Гемореологічно-імунологічні порушення та ефективність застосування фенспіриду у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

П.Ф. Дудка, Д.В. Добрянський, Н.Г. Бичкова

Незважаючи на застосування практичною медициною сучасних схем лікування, які ґрунтуються на даних доказової медицини, спостерігається зростання кількості летальних випадків серед хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) [7, 11, 13, 14, 15, 17]. Підтвердженням цього є висновки експертів ВООЗ, згідно яких впродовж наступних 10- 12 років ХОЗЛ, як причина смерті, переміститься з шостого на п’яте місце [18]. Зростання смертності у хворих на ХОЗЛ зумовлене різними чинниками, серед яких важливе місце належить підвищенню тромбогенного потенціалу крові та електричній нестабільності міокарда [4, 10].

Відомо, що в умовах гіпоксії, надмірної активації вільнорадикальних процесів і перекисного окислення ліпідів, що спостерігається у хворих на ХОЗЛ, відбувається посилення дестабілізаційних процесів в системі гемостазу [3]. При цьому зростає гемокоагуляційний потенціал крові. Зважаючи на те, що легені є основним продуцентом тромбопластину, VII, VIII плазмових факторів, гепарину та приймають безпосередню участь в перетворенні мегакаріоцитів в тромбоцити, гіперкоагуляційні механізми при прогресуванні патологічного процесу в бронхопульмональній системі набувають стрімко прогресуючого характеру. Дестабілізація тромбоцитарно- судинної і коагуляційної ланок гемостазу з порушенням реологічної характеристики крові негативно позначається на дифузійних процесах та тиску крові в системі легеневої артерії [5, 9]. В свою чергу порушення кисневого гемостазу супроводжуються ініціацією деструктивних процесів на рівні клітин, в тому числі імунокомпетентних [2]. Структурна дезорганізація та зниження їх функціональної активності негативно позначається на імунній відповіді [16]. Посилення колонізації патогенними організмами дихальних шляхів сприяє ініціації вивільнення прозапальних цитокінів [8, 12]. Надмірна їх секреція призводить до активації системної запальної реакції, втому числі на васкулярному рівні. Деструктивного впливу зазнають біологічні мембрани формених елементів крові і ендотеліоцитів [1]. При цьому активується внутрішньосудинне згортання крові, що супроводжується гемореологічними порушеннями та розвитком “мікроциркуляторної гіпоксії”. В цих умовах відбувається надмірна активація процесу вільнорадикального окислення білків клітинних мембран, які є субстратами електронних насосів. У разі порушення функціональної активності мембранозв’язаних АТФ-аз та внутрішньоклітинної електролітної нестабільності зростає загроза виникнення життевонебезпечних порушень серцевого ритму та раптової кардіальної смерті [4].

У зв’язку з цим є актуальним своєчасне призначення медикаментозних засобів, які сприяють забезпеченню нормалізації тромбоцитарно-судинної ланки гемостаза, реологічної характеристики крові, а також інгібіції надмірного окислення ліпідів і білків на рівні біологічних мембран.

З наукової та практичної точки зору є доцільним проведення дослідження щодо ролі гемореологічних порушень у пригніченні імунної відповіді, а також встановлення ефективності препарату Фенспірид в нормалізації показників гемореологічного і імунного статусу [6].

Метою роботи було встановлення ролі гемореологічних порушень у формуванні імунодефіциту, а також оцінити ефективність Фенспіриду в забезпеченні нормалізації реологічної характеристики крові та імунного статусу.

Матеріали та методи дослідження

Нами було обстежено 20 хворих на ХОЗЛ І − ІІ стадії у фазі загострення віком від 35 до 60 років, яким призначали Фенспірид всередину у дозі 180 мг/добу. Курс лікування тривав 3 тижні. Контрольну групу становили 21 практично здорових особи, співставимих за віком з клінічною групою.

У всіх пацієнтів проводилось клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження, відповідно до стандартів, затверджених наказом МОЗ України № 128 від 19.03.2007, а також оцінювались показники гемореології та імунного статусу.

В’язкість та інші реологічні показники крові визначались на ротаційному віскозиметрі з вільноплаваючим циліндром системи В.Н. Захарченко (1971). Графоаналітичним методом розраховували величину уявної в’язкості крові (η_>α>) в мПа·с при швидкостях зсуву 1с^-1 , 5с^-1, а також величину внутрішньої в’язкості еритроцитів (η_>вн.>) в мПа·с при аналогічних швидкостях зсуву. В кесонівських координатах розрахували межу плинності крові (τ_>>) в мПа та коефіцієнт агрегації еритроцитів (КА_>ер>_>.>) в мПа·10^-5. Величину венозного гематокриту (Нt) визначали на мікроцентрифузі (в %).

Імунологічне дослідження крові включало кількісну оцінку субпопуляцій лімфоцитів методом непрямої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл з використанням люмінісцентного мікроскопа „Люмам 1-3”. При цьому рівень субпопуляцій Т і В-лімфоцитів – СД_>3+>, СД_>4+>, СД_>8+>, СД_>16+>, СД_>22+> розраховували в абсолютному та процентному відношенні. Сироваткові імуноглобуліни G, А та М визначили за методом Маnsini е.а. (1965). Функціональна активність Т-лімфоцитів оцінювалась шляхом проведення реакції бласттрансформації лімфоцитів з ФГА. Крім цього визначалась фагоцитарна активність нейтрофілів.

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп’ютері за допомогою стандартного пакету функцій «MS Exel».

Результати та їх обговорення

Серед всіх хворих на ХОЗЛ порушення гемореологічної характеристики крові відзначено у 74 % обстежених, причому у 32 % із них виявлено синдром високої в'язкості крові.

Як видно із наведених в табл. 1 даних, у обстежених пацієнтів виявлені суттєві порушення з боку основних показників гемореолограми, про що свідчить достовірне підвищення рівня гематокриту, ефективної в’язкості крові та внутрішньої в’язкості еритроцитів при швидкості зсуву 1с¹, а також межі плинності крові та коефіцієнта агрегації еритроцитів.

Таблиця 1

Величини гемореологічних показників у хворих на ХОЗЛ (М±m)

Показники	Контрольна група (п = 21)	Клінічна група (п = 20)	Р
Ht, %	47,62 ± 0,56	50, 33 ± 0,48	<0,001
η_>α>1c^-1, мПа·с	9,60 ± 0,17	11,88 ± 0,50	<0,001
η_>α>5c^-1, мПа·с	4,17 ± 0,06	4,58 ± 0,20	< 0,05
η_>вн.>1c^-1, мПа·с	18,10 ± 0,38	20,91 ± 0,85	<0,001
η_>вн.>5c^-1, мПа·с	6,60 ± 0,12	7,30 ± 0,45	> 0,05
τ_>о>, мПа	3,58 ± 0,20	5,77 ± 0,51	<0,001
КАер., мПа·10^-5	5,43 ± 0,33	7,08 ± 0,52	<0,01

Встановлене статистично достовірне підвищення рівня гематокриту негативно позначається на кінетичній активності крові, Z - потенціалі еритроцитів та морфо-функціональній активності ендотеліоцитів. Посилення при цьому ретенційної, агрегаційної спроможності формених елементів і індукція коагуляційного потенціалу крові сприяють зростанню дисциркуляторних порушень на рівні мікроциркуляторного русла та його ультраструктурній перебудові. Надмірне вивільнення внутрішньоклітинних біоактивних речовин, дестабілізація Z - потенціалу біомембран та зниження ригідності еритроцитів визначають ступінь вираженості порушень внутрішньої в'язкості крові. Підтвердженням цього є зростання на 16% внутрішньої в'язкості крові при швидкості зсуву 1с¹, що відповідає кровообігу в посткапілярах. В порівнянні з групою здорових, у пацієнтів на ХОЗЛ виявлено збільшення на 24% уявної в'язкості крові. Відзначене нами підвищення агрегаційної спроможності еритроцитів на 30% сприяє посиленню патологічної агрегації формених елементів крові.

Вивільнення при цьому у надмірній кількості еритроцитарних біоактивних речовин є однією із причин утворення внутрішньосудинних конгломератів, виникнення оклюзії мікроциркуляторного русла та порушення перфузійно-дифузійної спроможності на рівні бронхо-легеневого апарата.

Як відомо, Фенспірид позитивно впливає на метаболічні перетворення арахідонової жирної кислоти, кінцевими продуктами якої є простагландини 2-го, лейкотрієни 4-го класу, а також тромбоксан А_>2> [7, 9]. Шляхом інгібіції Фенспіридом синтезу медіаторів запалення, фактору некрозу пухлини та ТхА_>2> забезпечується нормалізація структурно-функціональних порушень на рівні мікроциркуляторного русла та відновлення фізіологічно активної гемоциркуляції [1, 2].

Після проведеного курсу лікування Фенспіридом відзначено позитивну динаміку з боку показників гемореології. Так, в порівнянні з висхідними даними, виявлено достовірне зниження рівня гематокриту і наближення його середньої величини до межі здорових осіб групи контролю (табл. 2).

Таблиця 2

Cередні величини (М±m) показників реологічної характеристики крові до та після проведеного курсу лікування

Показники	Контрольна група (n – 21)	Клінічна група (n – 20)
до лікування	після лікування
Ht, %	47,62 ± 0,56	50,75 ± 0,54*	47,60 ± 0,33**
η_>α>1c^-1, мПа·с	9,60 ± 0,17	11,25 ± 0,58*	8,68 ± 0,43**
η_>α>5c^-1, мПа·с	4,17 ± 0,06	4,58 ± 0,20*	3,98 ± 0,21**
η_>вн.>1c^-1, мПа·с	18,10 ± 0,38	18,47 ± 0,88	15,04 ± 0,75**
η_>вн.>5c^-1, мПа·с	6,60 ± 0,12	7,30 ± 0,45	5,89 ± 0,46**
τ_>о>, мПа	3,58 ± 0,20	5,27 ± 0,44*	2,99 ± 0,32**
КАер., мПа·10^-5	5,43 ± 0,33	6,94 ± 0,56*	5,05 ± 0,39**

Примітка: * вірогідність різниці показника порівняно з контролем (р<0,05)

** вірогідність різниці показника порівняно з рівнем до лікування(р<0,01)

Нормалізація гематокриту позитивно позначилась на агрегаційній спроможності еритроцитів. При цьому їх агрегаційний потенціал зменшився на 37% і максимально наблизився до відповідного рівня осіб контрольної групи. Відновлення функціональної активності еритроцитів сприяло зменшенню їх внутрішньої в’язкості. Так η_>вн.> при швидкості зсуву 1с^-1зменшилась на 23%, а при швидкості зсуву 1с^-5 - на 19%. Відзначено також статистично достовірне зменшення уявної в’язкості крові при різних швидкостях зсуву.

Проведений аналіз ефективності Фенспіриду у забезпеченні імунопротекції засвідчив про неоднорідність його впливу при різних типах імунодефіциту. Так у пацієнтів з гіперергічною реакцією імунної відповіді після проведеного лікування відзначено зростання проліферативної активності субпопуляцій як Т-, так і В-лімфоцитів (рис. 1). В порівнянні з висхідними величинами, абсолютна кількість СD3+, СD4+, СD8+ та СD22+ - лімфоцитів збільшилась на 11%, 18%, 14% та 11%. В той же час абсолютна кількість активних Т-лімфоцитів знизилась на 17%, однак не наблизилась до величини практично здорових осіб. Спонтанна реакція бласттрансформації лімфоцитів залишилась на рівні її висхідної величини.

Відзначене надмірне зростання абсолютної кількості субпопуляцій Т і В – лімфоцитів негативно позначається на їх функціональній активності, підтвердженням чого є зниження рівня активних Т-лімфоцитів та імуноглобулінів класу G, А та М. Зростання проліферативної активності субпопуляцій Т-лімфоцитів з подальшим виснаженням компенсаторних механізмів адаптації негативно позначиться на процесах імунорегуляції та механізмах імунної відповіді. З практичної точки зору застосування Фенспіриду в комплексній терапії пацієнтів на ХОЗЛ повинно ґрунтуватись виключно на даних висхідного рівня показників клітинної та гуморальної ланок імунітету. У разі гіперергічних імунопатологічних проявів призначення Фенспіриду є не бажаним.

Рис. 1. Динаміка імунограми у пацієнтів з гіперергічною реакцією імунної відповіді

При дослідженні ефективності Фенспіриду у забезпеченні імунопротекції в групі пацієнтів з гіпоергічною реакцією імунної відповіді виявлено позитивний вплив на показники імунограми (рис. 2). Нами відзначено переважне зростання проліферативної активності субпопуляцій СD4+-лімфоцитів, середній рівень яких у двічі перевищував їх висхідну величину. Проліферативна активність СD8+ та СD22+ - лімфоцитів зросла на 30% та 18%.

Рис. 2. Динаміка імунограми у пацієнтів з гіпоергічною реакцією імунної відповіді

З метою з’ясування наявності взаємозв’язку між гемореологічною та імунологічною системами нами було проведено кореляційний аналіз між основними їх показниками. Отримані результати засвідчили про наявність кореляційного зв’язку між окремими показниками гемореолограми та імунограми. Зокрема виявлено непрямий кореляційний зв'язок між внутрішньою в’язкістю крові та рівнем СD3+, СD4+ і СD22+ лімфоцитів (r=-0,45, -0,43 та -0,54). Це є підтвердженням висловленого нами припущення, що висока в’язкість негативно позначається на стані клітинної та гуморальної ланок імунітету. Після проведеного лікування Фенспіридом відзначенно зниження ступеня вираженості кореляційного зв’язку між вищезазначеними показниками (r=0,18, 0,12 та -0,11), що є підтвердженням позитивного впливу зниження рівня в’язкості крові на клітинно-опосередковану та гуморальну ланки імунітету.

Висновки

У преважної більшості хворих на ХОЗЛ відзначаються порушення реологічної характеристики крові, із них у 49 % виявлена гіперергічна та гіпоергічна реакція імунної відповіді.

Підвищення в’язкості та зниження плинності крові негативно позначається на клітинній і гуморальнй1 ланці імунітету.

Фенспірид сприяє покращенню гемореології завдяки зменшенню гематокриту і в’язкості крові, а також зниженню ступеню вираженості патологічної агрегації еритроцитів.

Фенспірид забезпечує оптимальний імунотропний ефект у разі гіпоергічної реакції імунної відповіді.

Література

Дудка, П.Ф. Патоморфологічної зміни ендотеліального шару, як одна з причин порушення судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих на хронічний обструктивний бронхіт [Текст] / Дудка, П.Ф., Стеченко, Л.О., Куфтирева, Т.П. [та ін.] // Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині : Матеріали науково-практичної конференції. – Київ, 2003. – С 30-31.

Дудка, П.Ф. Порушення ліпідного метаболізму біомембран імунокомпетентних клітин у хворих на хронічний обструктивний бронхіт [Текст] / Дудка, П.Ф., Бичкова, Н.Г., Брюзгіна, Т.С. // Актуальні проблеми клінічної пульмонології : Матеріали науково-практичної конференції. – Київ, 2003. – С 40-41.

Дудка, П.Ф. Роль жирнокислотного гомеостатичного дисбалансу в механізмах порушення гемостазу у хворих на хронічний обструктивний бронхіт [Текст] / Дудка, П.Ф., Брюзгіна, Т.С., Соколова, Л.І. // Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині : Матеріали науково-практичної конференції. – Київ, 2003. – С. 28-29.

Дудка, П.Ф. Гемореологічні порушення та електрична нестабільність міокарда при хронічному обструктивному захворюванні легень [Текст] / Дудка, П.Ф., Ільницький, Р.І., Ктітарева, В.І., Добрянський, Д.В. // Актуальні проблеми в клінічній медицині : Матеріали науково-практичної конференції – Київ, 2006. – С. 47-48.

Гемомікроциркуляторні порушення та їх корекція у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень [Текст] / [ П.Ф. Дудка, Р.І. Ільницький, Л.І. Соколова, Д.В. Добрянський, Н.Б. Валіхновська] // Український пульмонологічний журнал. – 2007. – №1. – С. 17.

Пат. №22750 Україна, МПК А61К 33/16, С07D 239/553 Фенспірид, який проявляє імунотропну дію [Текст] / Дудка П.Ф., Ільницький Р.І., Добрянський Д.В., Бичкова Н.Г; заявник і власник патенту Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. – № 200613495; заявл. 19.12.06; опубл. 25.04.07, Бюл. №5, 2007 р.

Кокосов, А.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких у взрослых [Текст] / А.Н. Кокосов // Хроническая обструктивная болезнь легких у взрослых и детей : Руководство под. ред. А.Н. Кокосова. – Санкт-Петербург : Спец. Лит., 2004. – С. 13- 104.

Калініченко, Ю.М. Оцінка інтерлейкінового профілю при хронічному обструктивному захворюванні легень [Текст] / Калініченко, Ю. М., Островський, М. М. // Український пульмонологічний журнал. – 2006. - №1 – С.33-34.

Карели, Н.А. Некоторые механизмы развития легочной гипертонии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких [Текст] / Карели, Н.А., Ребров, А.П. // Терапевтический архив. — 2005. — № 3. — С. 87 – 93.

Мостовий, Ю. М. ХОЗЛ: приглашение к дискуссии [Текст] / Ю. М Мостовий // Новости медицины и фармации. – 2008. - №19 (261). – С.6-7.

Перцева, Т.О. Медико-соціальні аспекти інвалідності при хронічному обструктивному бронхіті [Текст] / Т.О Перцева., С.С. Паніна, В.М Концур // Український пульмонологічний журнал. — 2004. — №4. — С. 12-15.

Перцева, Т.О. Роль системних маркерів запалення у формуванні імунологічної відповіді на інфекцію/колонізацію у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень [Текст] / Т.О. Перцева, Л.І. Конопкіна // Український пульмонологічний журнал. – 2007. – №1 – С.22-26.

Соодаева, С.К. Оксидантная и антиоксидантная системы при хронических обструктивных заболеваниях легких [Текст] / Соодаева, С.К. // Хронические обструктивные болезни легких. – Санкт-Петербург : Невський диалект, 1998. – С. 92- 111.

Фещенко, Ю.И. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение [Текст] / Фещенко, Ю. И., Гаврилюк, В. К. // Ліки України. – 2004. – № 7. – С. 22-25.

Фещенко, Ю.И. Хронические обструктивные заболевания легких [Текст] / Фещенко, Ю.И., Яшина, Л.А. // Doctor. – 2004. – № 2. – С. 27-30.

Brain J. Physiology and pathophysiology of pulmonary macrophages [Text] / Brain J. // Reticnloendothelial system A. Comprehensive Treatise. – New York – London, 1985. – Vol.54 – P. 315-337.

Barnes, P. J. Chronic obstructive pulmonary disease molecular and cellular mechanismus [Text] / Barnes P.J., Shapivo S.D., Panwels R.A. // Enr. Respir. J. – 2003. – V. 22. – P. 672-688.

Global Initiative for Chrnic Obstructive Lund Disease (GOLD)/ Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, Update 2006. GOLD http://www.goldcopd.com.

П. Ф. Дудка, Д. В. Добрянський, Н. Г. Бичкова

Резюме

В роботі висвітлено особливості гемореологічних порушень та їх вплив на імунну відповідь у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). Встановлена ефективність Фенспіриду у забезпеченні нормалізації гемореологічного статуса. Відзначено найбільш позитивний ефект Фенспіриду у пацієнтів з гіпоергічною реакцією імунної відповіді.

GEMOREOLOGICHNO-IMMUNOLOGIK VIOLATION And EFFICIENCY of the USE of FENSPIRID For PATIENTS by CHRONIC OBSTRUCTIVE pulmonary disease

P.F. Dudka, D.V. Dobryanskiy, N.G. Bichkova

Summary

The features of gemoreologichni violations and their influence are in-process reflected on an immune answer for patients with the chronic obstructive pulmonary disease (СOPD). Establishment of efficiency of Fenspirid in providing of normalization of gemoreologichno statusa. The most positive effect of Fenspirid is marked for patients with the gipoergichnoy reaction of immune answer.