Диагностика и восстановительное лечение больных с заболеваниями периферической нервной системы

Министерство образования и науки Украины

Открытый международный университет развития человека “Украина"

Горловский филиал

Кафедра физической реабилитации

Заведующий кафедрой: доц. Томашевский Н.И.

РЕФЕРАТ

по дисциплине: Физическая реабилитация в неврологии

ТЕМА: ”Диагностика и восстановительное лечение больных с заболеваниями периферической нервной системы ”

Выполнил:

студент 3-го курса группы ФР-04

дневного отделения

факультета “Физическая реабилитация"

Куц Андрей Иванович

2009

Содержание

1. Исследование черепно-мозговых нервов

2. Исследование чувствительности и двигательной активности

3. Общие принципы медикаментозного лечения при заболеваниях периферической нервной системы

4. Программы физической реабилитации при заболеваниях периферической нервной системы

Список литературы

1. Исследование черепно-мозговых нервов

I черепной нерв

Поочередно закройте ноздри больного и примените слабые раздражители (мыло, зубная паста, кофе, лимонный экстракт), чтобы выяснить, может ли он различать запахи и правильно их идентифицировать.

II черепной нерв

Проверьте остроту зрения с коррекцией и без нее, используя таблицу для определения остроты зрения Snellen (на расстоянии). Составьте карту полей зрения путем ориентировочного определения границ полей зрения в каждом квадранте для каждого глаза. Лучший способ для этого: сесть лицом к пациенту на расстоянии 60-90 см, попросить его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Другой глаз должен быть открыт и фиксирован на переносице обследующего. Небольшой предмет белого цвета (например, аппликатор, обернутый ватой) перемещают от периферии к центру поля зрения до тех пор, пока пациент не увидит его. Карту полей зрения пациента сравнивают с эталоном. Ориентировочная периметрия и кампиметрия позволяют установить границы небольших дефектов полей зрения. Глазное дно исследуют офтальмоскопом, при этом следует описать цвет, размер, а также степень отека (набухания) и возвышения соска зрительного нерва. Следует проверить размеры и соответствие норме сосудов сетчатки, наличие "феномена перекреста", возникающего за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной, наличие кровоизлияний, экссудатов, аневризм и т.д. Определяют наличие патологической пигментации и других поражений на сетчатке, включая желтое пятно.

III, IV и VI черепные нервы

Опишите размер, соответствие норме и форму зрачков, их реакцию на свет (прямую и содружественную), а также конвергенцию глаз. Обратите внимание на наличие или отсутствие птоза верхнего века с одной или с обеих сторон, запаздывание века при движении или ретракцию века. Попросите обследуемого следить за вашим пальцем, перемещаемым в горизонтальной, а затем в вертикальной плоскостях вправо и влево, когда глаз сперва находится в состоянии полного приведения, а затем - полного отведения. Проверьте, нет ли ограничений движения глазных яблок в каких-либо направлениях, а также наличия регулярных ритмических непроизвольных подергиваний глаз (нистагм). Можно провести тест на быстрые произвольные нистагмоидные движения глазных яблок (saccades), а также на слежение (например, пальцем исследователя).

V черепной нерв

Пропальпируйте жевательные и височные мышцы (пациент при этом должен стиснуть зубы), проведите тесты на открывание челюсти, выдвижение ее вперед, боковое движение с преодолением сопротивления. Проверьте чувствительность кожи лица, а также корнеальные рефлексы путем легкого прикосновения к роговице кусочком ваты.

VII черепной нерв

Обратите внимание на асимметрию лица в покое и при движениях (спонтанные движения; эмоционально обусловленные движения, например, при смехе). Обследуемому предлагают поднять брови, наморщить лоб, зажмурить глаза, улыбнуться, нахмуриться, надуть щеки, посвистеть, поджать губы, проверяют сокращение мышц подбородка. Особое внимание обратите на различие в силе сокращения верхних и нижних лицевых мышц. Вкусовые ощущения на передних двух третях языка могут быть изменены в связи с поражением отрезка VII черепного нерва, расположенного проксимальнее барабанной струны. Исследование вкуса на сладкое (сахар), соль, кислое (лимон) и горькое (хинин) проводят аппликатором, обернутым ватой смоченной соответствующим раствором. Аппликатором прикасаются к латеральному краю высунутого языка пациента примерно посередине.

VIII черепной нерв

Проверьте способность пациента слышать звучащий камертон, щелчок пальцами, тиканье часов, шепотную речь. Остроту слуха оценивают на определенном расстоянии и для каждого уха в отдельности. Проверьте воздушное и костное проведение звука (прием Ринне) и латерализацию звука камертона, приложенного к середине лба пациента (прием Вебера). Точное количественное исследование остроты слуха требует проведения аудиометрии. Не забудьте осмотреть барабанные перепонки.

IX и X черепные нервы

Осмотрите небо и язычок. Для этого больному предлагают произнести звук "э". Определите, нет ли свисания мягкого неба, симметрично ли расположен язычок. Определите позицию язычка и небных дуг в покое. У некоторых лиц определяют чувствительность в области миндалин, задней стенки глотки и языка. Глоточный рвотный рефлекс проверяют, касаясь задней стенки глотки с обеих сторон тупым предметом (например, шпателем). В некоторых случаях бывает, необходим осмотр голосовых связок при помощи ларингоскопа.

XI черепной нерв

Проверьте способность поднимать плечи (трапециевидная мышца) и поворачивать голову в каждую сторону (грудино-ключично-сосцевидная мышца) с преодолением сопротивления (обследующий препятствует выполнению этих движений).

XII черепной нерв

Проверьте размер и тонус языка. Необходимо отметить, нет ли атрофии, не отклоняется ли язык при высовывании от средней линии, нет ли тремора, дрожания или подергиваний языка.

2. Исследование чувствительности и двигательной активности

Исследование чувствительности. В большинстве случаев достаточно исследовать болевую, тактильную, мышечно-суставную и вибрационную чувствительности каждой из четырех конечностей (рис.9 и 10). Однако в ряде случаев требуется более детальное изучение. Так, например, у больных с поражениями мозга может наблюдаться изменение "дискриминационной чувствительности", например, нарушается способность различать два раздражителя при одновременном их воздействии, точно определять место воздействия раздражителя, различать уколы, наносимые одновременно на близком расстоянии (дискриминация двух точек), определять предметы при помощи осязания (стереогноз), оценивать тяжесть предмета, его текстуру, узнавать написанные на коже знаки и буквы (графестезия).

Также проводят тесты на координацию движений: способность дотронуться кончиком указательного пальца до пальца обследующего (пальце-пальцевая проба), способность пяткой одной ноги провести по голени другой ноги от коленного сустава вниз (пяточно-коленная проба). У некоторых больных полезны дополнительные тесты: рисование предметов в воздухе пальцем, точное сопоставление указательного пальца с большим (или с любым другим) пальцем руки.

Во всех случаях нужно проверить способность пациента стоять, сдвинув носки и пятки, с закрытыми глазами (поза Ромберга), пройти по прямой линии, ставя одну ногу впереди другой (тандем-походка), повернуться.

Рис.9. Распределение кожной чувствительности (слева) и кожные зоны, иннервируемые отдельными нервами (справа). Задняя поверхность (названия сверху вниз)

Рис.10. Распределение кожной чувствительности (слева) и кожные зоны, иннервируемые отдельными нервами (справа)

Исследование двигательной активности. Мышечную силу последовательно определяют при основных движениях в каждом суставе. Результаты проверки активных движений следует записывать, используя оценочную шкалу (например, 0 - нет движения; 1 - подергивание или слабое сокращение, при котором отсутствует движение в суставе; 2 - движение в суставе есть, но невозможно преодоление тяжести конечности; 3 - есть движение с преодолением тяжести конечности, но оно невозможно при оказании сопротивления; 4 - движение в суставе осуществляется при некотором сопротивлении обследующего; 5 - движение осуществляется в полную силу; можно ввести дополнительные градации внутри шкалы добавляя к результату знак (+) или (-).

Кроме того, обращают внимание на скорость движения, способность к быстрой смене сокращения мышцы ее расслаблением, наступление усталости при повторении движений. Следует проверить, нет ли потери объема и массы мышц (атрофия), а также непроизвольных патологических сокращений отдельных групп мышечных волокон (фасцикуляция). Непроизвольные мышечные сокращения определяют в состоянии покоя, при сохранении определенной позы тела и активном произвольном движении.

Ритмические непроизвольные мышечные сокращения определяются термином "тремор", тогда как менее регулярные мышечные сокращения подпадают под понятия хореоатетоз, крупноразмашистый гиперкинез конечностей, миоклонус и тик.

3. Общие принципы медикаментозного лечения при заболеваниях периферической нервной системы

В зависимости от этиологии заболевания назначают интерферон, гамма-глобулин, ремантадин, антибиотики и другие противовоспалительные средства, дезинтоксикационные препараты (гемодез, унитиол) и др.

Интерферон применяют эндоназально: растворяют содержимое ампулы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированной воды и закапывают в каждый носовой ход по 2 капли через 4 ч в течение 4-5 дней.

Противогриппозный или противокоревой гамма-глобулин вводят внутримышечно, по 2 дозы (3 мл) через день 3-6 раз. Ремантадин назначают при вирусных инфекциях, особенно гриппозных, по 0,05 г 3 раза в сутки после еды (в течение первых пяти дней заболевания).

Из антибиотиков чаще всего применяют бензилпенициллина натриевую соль. Вводят внутримышечно по 100 000 - 200 000 ЕД препарата, растворенных в 1 мл 0,5% раствора новокаина; средние разовые дозы для взрослых 50 000 - 300 000 ЕД, а средние суточные - 500 000-2 000 000 ЕД. Для обеспечения стабильной концентрации антибиотика в крови разовую дозу вводят через каждые 3-4 ч, а при использовании в качестве растворителя новокаина - через каждые 4-6 ч.

Оксациллина натриевую соль назначают внутрь по 0,25 - 0,5 г за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды; средняя суточная доза для взрослых - 3 г, при внутримышечном введении - 1,5-3 г (при тяжелом течении инфекции дозу можно удвоить).

Ампициллина натриевую соль вводят внутримышечно по 0,25-0,5 г каждые 4-6 ч (растворив разовую дозу, препарата в 1,5-2 мл воды для инъекций или стерильного изотонического раствора натрия хлорида) или внутривенно (в этом случае разовую дозу растворяют в 10-20 мл воды или изотонического раствора); суточная доза 1-3 г.

Ампиокс вводят внутримышечно по 1,5-2 г в сутки, суточную дозу делят на 3-4 приема.

Тетрациклин назначают внутрь во время или после еды по 0,2-0,3 г 4-6 раз в сутки (в течение 5-7 дней), метациклин - внутрь по 0,3 г 2 раза в день (в течение 7 - 10 дней).

Противовоспалительное, жаропонижающее и болеутоляющее действие оказывают ацетилсалициловая кислота (внутрь по 0,25-0,5-1 г 3-4 раза в день), амидопирин (внутрь по 0,25-0,3 г 3-4 раза в день или внутримышечно по 5-10 мл 4% раствора 1-2 раза в день); анальгин (внутрь по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день или по 1-2 мл 50% раствора внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в день).

В качестве дезинтоксикационных средств применяют унитиол (по 5-10 мл 5% раствора внутримышечно 1 - 2 раза в день), натрия тиосульфат внутривенно по 5-10 мл 30% раствора, гемодез по 300-500 мл внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в 1 мин (повторные вливания производят через 12 ч и более после окончания предыдущей инфузии).

К патогенетическим средствам лечения больных с поражением периферической нервной системы относятся витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота и ее препараты, прозерин, дегидратирующие средства. Никотиновую кислоту вводят внутримышечно в виде 1% раствора в возрастающих дозах от 1 до 10 мл и далее по 10 мл, всего 100-150 мл на курс лечения. При резко выраженной реакции на введение препарата (покраснение кожи, чувство жара, жжение) разовую дозу можно уменьшить до 4-6 мл. Никотиновую кислоту можно заменить никошпаном, компламином (теониколом), нигексином и другими содержащими никотиновую кислоту препаратами, назначая их по 1 табл.3 раза в день после еды.

Прозерин вводят подкожно или внутримышечно по 1 мл 0,05% раствора или назначают внутрь по 0,015 г 2-3 раза в день.

В качестве дегидратирующих средств применяют гипертонические растворы глюкозы (40% - 10 мл внутривенно), магния сульфата (25% - 10 мл внутривенно или внутримышечно), натрия хлорида (10% - 10 мл внутривенно), гипотиазид или другие диуретические препараты в виде таблеток.

Большинство диуретиков вызывает выведение с мочой солей калия, что сопровождается снижением артериального давления вплоть до коллаптоидного состояния, поэтому их назначают в сочетании с калия хлоридом (по 0,5 г внутрь), аспаркамом (по 1 табл.3 раза в день) или панангином (по 1-2 драже 3 раза в день либо по 10 мл внутривенно в 20 - 30 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы) и другими препаратами калия. В рацион должны входить продукты, содержащие калий (печеная картошка, изюм, курага).

Симптоматическая терапия включает обезболивающие препараты - анальгин, амидопирин в сочетании с кодеином, фенобарбиталом, финлепсином и др. Довольно широко применяются новокаиновые блокады. Эффективны ЛФК, массаж и другие физиотерапевтические методы лечения - соллюкс, индуктотермия, УВЧ, электрофорез новокаина, калия йодида, прозерина, никотиновой кислоты на пораженные участки тела, диадинамические токи, ультразвук, а также грязе - и водолечение, применяемые преимущественно в санаторно-курортных условиях. В последние годы для лечения больных с поражениями периферической нервной системы широко применяется иглорефлексотерапии.

4. Программы физической реабилитации при заболеваниях периферической нервной системы

В комплексном лечении больных с заболеваниями периферической нервной системы важное место занимают ЛФК, массаж и физиотерапия. Как мононевриты, так и полиневриты (травматические, инфекционные, сосудистые, токсические) требуют раннего и активного восстановительного лечения, которое зависит от тяжести двигательного дефекта и этапа заболевания. Выделяют ранний (2-12-е сутки), ранний восстановительный (12-20-е сутки), поздний восстановительный (20-40-е сутки) и резидуальный периоды (свыше 2 мес). В нейрохирургической клинике границы всех периодов, кроме раннего, удлинены и нечетки: после реконструктивных операций на нервах и особенно на сплетениях ранний восстановительный период может длиться до 30-40 дней, поздний - до 3-4 мес., а резидуальный - 2-3 года.

ЛГ при поражении периферических нервов имеет ряд особенностей в зависимости от этапа лечения.

В раннем послеоперационном периоде пассивные, полупассивные и активные движения проводят лишь в тех суставах, которые отстоят от места травмы или операции, а в некоторых случаях не являются даже смежными. Так, при операциях на нервах (или травматическом поражении) в области предплечья первые движения допустимы в плечевом суставе (проксимальное направление) и в пястно-фаланговом (дистальное направление). Лучезапястный и локтевой суставы остаются интактными. Подобная осторожность объясняется тем, что многие мышцы, расположенные на предплечье (лучевой разгибатель кисти - длинный и короткий, лучевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель пальцев и др.), являются двусуставными и потому движения в смежных суставах (лучезапястном и локтевом) вызывают их напряжение, которое может быть вредным для оперированного нерва.

Уже в самом раннем (особенно послеоперационном) периоде значительная роль отводится идеомоторным упражнениям, а также минимальным изометрическим напряжениям. Этим упражнениям предшествует обучение дифференцированным напряжениям тех же мышц на непораженной стороне. Преимущество подобных занятий и в том, что больные могут самостоятельно несколько раз в день повторять эти упражнения.

Массаж в этом периоде имеет опосредованный характер: он направлен на мышечные группы, расположенные дистально и проксимально от места поражения. Так, в примере с поражением предплечья массируются область лопаток, трапециевидные мышцы и мышцы плеча, а дистально - пальцы и область пястно-фалангового сочленения.

Лечение положением осуществляется с помощью гипсовых и винипластовых лонгет. Длительность их применения определяется хирургом.

В раннем восстановительном периоде идеомоторные упражнения сочетаются и дополняются рефлекторными упражнениями, основанными на использовании естественных синергий и синкинезий. Эти упражнения весьма эффективны именно после операций на периферических нервах, так как позволяют "окольным" путем получать дифференцированные напряжения паретичных мышечных групп без непосредственного движения в суставах пораженной конечности.

Значительно увеличиваются число и объем изометрических напряжений.

Массаж проводят, как и в раннем периоде, несколько увеличивая его продолжительность.

Лечение положением осуществляют все время, за исключением периода занятий гимнастикой.

В позднем восстановительном периоде проводят основные активные лечебные упражнения, направленные непосредственно на паретичные мышцы в соответствии с теми методическими приемами, которые обязательны в преодолении вялых парезов и параличей.

Массаж распространяется на всю зону мышечного поражения и постепенно достигает максимальной активности.

Лечение положением имеет дозированный характер и определяется глубиной пареза. Чем поражение грубее, тем больше времени (вне активных занятий) длится лечение положением. В резидуальном периоде продолжают занятия ЛГ, значительно увеличивают число прикладных упражнений для тренировки бытовых и профессиональных навыков, вводят игровые и спортивно-прикладные элементы, формируют оптимальные компенсаторные приспособления.

Назначают 15-20 процедур массажа. Курс лечения повторяют через 2-3 мес. Лечение положением определяется ортопедическими задачами (отвисание стопы, кисти, варусная установка стопы и др.) и осуществляется с помощью ортопедических и протезных изделий - аппаратов, туторов, специальной обуви. В этом периоде особую трудность в лечении представляют сухожильные мышечные контрактуры и ограничения подвижности в суставах.

Чередование пассивных движений с активными упражнениями различного характера и массажем непораженных отделов, легкие тепловые процедуры позволяют восстановить необходимую амплитуду движений.

Более сложно устранение контрактур и тугоподвижностей, вызванных непосредственным поражением периферического нерва, приведшего к глубокому парезу или параличу определенных мышц. Эти ограничения отличаются быстрым развитием, стойкостью симптоматики, перерастанием в грубые деформации и требуют упорного и систематического лечения. Пассивные редрессирующие движения чередуют с лечением положением, активные укрепляющие упражнения для паретичных мышц сочетают с направленным расслаблением напряженных сохранных мышечных групп.

Активные расслабляющие и укрепляющие упражнения следует направлять в первую очередь на двусуставные мышцы, так как движения в двух и более суставах позволяют расширить общий арсенал специальных упражнений. При разработке подобных контрактур и тугоподвижностей целесообразно всячески избегать сколько-нибудь существенного болевого компонента, подводя каждый раз амплитуду движения к болевой границе и "переступая" ее лишь в незначительных пределах.

В этом же периоде в случае неуспешности консервативной терапии проводится хирургическое лечение контрактур и деформаций с последующими восстановительными мероприятиями.

Список литературы

1. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М.: Медицина, 1988. - 301 с.

2. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. - М.: Медицина, 1981. - 287 с.

3. Морозов Г.В., Ромасенко В.А. Нервные и психические болезни с основами медицинской патологии. - М.: Медицина, 1976. - 329 с.

4. Морозов Г.В., Ромасенко В.А. Нервные болезни. - В кн.: Нервные и психические болезни с основами медицинской патологии. - М.: Медицина, 1976, с.67 - 68, 81 - 88.

5. Руденко Т.П. Физиотерапия. - Ростов-на-Дону.: Феникс, 2000.