Ефективність модифікованого способу лікування розладів акомодації у дітей з астигматизмом

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ім. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

КУЖДА ІРИНА МИКОЛАЇВНА

УДК 617.726+617.753.3-053.4/.6-072.1-085

ЕФЕКТИВНІСТЬ МОДИФІКОВАНОГО СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ РОЗЛАДІВ АКОМОДАЦІЇ У ДІТЕЙ З АСТИГМАТИЗМОМ

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

СЕРДЮЧЕНКО Віра Іванівна, Інститут очних

хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН

України, керівник лабораторії розладів

бінокулярного зору

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор СОЛДАТОВА

Аліна Максимівна, Одеський державний медичний

університет МОЗ України, професор кафедри очних

хвороб

доктор медичних наук, професор ВАТЧЕНКО

Алла Олексіївна, Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, професор кафедри неврології

та офтальмології

Захист відбудеться “_25_”_квітня_2008 р. о _12_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “_18_”_березня_2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Основними причинами зниження гостроти зору у дітей являються аномалії рефракції, на долю яких в структурі офтальмопатології припадає 43-75,5% Анина Е.И., Левтюх В.И., 1989; Потапова С.Н., 2005). Значну частку (34,5-39%) серед всіх аномалій рефракції складає астигматизм (Мягков А.В., Марков Е.Н., 2001; Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З., 2007). Наявність або поява астигматизму часто буває причиною зорового дискомфорту, порушення зорової працездатності, розвитку рефракційної амбліопії, прогресування короткозорості та, в кінцевому результаті, обмеження професійної придатності (Сердюченко В.И., Голубенко Ю.Е., 1998; Сердюченко В.И., Вязовский И.А., 2004; Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М., 2005). Тому правильна діагностика астигматизму, попередження зв’язаних з ним можливих негативних наслідків являє собою актуальну проблему офтальмології.

Пристосування зорової системи до астигматизму забезпечується в основному двома механізмами: нерівномірною в різних меридіанах акомодацією і постійними коливаннями оптичної установки ока, завдяки яким з сітківкою співпадають поперемінно то передня, то задня фокальні лінії (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981). Існують природні компенсаторні механізми адаптації до астигматизму, прикладом яких може бути зворотний астигматизм кришталика при прямому астигматизмі рогівки, що дозволяє “нейтралізувати” його і отримати нормальну гостроту зору. В останні роки при дослідженні робочого діапазону акомодації в умовах крайнього її напруження було підтверджено явище нерівномірного впливу акомодації на оптичну установку ока, що проявляється підсиленням астигматизму системи (Волков В.В., Матвеев В.И., Шелепин Ю.Е., 2007).

Загальновідомо, що пацієнти з різними видами астигматизму підлягають ретельній корекції, яка має по можливості повністю компенсувати астигматизм з урахуванням тонусу циліарного м’язу. При недостатній гостроті зору в окулярах призначають, як правило, плеоптичне лікування, а при супутніх розладах бінокулярного зору – ортоптичне лікування, яке сприяє відновленню узгодженої роботи обох очей. Слід зазначити, що окулярна корекція має певні складнощі: часто – неможливість повної корекції, в ряді випадків – довготривала адаптація до астигматичних окулярів, неможливість отримати відразу високу гостроту зору (Сергиенко Н.М., 1991; Адигезалова-Полчаева К.А., 1992; Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., 2005); певну роль відіграє психофізіологічний фактор (небажання дитини носити окуляри). При контактній корекції можливі такі ускладнення, як індивідуальна непереносимість, токсико-алергічні зміни епітелію кон’юнктиви та рогівки і ін. (Хаппе В., 2004)Ексимер-лазерна корекція астигматизму в дитячому віці небажана у зв’язку з її можливим впливом на нормальний природний рефрактогенез (Эскина Э.Н., 2002; Bron A.J., 2001).

Ряд дослідників застосували для лікування розладів акомодації при астигматизмі тренування акомодаційної функції (Сердюченко В.И., Гилко О.В., 2001; Сердюченко В.И., Вязовский И.А., 2004; Шакарян А.А., 2005). Встановлена ефективність вправ по розвитку акомодації у дітей з різними формами амбліопії на тлі гіперметропічної рефракції (Сердюченко В.И., Хафедх Бубакер Б.А., 1998; Майорова Т.Э., 2000), при міопії, розладах акомодації (Сухина Л.А. із співавт., 2004; Ватченко А.А. із співавт., 2006; Shih Y.F. et al., 1995; Sterner B. et al., 2001). Разом з тим, як правило, не враховувалось положення меридіану з найбільш ослабленою акомодацією, а вплив саме на ослаблений меридіан міг би сприяти його наближенню до еметропічного і позитивно вплинути на гостроту зору. Не вивчене питання взаємозв’язку між станом гостроти зору і особливостями акомодації при астигматизмі. Залишається актуальним питання оптимального підбору лікувальних процедур, їх тривалість, стійкість досягнутого ефекту. Відсутні дані порівняльної ефективності вказаних тренувань залежно від виду астигматизму, віку хворих, використання ними окулярної корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної теми Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України “Вивчити динаміку функцій ока у дітей, юнаків та дівчат, які постійно мешкають на радіозабрудненій території”, 2005-2007 рр., (№ держ. реєстрації 0105U000881), в якій автор була співвиконавцем.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищити ефективність лікування дітей з різними видами прямого астигматизму шляхом використання модифікованого способу та пристрою в тренуванні акомодаційної спроможності в ослабленому меридіані.

Для реалізації цієї мети були поставлені наступні завдання:

Вивчити стан некоригованої і коригованої гостроти зору у дітей залежно від його ступеня, виду (змішаний, простий гіперметропічний, простий міопічний).
Дослідити особливості акомодації за даними проксиметрії в головних меридіанах ока за допомогою решітчастої діафрагми у дітей з означеними видами астигматизму. Вивчити стан некоригованої і коригованої гостроти зору у дітей з прямим астигматизмом
Дослідити стан некоригованої гостроти зору для далини і зблизька у дітей з прямим астигматизмом залежно від стану меридіональної акомодації.
Модифікувати спосіб та розробити пристрій для тренування акомодації в ослабленому меридіані; встановити ефективність його використання для підвищення коригованої і некоригованої гостроти зору для далини і зблизька, акомодаційної спроможності у дітей із вказаними видами астигматизму у поєднанні з ношенням окулярів; провести порівняльний аналіз ефективності даного способу лікування з використанням тільки окулярної корекції.
На основі отриманих даних запропонувати в клінічну практику спосіб лікування дітей з прямим астигматизмом шляхом тренування акомодації в ослабленому меридіані.

Об’єкт дослідження – прямий астигматизм.

Предмет дослідження – некоригована і коригована гострота зору для далини і зблизька, меридіональна акомодація, резерви абсолютної і відносної акомодації; вплив модифікованого способу лікування на стан гостроти зору і показники акомодації.

Методи дослідження – візометрія, проксиметрія в головних меридіанах ока, визначення резервів акомодації, оцінка бінокулярного зору та гетерофорії, офтальмометрія, рефрактометрія, скіаскопія, офтальмоскопія; методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Доповнені наукові дані про частоту амбліопії у дітей з прямим астигматизмом, яка склала в середньому 60%. Рефракційна амбліопія не була відмічена у дітей зі змішаним, простим гіперметропічним, простим міопічним астигматизмом відповідно в 22,2%, 51,2% і 45,8% випадків, а нормальна гострота зору без корекції для далини констатована в 5% випадків, що свідчить про наявність природного механізму адаптації до астигматизму.

Вперше встановлено, що на 30% очей з досліджуваними видами астигматизму спостерігається секторальне напруження акомодації, яке приводить до зменшення динамічного астигматизму кришталика, що являється фактором позитивного впливу на гостроту зору.

Вперше показано, що в більшості випадків (на 70% очей) спостерігається секторальне напруження акомодаційної функції, однак з «парадоксальною» зміною динамічної рефракції (збільшенням ступеня астигматизму), що являється додатковим патогенетичним чинником зниження гостроти зору.

Доповнені наукові дані про ефективність використання секторального тренування акомодації в ослабленому меридіані при досліджуваних видах астигматизму у дітей шляхом застосування змінних позитивних і негативних циліндричних лінз.

Практичне значення одержаних результатів. Запроваджений модифікований спосіб тренування акомодації в ослабленому меридіані у дітей з астигматизмом був ефективним незалежно від віку: досягнуто збільшення середніх значень гостроти зору на 0,25 (в 1,6 рази) із збереженням досягнутого ефекту протягом 12 місяців у 76% хворих.

Встановлено, що використання тільки окулярної корекції від 3 місяців до 5 років привело до підвищення гостроти зору в середньому на 0,09 (в 1,4 рази), а додаткове проведення тільки одного курсу лікування за допомогою тренування резервів акомодації в ослабленому меридіані дозволило додатково підвищити ці показники в середньому на 0,27 (в 1,6 рази).

Запропоновано пристрій для лікування розладів акомодації при сферичній і астигматичній рефракції з використанням змінних позитивних і негативних лінз зростаючої сили у вигляді лінійки з рукояткою і отворами для вставлення лінз, які встановлюються віссю перпендикулярно найбільш ослабленому меридіану (Деклараційний патент України на корисну модель № 4732 від 15.02.2005 р., Бюл. №2.).

Запроваджений модифікований спосіб тренування акомодації може використовуватись як обґрунтований вид терапії у дітей з різними видами астигматизму за наявності астенопічних скарг і розладів акомодації як без амбліопії, так і з амбліопією.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в клінічну практику консультативної поліклініки Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (акт впровадження від 14.03.2006 р.), обласного кабінету охорони зору Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 23.06.2006 р.), очного дитячого відділення Чернівецької міської клінічної лікарні №2 (акт впровадження від 27.06.2006 р.), в науковому і навчальному процесах курсу очних хвороб Івано-Франківського державного медичного університету (акт впровадження від 21.06.2006 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом спільно з науковим керівником д.мед.н. В.І. Сердюченко визначено актуальність теми роботи, розроблені мета та завдання дослідження, проведено аналіз вітчизняної та іноземної наукової літератури за темою. Автором самостійно виконано дослідження основних функцій зорового аналізатора у 428 дітей віком від 5 до 14 років (835 очей) з різними видами прямого астигматизму (змішаний, простий гіперметропічний, простий міопічний), виділено закономірності і особливості акомодації при зазначених видах астигматизму, клінічно доведено наявність нерівномірної акомодації, її зв’язок зі станом гостроти зору для далини і зблизька, теоретично обґрунтовано необхідність впливу на меридіан з ослабленою акомодацією з метою покращення гостроти зору і функції акомодації. Проведено лікування розладів акомодації у 183 дітей (358 очей) з означеними видами астигматизму. Особисто проведено статистичну обробку отриманих даних, написання всіх розділів дисертації, сформульовано висновки. Спільно з науковим керівником д.мед.н. В.І. Сердюченко проведено інтерпретацію отриманих результатів, підготовлено до публікації наукові статті, видано 2 інформаційних листи, оформлено деклараційний патент України на корисну модель (спільно з д.мед.н. В.І. Сердюченко, Н.М. Дегтярьовою, В.М. Коноваловим).

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації доповідались на ІІ конференції дитячих офтальмологів України “Сучасні технології діагностики та лікування очної патології у дітей” (Судак, 2003), міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів “Актуальні проблеми офтальмології” (Ужгород, 2004), ІІ Міжнародній науковій конференції офтальмологів Причорномор’я (Одеса, 2004), ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією” (Київ, 2004), Міжнародній конференції “Биомеханика глаза 2005” (Москва, 2005), ІІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією” (Євпаторія, 2006), на ХІ з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2006), на 29-й Європейській конференції по зоровому сприйняттю (Санкт-Петербург, 2006), на засіданні вченої ради Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, із них 6 статей в фахових наукових виданнях, 1 патент України, 8 праць – в матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 176 сторінках комп’ютерного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел, ілюстрована 15 рисунками, 63 таблицями, які займають 6 окремих сторінок. Список використаних літературних джерел містить 173 найменування і займає 17 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Всього обстежено 428 дітей віком від 5 до 14 років (835 очей) з різними видами прямого астигматизму (змішаний, простий гіперметропічний, простий міопічний).

Визначались: некоригована і коригована гострота зору (ГЗ) для далини і зблизька, найближча точка ясного зору (НТЯЗ), резерв абсолютної акомодації (РА), резерв відносної акомодації (РВА). Для дослідження особливостей акомодації при астигматизмі використовувалось визначення НТЯЗ в двох головних меридіанах ока за допомогою модифікованої решітчастої діафрагми І.О. Вязовського - В.І. Сердюченко (1985). В подальшому величина різниці діоптрійних значень НТЯЗ в головних меридіанах ока порівнювалась з величиною рогівкового астигматизму, яка визначалась за допомогою офтальмометрії у відповідних вікових групах; оцінювався ступінь впливу симетричної або асиметричної акомодації на стан некоригованої та коригованої гостроти зору (ГЗ) для далини та зблизька.

Отримані результати дослідження меридіональної акомодації по вищевказаній методиці і виявлені у більшості дітей з різними видами астигматизму її розлади дали підставу використання лікувальної методики монокулярних тренувань акомодаційної здатності за допомогою змінних позитивних і негативних циліндричних лінз із збільшенням їх діоптрійності від 0,25 дптр до максимально переносимих лінз. Циліндричні лінзи встановлювались віссю в тому меридіані, який виявив найбільше віддалення НТЯЗ від ока (отже, активна, діюча сила скла була направлена на меридіан з найбільш ослабленою акомодацією). Для зручності проведення лікування методика була модифікована: був запропонований пристрій у вигляді спеціальної лінійки з позитивними і негативними циліндричними скельцями зростаючої сили (Деклараційний патент на корисну модель № 4732 від 15.02.2005 р., Бюл. № 2. Автори: В.І. Сердюченко, Н.М. Дегтярева, В.М. Коновалов, І.М. Кужда).

Одноразово було обстежено 234 дитини (455 очей) віком від 5 до 13 років з різними видами астигматизму для проведення порівняльної оцінки стану некоригованої гостроти зору для далини і зблизька залежно від його виду і ступеня.

Лікування проведено у 183 дітей (на 358 очах) з різними видами прямого астигматизму віком від 5 до 14 років. За видом астигматизму хворі розподілялись таким чином: змішаний астигматизм – 91 дитина (176 очей), простий гіперметропічний астигматизм – 62 дитини (123 ока), простий міопічний астигматизм – 30 дітей (59 очей).

Контрольну групу склали 51 дитина, які до призначення їм лікування користувались тільки окулярною корекцією. З них 21 дитина (42 ока) були зі змішаним астигматизмом, 21 дитина (42 ока) – з простим гіперметропічним астигматизмом і 9 дітей (18 очей) – з простим міопічним астигматизмом.

Для оцінки ефективності запропонованої методики було виділено групу порівняння, яка включала 11 пацієнтів з різними видами астигматизму (22 ока) із застосуванням лікування за допомогою змінних позитивних та негативних сферичних лінз.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою пакета програм Statistica for Windows 5.5 різними методами залежно від характеру даних, що аналізуються.

Результати досліджень та їх обговорення. Особливості акомодації у дітей з різними видами астигматизму і їх взаємозв’язок зі станом гостроти зору. Дослідження некоригованої гостроти зору для далини і зблизька у дітей з різними видами астигматизму показали, що, хоча зі збільшенням ступеня астигматизму некоригована гострота зору прогресивно знижується, але, водночас, її зниження не завжди відбувається пропорційно збільшенню ступеня астигматизму, що, зокрема, особливо характерно для очей зі змішаним астигматизмом. Встановлено також, що при одному і тому ж ступені астигматизму некоригована гострота зору коливається в досить широких межах, навіть у дітей одного і того ж віку, що обумовлено різним ступенем адаптації до астигматизму. Так, варіабельність некоригованої гостроти зору виражається в наступних даних: від 0,1 до 1,0 при астигматизмі до 2,0 дптр, від 0,1 до 0,8 при астигматизмі 3,0-4,0 дптр, від 0,1 до 0,6 при астигматизмі 5,0-6,0 дптр. Амбліопія рефракційна (гострота зору для далини з оптимальною адекватною корекцією нижче 0,9) була констатована, в середньому, на 60% очей. Водночас, на 22,2% очах при змішаному астигматизмі, 51,2% очах при простому гіперметропічному i на 45,8% при простому міопічному астигматизмі рефракційної амбліопії відмічено не було, а нормальна гострота зору без корекції для далини констатована в 5% випадків

Результати досліджень показали наявність симетричної і асиметричної акомодації при досліджуваних видах астигматизму:

1. Симетрична (рівномірна) акомодація: стан, коли різниця діоптрійних значень НТЯЗ (∆НТЯЗ) в головних меридіанах ока дорівнює ступеневі астигматизму (∆R): ∆НТЯЗ=∆R;

2. Асиметрична (нерівномірна) акомодація:

2 а) стан, коли різниця діоптрійних значень НТЯЗ є меншою, ніж ступінь астигматизму, що може свідчити про часткову «адаптацію» до астигматизму: ∆НТЯЗ<∆R;

2 б) стан, коли різниця діоптрійних значень НТЯЗ є більшою, ніж ступінь астигматизму, що може свідчити про «дезадаптацію» до астигматизму: ∆НТЯЗ>∆R;

2 в) стан, коли НТЯЗ в головних меридіанах мають однакові значення (повна «адаптація» до астигматизму): ∆НТЯЗ=0.

Стан меридіональної акомодації при досліджуваних видах астигматизму представлений в таблиці 1.

Таблиця 1

Характер меридіональної акомодації при досліджуваних видах астигматизму у дітей

Вид астигма- тизму	Вік, ро-ків	Характер меридіональної акомодації у дітей з астигматизмом	Всього
∆НТЯЗ=∆R	∆НТЯЗ<∆R	∆НТЯЗ>∆R	∆НТЯЗ=0
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Зміша- ний	5-7	2	2,6	23	29,5	53	67,9	-	-	78	100
8-14	1	1,0	31	31,6	64	65,3	2	2,1	98	100
Гіпермет- ропічний	5-7	2	3,6	5	9,0	49	87,4	-	-	56	100
8-14	3	4,5	28	41,8	35	52,2	1	1,5	67	100
Міопічний	5-14	-	-	14	23,7	44	74,6	1	1,7	59	100

Примітка. n – кількість очей.

Отже, отримані результати підтверджують наявність при змішаному, простому гіперметропічному та простому міопічному астигматизмі як симетричної, так і асиметричної (нерівномірної) акомодації. При цьому, в більшості випадків констатований асиметричний характер акомодації в головних меридіанах ока.

Було проведено дослідження акомодаційної функції при різних видах прямого астигматизму в двох головних меридіанах ока у дітей двох основних вікових груп: 5-7 і 8-14 років. Чітко прослідковано значне ослаблення акомодації в горизонтальному меридіані у порівнянні з вертикальним. У дітей зі змішаним астигматизмом отримані наступні середні діоптрійні значення НТЯЗ: 6,30,12 дптр в горизонтальному меридіані і 9,80,09 дптр у вертикальному меридіані у дітей молодшої вікової групи; у дітей старшої вікової групи відповідно 6,90,26 дптр і 10,20,13 дптр. При простому гіперметропічному астигматизмі ці дані склали відповідно: 6,90,22 дптр і 9,90,19 дптр у дітей 5-7 років, 7,40,18 дптр і 9,50,09 дптр у дітей 8-14 років. При простому міопічному астигматизмі були отримані наступні дані: в горизонтальному меридіані 6,30,12 дптр, у вертикальному меридіані - 9,80,09 дптр. Встановлено, що на 30% очей з досліджуваними видами астигматизму спостерігається секторальне напруження акомодації, яке приводить до зменшення динамічного астигматизму кришталика (в середньому на 0,7 дптр), що являється фактором позитивного впливу на гостроту зору. Водночас показано, що в більшості випадків (на 70% очей) спостерігається секторальне напруження акомодаційної функції, однак з «парадоксальною» зміною динамічної рефракції (збільшенням ступеня астигматизму в середньому на 1,2 дптр), що являється додатковим патогенетичним чинником зниження гостроти зору.

Вивчення зв’язку стану нерівномірної акомодації зі станом некоригованої гостроти зору для далини і зблизька показало, що середні показники некоригованої гостроти зору для далини і зблизька при відповідних ступенях астигматизму при асиметричній акомодації, при якій ∆НТЯЗ менше ступеня астигматизму, були достовірно вищі, ніж при стані, коли ∆НТЯЗ більше його ступеня (р0,05).

Ефективність лікування розладів акомодації залежно від виду і типу астигматизму у дітей. Показники гостроти зору до і після лікування у дітей з різними видами астигматизму подано в таблиці 2.

В результаті проведеного лікування у дітей 5-7 років зі змішаним астигматизмом некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,270,01 (на 69,2%), коригована – на 0,310,01 (на 52,5%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,310,02 (на 119,2%), коригована - на 0,340,02 (на 73,9%). У дітей 8-14 років відповідні дані склали: некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,230,01 (на 48,9%), коригована – на 0,250,01 (на 35,2%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,310,02 (на 93,9%), коригована - на 0,290,02 (на 50,9%).

У дітей з простим гіперметропічним астигматизмом 5-7 років в результаті лікування некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,320,02 (на 66,7%), коригована – на 0,250,02 (на 32,9%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,390,02 (на 118,2%), коригована - на 0,340,02 (на 58,6%). У дітей 8-14 років відповідні дані склали: некоригована ГЗ для далини покращилась на 0,270,02 (на 42,9%), коригована – на 0,210,02 (на 24,4%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,340,02 (на 69,4%), коригована - на 0,260,02 (на 36,6%).

У дітей з простим міопічним астигматизмом в результаті проведеного лікування некоригована ГЗ для далини збільшилась на 0,220,02 (на 48,9%), коригована – на 0,170,02 (на 21,5%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,250,02 (на 53,2%), коригована - на 0,190,02 (на 25,3%).

Таблиця 2

Стан гостроти зору до і після лікування у дітей з різними видами астигматизму, (Mm)

Вид астигма-тизму	Вік дітей, кількість очей (n)	Характер визначення гостроти зору	Гострота зору, од.	р
до лікуван-ня	після ліку- вання
зміша-ний	5-7 років (n=78)	для далини некоригована	0,390,02	0,650,02	0,001
для далини коригована	0,590,02	0,890,02	0,001
зблизька некоригована	0,260,02	0,560,02	0,05
зблизька коригована	0,460,02	0,800,02	0,001
8-14 років (n=98)	для далини некоригована	0,470,02	0,700,02	0,001
для далини коригована	0,710,02	0,970,02	0,001
зблизька некоригована	0,330,02	0,630,02	0,001
зблизька коригована	0,570,02	0,860,01	0,001
гіпер-метро-пічний	5-7 років (n=56)	для далини некоригована	0,480,03	0,800,02	0,001
для далини коригована	0,760,02	1,010,02	0,001
зблизька некоригована	0,330,03	0,710,02	0,001
зблизька коригована	0,580,02	0,920,01	0,001
8-14 років (n=67)	для далини некоригована	0,630,03	0,900,02	0,001
для далини коригована	0,860,02	1,050,02	0,001
зблизька некоригована	0,490,03	0,820,02	0,001
зблизька коригована	0,710,02	0,950,01	0,001
міопіч-ний	5-14 років (n=59)	для далини некоригована	0,450,03	0,670,03	0,001
для далини коригована	0,790,02	0,960,01	0,001
зблизька некоригована	0,470,02	0,720,02	0,001
зблизька коригована	0,750,02	0,940,01	0,001

Загалом, запроваджений новий метод цілеспрямованого впливу на меридіан з найбільш ослабленою акомодацією у дітей з астигматизмом, який був ефективним незалежно від віку, при проведенні одного курсу лікування привів до збільшення середніх значень некоригованої і коригованої гостроти зору для далини, відповідно, на 0,27 і 0,19 (в 1,6 і 1,3 рази), некоригованої і коригованої гостроти зору зблизька, відповідно, на 0,3 і 0,25 (в 2 і 1,4 рази). В цілому ці дані склали: збільшення середніх значень гостроти зору для далини на 0,23 (в 1,5 рази), гостроти зору зблизька – на 0,28 (в 1,7 рази).

Відмічено значний позитивний вплив вищеозначеної методики на функцію асиметричної (нерівномірної) акомодації. Отримані дані представлено в таблиці 3.

Таблиця 3

Значення НТЯЗ в головних меридіанах ока до і після лікування у дітей з різними видами астигматизму

Вид астигма-тизму	Вік дітей, кількість очей (n)	Досліджу- ваний меридіан	НТЯЗ в діоптріях	р
до лікування (Mm)	після ліку- вання (Mm)
змішаний	5-7 (n=78)	горизонтальний	6,30,12	9,50,18	0,001
вертикальний	9,80,09	10,80,12	0,05
8-14 (n=98)	горизонтальний	6,90,26	9,10,09	0,001
вертикальний	10,20,13	11,10,12	0,05
гіпермет- ропічний	5-7 (n=56)	горизонтальний	6,90,22	10,80,26	0,001
вертикальний	9,90,19	11,70,20	0,05
8-14 (n=67)	горизонтальний	7,40,18	10,60,18	0,001
вертикальний	9,030,11	11,20,14	0,05
міопічний	5-14 (n=59)	горизонтальний	6,30,12	9,50,18	0,001
вертикальний	9,80,09	10,80,12	0,001

Значно підвищились діоптрійні значення НТЯЗ в горизонтальному меридіані, у вертикальному меридіані це спостерігалось в меншому ступені. Така тенденція відмічена при всіх видах астигматизму у дітей обох вікових груп.

Проведення одного курсу лікування акомодації в ослабленому горизонтальному меридіані привело до нормалізації положення найближчої точки ясного зору в горизонтальному меридіані в середньому до 10,1 см (9,9 дптр), одночасно відмічено її наближення до ока у вертикальному меридіані – в середньому до 9,0 см (11,1 дптр), що свідчить про позитивний вплив означених тренувань на стан акомодації в цілому.

В результаті лікування у всіх досліджуваних дітей значно покращились також загальні показники функції акомодації. Так, при змішаному астигматизмі у дітей 5-7 років РА збільшився на 3,830,16, РВА – на 3,520,17. У дітей 8-14 років відповідні дані склали: РА збільшився на 3,630,17, РВА – на 3,370,17. При гіперметропічному астигматизмі у дітей 5-7 років РА збільшився на 4,050,29, РВА – на 3,120,20. У дітей 8-14 років відповідні дані склали: РА збільшився на 3,910,24, РВА – на 2,740,23. При міопічному астигматизмі були отримані наступні дані: РА збільшився на 4,360,26, РВА – на 2,610,17 (р<0,05 для всіх показників).

Таким чином, у дітей з прямим астигматизмом встановлено покращення функції акомодації в горизонтальному (ослабленому) меридіані на 46% (на 3,1 дптр), а у вертикальному (більш сильному) меридіані – на 14% (на 1,4 дптр), що свідчить про зменшення різниці показників динамічної рефракції в головних меридіанах ока в 3,7 рази. Відмічено підвищення резервів абсолютної акомодації в середньому на 3,9 дптр (в 3,1 рази) і відносної акомодації в середньому на 3,0 дптр (в 2,2 рази).

Для оцінки ефективності запропонованого лікування досліджувались функції гостроти зору у дітей контрольної групи (хворі з різними видами астигматизму, які користувались тільки окулярною корекцією на протязі певного часу – від 3 місяців до 5 років). Встановлено, що некоригована і коригована ГЗ для далини і зблизька покращились і в результаті використання тільки окулярної корекції. Однак, після проведення одного курсу лікування по розвитку акомодації були отримані значно вищі показники ГЗ. Так, при змішаному астигматизмі після використання окулярної корекції некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,090,03 (на 25,7%), коригована – на 0,080,03 (на 13,6%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,070,03 (на 29,2%), коригована – на 0,090,03 (на 20,9%). Водночас, після додаткового проведення одного курсу лікування цим хворим відповідні показники склали: некоригована ГЗ для далини збільшилась на 0,220,03 (на 50%), коригована – на 0,270,03 (на 40,3%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,270,03 (на 87,1%), коригована – на 0,310,03 (на 59,6%). При гіперметропічному астигматизмі після використання окулярної корекції некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,150,03 (на 35,7%), коригована – на 0,050,02 (на 6,7%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,110,03 (на 35,5%), коригована – на 0,040,03 (на 6,8%). Водночас, після наступного проведення одного курсу лікування цим хворим відповідні показники склали: некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,250,03 (на 43,9%), коригована – на 0,240,03 (на 30,4%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,330,03 (на 78,6%), коригована – на 0,210,03 (на 33,3%). При простому міопічному астигматизмі після використання окулярної корекції некоригована ГЗ для далини збільшилась на 0,040,04 (на 13,8%), коригована – на 0,030,04 (на 4,4%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,160,03 (на 66,7%), коригована – на 0,140,04 (на 25%). При цьому покращення некоригованої і коригованої ГЗ для далини не було достовірним (р=0,46, р=0,18). Разом з тим, проведення одного курсу лікування цим хворим привело до підвищення некоригованої ГЗ для далини на 0,230,04 (на 69,7%), коригованої – на 0,210,04 (на 29,6%), некоригованаої ГЗ зблизька – на 0,280,03 (на 70%), коригованої – на 0,240,03 (на 34,3%).

В цілому використання тільки окулярної корекції від 3 місяців до 5 років привело до підвищення гостроти зору для далини та зблизька на 0,03-0,16 (в 1,1-1,7 рази), в середньому на 0,09 (в 1,4 рази), у той час як додаткове проведення тільки одного курсу лікування за допомогою тренування акомодації в ослабленому меридіані в комбінації з окулярною корекцією дозволило підвищити ці показники на 0,21-0,33 (в 1,3-1,9 рази), в середньому на 0,27 (в 1,6 рази).

При аналізі впливу запропонованої методики на функції гостроти зору порівняно з використанням змінних позитивних і негативних сферичних лінз було встановлено, що і при використанні тренування акомодації за допомогою сферичних лінз спостерігалось достовірне покращення показників гостроти зору, однак воно було не таким значним. Так, відносний приріст некоригованої ГЗ для далини після використання змінних сферичних лінз склав 15,4%, а після лікування за допомогою використання запропонованої методики він склав 51,1% (р<0,05). Для коригованої ГЗ для далини відповідні дані склали: 19,4% і 27% (р<0,05). Подібна тенденція спостерігалась і при аналізі ГЗ зблизька. Так, відносний приріст некоригованої ГЗ зблизька після використання змінних сферичних лінз склав 25%, а після лікування за допомогою використання запропонованої методики він становив 77% (р<0,05). Для коригованої ГЗ зблизька відповідні дані склали: 25,5% і 47,5% (р<0,05). Наведені дані свідчать про більшу ефективність використання запропонованої методики у порівнянні з використанням змінних сферичних лінз у дітей з різними видами астигматизму.

Для визначення ефективної тривалості курсу лікування по розвитку акомодації за допомогою змінних позитивних і негативних циліндричних лінз нами було обстежено 30 дітей з різними видами астигматизму. При проведенні курсу лікування всі основні показники ГЗ (некоригована і коригована ГЗ для далини і зблизька) визначались кожні 2 дні. Отримані результати показали, що для досягнення максимального ефекту лікування (отримання максимальних значень некоригованої і коригованої ГЗ для далини і зблизька) достатньо від 8 до 10 днів (в середньому 8,930,19). У віддалений термін від 3 до 12 місяців досягнутий рівень некоригованої гостроти зору зберігся на 78,9 %, коригованої – на 73,4% очей (в середньому у 76% хворих).

В результаті проведення одного курсу лікування постійна оптимальна окулярна корекція змішаного астигматизму була залишена у 68 дітей (74,7%), виявилось можливим ослабити корекцію на 0,5-0,75 дптр у 10 дітей (10,1%). Водночас, 23 дітям (25,3%), внаслідок отримання високих зорових функцій та показників функцій акомодації, було вирішено замінити постійний режим використання корекції на можливість обходитись без окулярів в звичайному житті, але використовувати оптимальну окулярну корекцію астигматизму для зорового навантаження. Для дітей з гіперметропічним астигматизмом відповідні дані склали: постійна оптимальна окулярна корекція була залишена у 35 дітей (56,5%), вдалось ослабити її на 0,5-0,75 дптр у 7 дітей (11,3%), корекція для зорового навантаження була призначена 27 дітям (43,5%). При простому міопічному астигматизмі постійна оптимальна окулярна корекція була залишена у 16 дітей (53,3%), при цьому у 4 дітей (13,3%) вона була ослаблена на 0,5-0,75 дптр. Водночас, 14 дітям (46,7%) замінили постійний режим використання корекції на корекцію тільки для зорового навантаження.

На відміну від багатьох інших авторів, ефективність лікування оцінювалась нами одночасно за кількома показниками: некоригована і коригована ГЗ як для далини, так і зблизька, положення НТЯЗ в головних меридіанах ока, характер меридіональної акомодації (симетрична або асиметрична акомодація), стан гостроти зору залежно від стану меридіональної акомодації, резерви абсолютної і відносної акомодації (РА і РВА). Слід підкреслити, що на такий важливий показник, як ГЗ зблизька, офтальмологи при лікуванні розладів акомодації практично не звертають уваги. Однак, у вік технічного прогресу і масової комп’ютерізації всіх галузей життя суто ця функція органа зору набуває неабиякого значення. Встановлено істотне підвищення некоригованої і коригованої ГЗ як для далини, так і зблизька при різних видах астигматизму в результаті використання модифікованого способу та пристрою, що свідчить про безсумнівну ефективність їх використання у поєднанні з традиційною окулярною корекцією.

Більш високу ефективність лікування за допомогою тренувань акомодації шляхом впливу на ослаблений меридіан при астигматизмі у порівнянні з традиційним лікуванням (окулярна корекція) можна пояснити таким чином. Відомо, що сигнал про розфокусування зображення на сітківці викликає акомодаційний рефлекс, який приводить до дозованого скорочення циліарного м’язу, відповідної зміни рефракції і нейтралізації розфокусування. Контур акомодаційного рефлексу працює постійно, про що свідчать безперервні флуктуації акомодації, відкриті Campbell et al. в 1959 році. Очевидно, при прямому астигматизмі величина ретинального зображення, як правило, збільшується по горизонталі і нечіткість його контурів більше виражена також саме в горизонтальному меридіані (утворюється світлорозсіювання у вигляді овалу).

Якщо акомодаційний механізм працює у різних меридіанах нормально, то зорова система здатна “нейтралізувати” розфокусування не тільки при сферичній, а й при астигматичній рефракції. Можна думати, що це відбувається суто за рахунок нерівномірної акомодації. При лікуванні за допомогою тренувань акомодації шляхом впливу на ослаблений меридіан при прямому змішаному і гіперметропічному астигматизмі переважає саме цей механізм, що сприяє збільшенню акомодаційної амплітуди в ослабленому горизонтальному (або близькому до нього) меридіані, що дозволяє повністю або частково «адаптувати» зорову систему до астигматизму. Можна вважати, що цей же механізм спрацьовує і в процесі еметропізації у дітей дошкільного і молодшого шкільного віку, у яких з перших років життя виявлялись вказані види астигматизму.

Іншим механізмом, який може грати певну роль у зоровому процесі при астигматизмі є кірковий, що забезпечує постійні коливання оптичної установки ока, завдяки яким із сітківкою співпадають то передня, то задня фокальні лінії. Думка про можливість асиметричної (нерівномірної) акомодації підтверджується сучасними даними при анатомічну будову циліарного м’язу і підтримуючого апарату кришталика, а саме сегментарним прикріпленням переднього пояска циннових зв’язок до передньої капсули кришталика (волокна-вожжі, за влучним виразом В.В. Волкова). Якщо в силу тих чи інших причин зорова система не має можливості «адаптуватись» до наявного астигматизму, то тренування акомодації в оптично більш слабкому меридіані допомагає оку “наблизити” означений меридіан до еметропічного, що приводить до “сферизації” астигматичної рефракції і, як наслідок, до підвищення гостроти зору.

Щодо простого міопічного астигматизму, то тренування резервів акомодації в оптично більш слабкому меридіані, на нашу думку, в першу чергу активізує механізм постійних коливань оптичної установки ока, завдяки яким з сітківкою співпадають то передня, то задня фокальні лінії. Додатковими механізмами є, з одного боку, “сферизація” рефракції, а з іншого – включення механізму активної акомодації для далини, в результаті чого підвищується гострота зору.

ВИСНОВКИ

1. Астигматизм – одна з поширених аномалій рефракції, яка зустрічається в середньому в 37% випадків. Окулярна і контактна корекції астигматизму мають певні недоліки: неповна гострота зору в окулярах, довготривала адаптація до них, непереносимість контактної корекції та її пізні ускладнення. При тренуванні акомодаційної здатності, як правило, не враховується стан акомодації в різних меридіанах астигматичного ока. У зв’язку з цим пошук засобів, які покращують адаптацію зорової системи до існуючого астигматизму, є актуальним.

2. Доповнені наукові дані про частоту амбліопії у дітей з прямим астигматизмом, яка склала в середньому 60%. Рефракційна амбліопія не була відмічена у дітей зі змішаним, простим гіперметропічним та простим міопічним астигматизмом відповідно в 22,2%, 51,2% і 45,8% випадків, а нормальна гострота зору без корекції для далини констатована в 5% випадків, що свідчить про наявність природного механізму адаптації до астигматизму.

3. Встановлено, що на 30% очей з досліджуваними видами астигматизму спостерігається секторальне напруження акомодації, яке приводить до зменшення динамічного астигматизму кришталика (в середньому на 0,7 дптр), що являється фактором позитивного впливу на гостроту зору.

4. Показано, що в більшості випадків (на 70% очей) спостерігається секторальне напруження акомодаційної функції, однак з «парадоксальною» зміною динамічної рефракції (збільшенням ступеня астигматизму в середньому на 1,2 дптр), що являється додатковим патогенетичним чинником зниження гостроти зору.

5. Розроблено пристрій для лікування розладів акомодації при астигматизмі з використанням змінних позитивних і негативних циліндричних лінз зростаючої сили у вигляді лінійки з рукояткою і отворами для вставлення лінз з метою впливу на ослаблений меридіан.

6. Використання модифікованого способу і пристрою для лікування розладів акомодації у дітей з прямим астигматизмом сприяє покращенню функції акомодації в горизонтальному (ослабленому) меридіані на 46% (на 3,1 дптр), а у вертикальному (більш сильному) меридіані – на 14% (на 1,4 дптр), що свідчить про зменшення різниці показників динамічної рефракції в головних меридіанах ока в 3,7 рази. Відмічено підвищення резервів абсолютної акомодації в середньому на 3,9 дптр (в 3,1 рази) і відносної акомодації в середньому на 3,0 дптр (в 2,2 рази).

7. Встановлено, що використання тільки окулярної корекції від 3 місяців до 5 років приводить до підвищення гостроти зору в середньому на 0,09 (в 1,4 рази), а наступне проведення тільки одного курсу лікування за допомогою тренування резервів акомодації в ослабленому меридіані в комбінації з окулярною корекцією дозволяє додатково підвищити ці показники на 0,27 (в 1,6 рази).

8. Запропоновано простий, доступний модифікований спосіб ефективного лікування розладів акомодації у дітей з прямим астигматизмом шляхом тренуванням акомодації в ослабленому меридіані, який приводить до збільшення середніх значень гостроти зору для далини в середньому на 0,23 (в 1,5 рази), гостроти зору зблизька – на 0,28 (в 1,7 рази) із збереженням досягнутого ефекту протягом 12 місяців у 76% хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кужда І.М., Сердюченко В.І. Особливості акомодації у дітей зі змішаним астигматизмом // Науковий вісник Ужгородського університету. – 2004. – Вип. 22. – С. 59-62. Автором проведено відбір хворих, клінічне та інструментальне обстеження, статистична обробка та аналіз результатів, текстове оформлення праці, спільно з науковим керівником сформульовано висновки.

2. Сердюченко В.І., Кужда І.М. Особливості акомодації і їх зв’язок зі станом гостроти зору у дітей і підлітків зі змішаним і гіперметропічним астигматизмом // Офтальмол. журн. – 2005. - № 6 (407). – С. 35-39. Автором проведено відбір хворих, клінічне та інструментальне обстеження, статистична обробка та аналіз результатів, текстове оформлення праці, спільно з науковим керівником сформульовано висновки.

3. Кужда І.М. Розлади акомодації у дітей з міопічним астигматизмом та ефективність їх ортоптичного лікування // Офтальмол. журн. - 2006. - № 3 (1). – С. 242-244.

4. Кужда І.М. Результати лікування розладів акомодації у дітей із змішаним астигматизмом // Офтальмол. журн.– 2006. - № 4 (411). – С. 7-10.

5. Кужда І.М. Застосування тренувань акомодаційної здатності в лікуванні розладів акомодації у дітей з гіперметропічним астигматизмом // Архів клінічної медицини. – 2006. - № 1(9). – С. 36-39.

6. Кужда І.М., Сердюченко В.І. Оцінка ефективності тренувань акомодаційної спроможності в лікуванні розладів акомодації у дітей з різними видами астигматизму // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2007. – Том 143, часть ІІ. – С. 87-92. Автором проведено відбір хворих, клінічне та інструментальне обстеження, статистична обробка та аналіз результатів, текстове оформлення праці; висновки сформульовано разом з науковим керівником.

7. Деклараційний патент України на корисну модель (11) 4732 (19) (UA) // (51) 7 А61F9/00. Пристрій для лікування розладів акомодації при сферичній і астигматичній рефракції // Сердюченко В.І., Дегтярева Н.М., Коновалов В.М., Кужда І.М. Офіційний бюлетень «Промислова власність». – 2005. №2. – С. 5.37. Дисертантом проведено інформаційно-патентний пошук, участь у підготовці і оформленні заявки на патент, проведено клінічну апробацію.

8. Сердюченко В.І., Кужда І.М. Порівняльна оцінка стану некоригованої гостроти зору у дітей різними формами і ступенями астигматизму // ІІ конференція дитячих офтальмологів України “Сучасні технології діагностики та лікування очної патології у дітей”: Тези та лекції. – “КВІЦ”, 2003. – С. 166-168.

9. Кужда І.М. Ефективність тренувань акомодаційної функції у дітей з гіперметропічним астигматизмом // 2 Міжнародна наук. конф. офтальмологів Причорномор’я: Тези. – Одеса, 2004. – С. 180.

10. Кужда І.М., Сердюченко В.І. Лікування розладів акомодації у дітей зі змішаним астигматизмом // Матер. наук.-практ. конф. “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією”.– К.: КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2004. - С. 154-156.

11. Кужда І.М., Сердюченко В.І. Стан некоригованої гостроти зору залежно від особливостей акомодації у дітей зі змішаним астигматизмом // Міжнар. наук.-практ. конф. лікарів-офтальмологів України “Запобігання сліпоті у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ “Зір-2020” з практичним семінаром “Жива хірургія”: Тези та лекції. – К., 2005. - С. 171-174.

12. Сердюченко В.И., Кужда И.Н. Адаптация к смешанному астигматизму у детей и эффективность ортоптического лечения ее нарушений // Сб. трудов конференции «Биомеханика глаза». – М., 2005. – С. 71-73.

13. Serdyuchenko V.I., Viazovsky I.A., Kuzhda I.N.. Investigation of meridional accommodation in children with anomalies of refraction // 29th European Conference on Visual Perception. St Petersburg 20-25 August 2006: Abstracts. Perception. – 2006. – Vol. 35, supplement. – P. 6.

14. Кужда І.М., Сердюченко В.І. Ефективність тренувань акомодаційної здатності в лікуванні розладів акомодації у дітей з гіперметропічним астигматизмом // Наук.-практ. конф. з міжнародною участю “Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією”. – К.: “МАКРОС”, 2006. – С. 118-122.

15. Сердюченко В.И., Кужда И.Н. Эффективность нового способа лечения расстройств аккомодации при астигматизме у детей // Сб. трудов юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения – 2007». – М., 2007. – С. 168-169.

АНОТАЦІЯ

Кужда І.М. Ефективність модифікованого способу лікування розладів акомодації у дітей з астигматизмом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2008.

В дисертації досліджено значення тренувань акомодаційної здатності в лікуванні розладів акомодації у дітей з різними видами прямого астигматизму (змішаний, простий гіперметропічний, простий міопічний). Встановлено ослаблення акомодації в горизонтальному меридіані при всіх досліджуваних видах астигматизму. Показана наявність асиметричної (нерівномірної) акомодації в головних меридіанах ока у більшості дітей з різними видами астигматизму. Показана значна ефективність лікування розладів акомодації шляхом її тренування в ослабленому меридіані за допомогою модифікованого способу та пристрою при означених видах астигматизму. Використання модифікованого способу лікування розладів акомодації у дітей з прямим астигматизмом було ефективним незалежно від віку і привело до збільшення середніх значень гостроти зору для далини на 0,23 (в 1,5 рази), гостроти зору зблизька – на 0,28 (в 1,7 рази) із збереженням досягнутого ефекту протягом 12 місяців у 76% хворих. Встановлено позитивний вплив вищеозначеного способу також на показники резервів акомодації для далини та зблизька. Показано більшу ефективність застосування даного способу в комплексі з окулярною корекцією у порівнянні з ізольованим використанням тільки окулярної корекції при всіх досліджуваних видах астигматизму.

Ключові слова: рефракція, діти, астигматизм, меридіональна акомодація, гострота зору, лікування.

АННОТАЦИЯ

Кужда И.Н. Эффективность модифицированного способа лечения расстройств аккомодации у детей с астигматизмом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. – Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2008.

В диссертации исследовано значение тренировок аккомодационной функции в лечении расстройств аккомодации у детей с различными видами астигматизма (смешанный, простой гиперметропический, простой миопический).

Обследовано 428 детей в возрасте от 5 до 14 лет (835 глаз) з разными видами прямого астигматизма (смешанный, простой гиперметропический, простой миопический). При проведении сравнительной оценки состояния некорригированной остроты зрения у детей с различными видами астигматизма было показано, что снижение остроты зрения не всегда происходит пропорционально увеличению степени астигматизма. Дополнены научные данные о частоте рефракционной амблиопии при исследуемых видах астигматизма, которая составляет в среднем 60%. В то же время, рефракционная амблиопия не отмечалась у детей со смешанным, простым гиперметропическим и простым миопическим астигматизмом соответственно в 22,2%, 51,2% и 45,8% случаев, а нормальная острота зрения без коррекции констатирована в 5% случаев, что свидетельствует о наличии естественного механизма адаптации к астигматизму. Дополнены научные данные о наличии у детей с различными видами астигматизма асимметричной (неравномерной) аккомодации в главных меридианах глаза, которая в большинстве случаев усиливает астигматизм системы и, тем самым, оказывает негативное влияние на зрительные функции. Выделено 3 вида асимметричной аккомодации, которые определяются сопоставлением степени астигматизма с разницей положения ближайшей точки ясного зрения при измерении в главных меридианах глаза.

Показано, что на 30% глаз с исследуемыми видами астигматизма наблюдается секторальное напряжение аккомодации, приводящее к уменьшению динамического астигматизма хрусталика (в среднем на 0,7 дптр), что является фактором положительного влияния на остроту зрения. В то же время, в большинстве случаев (на 70% глаз) наблюдается секторальное напряжение аккомодационной функции, но с «парадоксальным» изменением динамической рефракции (увеличением степени астигматизма в среднем на 1,2 дптр), что является дополнительным патогенетическим фактором снижения остроты зрения.

Учитывая выявленные расстройства аккомодационной функции при указанных видах астигматизма, применялась методика специальных упражнений, направленных на тренировку аккомодации в ослабленном меридиане. Предложено также специальное устройство для проведения лечения, на которое получен патент Украины. Показана значительная эффективность предложенной методики не только для улучшения основных показателей остроты зрения (некорригированная и корригированная острота зрения для дали и близи), но и для повышения аккомодационной способности. Так, использование предложенного модифицированного способа и устройства для лечения расстройств аккомодации путем влияния на ослабленный меридиан приводит к повышению средних значений остроты зрения для дали на 0,23 (в 1,5 раза), остроты зрения для близи – на 0,28 (в 1,7 раза) с сохранением достигнутого эффекта на протяжении 12 месяцев у 76% пациентов. Относительное количество детей с амблиопией уменьшается с 60% до 16%. Отмечено улучшение аккомодационной способности в горизонтальном меридиане в среднем на 4,3 дптр, повышение резервов абсолютной и относительной аккомодации.

При сравнении использования предложенной методики лечения в комбинации с оптимальной очковой коррекцией с изолированным назначением только традиционной очковой коррекции у детей с указанными видами астигматизма установлена значительно большая эффективность использования предложенной методики. Так, установлено, что использование только очковой коррекции от 3 месяцев до 5 лет приводит к повышению остроты зрения в среднем на 0,09 (в 1,4 раза), а последующее проведение только одного курса лечения с помощью тренировок аккомодации в ослабленном меридиане в комбинации с очковой коррекцией позволяет дополнительно повысить эти показатели на 0,27 (в 1,6 раза).

Благодаря повышению зрительных функций в результате лечения была ослаблена коррекция для постоянного ношения у 11% детей, изменен постоянный режим очковой коррекции на непостоянный (использование очков только при выполнении зрительно напряженной работы) у детей со смешанным, простым гиперметропическим и простым миопическим астигматизмом соответственно в 25%, 44% и 47% случаев.

Ключевые слова: рефракция, дети, астигматизм, меридиональная аккомодация, острота зрения, лечение.

SUMMARY

Kuzhda I.M. The effectiveness of modificated method of treatment of accommodative disorders in children with astigmatism. – Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.18 – ophthalmology. – Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2008.

The thesis offers the results of investigation of treatment of accommodative disorders in children with different forms of astigmatism (mixed astigmatism, simple hyperopic astigmatism, simple myopic astigmatism). The reduction of accommodative ability in the horizontal meridian in all forms of astigmatism was determined. The presence of irregular accommodation in the majority cases of different forms of astigmatism and its role upon non-corrected and corrected visual acuity for far and for near was noted. The significant efficiency of treatment of accommodative disorders by its training in the weak meridian by proposed methodic was shown in all investigated forms of astigmatism (mixed astigmatism, simple hyperopic astigmatism, simple myopic astigmatism). The effectiveness of using modificated method of treatment did not depend on age factor. It was noted the increase of average value of the visual acuity for far in 0,23 (by 1,5 times) and the visual acuity for near in 0,28 (by 1,7 times) with the preservation of the achieved efficiency during 12 months in 76% of patients. It was noted the significant positive influence of the proposed methodic not only on visual acuity for far and for near, but also on different common indexes of the accommodation. It was determined the more effectiveness of using the proposed methodic in the combination with the ocular correction comparing with isolated use of the ocular correction only in all forms of astigmatism, that were investigated.

Key words: refraction, children, astigmatism, meridional accommodation, visual acuity, treatment.