Заболевание почек
Министерство Здравоохранения РФ
Санкт-Петербургский Государственный
Медицинский университет им. Акад. И. П. Павлова.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой проф. А. В. Смирнов.
История болезни
2007/2008 год.
Официальные данные
Больной Н., 35 лет (1972 года рождения); поступил 18 марта 2008 года; в плановом порядке.
Основные жалобы на момент поступления
На эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики; изменения цвета, количества мочи, отеки, боли в поясничной области, ночное мочеиспускание не отмечал.
Основные жалобы на момент осмотра
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
До 1996 года изменений в анализах мочи, жалоб со стороны МВС не отмечал. Со слов пациента, в 1996 году, после ДТП, дважды эпизод макрогематурии без болей в поясничной области, регрессирующие самостоятельно, в связи с чем обследовался стационарно по месту жительства, диагностирован ушиб обеих почек (объем исследование не помнит). В последующем эпизоды макрогематурии не рецидивировали.
До марта 2008 года чувствовал себя хорошо, жалоб со стороны МВС, в том числе изменения цвета мочи, болей в пояснице не отмечал, у нефролога не наблюдался.
Второго марта 2008 года отметил подъём температуры до 38 градусов с ознобом и малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты. Лечился самостоятельно (НПВС, Арбидол), состояние улучшилось на 3-4 сутки, нормализация температуры тела, регресс кашля. Девятого марта отметил появление болей в поясничной области, ноющего характера, изменения цвета мочи не отмечал, в связи с чем обратился в п-ку по месту жительства к урологу. Выполнено: УЗИ почек – почки обычных размеров и положения, ЧЛК не расширен, данных за конкременты не получено; б/х крови: креатинин – 0.12 ммоль/л, мочевина 9.2 ммоль/л; общ. ан. мочи: белок – 2.7 г/л, эритроциты – 15 – 20 в п/зр., гиал. цилиндры – 1 – 3 в п/зр., лейкоциты – 1 – 2 в п/зр. Также было обращено внимания на подъем цифр АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики. С учетом изменений в анализах мочи, признаков артериальной гипертензии для дальнейшего уточнения диагноза больной был направлен на госпитализацию в нефрологическое отделение.
Anamnesis vitae
Родился в 1972 году в Башкирии, последние 8 месяцев проживает в Санкт - Петербурге. Условия жизни в детстве расценивает как удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту. Незаконченное высшее образование; начало трудовой деятельности с 25 лет. Работает строителем. Военную службу не проходил.
Эпиданамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, малярию и другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Гемотрансфузий не было. Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи. За последние 6 месяцев: за пределы Ленинградской области не выезжал. Взятие крови на анализ в поликлинике по м/ж 03.08. Осмотр уролога: 03.08.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на продукты питания: отрицает. На лекарственные препараты: отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте ОРВИ, ангина. Взрослого возраста: 1985 году аппендэктомия. В 1996 году – ЧМТ, ушиб обеих почек вследствие ДТП.
Опрос о родственниках: Мать – ГБ, ИБС. Отец – умер от ОНМК.
Хронические интоксикации: курит на протяжении 15 лет, по ½ пачки в день. Злоупотребление алкоголем: нет. Профессиональные вредности – отрицает.
Социально - бытовой анамнез: живет в отдельной квартире. Условия проживания хорошие. Живет с семьей. Питание регулярное.
Опрос по системам и органам
1. Центральная нервная система: Общая работоспособность не изменена. Сон 8 часов в сутки. Головных болей не отмечает. Галлюцинации отрицает. Зрение и слух не снижены.
2. Сердечно-сосудистая система: Болевое ощущение в левой половине грудной клетке, прекардиальной области отрицает. Эпизодов подъема АД до 150/100 мм рт.ст. без четкой субъективной симптоматики. Одышки – не отмечает. Отёков нет.
3. Система органов дыхания: Боли в грудной клетке при дыхании отсутствуют. Одышки – не отмечает. Приступы удушья – отрицает. Кашля и мокроты нет. Кровохарканье – отрицает.
4. Система органов пищеварения: Состояние аппетита – хорошее, без особенностей. Дисфагические явления отсутствуют. Боли в животе – отрицает. Диспептические явления - отсутствуют. Стул регулярный, обычный.
5. Мочевыделительная система: Мочеиспускания без особенностей, безболезненное, моча с/желтого цвета. Боли в пояснице – отсутствуют. Отёков лица нет.
Объективное обследование
Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в постели активное. Сознание ясное; в контакт, вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному. Кожные покровы обычной окраски. Эластичность и влажность кожи нормальная. Волосяные покровы развиты по мужскому типу. Шелушения кожи нет. Рубец после апендэктомии по Дьяконову - Волковичу, линейный, 4 см, сыпи и расчесов нет. Телосложение правильное. Рост 175 см, масса тела 85 кг. ИМТ – 27,75 кг/м2. Подкожно – жировая клетчатка развита удовлетворительно; распределена с преобладанием на передней брюшной стенке. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Трофических изменений кожи стоп, язвы – нет. Отеков нет. Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Локальных атрофий и болезненности мышц нет. Мышечный тонус удовлетворительный. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции. Суставы не деформированы, гиперемии и болезненности нет. При осмотре ротовой полости зубы санированы, язык влажный, небные миндалины не увеличены. Пальпация почек безболезненна. Дермографизм: розовый, стойкий.
Сердечно – сосудистая система: Пульс 72 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, средней величины, неизменной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсация не пальпируются.
Границы относительной сердечной тупости
Правая:
1 м. р. – l. sternalis dex.
2 м. р. – 0,5. sternalis dex.
3 м. р. – 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis dex.
4 м. р. – 1, 0 см. кнаружи от l. sternalis dex.
5 м. р. – относительная печеночная тупость.
Левая:
1 м. р. – l. sternalis sin.
2 м. р. – 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis
3 м. р. – l. parasternalis sin.
4 м. р. –0, 5 кнаружи от l. parasternalis sin.
5 м. р. –1, 5 см. кнутри от l.medioclavicularis sin.
Вывод: границы ОСТ в пределах варианта нормы.
Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя: нижний край 4 ребра.
Правая: l.sternalis sin.
Левая: l. parasternalis sin.
Вывод: границы АСТ в пределах варианта нормы.
Аускультация сердца: Тоны сердца громкие. 1 тон не изменен. 2 тон не изменен. Шумов нет. АД 150/90 мм рт.ст.
Дыхательная система: частота дыхательных движений 16 в 1 мин, дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание не изменено. Симптом Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон. При перкуссии лёгких определяется ясный легочный перкуторный звук, локальных изменений не выявлено.
Данные топографической перкуссии
|
Справа |
Слева |
|
|
Высота стояния спереди |
3 см выше ключицы |
3 см выше ключицы |
|
Высота стояния сзади |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
|
Ширина поля Кренига |
6 см |
6 см |
Вывод: границы верхушек лёгких на нормальном уровне.
Нижние границы лёгких
|
Справа |
Слева |
|
|
l.parasternalis |
Верхний край VI ребра |
Нижний край IV ребра |
|
l.medioclavicularis |
Нижний край VI ребра |
Нижний край VI ребра |
|
l.axillaris anterior |
VII Ребро |
VII Ребро |
|
l.axillaris media |
VIII Ребро |
VIII Ребро |
|
l.axillaris posterior |
IX Ребро |
IX Ребро |
|
l.scapularis |
X Ребро |
X Ребро |
|
Подвижность нижнего лёгочного края по l.axillaris posterior |
5 см |
5 см |
Вывод: нижние границы лёгких на нормальном уровне.
Аускультативно дыхание: жёсткое, без локальных изменений. Хрипов, шума трения плевры, крепитации не выявлено.
4. Мочевыделительная система: почки не пальпируются. Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, мочеточниковые, реберно – поясничные, реберно – позвоночные – безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.
Лабораторные и инструментальные данные
Клинический анализ крови
-
Дата
Эр
Hb
Цв.п
Ретик
Тромб
Лейк
П
С
Э
Б
Л
М
СОЭ
20.03.08
5.6
163
0.87
-
211
8.6
-
59
5
-
30
6
6
Биохимические показатели
|
28.03.08 |
28.03.08. |
|||
|
Калий |
4.8 |
СРБ (N-0.00-7.50) |
3.5 |
|
|
Натрий |
140.8 |
Общий белок крови |
68 |
|
|
Креатинин |
0.123 |
Альбумины, г/л |
38 |
|
|
Мочевина |
7.7 |
АПТВ |
- |
|
|
Антистрептолизин «О» (N<200.0) |
- |
Протромбиновое(тромбопластин.)время |
10.200 |
|
|
Холестерин общий |
- |
Протромбиновое время донора |
- |
|
|
Триглицериды |
- |
Антитромбин III |
- |
|
|
Щел. фосфатаза |
90.0 |
Тромбиновое время |
- |
|
|
Билирубин общий |
- |
Этаноловый тест |
- |
|
|
АЛТ |
41 |
Бета-нафтоловый тест |
- |
|
|
Hbs-Ag |
отр. |
Протромбиновый индекс |
102.94 |
|
|
HCV-Ab |
пол. «+» |
МНО |
0.97 |
|
|
Глюкоза |
5.2 |
Фибриноген |
3.57 |
КФО
|
23.03.08. |
|
|
Креатинин крови |
0.127 |
|
Мочевина |
7.6 |
|
К |
4.7 |
|
Na |
137.8 |
|
Ca общий |
2.38 |
|
P |
0.97 |
|
CI |
103.00 |
|
Vs, мл/мин |
1.18 |
|
Клубочковая фильтрация |
(MDRD)72.88(клиренс Cr)81.76 |
|
Суточная потеря белка |
2.1 |
Общий анализ мочи
|
Дата |
Отн. плотность |
Белок, г/л |
Глюкоза |
Лейкоциты |
Эритроциты |
Цилиндры |
|
20.03.08. |
1016 |
2.3 |
- |
1 – 2 |
3 – 5 изм. |
1 – 2 гиал. |
|
23.03.08. |
1012 |
1.1 |
- |
1 – 2 |
1 – 3 изм. |
0 – 1 гиал. |
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС-67 в,, нарушение в/ж проводимости по правой ножке п. Гиса.
УЗИ внутренних органов: Правая почка размером 10.4*4.2 см, паренхима 1.5 – 1.1 см, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: не лоцируются, чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден, чашечки до 0.5 см. В проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.
Левая почка размером 10.4*4.7 см, паренхима 2.0 – 1.2 см, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: не лоцируются, чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден, чашечки до 0.5 см. В проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.
Иммунологическое исследование крови от 25.03.08.:
-
Название показателя
Ед.изм.
Норма
Ответ
АНЦА с определением типа свечения
Титр
<1:40
<1:40
Ревматоидный фактор
Титр
<1:20
<1:20
Антитела к базальной мембране клубочка
Ед/мл
<20
11.4
Антинуклеарный фактор
Титр
<1:40
<1:40
Нефробиопсия № 2945 от 31.03.08. (световая микроскопия, иммунофлюоресцентное исследование биопсии почки) общее заключение: Ig A – нефропатия II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально – пролиферативный гломерулонефрит.
Обоснование диагноза
У пациента имеет место мочевой синдром, представленный протеинурией (белок до 2.3 г/л), эритроцитурией (Er до 5 в п/зр.), цилиндрурией (гиал. цилиндры 1 – 2 в п/зр.); синдром артериальной гипертензии, в пользу которого свидетельствует стойкое повышение АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики, напряженный пульс; признаки нефритического синдрома (повышение уровня креатинина крови до 0.127 ммоль/л, артериальная гипертензия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 72 мл/мин, эритроцитурия до 5 в п/зр. по данным общего анализа мочи).
Характер мочевого синдрома (эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия), признаки нефритического синдрома, уровень суточной протеинурии (СПБ до 2.1 г/сутки) указывают на наличие у пациента патологии клубочков по типу гломерулонефрита. С учетом отсутствия признаков поражения других органов и систем кроме МВС, нормальный уровень СОЭ, СРБ, данные иммунологии крови (нормальный уровень АНФ, АНЦА, Антител к базальной мембране клубочка) данных за вторичный генез гломерулонефрита не получено, наиболее вероятно у пациента имеет место хронический первичный гломерулонефрит. Для морфологической верификации диагноза проведена нефробиопсия, у пациента подтверждено наличия Ig A – нефропатии II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально – пролиферативный гломерулонефрит.
Генез артериальной гипертензии с учетом ее четкой хронологической связи с появлением заболевания почек (хронический гломерулонефрит), возрастом ее появления (35 лет), хорошей индивидуальной переносимостью высоких цифр АД наиболее вероятно носит вторичный (почечный) генез.
Наличие морфологически доказанного хронического гломерулонефрита в сочетание со снижением СКФ до 72 мл/мин указывают на наличия у пациента ХБП 2 стадии.
Диагноз: Ig A – нефропатия II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально – пролиферативный гломерулонефрит. Хронический нефритический синдром. Вторичная артериальная гипертензия. ХБП 2 ст.