Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока
Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Кафедра глазных, ЛОР – болезней с курсом реаниматологии
Реферат
"Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока"
Караганда 2008
Диагностические критерии сепсиса
|
Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев: |
|
Общие критерии |
|
Гипертермия, температура >38,3oC Гипотермия, температура <36oC Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета |
|
Критерии воспаления |
|
Лейкоцитоз > 12109/л Лейкопения < 4109/л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы |
|
Гемодинамические критерии |
|
Артериальная гипотензия: АД>сист>а <90 мм. рт. ст., АД>ср>а <70 мм. рт. ст., или снижение АД>сист> более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АД>сист >как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация S>V>O>2 >>70% Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2 |
|
Критерии органной дисфункции |
|
Артериальная гипоксемия PaO>2>/FiO>2> <300 Острая олигурия <0,5 мл/кг час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5 Тромбоцитопения < 100109/л Гипербилирубинемия >70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) |
|
Показатели тканевой гипоперфузии |
|
Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей |
|
Примечание: aАД>сист > систолическое артериальное давление, АД>ср > среднее артериальное давление.; bАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение |
Классификация сепсиса
|
Патологический процесс |
Клинико-лабораторные признаки |
|
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) |
Характеризуется
двумя или более из следующих признаков: |
|
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов |
Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа |
|
Тяжелый сепсис |
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания |
|
Септический шок |
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов |
|
Дополнительные определения |
|
|
Синдром полиорганной дисфункции |
Дисфункция по 2 и более системам органов |
|
Рефрактерный септический шок |
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки |
Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе
|
Системы органов |
Клинико-лабораторные критерии |
|
Сердечнососудистая система |
Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
|
Мочевыделительная система |
Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения |
|
Дыхательная система |
Респираторный индекс (PaO>2>/FiO>2>) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ |
|
Печень |
Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы |
|
Свертывающая система |
Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
|
Метаболическая дисфункция |
-pH ≤ 7,3 – дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л – лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы |
|
ЦНС |
Балл по шкале Глазго менее 15 |
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.
|
Оценка |
Показатель |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
4 балла |
|
Оксигенация |
PaO>2>/FiO>2>, мм рт. ст. |
<400 |
<300 |
<200 |
<100 |
|
Сердечно- Сосудистая Система |
Среднее АД, мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин |
<70 |
Дофамин < 5 или добутамин |
Дофамин 5–15 или норадреналин < 0.1 |
Дофамин>15 или норадреналин > 0.1 |
|
Коагуляция |
Тромбоциты, тыс/мкл |
<150 |
<100 |
<50 |
<20 |
|
Печень |
Билирубин, ммоль/л |
20–32 |
33–101 |
102–201 |
>204 |
|
Почки |
Креатинин, мкмоль/л |
100–171 |
171–299 |
300–440 |
>440 |
|
ЦНС |
Шкала Глазго, баллы |
13–14 |
10–12 |
6–9 |
<6 |
Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)
Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)
Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения.
Хирургическое лечение сепсиса
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:
дренирование гнойных полостей
удаление очагов инфицированного некроза
удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
|
Условия возникновения |
Средства 1-го ряда |
Альтернативные средства |
|
Сепсис, развившийся во внебольничных условиях |
Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/-аминогликозид Цефтриаксон+/- метронидазол Цефотаксим+/- метронидазол |
Ципрофлоксацин+/- метронидазол Офлоксацин+/- метронидазол Пефлоксацин+/- метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин |
|
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II < 15, без ПОН |
Цефепим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам |
Имипенем Меропенем Цефтазидим+/- метронидазол Ципрофлоксацин+/- метронидазол |
|
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II > 15, и / или ПОН |
Имепенем Меропенем |
Цефтазидим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/- метронидазол |
Вазопрессоры и инотропная поддержка
Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8–12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO>2> < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.
Респираторная терапия:
Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела.
Давление плато < 30 см вод. ст.
Оптимальное ПДКВ (обычно 10–15 см вод. ст.).
Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»).
Преимущественное использование вспомогательных режимов.
Кортикостероиды:
Использование гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).
При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.
Контроль гликемии
Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5–1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 часа в зависимости от клинической ситуации.
Активированный протеин С (Зигрис)
Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин в течение 96 часов снижает риск летального исхода.
Показания – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II или развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.
Внутривенные иммуноглобулины
Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН» в дозе 3–5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20–25 баллов.
Профилактика тромбоза глубоких вен
Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.
Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.
Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта
Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.
Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной
помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.
Основное направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).
Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.
Экстракорпоральная детоксикация
Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.
Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур
Продолженная вено-венозная гемо(диа) фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.
Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.
Нутритивная поддержка
Энергетическая ценность – 25–35 ккал/кг/24 час – острая фаза
Энергетическая ценность – 35–50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;
Глюкоза – < 6 г/кг/24 час;
Липиды – 0,5–1 г/кг/24 час;
Белки – 1,2–2,0 г/кг/24 час (0,20–0,35 г. азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;
Электролиты – Na+, K+, Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg2 (>200 мг/24 час)
Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 часов
Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Литература
Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2004. – 130 с.
Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.