4
Апо-В/апо-А1	підвищений	- 3,0
середній рівень	+ 2,1
знижений	+ 2,3
ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ	підвищений	+ 2,7
середній рівень	- 0,8
знижений	+ 1,1
Kt/V	середній рівень	- 0,8
знижений	+ 4,8
Гемоглобін периферичної крові	підвищений	- 1,6
середній рівень	+ 0,8
знижений	+2,7
Швидкість клуб очкової фільтрації	>10-15 мм/г	- 9,8
< 10 мм/г	+ 1,2
Ступінь підвищення артеріального тиску	підвищений	+ 1,0
середній рівень	+ 2,1
знижений	- 6,8

Кожній ознаці було привласнено діагностичний бал. Сума балів, зібрана на основі результатів обстеження хворого оцінювалася за сімнадцятибальною шкалою, внаслідок чого, з достовірністю 98% визначалася тяжкість перебігу ХХН V ст. у конкретного хворого (Табл.9).

Таблиця 9.

Шкала оцінки важкості перебігу ХХН V ст.

Тяжкість перебігу ХХН

Відносно сприятливий перебіг

ДСmin =

-17

Перебіг середньої тяжкості

ДСmax = +17

Тяжкий перебіг

При досягненні +17-ти балів і вище ми можемо діагностувати тяжкий перебіг ниркової недостатності, що свідчитиме про V стадію ХХН, і навпаки, якщо сума балів рівна або більше –17, то це свідчить про відносно сприятливий перебіг хронічної хвороби нирок (Семидоцька Ж.Д., Котулевич Н.Я. та ін. „Спосіб визначення прогресування хронічної ниркової недостатності”, 2005).

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота вирішує проблему покращення ефективності терапії і ЯЖ хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД.

У хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, існують виражені порушення ліпідного обміну. У 54% хворих – значні зміни, а у 46% пацієнтів виявлена “помилкова нормоліпопротеїдемія”, яка проявляється змінами вмісту апопротеїнів і ХС ЛПВЩ на тлі нормальних концентрацій атерогенних фракцій ЛП, що є наслідком уремічної інтоксикації і наростання катаболічних процесів в організмі хворих.
Порушення ліпідного обміну у хворих на ХХН V ст. проявляються не лише збільшенням концентрації атерогенних фракцій і зниженням антиатерогенних, але й низькими концентраціями на фоні незмінених концентрацій ХС ЛПНЩ, а також підвищеним вмістом апо-А1 на тлі низьких або нормальних концентрацій ХС ЛПВЩ.
Використання аторвастатину у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, дозволяє досягти зменшення синтезу ХС, а також перерозподілу холестерину від фракцій ЛПНЩ до антиатерогенної фракції ЛПВЩ, що підтверджується збільшенням середніх концентрацій ХС ЛПВЩ на 19,6% при одночасному зниженні концентрацій ЗХС і ХС ЛПНЩ на 27,6% і 40,3% відповідно, особливо у пацієнтів з ГЛП IIа типу.
У хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, виявлено зниження інтегрального показника фізичного здоров’я. Найзначніше ОЖД стосується повсякденної діяльності та мобільності. Наявність супутньої патології, зокрема ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, негативно впливають на якість життя пацієнтів.
Структурний аналіз компонентів ЯЖ дозволяє вважати ефективним застосування комплексного лікування, включаючи аторвастатин у пацієнтів, які лікуються ПГД, що підвищує рольове фізичне і емоційне функціонування при одночасному зростанні інтегральних кумулятивних показників фізичного і психічного здоров'я пацієнтів.
Ефективність застосування препаратів, що оптимізують ліпідний профіль хворих на ХХН V ст., може визначатися комплексом клініко-анамнестичних факторів: наявністю поєднаної патології, виявлених раніше ускладнень серцево-судинного профілю і деяких інших, що обмежує можливості підвищення ЯЖ і компонентів функціонування пацієнтів.
Для оцінки перебігу ХХН V ст. у хворих, які лікуються ПГД, може бути застосований діагностичний алгоритм оцінки тяжкості перебігу ХХН. В якості критеріїв оцінки тяжкості перебігу ХХН можуть використовуватися наступні показники ліпідного обміну: вміст ХС ЛПВЩ, концентрації ХС ЛПНЩ і ЗХС, концентрації апопротеїнів, а також індекси атерогенності, які отримують розрахунковим методом: ХС ЛПВЩ/ЗХС-ХС ЛПВЩ, апо-В/апо-А1 та ХС ЛПВЩ/ЗХС-ХС ЛПВЩ. Вищенаведені основні ознаки відображають ступінь вираженості атеросклеротичних процесів в організмі хворих на ХХН V ст., що дозволяє розцінювати їх як специфічні ознаки ниркової недостатності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Хворим на ХХН V ст.. рекомендується проводити комплексне дослідження ліпідного метаболізму з метою визначення виду ДЛП і концентрації апопротеїнів.
З урахуванням типу порушень ліпідного метаболізму слід проводити гіполіпідемічну терапію з використанням аторвастатину, оскільки оптимізація ліпідного профілю є патогенетичною основою профілактики серцево-судинних ускладнень.
Для адекватного диференційованого лікування проводити оцінку тяжкості перебігу ХХН з використанням розробленого діагностичного алгоритму.
З метою вибору адекватних методів терапії і підвищення її ефективності у пацієнтів з ХХН, доцільно спиратися не тільки на соматичні показники здоров'я, але і на критерії ЯЖ, які слід визначати, використовуючи стандартизовані опитувальники.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Котулевич Н.Я. Дислипидемия и ее коррекция статинами у больных, получающих лечение программным гемодиализом. //Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. – № 3. – С.35.
Котулевич Н.Я., Кудря А.В., Алексеенко Р.В. Улучшение качества жизни как индикатор эффективности применения аторвастатина у пациентов с хронической болезнью почек //Медицина. - 2006. – № 4. – С.81-84. (Автором проведений відбір та обстеження хворих).
Семидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Бильченко О.С., Чернякова И.А. Котулевич Н.Я. и др. Статины в терапии хронической почечной недостаточности //Нефрология. – Прилож. 2, 2004. – Т.8. – С.151-152. (Автором здійснений огляд сучасної літератури щодо використання статинів у терапії ХХН)
Семідоцька Ж.Д., Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я., Махновська О.Г., Бірюкова І.Т. Дослідження якості життя хворих з термінальною уремією, що отримували замісну терапію //Трансплантологія (додаток до журналу). – 2004. – Т.7. - № 3. – С.2000-2003. (Автором самостійно здійснено відбір та обстеження хворих)
Семидоцька Ж.Д., Оспанова Т.С., Більченко О.С., Котулевич Н.Я. та ін. Про чинники прогресування хронічної ниркової недостатності //Укр. журнал нефрології та діалізу. – 2005. - № 3 (6). – С.57-59. (Автором самостійно виконано клінічне обстеження хворих, оброблено отримані результати)
Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я. Дислипидемия и качество жизни у больных, получающих лечение программным гемодиализом // Нефрология и диализ. – 2005. – Т.7. - № 3. – С.294-295. (Автором проведено дослідження ліпідного обміну у хворих на ХХН)
Семидоцкая Ж.Д., Семирожкин В.В., Ромоданова О.Г., Котулевич Н.Я. Парадигма активного контроля артериального давления у больных на гемодиализе и место в ней ингибиторов АПФ // Український журнал нефрології та діалізу. – 2007. - № 2 (14). – С.32-36. (Автором проведений відбір хворих, розподіл на групи)
Котулевич Н.Я. Стан ліпідного спектру у хворих, що лікуються програмним гемодіалізом //Тези Всеукраїнської науково-практичної конф. нефрологі “Актуальні проблеми нефрології”. – 2003. – Вип.. 9. – С.214-217.
Семидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Бильченко О.С., Котулевич Н.Я. и др. Липидные нарушения при хронической почечной недостаточности // Новые горизонты в развитии терапии: Сб. науч. тр.: к 125-летию каф. госпит. терапии. – Харьков, Торсинг, 2002. – С.303-308. (Автором проведено обстеження хворих, дослідження ліпідного стану хворих, написання роботи).
Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я. Липидные нарушения у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом //Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. “Нефрология и диализ”. – С.Пб, 2003: Нефрология, 2002. – т.7. – прилож. 1. – С.249. (Автором проведено дослідження ліпідного обміну у хворих на ХХН)
Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я. Нарушение липидного спектра у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью //Сб. трудов междунар. нефрол. конференции “Белые ночи” XI ежегод. С.-Пб нефрол. семинара и V Балтийской нефрол. конф. – С.Пб, 2003. – С.86-87. (Автором самостійно здійснено відбір та обстеження хворих на ХХН, визначені рівні ліпідів та атерогенних фракцій ліпідів крові)
Семидоцька Ж.Д., Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я., Махновська О.Г. Якість життя хворих, що лікуються програмним гемодіалізом //Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць. – 2003. – Вип..9. – С.230-235. (Автором зібрані та проаналізовані анкети хворих, оброблені отримані дані)
Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я. Аторвастатин в коррекции дислипидемии у больных, получающих лечение программный гемодиализом //Сб. трудов XII ежегод. С-Пб. нефрол. семинара. – С.Пб, 2004.- С.59-60. (Автором проведений набір хворих, їх лікування, розподіл на групи, наліз результатів, написання роботи)
Семидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Чернякова И.А., Бильченко О.С., Котулевич Н.Я. и др. Дислипопротеидемия и возможности ее коррекции при хронической почечной недостаточности //Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині. Мат. наук.-практ. конф. з між народ. участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету. – Харків: ХДМУ, 2005. – С.112. (Автором проведено дослідження ліпідного обміну у хворих на ХХН)
Семидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я., Семирожкин В.В. Артериальная гипертензия у диализных больных //Мат. наук.-практ. конф. “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб” – Харків, 2005. – С.201. (Автором проведений відбір хворих, розподіл на групи).
Ospanova T., Kotulevich N. Quality of life and lipid abnormalities in hemodialysis patients / Abstract book of XLII Congress of the ERA EDTA, Istanbul, Turkey, 2005. - № 1653 (poster present) (Автор приймав участь у відборі тематичних хворих, проводив дослідження ліпідного обміну)
Ospanova T., Kotulevich N. Lipid abnormalities and effect of atorvastatin in hemodialysis (HD) patients // Abstract of XXXI^st Annual Congress ESAO, Warsae, Poland, 2003. - № P87 (poster present) (Автором здійснено відбір хворих та обробку результатів лікування аторвастатином)
Семидоцька Ж.Д., Оспанова Т.С., Черняков І.О., Котулевич Н.Я. та ін. Спосіб визначення прогресування хронічної ниркової недостатності Реєстр № 144/23/05 // Реєстр галузевих нововведень, 2005. - № 22-23. – С.96. (Автором самостійно виконано клінічне обстеження хворих, оброблено отримані результати)
Оспанова Т.С. Семидоцька Ж.Д., Котулевич Н.Я. Спосіб медико-соціальної оцінки якості життя хворих із хронічною нирковою недостатністю, що лікуються програмним гемодіалізом. Реєстр № 143/23/05 //Реєстр галузевих нововведень, 2005. - № 22-23. – С.95. (Автором зібрані та проаналізовані анкети хворих, оброблені отримані дані)
Оспанова Т.С., Семідоцька Ж.Д., Котулевич Н.Я. “Спосіб оцінки якості життя хворих, що лікуються програмним гемодіалізом”: 67668А, № 2003119917 від 04.11.2003. Опубл. 15.06.2004, Бюл № 6. (Автором самостійно виконано клінічне обстеження хворих, оброблено отримані результати)
Несен А.О., Топчій І.І., Шабалтас Н.Л., Котулевич Н.Я. “Спосіб оцінки функціонального резерву нирок” 47655А, № 2001074792 від 10.07.2001. Опубл. 15.07.2002, Бюл. № 7. (Автором проведений відбір та обстеження хворих).

АНОТАЦІЯ

Котулевич Н.Я. Ліпідний профіль і якість життя хворих на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються програмним гемодіалізом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.37. – нефрологія. – ДУ „Інститут нефрології академії медичних наук України”, Київ, 2008 р.

Дисертація присвячена вивченню ліпідного профілю і ЯЖ хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД і включає оцінку ефективності терапії на фоні застосування аторвастатину, а також визначення факторів, які впливають на показники ЯЖ і тяжкість перебігу ХХН.

Аналіз ліпідного профілю 112 хворих на ХХН V ст. дозволив виявити у 54% пацієнтів значні зміни, а у 46% - „помилкову нормоліпопротеїдемію”, що проявляється змінами змісту апопротеїнів та ЛПВЩ на тлі нормальних концентрацій атерогенних фракцій ЛП.

Використання аторвастатину у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, дозволяє досягти зменшення синтезу ХС, а також перерозподілу ХС від фракцій ЛПНЩ до антиатерогенної фракції ЛПВЩ, що підтверджується збільшенням середніх концентрацій ХС ЛПВЩ на 19,6% при одночасному зниженні концентрацій ЗХС і ХС ЛПНЩ на 27,6% і 40,3% відповідно, особливо у пацієнтів з ГЛП IIа типу.

Аналізуючи динаміку компонентів ЯЖ хворих, що приймали протягом 8 тижнів аторвастатин в добовій дозі 10 мг відмічено, що з 10 вимірюваних компонентів 8 характеризуються позитивною динамікою.

Запропоновано діагностичний алгоритм оцінки тяжкості перебігу ХХН, що включає 12 показників, які відображають ступінь вираженості атеросклеротичних процесів в організмі хворих на ХХН V ст.

Таким чином, проведені дослідження пацієнтів з ХХН V ст. довели наявність порушень ліпідного обміну і доцільність використання гиполіпідемічної терапії у даної категорії пацієнтів.

Ключові слова: хронічна хвороба нирок, програмний гемодіаліз, ліпіди, ліпопротеїди, якість життя, аторвастатин.

АННОТАЦИЯ

Котулевич Н.Я. Липидный профиль и качество жизни больных хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение программным гемодиализом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.37. – нефрология. – ГУ „Институт нефрологии АМН Украині”, Киев, 2008 г.

Работа посвящена изучению липидного профиля и качества жизни (КЖ) у больных хронической болезнью почек (ХБП) V стадии, которые получают заместительную терапию программным гемодиализом (ПГД) и включает оценку эффективности терапии на фоне применения аторвастатина, а также определение факторов, которые влияют на показатели КЖ и тяжесть течения ХБП.

В работу включено 112 больных ХБП V ст., которые лечились ПГД, из которых была выделена подгруппа 27 пациентов, получающих аторвастатин. Контрольную группу составили 15 здоровых человек, по возрасту и полу соответствующих группе обследованных пациентов.

Состояние липидного обмена оценивалось по следующим показателям: общие липиды (ОЛ), Я-липопротеиды (Я-ЛП), общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), апопротеин А-1 (апо-А1), апопротеин В (апо-В); помимо этого были рассчитаны четыре коэффициента атерогенности (апо-В/впо-А1, ХС ЛПНП+ХС ЛПОНП/ХС ЛПВП, ОХС-ХС ЛПВП/ХС ЛПВП, ХС ЛПНП/ХС ЛПВП) и один антиатерогенный коэффициент (ХС ЛПВП/ОХС-ХС ЛПВП).

Анализ липидного профиля у больных ХБП V ст. позволил у 54% пациентов виявить значительные изменения, а у 46% - „ложную нормолипопротеидемию”, проявляющуюся изменениями содержания апопротеинов и ЛПВП на фоне нормальных концентраций атерогенных фракций ЛП, что является следствием уремической интоксикации и нарастания катаболических процессов в организме больных.

Использование аторвастатина у пациентов, получающих регулярные сеансы ПГД, позволяет добиться уменьшения синтеза ХС, а также перераспределения ХС от ЛПНП фракций к антиатерогенной фракции ЛПВП, что подтверждается увеличением средних концентраций ХС ЛПВП на 19,6% при одновременном снижении концентраций ОХС и ХС ЛПНП на 27,6% и 40,3% соответственно.

У всех обследованных пациентов, получающих регулярные сеансы ПГД были проанализированы структура и степень выраженности ограничений жизнедеятельности (ОЖД). В категории “мобильность” количество пациентов имеющих ограничения колебалось от 18,6% до 64,3%, абсолютные ограничения выявлены у 0,9%-10% пациентов. В категории “самообслуживание” ограничения были выявлены у 2,6%-19,6% пациентов, абсолютные ограничения отмечены у 0% - 2,6% больных. Повседневная бытовая деятельность ограничена у 16,9%-37,5%. Абсолютная невозможность выполнять составляющие элементы повседневной бытовой деятельности отмечена у 3,5%-10% пациентов. Наиболее значимым фактором, влияющим на ОЖД в данных категориях, оказалась боль.

Анализируя динамику компонентов КЖ больных, получающих ПГД и принимавших в течение 8 недель аторвастатин в суточной дозе 10 мг отмечено, что из 10 измеряемых компонентов 8 характеризуются достоверной (р<0,05) положительной динамикой.

Предложенный нами диагностический алгоритм оценки тяжести течения ХБП включал 4 основных показателя: концентрация ХС ЛПВП и антиатерогенний коэффициент ХС ЛПВП/ЗХС – ХС ЛПВП, остаточная функция почек, степень повышения артериального давления, а также 8 дополнительных: ХС ЛПНП, ОХС, апо-А1, апо-В, апо-В/апо-А1, ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, Kt/V, уровень гемоглобина крови. Перечисленные признаки отображают степень выраженности атеросклеротических процессов в организме больных ХБП ст., что позволяет расценивать их как специфические признаки почечной недостаточности.

Таким образом, проведенные клинико-лабораторные исследования пациентов с ХБП V стадии, получающих регулярные сеансы ПГД, доказали наличие нарушений липидного обмена и целесообразность использования гиполипидемической терапии у данной категории пациентов.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, гемодиализ, липиды, липопротеиды, качество жизни, аторвастатин.

SUMMARY

Kotulevich N.Y. Lipid profile and quality of life in patients with stage V chronic kidney disease treated by program haemodialysis. – Manuscript.

The dissertation thesis is presented for getting the scientific degree Candidate of Medical Science in speciality 14.01.37. – nephrology – Institute of Nephrology, AMS of Ukraine, Kyiv, 2008.

The dissertation is dedicated to study the lipid profile and the quality of life in patients with stage V chronic kidney disease (CKD) who received the sub>stitution therapy with program haemodialisys (PG), and includes the assessment of therapeutic efficacy along with the use of atorvastatin, and also the defining of factors affecting the quality of life and severity of CKD course.

Analysis of the lipid profile in 112 patients with stage V CKD allowed to diagnose the significant changes in 54% of patients, and in 46% - “false normolipoproteidemia”, which is manifested in the change of apoproteins and high-densisty lipoproteids content against the background of normal concentration of atheroginic fractions of lipoproteids.

The use of atorvastatin in CKD patients allows to achieve the decrease in synthesis of cholesterin as well as the redistribution of cholesterin from low-density lipoproteids to high-density lipoproteids.

The analysis of dynamics of components of life quality in patients receiving atorvastatin for 8 weeks at a dose of 10mg showed, that 8 of 10 elements assessed are characterized as having positive dynamics.

There is proposed the diagnostic algorithm for estimation of the severity of CKD course which comprises 12 parameters, presenting the degree of manifestation of atherosclerotic processes in stage V CKD patients

Therefore, the studies performed in patients with stage V chronic kidney disease proved the presence of lipid exchange disorders and the advisability of the use of hypolipidemic therapy in this category of patients.

Key words: chronic kidney disease, haemodialysis, lipids, lipoproteids, quality of life, atorvastatin.

Список умовних скорочень

апо-А1 – апопротеїн А1

апо-В – апопротеїн В

ГЛП – гіперліпідемія

ДК – діагностичний коефіцієнт

ДЛП – дисліпопротеїдемія

ЗЛП – загальні ліпопротеїди

ЗХС – загальний холестерин

ЛП – ліпопротеїди

ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

ЛППЩ – ліпопротеїди проміжної щільності

ОЖД – обмеження життєдіяльності

ПГД – програмний гемодіаліз

ТГ – тригліцериди

ХНН – хронічна ниркова недостатність

ХС - холестерин

ХХН – хронічна хвороба нирок

ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації

ЯЖ – якість життя

MOS-SF 36 – Medical Outcomes Study-Short Form

KDQOL – Kidney Disease Quality of Life