Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия
ГОУ ВПО Тверская ГМА РОСЗДРАВА
Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии
История болезни
Клинический диагноз:
ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС.
Выполнил:
Студент 404 группы
Стоматологического факультета
Бурыкин А.В.
Преподаватель:
Доцент, к.м.н. Петрова И.А.
Тверь 2009год
1. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество:
Возраст: 82 года.
Пол: мужской
Семейное положение: женат.
Домашний адрес:
Социальный статус: пенсионер, инвалид II-группы, участник ВОВ.
Дата поступления в клинику: 06.10.09г.
Госпитализация: не экстренная (по направлению из поликлиники).
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС.
2. Жалобы больного
На момент курации больной активно жалоб не предъявляет. Редкие перебои в работе сердца и слабость.
3.Anamnesis morbi
С начала 90-х годов страдает артериальной гипертензией. АД на высоких цифрах. В последние годы устойчиво высокое АД до 220/90. ИБС с 1989 года. В 1992 году перенёс не обширный передний инфаркт миокарда. Последняя госпитализация по поводу ИБС – в 2007 году.
4. Причины настоящей госпитализации
06.10.09г. обратился на прием в поликлинику МУЗ ГБК №6 к кардиологу, кем был и направлен на госпитализацию в кардиологическое отделение этой же больницы с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН, ПИКС, артериальная гипертония –III риск IV ухудшение.
5. Anamnesis vitae
Материально-бытовые условия на протяжении жизни удовлетворительные. Рос и развивался нормально. Алкогольные напитки не употребляет, не курит. Имеет одного сына. Наркотические средства не употребляет.
Из перенесенных заболеваний: грипп, ангина. Контакты с инфекционными больными отрицает. Венерическими заболеваниями не страдает. Переломы костей, вывихи, контузии отрицает.
Со слов: вирусные гепатиты, туберкулёз – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В молодом возрасте перенёс пульмэктомию (в 1958году) по поводу левостороннего пиопневмоторакса, в последующем на ФЛГ посттуберкулёзный пневмосклероз. Произведено 2 операции с последующим удалением части левого лёгкого.
Страдает аденомой предстательной железы.
6. Status praesens
Состояние больного на момент курации удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Поведение благожелательное, ровное. Температура тела нормальная 36,70С. Выражение лица спокойное. Соответствует паспортному возрасту. Положение больного в постели активное.
Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Кожные покровы тела чистые, обычной окраски и влажности. Тургор кожи нормальный. Лёгкий цианоз губ. Периферических отеков нет.
Органы дыхания: Форма носа правильная, носовое дыхание свободное. Гортань правильной формы, при пальпации – подвижна, безболезненна. Грудная клетка гиперстенической формы, обе половины симметричны между собой. Визуализируется послеоперационный рубец справа (после пульмэктомии). Дыхание среднее по глубине, ритмичное. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 18/мин.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидная, патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц и нервов, добавочных дыхательных шумов не выявлено.
Аускультация лёгких: Дыхание над всею поверхностью правого легкого определяется везикулярное дыхание. На уровне 6-7 шейного позвонка выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Слева дыхание не проводится.
Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии легких над участком правого легкого выявляется ясный легочный звук.
|
Топографические линии |
справа |
слева |
|
Lin. parasternalis |
V межреберье |
- |
|
Lin. medioclavicularis |
VI межреберье |
- |
|
Lin. axillaries anterior |
VIIIмежреберье |
- |
|
Lin. axillaries media |
IX межреберье |
- |
|
Lin. axillaries posterior |
X межреберье |
- |
|
Lin. scapularis |
XI межреберье |
- |
|
Lin. paravertebralis |
Остистый отросток ThXI |
- |
Органы кровообращения: При осмотре особенностей не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется, не пальпируется.
Пальпаторно вибрация мягких тканей не определяется. Пульсации межреберных артерий нет.
На момент курации: Артериальный пульс ритмичный, частота пульса 48ударов в минуту (в покое), слабого наполнения, и напряжения. Скорость пульсовой волны в норме.
АД 130/70.
Аускультация сердца: Cor тоны приглушены, ритмичные. Акцент второго тона над аортой. При аускультации над всеми остальными точками прослушивания патологических шумов не обнаружено. Систолического шума над брюшной аортой и в околопупочной зоне не обнаружено.
При перкуссии сердца: границы относительной сердечной тупости:
правая – на уровне 4 межреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая – на уровне 5 межреберья 1,5 см кнаружи от lin. medioclavicularis;
верхняя – на уровне 3 межреберья по lin. parasternalis sinistra
Ширина сосудистого пучка: 6-7 см; конфигурация сердца увеличена.
Органы пищеварения: СОПР без видимых патологических изменений. Язык влажный, розовый, у корня обложен белым налетом, в размерах не увеличен. Мягкое и твердое небо без патологии. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины – отрицательные. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются.
Печень: Пальпаторно определяется нижний край левой доли по краю реберной дуги, ровный, безболезненный.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по lin. medioclavicularis dextra: 10 см
по lin. mediana anterior: 9 см
по левой реберной дуге: 8 см
Желчный пузырь не пальпируется. Френикус – симптом, симптомы Ортнера и Кера - отрицательные.
Селезенка: видимого увеличения, выпячиваний и деформаций не наблюдается. Пальпаторно не определяется.
Видимых рубцов в абдоминальной области от хирургических вмешательств нет.
7. Предварительный диагноз
На основании жалоб больного в момент поступления в стационар и жалоб на момент курации можно судить об: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС, артериальной гипертонии –III риск IV в стадии компенсации (улучшения).
8. План обследования.
Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи
Анализ крови на сахар
Биохимический анализ крови (RW, СРБ, α>2>-глобулины, общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, альдолазы, КФК, АСТ, АЛТ, ПТИ, МНО, креатинин, холестерин, - липопротеиды, триглицериды, электролитный состав – К+, Na+,Ca+2, Cl)
ЭКГ в динамике.
ЭхоКГ
ФЛГ
УЗИ органов брюшной полости.
Результаты дополнительного обследования:
ФЛГ от 07.10.09 г.
Заключение: Состояние после левой верхней лобоэктомии с исходом пиопневмоторакса и посттуберкулёзного пневмосклероза слева в S1.
Со стороны сердца – возрастные изменения ХЛСН.
ЭхоКГ от 14.10.09 г.
Заключение: Атеросклероз аорты. Недостаточность аортального клапана. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ до выраженной степени. Нарушение диастолической функции миокарда обоих желудочков по типу «замедленной релаксации».
УЗИ органов брюшной полости от 13.10.09 г.
Заключение: Признаки нефросклероза с обеих почек. Кисты обеих почек (р-рами 10х13 мм.)
ЭКГ от 08.10.09 г.
Заключение: Синусовый ритм, единичные желудочковые экстрасистолы, рубцовые (постинфарктные) изменения I-ст.
9. План лечения
Антиагреганты
КардиоМагнил по 1таб. х 2 раза/день
Нитраты
Мономакс или Кардикет или Моночинкве - 40мг по 1 таб. х 2 раза/день (у,в)
β-адреноблокаторы (кардиоселективные)
Карведиол - 12,5мг по 1 таб. х 2 раза/день (у,в)
Гипотензивные препараты сартанового ряда
Лозап-Плюс или Ко-Апровель по 150мг. – утром. + Нормодипин по 5мг. – вечером.
Цитопротекторы
Предуктал МВ - 35мг по 1таб. х 2 раза/день (у,в)
Препараты для повышения метаболизма в миокарде
Кокарбоксилаза гидрохлорид /на 2мл. воды для инъекций – 50мг. - В/М N 10. Затем
АТФ 1% по 1мл. – В/М N 10.
Калийсберегающие диуретики (при отёках)
Верошпирон - 25мг по 1 таб. х 1 раз/день - утром!