Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение»

МИНСК, 2008

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается:

    наличием обратимой обструкции бронхов,

    наличием воспалительного процесса в области слизистой бронхов,

    гиперреактивностью бронхов к факторам внешней среды.

GINA (General Initiative for Asthma), пересмотр 2002 года.

Таким образом, БА – не эпизод, а хронический процесс.

Факторы риска БА

Внутренние факторы:

    генетическая предрасположенность;

    атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена);

    гиперреактивность дыхательных путей;

    пол (чаще у женщин);

    расовая принадлежность.

Внешние факторы (факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных людей):

    домашние аллергены:

    домашняя пыль (домашний клещ);

    аллергены животных;

    аллергены тараканов;

    грибы (плесень);

    внешние аллергены:

    пыльца;

    грибы;

    профессиональные (сенсибилизаторы);

    курение;

    воздушные поллютанты;

    респираторные инфекции;

    паразитарные инфекции;

    диета и лекарства;

    ожирение.

Факторы, которые провоцируют обострение БА:

    домашние и внешние аллергены;

    поллютанты помещений и внешние поллютанты;

    респираторные инфекции;

    физическая нагрузка и гипервентиляция;

    изменение погодных условий;

    двуокись серы;

    пища, пищевые добавки, лекарства;

    чрезмерные эмоциональные нагрузки;

    курение (пассивное и активное);

    ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

Клетки, участвующие в формировании воспалительного процесса при БА:

Первичные эффекторные клетки:

    тучные клетки (гистамин);

    макрофаги (цитокины);

    эпителиальные клетки.

Вторичные эффекторные клетки:

    эозинофилы;

    Т-лимфоциты;

    нейтрофилы;

    тромбоциты.

Схема взаимосвязи воспаления дыхательных путей и симптомов БА


Формы бронхиальной обструкции:

    острый бронхоспазм,

    отек стенки бронха (подострый),

    хроническая обтурация слизью,

    ремоделирование стенки бронха.

В норме ОФВ>1> (объем форсированного выдоха за первую секунду) – не менее 75% от ЖЕЛ.

Степени легочной обструкции:

    более 70% – легкая;

    69-50% – умеренная;

    менее 50% – тяжелая.

В затруднительных для постановки диагноза случаях используют провокационные пробы (например, спирограмма до и после вдоха ацетилхолина), хотя у детей и подростков это проводить небезопасно (например, была детская астма, затем наступило выздоровление, а мы спровоцировали новый приступ). Обращают внимание на обратимость обструкции (проявляется приступами), сухие хрипы. Можно определить уровень IgE. При астме не бывает частого дыхания, оно даже урежается (ЧД=10-14). Одышка носит экспираторный характер. Приступы удушья наблюдаются чаще в ночное время.

КЛАССИФИКАЦИЯ БА (ПО МКБ Х):

БА:

    атопическая (экзогенная);

    неаллергическая (эндогенная, аспириновая);

    смешанная (аллергическая + неаллергическая);

    неуточненная.

Астматический статус (острая тяжелая БА).

Аспириновая: при БА наблюдается дефицит PG, а аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их уровень. Салициловая кислота содержится в различных продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с пищевой аллергией.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА

Ступень 1: интермиттирующая БА

    симптомы реже 1 раза в неделю;

    короткие обострения;

    ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

    показатели ОФВ>1> или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;

    вариабельность показателей ПСВ или ОФВ>1> составляет менее 20%.

Ступень 2: легкая персистирующая БА

    симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

    обострения могут влиять на физическую активность и сон;

    ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

    показатели ОФВ>1> или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;

    вариабельность показателей ПСВ или ОФВ>1> составляет 20-30%.

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести

    ежедневные симптомы;

    обострения могут влиять на физическую активность и сон;

    ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

    ежедневный прием ингаляционных β>2>-агонистов;

    показатели ОФВ>1> или ПСВ составляют 60-80% от должных значений;

    вариабельность показателей ПСВ или ОФВ>1> составляет более 30%.

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА

    ежедневные симптомы;

    частые обострения;

    частые ночные симптомы;

    ограничение физической активности;

    показатели ОФВ>1> или ПСВ составляют менее 60% от должных значений.

Формулировка диагноза: 1) «БА», 2) форма по классификации, 3) степень тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ БА

Комплексная терапия больных БА

    Обучение больных.

    Оценка и мониторинг тяжести БА.

    Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни.

    Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения.

    Разработка плана лечения в период обострения.

    Обеспечение регулярного наблюдения.

Элиминация вредных факторов из окружающей среды больного астмой:

    удалить ковры из спальни;

    удалить перья;

    применять непропускаемые постельные покрывала;

    ежедневно стирать постель в горячей воде;

    применять средства, ликвидирующие сапрофитов;

    не держать в квартире животных и птиц;

    не курить в помещениях, где находятся больные;

    предупреждать инфекции дыхательных путей.

Лекарственная терапия

I. Препараты для контроля за течением астмы

    ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид, флутиказон, триамцинолона ацетонид);

    системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); (!) п/э: кандидоз полости рта, охриплость голоса, кашель от раздражения слизистой;

    натрия кромогликат (интал);

    недокромил натрия (тайлед);

    теофиллин замедленного высвобождения (теопек, теодур);

    ингаляционные β>2>-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол);

    антилейкотриеновые препараты: а) антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст), б) ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).

II. Симптоматические средства (для неотложной помощи)

    ингаляционные β>2>-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон);

    системные ГКС;

    антихолинергические препараты (ипратропиум бромид (атровент), окситропиума бромид);

    метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).

III. Нетрадиционные методы лечения

    акупунктура;

    гомеопатия;

    йога;

    ионизаторы;

    спелеотерапия;

    метод Бутейко;

    и др.

Ступенчатая терапия БА

Степень тяжести

Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания

Другие варианты лечения

Ступень 1

Нет необходимости

Ингаляционные β>2>-агонисты по потребности

Ступень 2

Ингаляционные ГКС (≤ 400 мкг будесонида)

Теофиллин замедленного действия, или Кромон, или антилейкотриеновый препарат

Ступень 3

Ингаляционные ГКС (200-800 мкг будесонида) + ингаляционные β>2>-агонисты длительного действия

Ингаляционные ГКС + теофиллин замедленного действия, или ингаляционный ГКС > 800 мкг, или ингаляционный ГКС 400-800 мкг + антилейкотриеновый препарат

Ступень 4

Ингаляционные ГКС (> 800 мкг будесонида) + ингаляционные β>2>-агонисты длительного действия + 1 или более препаратов, если это необходимо:

    теофиллин;

    антилейкотриеновый препарат;

    пероральный β>2>-агонист длительного действия;

    пероральный ГКС.

Нагноительные заболевания легких

Классификация неспецифических нагноительных заболеваний легких:

1. Абсцесс и гангрена легкого.

2. Пневмосклероз после абсцессов легкого.

3. Бронхоэктазии.

4. Нагноившиеся кисты легкого.

Причины:

    осложненные пороки развития легких;

    иммунодефицит по IgA (в т.ч. врожденный, или когда материнских АТ УЖЕ мало, а своих собственных – ЕЩЕ мало);

    солитарная (одиночная) киста (см. рентген);

    кистозная гипоплазия (поликистоз – врожденное недоразвитие или даже полное отсутствие в определенных участках легкого его респираторных отделов), не определяется при бронхоскопии;

    региональный и локализованный патологический процесс в бронхиальном дереве, этиологически связанный с инфекцией:

    бронхоэктатическая болезнь;

    стеноз трахеи и крупных бронхов;

    бронхиальные свищи (чаще всего посттравматические);

    остеопластическая трахеобронхопатия (окостенение бронхиального дерева) – аутоиммунная;

    эмпиема плевры (результат плеврита – плохо леченного или неудачно закончившегося).

Инфекционная деструкция легких (ранее называли «абсцедирующая пневмония», «множественные абсцессы»). Протекает в виде:

    острый абсцесс легкого (одиночный, но обширный);

    гангрена легкого;

    стафилококковая деструкция легких (иногда этот диагноз моно поставить и без бакпосева);

    хронический абсцесс (например, в результате перехода острого в хронический).

На рентгенограмме – картина «заплеванного» легкого.

Рентгенологически:

    «синдром средней доли» (естественно, справа): гиповентиляция из-за сдавления бронха (опухоль, пневмофиброз и др.).

    «симптом проволочной петли» – солитарная кисли, может быть и эхинококковой.

Бронхоэктатическая болезнь. В диагностике помогает бронхография. При перкуссии – мозаичный звук. Больной жалуется на «полный рот мокроты» с утра.

Виды бронхоэктазов:

    первичные (с рождения);

    вторичные (при частых ОРВИ, бронхитах, пневмониях, ТБ – зоны фиброза).

Локализуются чаще в нижних отделах легких.

По форме:

    цилиндрические;

    мешотчатые;

    веретенообразные;

    смешанные;

А также:

    ателектатические;

    не связанные с ателектазом.

Причины ателектаза:

    нарушение перфузии;

    нарушение вентиляции.

По степени:

    легкий,

    выраженный,

    тяжелый,

    осложненный.

Лечение:

    антибиотикотерапия;

    позиционный (постуральный) дренаж: больной ложится на здоровый бок и наклоняет голову вниз, чтобы отошла мокрота;

    массаж (поколачивание, поглаживание);

    бронхиальные заливки: вводятся лекарственные вещества (фурацилин и др.), ими промываются дыхательные пути, затем все отсасывается (чаще эти занимается эндоскопист);

    дыхательная гимнастика.

Хроническая пневмония: такой болезни нет – это либо пневмофиброз, либо нераспознанные бронхоэктазы.

Абсцесс легкого – ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей в легочной ткани.

Гангрена легкого – распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани, не имеющий четких границ.

Абсцессы часто возникают при тяжелой лобарной пневмонии.

Классификация абсцессов легких:

I. Гнойные абсцессы:

А. По патогенезу:

    аэрогенно-аспирационные;

    гематогенно-эмболические;

    травматические;

    септические.

Б. По течению:

    острые;

    хронические.

В. По локализации:

    центральные;

    периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента).

Г. По наличию осложнений:

    без осложнений;

    осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением и др.

II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы).

III. Распространенная гангрена.

При абсцессе на рентгенограмме на фоне пневмонического инфильтрата появляется просветление (распад, инфекционная деструкция), с последующим появлении ем уровня жидкости (дренируется), вокруг – перифокальное воспаление. Гангрена же границ не соблюдает, а диагноз можно поставить «носом» (запах как при озене).

Симптомы абсцесса легкого до прорыва в бронх:

    высокая температура;

    интоксикация;

    боли в груди на стороне поражения;

    сухой кашель;

    укорочение перкуторного звука, выслушиваются влажные хрипы;

    ускорение СОЭ и лейкоцитоз;

    на рентгенограмме – наличие интенсивного ограниченного затемнения в легочной ткани.

Симптомы абсцесса легкого после прорыва в бронх:

    кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом;

    кровохарканье;

    снижение температуры (критическое, не литическое) по сравнению с первым периодом;

    появление бронхиального дыхания с амфорическим оттенком;

    на рентгенограмме – полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Лечение абсцессов и инфекционной деструкции:

    улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева (отхаркивающие, позиционный дренаж, ЛФК, протеолитические ферменты, бронхоскопия, пункция с аспирацией гноя, наружное дренирование тонким дренажом, пневмотомия, дыхательная гимнастика);

    рациональная противомикробная терапия (в полость гнойника, внутрибронхиально, парентерально);

    иммунотерапия (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин и др.), левамизол, Т-активин менее эффективны;

    симптоматическая терапия (сердечно-сосудистые и др. средства).

Консервативно нельзя вылечить:

    множественные абсцессы;

    тканевые секвестры;

    абсцессы нижнедолевой локализации;

    при диаметре полости более 5 см.

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.