Емпієма плеври та її різновиди

Емпієма плеври — це гнійне запалення вісцерального та парієтального її листків, що супроводжується накопиченням гною в плевральній порожнині.

Етіологія і патогенез

Причиною виникнення гострої емпієми плеври є запальні або гнійно-деструктивні процеси легень, гнійники черевної порожнини (вторинна емпієма плеври), відкриті й закриті пошкодження грудної стінки, а також, у поодиноких випадках, оперативні втручання на органах грудної клітки (первинна емпієма плеври).

У 88 % хворих зустрічається вторинна емпієма плеври. При цьому виникає фібринозний, ексудативний, а потім гнійний плеврит.

При гангрені легень, гнійному медіастиніті, піддіафрагмальному абсцесі стадія ексудативного плевриту надзвичайно короткотривала. Прогресування процесу призводить до переходу обмеженої емпієми плеври в поширену.

Макроскопічно плевра потовщена, покрита гноєм із точковими крововиливами. Мікроскопічно — дифузно просякнута нейтрофілами. У випадках, коли емпієма набуває хронічного перебігу, в плеврі йде відкладання солей вапна, згущений гній інкапсулюється, іноді виникають нориці.

Класифікація

I. За етіологічним фактором:

Специфічна.

Неспецифічна.

II.За патогенетичним фактором:

Первинна.

Вторинна.

III.За клінічним перебігом:

Гостра.

Хронічна.

IV.За поширенням процесу:

Обмежена.

Поширена.

V.Деструкція легені:

Емпієма з деструкцією легеневої тканини.

Емпієма без деструкції легеневої тканини.

Піопневмоторакс.

VI.Сполучення із зовнішнім середовищем:

Закрита емпієма плеври.

Відкрита емпієма плеври:

а)бронхоплевральна нориця;

б)торакоплевральна нориця;

в)торакоплевробронхіальна нориця;

г)решітчаста легеня.

Клініка гострої емпієми плеври залежить від поширення процесу, реактивності організму та наявності ускладнень.

Біль є симптомом, що вказує на втягнення в процес плевральних листків. Інтенсивність його наростає залежно від глибини дихання та положення тіла.

Задишка виникає внаслідок накопичення гнійного вмісту в плевральній порожнині та виключення певної ділянки легеневої тканини з акту дихання. Вона прямо пропорційна кількості ексудату в плевральній порожнині.

Кашель є проявом запалення або гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині.

Підвищення температури тіла до 39-40 °С, головний біль, безсоння, загальна слабість, втрата апетиту — все це прояви інтоксикації.

Вимушене положення хворих та обмеження дихальних рухів треба трактувати як наслідок больового синдрому. При поширенні емпієми плеври відзначають пастозність грудної стінки, згладження міжреберних проміжків.

При пальпації — послаблене голосове тремтіння з боку ураження.

Дані перкусії й аускультації залежать від поширення процесу та кількості гною в плевральній порожнині. При перкусії в місці локалізації ексудату можна визначити вкорочення звуку з косим верхнім контуром. Над ексудатом — тимпаніт у зв'язку з ущільненням легеневої тканини. При аускультації дихання послаблене або відсутнє при великій кількості ексудату.

Рентгенологічна симптоматика обмеженої та поширеної емпієми — наявність ексудату.

При обмеженій гострій емпіємі плеври наявне локальне інтенсивне гомогенне затемнення. Рентгенологічно виявляють такі локалізації обмеженої емпієми плеври:

апікальна;

парамедіастинальна;

пристінкова;

міждольова;

наддіафрагмальна.

Клініка обмеженої емпієми плеври залежить від локалізації процесу. Для верхівкової (апікальної) емпієми плеври, у зв'язку з втягненням у процес судинно-нервового пучка, характерний інтенсивний біль. У надключичній ділянці відзначають набряк м'яких тканин. Дані перкусії й аускультації малоінформативні.

При пристінковій (паракостальній) емпіємі плеври больовий синдром більш виражений. Екскурсія легень обмежена. Вкорочення перкуторного звуку та різко ослаблене дихання можна відзначити в зоні ексудату.

При парамедіастинальній емпіємі плеври хворі скаржаться на біль у ділянці серця. При локалізації процесу у верхньому середостінні можливий синдром верхньої порожнистої вени. Фізикальні дані відсутні.

При базальній (наддіафрагмальній) емпіємі плеври пацієнти скаржаться на біль у підребер'ї, що посилюється при диханні та іррадіює в надключичну ділянку. В деяких випадках має місце іррадіація болю в епігастральну ділянку. При пальпації міжреберних проміжків і підребер'я також може з'явитись болючість.

Клінічний перебіг післяопераційної емпієми плеври залежить від характеру оперативного втручання (крайова резекція легені, лобектомія, пульмонектомія, операції на стравоході) й інфікування плевральної порожнини.

Клінічна симптоматика посттравматичної емпієми плеври залежить від величини пошкоджень грудної стінки легені, органів середостіння та ускладнень (нагноєння, гемоторакс).

Втягнення в гнійний процес легеневої тканини при гострій емпіємі плеври призводить до розплавлення її листків із виникненням бронхіальної або торакоплевральної нориці (прорив гнійника через грудну стінку).

Неадекватна санація емпіємної порожнини спричиняє виникнення хронічної емпієми плеври, решітчастої легені та плевро-генного цирозу легені.

Плевропневмонія, ускладнена ексудативним плевритом, у ряді випадків має клінічний перебіг, ідентичний із гострою емпіємою плеври: біль у грудній клітці, підвищення температури тіла, задишку, кашель, загальну слабість. Рентгенологічна картина вказує на гідроторакс (ексудативний плеврит, емпієма плеври, гемоторакс). Основним диференціально-діагностичним методом є плевральна пункція. Наявність серозного (прозорого, солом'яно-жовтого) ексудату свідчить про ускладнену ексудативним плевритом плевропневмонію, а мутний, із неприємним запахом, ексудат білого чи зеленуватого кольору — про гостру емпієму плеври.

Великі труднощі в диференціальній діагностиці викликають обмежені форми емпієми плеври.

Рак Пенкоста клінічно та рентгенологічно в більшості випадків має майже однаковий перебіг з апікальною формою емпієми плеври. Трансторакальна біопсія дозволяє верифікувати діагноз.

Гострий холецистит необхідно диференціювати з наддіафрагмальною емпіємою плеври. Спільними в обох випадках є біль у правому підребер'ї, підвищення температури тіла, френікус-симптом. Однак дані об'єктивного обстеження, рентгенографії органів грудної клітки та плевральної пункції дозволяють чітко розмежувати ці патологічні процеси.

Пухлину переднього середостіння, ускладнену синдромом верхньої порожнистої вени, необхідно диференціювати з парамедіастинальною емпіємою плеври. Проте температура тіла в таких хворих, як правило, нормальна. При верхній кавографії вдається виявити зміщення порожнистої вени та її нерівні контури (дефект наповнення) внаслідок проростання в неї пухлини середостіння.

Виникають утруднення і в диференціальній діагностиці емпієми плеври з- посттравматичною діафрагмальною грижою. При рентгенологічному обстеженні "на користь" грижі вказують деформація діафрагми, додаткові тіні з горизонтальним рівнем, кишкові петлі. Латерографію та контрастування шлунково-кишкового тракту необхідно вважати основними в диференціальній діагностиці цього захворювання.

Ателектаз сегмента, долі легені в деяких випадках може бути причиною діагностичних помилок. Крім рентгенологічного обстеження (рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях та томографія), в цих ситуаціях виникає необхідність діагностичної бронхоскопії, яка і виявляє причину обтурації бронха (стороннє тіло, ендобронхіальний рак тощо).

Гострі нагнійні процеси плеври є показанням до консервативного лікування. У місці проведеної діагностичної плевральної пункції роблять дренування емпіємної порожнини, її санацію розчинами антисептиків. При обмеженій емпіємі плеври аспірацію гною проводять пункційним способом і лише при його неефективності здійснюють дренування плевральної порожнини.

Призначають інтенсивну антибактеріальну та протизапальну терапію. Проводять детоксикаційну терапію (інфузія сольових розчинів, гемотрансфузії, переливання білкових препаратів, розчинів декстрану, гемодезу, форсований діурез, при необхідності — гемосорбція). Призначають терапію, націлену на підвищення імунорезистентності організму.

В процесі санації емпіємної порожнини зменшується кількість гною, що виділяється через дренаж. Оптимальним варіантом такого перебігу є ліквідація цієї порожнини, після чого дренаж потрібно видалити.

Перехід процесу в хронічну форму (10~12 тижнів) призводить до формування залишкової емпіємної порожнини, яку можна виявити за допомогою плеврографії — введення через дренаж водорозчинного контрасту з подальшою рентгенографією у 2-х проекціях.

Оперативне втручання доцільне при переході процесу в хронічну форму, тобто при сформованій залишковій емпіємній порожнині. Об'єм операції — плевректомія, декортикація легені.

У деяких випадках, коли сформовані бронхіальна нориця і велика емпіємна порожнина, виникає необхідність виконання резекції легені й коригуючої торакопластики.

Піопневмоторакс — прорив гнійника легені в плевральну порожнину, що супроводжується гнійними запаленнями листків плеври з колабуванням легені.

Периферичне розміщення гнійно-деструктивного вогнища в легеневій тканині призводить до пошкодження (розплавлення) вісцерального листка плеври. У зв'язку з цим, гній і повітря потрапляють у плевральну порожнину. Виникає гнійне запалення парієтального та вісцерального листків плеври. Порушення герметичності плевральної порожнини спричиняє спадання легені.

До іншої групи причин виникнення піопневмотораксу належать випадки, коли порушення герметичності парієтального листка плеври виникає внаслідок поранення грудної стінки, що зумовлює колапс легені, інфікування та гнійне запалення плевральних листків.

Основними причинами піопневмотораксу вважаються:

гострий абсцес легень;

гангренозний абсцес легень;

гангрена легень;

нагноєна кіста легені;

абсцедивна пневмонія;

бронхоектатична хвороба;

піддіафрагмальний абсцес, що прорвався в плевральнупорожнину;

пошкодження стравоходу;

медіастиніт;

поранення грудної стінки;

операції та діагностичні маніпуляції на органах грудноїклітки.

Морфологічно при піопневмотораксі в плевральній порожнині наявні гній і повітря. Субплеврально в легені розміщені гнійні або некротичні вогнища, що поєднані з плевральною порожниною через легенево-плевральну норицю. Зовні зона розриву обмежена перифокальним запаленням. У дренажному бронхові можна побачити прояви деформуючого, часто поліпозного, бронхіту.

Класифікація

I.За етіологічним фактором:

Специфічний.

Неспецифічний.

II.За патогенетичним фактором:

Первинний.

Вторинний.

III.За клінічним перебігом:

Стерта форма.

М'яка форма.

Гостра форма.

IV.За поширенням процесу:

1. Обмежений піопневмоторакс:

а)пристінковий;

б)апікальний;

в)наддіафрагмальний;

г)парамедіастинальний;

д)багатокамерний.

Клініка піопневмотораксу залежить від величини вогнища деструкції, що впливає на ступінь колабування легені, та від кількості гнійного вмісту в плевральній порожнині.

Біль внаслідок прориву вогнища деструкції в плевральну порожнину виникає переважно раптово.

Задишка з'являється в результаті колапсу легені у зв'язку з порушенням герметичності плевральної порожнини, при пошкодженні одного з листків плеври. Вираження її прямо пропорційно спаданню легені. Тому при субтотальному та тотальному піопневмотораксі спостерігають задишку і в спокої. Вона різко посилюється навіть при незначному фізичному навантаженні. Посилену участь у диханні беруть допоміжні м'язи.

Виділення харкотиння з гнильним запахом є наслідком гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині. Кількість його зменшується після прориву вогнища деструкції в плевральну порожнину.

Підвищення температури тіла з гектичними розмахами 2,5-3,0 °С викликане збільшенням площі резорбції. Хворі адинамічні, в'ялі. У деяких із них свідомість затьмарена.

При огляді — положення пацієнтів вимушене, вони сидять, спершись руками на край ліжка (субтотальний, тотальний піопневмоторакс). Уражена половина грудної клітки участі в диханні не бере, бо екскурсія її обмежена.

При пальпації — послаблене голосове тремтіння на боці ураження.

Перкуторно визначають різке вкорочення звуку над зоною ексудату та коробковий відтінок під ділянкою колабованої легені.

При аускультаціі характерним є відсутність дихальних шумів на боці ураження. При обмеженому піопневмотораксі — послаблене або різко послаблене дихання з бронхіальним або амфоричним відтінком.

Рентгенологічна картина піопневмотораксу залежить від його форми, але обов'язковими симптомами будуть: горизонтальний рівень рідини та наявність повітря в плевральній порожнині. На його фоні чітко буде контуруватись край колабованої легені.

Клінічний перебіг піопневмотораксу залежить від злук між плевральними листками. Це деколи нівелює типовий клінічний.

Клініка захворювання залежить також від кількості гнійного ексудату. Тому при різному поширенні процесу і величині деструкції легені розрізняють гостру, легку та стерту форми піопневмотораксу. Особливо тяжким у діагностиці є обмежений піопневмоторакс, що перебігає в стертій формі. Задишка для такої патології не характерна, тому що злуки утримують легеню від повного спадання. При частковому колапсі задишка незначна або зовсім відсутня. Послаблене голосове тремтіння на боці патологічного процесу, вкорочення перкуторного звуку та послаблене або різко послаблене дихання над зоною колабованоі легені й ексудату. Рентгенологічна симптоматика при обмеженому піопневмотораксі не виражена: визначають горизонтальний рівень рідини, край частково колабованоі легені та незначну кількість повітря в плевральній порожнині.

У більшості випадків після прориву деструктивного вогнища в плевральну порожнину та колапсу легені спостерігають закриття бронхоплевральної нориці. Проте запальний процес у легеневій тканині та плевральній порожнині продовжується.

Особливої необхідності в проведенні диференціальної діагностики при піопневмотораксі в більшості хворих немає. Характер анамнезу (наявність гнійно-деструктивного вогнища в легеневій тканині), клінічного перебігу (різкий біль і задишка при прориві абсцесу в плевральну порожнину), а також дані рентгенологічного обстеження та плевральної пункції часто дозволяють достовірно встановити діагноз.

У деяких випадках обмежений піопневмоторакс за клінічним перебігом подібний до гігантського гострого абсцесу легень. Але відмінності рентгенологічної симптоматики дозволяють чітко ве-рифікувати ці патологічні процеси. При гострому абсцесі легень порожнина деструкції локалізована в легеневій паренхімі округлої форми з горизонтальним рівнем рідини та вираженою пери-фокальною інфільтрацією.

Лікування повинно бути націлене на санацію гнійно-деструктивного вогнища в легеневій тканині та ліквідацію ускладнення; іншими словами — видалення гною та повітря з плевральної порожнини, швидке розправлення легені.

Активна санація трахеобронхіального дерева за допомогоютрахеоцентезу.

Дренування плевральної порожнини, активна аспірація їївмісту (повітря, гною) для розправлення легені.

Лаваж плевральної порожнини розчинами антисептиків.

Направлена антибактеріальна, протизапальна й інфузійна терапія.

Терапія націлена на підвищення імунорезистентності організму (стафілококовий анатоксин за схемою, антистафіло- коковий гамма-глобулін, антистафілококова плазма).

Ендолімфатичне введення імуностимуляторів (тималін, ти- моген, Т-активін).

Показання до оперативного втручання такі ж, як і при емпіємі плеври.

Спонтанний пневмоторакс — поступлення повітря в плевральну порожнину з подальшим спаданням легені, не пов'язане з травматичним пошкодженням грудної стінки або легеневої тканини.

У результаті спонтанного розриву бул і субплевральних повітряних кіст виникає пошкодження вісцерального листка плеври. Це зумовлює надходження повітря в плевральну порожнину. Внаслідок порушення її герметичності еластична легенева тканина спадається. Ступінь колапсу легені залежить від кількості повітря, що надійшло в плевральну порожнину.

Морфологічно при спонтанному пневмотораксі виявляють вогнищеву бульозну емфізему з розривом пухиря, субплевральні повітряні кісти, а також хвороби, що спричинили порушення вентиляційної здатності бронхів. Це можуть бути бронхіти, пневмосклероз, туберкульоз і фіброзуючий альвеоліт.

Класифікація

Пневмоторакс може бути:

Однобічний або двобічний.

Частковий (спадання легені до 1/3 об'єму).

Субтотальний (спадання легені до 2/3 об'єму).

Тотальний (спадання легені більше 2/3 об'єму).

Напружений або клапанний (повний колапс легені та зміщення середостіння в здоровий бік).

Ригідний (застарілий пневмоторакс із потовщеною вісцеральною плеврою).

Початок захворювання — раптовий. Стан хворого та вираження клінічних проявів прямо пропорційні об'ємові повітря, що потрапило в плевральну порожнину. Серед повного здоров'я, а іноді після фізичного навантаження, пацієнти відчувають різкий біль на стороні ураження, задишку, біль у ділянці серця та серцебиття. Наявний також акроціаноз або тотальний ціаноз шкірних покривів. Розлади гемодинаміки залежать від ступеня гіпоксії. Поступово інтенсивність болю та задишка зменшуються, виникає сухий надсадний кашель.

При огляді грудної клітки спостерігають розширення міжреберних проміжків та обмеження дихальної екскурсії. При пальпації — послаблення голосового тремтіння на боці ураження. При перкусії, класичною ознакою пневмотораксу є тимпаніт.