Травма живота (работа 1)

3

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Травмы живота

(методические рекомендации)

Тюмень - 2000 г.

Методические рекомендации по теме: «Травмы живота». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики, тактики и лечения травм живота. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2000 г.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составлены к.м.н. А.А. Аксариным,

Шнейдер В.Э..

Рецензенты:

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________2000 г.

1.Тема занятия. Диагностика, тактика и лечение травм живота.

2.Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения и исходов травматических повреждений органов брюшной полости характеризует данную патологию как одну из трудных глав ургентной хирургии. В наш техногенный век с каждым годом количество травматических повреждений возрастает, и нет никакой надежды на их снижение. Травмы живота известны хирургам с давних пор, они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, и нередко создают угрозу для жизни больных. Ещё в начале 20 века повреждения органов брюшной полости были фатальными. Но, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, травмы живота нередко заканчиваются летально. Оказание хирургической помощи больным с травмой живота остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей, одну из главных ролей в которой играет своевременная диагностика и экстренная транспортировка пациентов в хирургический стационар. Об этом свидетельствует высокая летальность больных с травмами живота в Тюменской области (1 место по смертности).

3. Цель занятия.

На основе знаний о патофизиологических процессах, которые происходят в организме больного при травме живота, этиологии, клиники и принципах лечения больных с этой патологией уметь поставить и обосновать полный клинический диагноз, провести предоперационную подготовку, а в дальнейшем, в зависимости от клиники и операционных находок определить тактику хирургического лечения.

Для этого надо:

Знать:

Анатомию брюшной полости и забрюшинного пространства;

Патофизиологию брюшины;

Клинику травмы живота, диф.диагностику различных повреждений;

Основы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, больных с травмой живота.

Современные способы лечения травмы живота, их преимущества и недостатки;

Послеоперационные осложнения травм живота.

Уметь:

Провести клиническое обследование больного с травмой;

Провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями;

Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

Иметь представление:

О ходе и этапах операции при травме живота;

4. Иметь навыки:

1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при травме живота.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

Нормальная анатомия:

Анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

Анатомия брюшины и передней брюшной стенки.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

Топографическая анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

Виды разрезов на брюшной стенке при травме живота;

Виды кишечных швов;

Правила выполнения ПХО ран.

Патофизиология:

Патофизиологические изменения брюшины и органов брюшной полости при травме.

4. Пропедевтика внутренних болезней:

Методы физикальных и лабораторных исследований органов брюшной полости.

5. Рентгенология:

Рентгенологические методы исследования больных с травмой живота (рентгенография, -скопия).

Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.

Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.

Задачи.

Задача № 1

Больной Д., 42 лет, поступил в хирургическое отделение, через 12 часов с момента травмы (в 12 часов ночи на заводе больной упал и ушиб верхнюю часть живота о станок). Всю ночь лежал в медпункте завода. Отмечал небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после введения баралгина. При осмотре в прием­ном отделении выявлено, что живот втянут, брюшная стенка в дыхании не участвует. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Больной срочно взят на операцию, где обнаружено небольшое количество желчи в брюшной полости, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки; желчь просвечивает че­рез брюшину около двенадцатиперстной кишки.

1. Диагноз? 2.Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? 3. Что можно заподозрить по операционным находкам?

Ответ: 1. Диагноз: Тупая травма живота. 2. Больной во время не доставлен в дежурную больницу. Введение анальгетиков уменьшило выраженность клинических симптомов. 3. На операции по данным признакам (просвечивание желчи через брюшину ДПК, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки) можно заподозрить повреждение ДПК.

Задача №2

Больная С., 19 лет поступила в больницу скорой помощи, через 40 минут с момента травмы (упала с 4 этажа). При поступлении состояние тяжёлое, без сознания (кома 2), кожные покровы бледные, отмечаются множественные ссадины и небольшие раны головы и передней брюшной стенки, деформация правого бедра и левого предплечья, А/Д 80/30 мм.рт.ст., ЧСС 120^I. При пальпации живот мягкий на пальпацию не реагирует.

Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Что можно по ним заподозрить? 3. Тактика в зависимости от диагностических находок?

Ответ: 1. Необходимо наложить лапароцентез. 2. При наличии крови или кишечного содержимого - тупая травма живота. 3. При наличии крови и кишечного содержимого - экстренная лапаротомия. При отсутствии патологического содержимого - подпор 400 мл 0,9% натрия хлорида и наблюдение в течение 24-48 часов.

Задача №3.

Больная К., 21 года поступила в больницу, через 24 часа с момента драки (в драке получил удар ножом в поясничную область слева). При поступлении состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, тошнота, рвота, язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга во всех отделах. Перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. А/Д 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 110^I. Hb 140г/л. Ht 47%. Status localis: в поясничной области слева имеется колото-резанная рана 2,5х1,5 см. При ПХО раневой канал идёт сзади наперёд и снизу вверх, пальпаторно конец его не достигаем.

Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Диагноз? 3. Ваши лечебные мероприятия?

Ответ: 1. Необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости. 2. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Повреждение полого органа. Разлитой перитонит. 3. Предоперационная подготовка в течение 2 часов и затем экстренная лапаротомия.

Задача №4.

Больной У., 43 лет, поступил в приёмное отделение через 2 часа после удара ножом в живот. Общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области, где имеется колото-резанная рана 3,5х2,0 см с эвентрированной прядью большого сальника. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. А/Д 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в 1 мин.

1.Диагноз? 2.Какие дополнительные диагностические исследования необходимо выполнить? 3. Ваши лечебные мероприятия?

Ответ: 1. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Эвентрация пряди большого сальника. 2. Для диагностики не требуются дополнительные исследования. 3. Экстренная лапаротомия с резекцией эвентрированной пряди сальника и ревизией брюшной полости.

Задача №5.

Больная П., 18 лет, поступила через 24 часа после травмы (упала на бордюрный камень левым боком при пробежке на физкультуре). Доставлялась в медпункт института и была отпущена с диагнозом Ушиб левой рёберной дуги. УЗИ и рентгенография не выполнялись. В течении суток беспокоили тупые боли в левом подреберье. Около 1 часа назад появились резкие боли в левой половине живота, слабость, головокружение, затруднение в дыхании при горизонтальном положении. Общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. А/Д 90/50 мм рт.ст. ЧСС 100 в 1 мин. Hb 78г/л. Ht 26%. Живот напряжённый, болезненный в левых отделах, симптом Щёткина-Блюмберга сомнительный.

1.Диагноз? 2.Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? 3. Ваши лечебные мероприятия?

Ответ: 1. Тупая травма живота. Двухмоментный разрыв селезёнки. Внутрибрюшное кровотечение. 2. Больная не была показана хирургу, не выпонялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 3. Экстренная лапаротомия. Спленэктомия.

Тесты.

1. Под сочетанной травмой при механических повреждениях понимают:

а) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон

б) переломы костей коначностей, позвоночника или таза с одновременным повреждением внутренних органов

в) переломы верхних и нижних конечностей (например, плеча и бедра, предплечья и голени и т.п.)

г) повреждения полых и паренхиматозных органов при тупой травме живота

д) повреждение магистральных сосудов и нервов в одной анатомической области

2. Главной причиной высокой летальности при политравме является:

а) нагноение открытых переломов с развитием остеомиелита и сепсиса

б) травматический шок и кровопотеря

в) восходящая инфекция мочевыдылительпой системы

г) пролежни

д) застойная пневмония

3. Повреждения мочевого пузыря и уретры чаще всего наблюдаются:

а. при центральном вывихе бедра

б. при переломе крыла подвздошной кости

в. при переломе седалищной и лонной костей с обеих сторон (типа "бабочки")

г. при чрезвертлужном переломе

д. при переломе крестца и копчика

4. Эректильная фаза травматического шока характеризуется:

а) повышением артериального давления

б) учащением пульса

в) всеми перечисленными симптомами

г) учащением дыхания

д) бледностью кожных покровов

5. Для торпидной фазы травматического шока не характерно:

а) снижение артериального давления

б) учащение пульса

в) учащение дыхания

г) гиперемия кожных покровов

д) утрата зрения

6. Причиной ложно-абдоминального синдрома при сочетанной травме является:

а) перелом грудины и травма органов средостения

б) вывих тазобедренного сустава

в) травма груди с переломом ребер в средне-нижней зоне

г) ушиб шейно-грудного отдела позвоночника

д) чрезвертельный перелом бедра

7. Для проникающего ранения брюшной полости характерно:

а. повреждение кожи

б. повреждение апоневроза

в. повреждение висцеральной брюшины

г. повреждение париетальной брюшины

8. Симптом «Ваньки-встаньки» характерен для повреждения:

а. селезёнки

б. желудка

в. тонкого кишечника

г. толстого кишечника

9. При ушивании ран толстой кишки необходимо накладывать:

а. двухрядный шов

б. трёхрядный шов

в. межкишечный анастомоз

г. кишечную стому

10. При ранении селезёнки показано:

а. ушивание ран

б. спленэктомия

в. перемещение селезёнки в забрюшинное пространство

г. «укутывание» селезёнки сальником.

Ответы на тесты.

1 - б, 2 - б, 3 - в, 4 - в, 5 - в, 6 - в, 7 - г, 8 - а, 9 - б, 10 - б.

В. Структура содержания темы.

Общая продолжительность занятия по теме 180 минут.

№	Наименование учебных элементов	время (мин)	Учебные операции
1 2 3 4 5 6	Организационная часть. Этиопатогенез травм живота. Клиника закрытых и открытых травм живота. Овладение методами рентгенодиагностики, УЗИ-диагностики при травмах живота. Лечение больных с травмами живота Домашнее задание.	5 20 70 40 40 5	1.Контрольный письменный опрос 2.Демонстрация больного 3.Курация больных в палате, реанимации, приёмном отделении 4.Заключение преподавателя 5.Контроль знаний (опрос) 6.Демонстрация рентгенограмм. 7.Демонстрация сканограмм. 7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм, сканограмм. 8.Заключение преподавателя. 9.Решение типовых задач. 10.Заключение преподавателя.

Если больным с повреждением органов живота не оказать своевременно полноценную хирургическую по­мощь, то смертельный исход становится почти неиз­бежным. Спонтанные выздоровления встречаются, но они случайны, и нельзя предвидеть заранее того сочетания благоприятных моментов, которые обусловят благополучный исход.

Положение это в настоящее время является ортодоксальным, однако, три четверти века назад оно было химерой. Начиная с древнейших времен, можно проследить эволюцию методики лечения ранений головы, груди, конечностей. Что же «касается ранений живота, то сведения о них весьма отрывочны, и самостоятельной проблемой «в прошлые века они не являлись. Ране­ния живота, конечно, наносились как во время войн, так и в быту. Единичные выздоровления после хирургиче­ских вмешательств описывались, но они встречались так редко, что на основе их не могла быть создана методи­ка активного лечения повреждений живота. Да иначе и быть не могло в доантисептичесую и донаркозную эру, когда лапаротомия была непереносимой для больного и в сущности бесперспективной.

Повреждения живота в мирное время встречаются относительно редко, составляя 0,5—1% всех поврежде­ний. На войне у 4—5% всех раненых устанавливаются повреждения органов живота. Повреждения органов живота разделяются на за­крытые и открытые. В мирное время закрытые по­вреждения преобладают, составляют от 54,2% до 62%.

Закрытые повреждения брюшной полости

Закрытые повреждения живота характеризуются це­лостью кожных покровов. Они происходят от прямого удара в живот, при падении с высоты, от давления те­ла при обвалах земли и разрушениях зданий, от дейст­вия воздушной и водной взрывной волны. Среди закрытых повреждений различают повреждения брюшной стенки и внутренних органов.

Закрытые повреждения брюшной стенки

Они могут сопровождаться тяжелыми разрывами мышц и кровоизлиянием в подкожную и забрюшинную клетчатку. При повреждении верхней и нижней над­чревных артерий кровоизлияния могут стать опасны­ми для жизни пострадавших. При повреждениях брюшной стенки без разрыва артерий учащение пульса, дыхания, рвота встречаются редко. Боли в животе и болезненность брюшной стенки наблюдаются, как правило. Самым тревожным симпто­мом является защитное напряжение брюшных мышц. Оно может быть выраженным, но в таких случаях оно чаще всего ограничивается областью приложения си­лы. В отличие от повреждений внутренних органов это местное напряжение брюшной стенки, которое, не сопровождается симптомом Щеткина—Блюмберга.

При образовании гематомы в толще брюшной стенки не всегда легко отличить ее от инфильтрата, располо­женного в брюшной полости. Диагностическая задача разрешается обследованием брюшной стенки при ее активном напряжении в момент самостоятельного приподнимания больного в постели. Внутрибрюшное об­разование перестает определяться под напряженной брюшной стенкой, в то время как внутристеночное — не исчезает и довольно четко контурируется в толще брюшной стенки.

Различать повреждение брюшной стенки от повреж­дения органов живота не всегда просто. Ошибка в ди­агнозе может привести к опасным последствиям, особен­но если больной уходит из-под наблюдения хирурга. Поэтому после травмы живота, при наличии болевых ощущений любого характера, больной должен быть го­спитализирован.

Закрытые повреждения органов живота

Выделяют повреждения полых и паренхиматозных органов. Повреждения полых органов наблюдаются в 39,5% случаев, паренхиматозных—в 32,8%, поврежде­ния мочевыводящих отделов в 24,7%, а повреждения сосудов или диафрагмы при операциях—в 3% случаев. Закрытые повреждения внутренних органов живота в 25% случаев характеризуются сочетанным поврежде­нием органов. Кроме того, не так редко наблюдаются сопутствующие повреждения. Сочетанное повреждение внутренних органов, а так­же сопутствующие повреждения резко осложняют те­чение повреждений живота и в значительной мере влияют на .исходы повреждений органов брюшной полости.

Повреждения полых органов

Различают ушибы, раздавливания, частичные и пол­ные разрывы всей толщи стенки органа. Полый орган, наполненный жидким содержимым или раздутии газами, разрывается легче, чем пустой. Степень наполнения органа, особенно жидким содержимым, определяет ин­тенсивность распространения перитонита. Напряжен­ная брюшная стенка в значительной мере амортизиру­ет удар по животу.

Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется чаще в подслизистом слое, так как серозный покров ее тесно связан с мышечным, гематомы толстой 'кишки чаще встречают­ся под серозной оболочкой. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но ин­фильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3—5-й день, к вне­запному развитию тяжелого перфоративного пери­тонита.

Повреждения желудка встречаются редко (4,2% всех закрытых повреждений органов живота'). Разры­вы чаще локализуются на передней стенке, но возмож­ны разрывы в области дна и задней стенки.

Двенадцатиперстная кишка повреждается в 2% случаев. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита.

Тонкая кишка повреждается в 26,2%, причем чаще нарушается целость начальных и конечных ее отделов.

Повреждения толстой кишки встречаются в 7,1 % случаев. Наиболее опасны забрюшинные разры­вы толстой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клет­чатки.

Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напря­жении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При пере­ломах таза кишка повреждается осколками кости. Раз­рывы прямой кишки, почти как правило, наблюдаются в области передней стенки.

Повреждения мочевого пузыря при за­крытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. Частота внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря, изолированных и сочетанных составля­ет 8% числа всех закрытых повреждений органов жи­вота. В механизме разрыва моче­вого пузыря большое значение имеет степень наполне­ния его. Моча, изливающаяся в свобод­ную брюшную полость, приводит к развитию перито­нита.

Повреждения паренхиматозных органов

Почти одинаково часто встречаются повреждения печени и селезенки (16,3—15,4%). При массивности, хрупкости .и хорошей фиксации пече­ни 1сила удара почти полностью передается ткани орга­на. Селезенка в той же мере легко разрывается вслед­ствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени, а также селезенки бывают без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и цент­ральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения).

При повреждении органа без нарушения целости капсулы, если оно невелико, начальные симптомы скуд­ны, однако в последующем, иногда через 1—2 недели, даже при небольшом мышечном усилии может произой­ти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость — наступает так называемый 2х-фазный разрыв органа (селезенки, печени).

Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут 'быть весьма разнообразны — от неболь­шой трещины до обширных разрывов с отделением ча­сти печени. Клиническое течение определяется в зави­симости от степени поражения ткани. Небольшие оди­ночные поверхностные трещины могут почти не прояв­ляться клинически. Большие разрывы, помимо опасно­сти смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и по­рой тяжелую интоксикацию на почве всасывания про­дуктов распада печеночной ткани.

Повреждения печени могут сопровождаться разры­вами крупных желчных протоков и желчного пузыря. Они не являются очень большой редкостью и заслужи­вают серьезного внимания. Нераспознанные во время операции повреждения желчных путей приводят к раз­витию общего желчного перитонита. Изолированные по­вреждения внепеченочных желчных протоков и желч­ного пузыря встречаются редко.

Повреждения селезенки, несмотря на то что она лучше защищена ребрами и имеет меньшие размеры, чем печень, встречаются также часто. Нежная ткань селезенки при ее большом кровенаполнении и особенно при патологическом увеличении органа разрывается легко.

Коллапс — частый спутник повреждения селезен­ки. Он развивается немедленно вслед за повреждением органа и характерен как для острого, так и для двух­фазного разрыва. При полном отрыве селезенки от ножки смерть наступает быстро. Если же такого боль­ного успевают доставить в операционную, то у хирур­га имеются считанные минуты для того, чтобы, не мед­ля, открыть брюшную полость, найти и зажать ножку селезенки и заняться восполнением кровопотери. При разрывах ткани селезенки, в большинстве случаев в про­цессе предоперационной подготовки, после переливания ампулы крови коллапс проходит и выявляются признаки серьезного повреждения живота, осложненного внутрен­ней кровопотерей. Клиническая картина разрыва селе­зенки определяется внутренним кровотечением. Степень выраженности симптомов зависит от тяжести поврежде­ния, времени, прошедшего с момента травмы, и компенсаторных возможностей организма. Обморочное со­стояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Они могут обусловливаться как общей реакцией на травму без разрыва органа, так и внутренним крово­течением. Общая реакция снимается в ближайшие ча­сы. При внутреннем кровоизлиянии симптомы сохраня­ются, а при продолжающемся кровотечении нарастают. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери. Степень выраженности симптомов острой кровопотери в известной мере зави­сит и от компенсаторных возможностей организма. У од­ного больного явления нарастают бурно, а у другого падение артериального давления и учащение пульса развиваются медленно.

Для повреждения селезенки, кроме симптомов внут­реннего кровотечения, довольно характерны боли в об­ласти левого подреберья. Нередко боли отдают в ло­патку и левое плечо. Довольно патогномоничным, но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки». Больной лежит на левом боку или сидит, скорчившись, с прижатыми к животу бедрами. При выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно соз­дает покой для поврежденной области. Дыхательные экскурсии левой половины брюшной стенки ограничены. Брюшная стенка напряжена. Степень напряжения различна, до в левом подреберье она всегда выражена от­четливо, там же определяется и наибольшая 'болезнен­ность. При шоке напряжения брюшной стенки, как пра­вило, нет. Симптом Щеткина—Блюмберга нередко определяется по всему животу, (но в левом подреберье он всегда отчетлив, тот симптом сохраняется и при шо­ке, однако выявляется он только мимикой. При перкус­сии устанавливается притупление в левом подреберье. При большом скоплении крови в брюшной полости с изменением положения тела больного притупление пе­ремещается с изменением положения тела.

При разрыве селезенки с сохранением капсулы на­чальные симптомы травмы могут быстро пройти. Боль­ной приходит в удовлетворительное состояние. Симпто­мы субкапсулярного разрыва селезенки скудны. Растя­жение капсулы излившейся кровью вызывает боли при дыхании я ощущение полноты в левом подреберье. Вы­раженность этих признаков зависит от количества кро­ви, «злившейся под капсулу. Боли могут быть весьма интенсивными. В одних случаях разрывы, особенно небольшие, протекают благоприятно и заканчиваются об­разованием кист. В других случаях неожиданно проис­ходит разрыв капсулы и развивается картина внутрен­него кровотечения той или иной силы. Описаны двух­фазные разрывы селезенки в разные сроки, до 2 недель и 'более после «первичной травмы. При этом любая пов­торная травма, а иногда просто резкая перемена поло­жения тела может привести к разрыву капсулы.

Поджелудочная железа вследствие глубоко­го расположения повреждается редко. При сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике. При глубоком расположении железы травма ее чаще всего сочетается с повреждением со­седних органов. Повреждение элементов солнечного сплетения обусловливает развитие тяжелого шока. На­рушение целости паренхимы железы приводит к жи­ровым некрозам и тромбозу сосудов.

Повреждения почек, изолированные и сочетанные, встречаются в 16,7% повреждений органов жи­вота.

Среди закрытых повреждений почек выделяют:

1. Поверхностные повреждения, к которым относятся: субкапсулярная гематома с 'незначительным повреж­дением паренхимы почки, поверхностные разрывы по­чечной паренхимы с разрывом фиброзной капсулы и образованием околопочечной гематомы.

2. Глубокие разрывы почки, доходящие до чашечек и лоханки и сопровождающиеся значительным кровоиз­лиянием и мочевой инфильтрацией. Последняя разви­вается очень быстро, если мочеточник закупоривается сгустками.

3. Размозжение почки, иногда с разделением ее на отдельные части. Кровотечение при этом может быть как очень сильным, так и умеренным в связи с тромбо­зом размятых сосудов.

4. Полный или частичный отрыв почки от почечной ножки.

Ранения живота

Открытые повреждения — ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-реза­ные ранения. Течение их значительно легче, чем закры­тых повреждений и тем более огнестрельных ранений.

Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наи­более тяжело протекают осколочные ранения.

Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицирован­ная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.

Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы — непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К прони­кающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреж­дения .внутренних органов. В среднем проникающие ра­нения живота составляют 75%, непроникающие -25%.

Непроникающие ранения живота. При непроникающих ранениях живота в большин­стве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, по­чек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической дея­тельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.

Проникающие ранения живота

Проникающие ранения живота редко бывают изо­лированными. Чаще встречаются сочетанные повреж­дения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.

Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.

Диагностика повреждения органов живота

При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Главная задача заключается не в распознавании по­вреждения того или иного органа живота, а в установ­лении показаний к неотложному оперативному вмеша­тельству. При всех условиях фактор времени играет ре­шающую роль в спасении раненых с повреждениями органов живота.

Повреждения органов живота разнообразны по ха­рактеру, локализации и объему поражения, что обус­ловливает различную клиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.

Шок—характерное состояние больного с повреж­дением органов живота. Он наблюдается ib 72% про­никающих ранений живота. Однако шок может отсут­ствовать при явном «повреждении органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота ко­леблется в довольно широких 'пределах. Кроме характе­ра самого ранения, вида транспорта, длительности тран­спортировки и сроков поступления в лечебное учреж­дение, 'большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получе­ния травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма 'на травму, клиническое течение повреж­дения и эффективность лечебных мероприятий.

Кровотечение имеет огромное значение в тече­нии шока. перитонита, а следовательно, и в 'исходах ранений. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.

При обширных разрушениях паренхиматозного орга­на и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмеча­ется резкая бледность, холодный .пот, судорожные по­дергивания мышц, частый малый 1пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутрен­него кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.

Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока кро­ви, сокращения периферических артерий и вен с моби­лизацией крови, из депо и «поступления тканевой жид­кости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восста­навливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и 'числа эритро­цитов ib ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.

Гематокритное число определяется при центрифугировании крови в капиллярных трубках. В норме у здорового человека эритроциты составляют 42—46%, а плазма—-54—58% объема крови. Опреде­ление объема эритроцитов и удельного веса крови име­ет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного âåñà крови при кровопотере 'наступают быстро. Через 4—6 часов после травмы отмечается уменьшение объема эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетель­ствует о степени кровопотери.

Перитонит— развивается в той или иной (степе­ни при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.

Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состоя­ния и поведения.

Симптомов, с абсолютной достоверностью указываю­щих на повреждение органов живота, нет. Диагноз ус­танавливается на основании оценки общих и местных симптомов.

Симптомы повреждения органов живота многочис­ленны. Они могут быть разделены на две группы. К пер­вой группе относятся первоначальные симптомы пора­жения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе — симптомы, характерные для развивающегося перитонита.

Ранние симптомы поражения брюшины объединяют­ся в синдром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина—Блюмберга.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие .крови в ампуле является не­сомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут на­носиться осколками разбитых тазовых костей. Пальце­вым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосред­ственной близости к стенке кишки, 'или перфорирую­щие ее.

Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития дру­гих симптомов нет оснований.

Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.

Травма — акт мгновенный. Она воспринимается ча­ще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли разви­ваются несколько позднее и могут быть очень интенсив­ными. В состоянии шока, а также при кровопотере вос­приятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симп­том. Постепенно прогрессирующие боли с несомнен­ностью говорят о проникающем характере ранения.

Частота и наполнение пульса служат наиболее вер­ными признаками для оценки общего состояния постра­давшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60—80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нара­стает. Еще более важным симптомом для оценки состоя­ния раненого является степень наполнения пульса; пол­нота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрес­сирующее уменьшение наполнения пульса свидетельст­вует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в ми­нуту, может быть расценено как благоприятный про­гностический признак.

Большая частота пульса — признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим про­гностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом пораже­нии или об отграничении воспалительного процесса.

Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.

Большое диагностическое значение имеет вид слизи­стой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кро­вотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.

Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсут­ствие ее может 'служить признаком проникающего ране­ния. Более точным является рентгенологическое иссле­дование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диаф­рагмы является почти правилом.

Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содер­жимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симп­том наблюдается при повреждениях печени и селезен­ки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.

Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они поя1вляются тог­да, когда повреждение органов живота не вызывает ни­каких сомнений. Задержка стула и газов при перито­ните является весьма существенным симптомом, но позд­ним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие па­ралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6—18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.

Наличие крови в моче является несомненным при­знаком ранения мочевых путей. При закупорке моче­точника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из .раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.

Во всех случаях, когда клинические признаки недо­статочны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть раз­решены тремя путями: наблюдением, хирургической об­работкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоя­нием пострадавшего может разрешить вопросы диагно­стики и оценить состояние. Однако опасности выжида­ния преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нель­зя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.

Второй возможностью для решения вопросов диаг­ностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Одна­ко практика показывает, что ход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко те­ряется, что может привести к ошибочной диагно­стике.

Наиболее верным способом разрешения диагностиче­ских сомнений является пробная лапаротомия. При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединного разреза достаточ­ной длины, только при этом условии она становится наи­более достоверной и наименее травматичной.

Особенности лечения больных с сочетанными повреждениями живота

Повреждения органов брюшной полости служат абсо­лютным показанием к экстренной операции независимо от характера других компонентов сочетанной травмы. Только продолжающееся профузное внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепная гематома являют­ся конкурирующими диагнозами, заставляющими перво­начально производить операцию не на органах живота.

Операцию по поводу повреждения органов брюшной полости (если речь идет не о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении) следует выполнять после полу­чения эффекта от комплекса противошоковых мероприя­тий.

Обезболивание в современных условиях долж­но быть общим с обязательным применением миорелаксантов.

Хирургический доступ. Непременным усло­вием успешного выполнения операции по поводу повреж­дений органов живота является широкое вскрытие брюш­ной полости. При анализе выявленных во время подобных операций (на большом клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки бы­ли обусловлены недостаточным разрезом брюшной стен­ки. Узкий доступ не позволяет произвести полноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшных манипуляций, особенно при наличии вздутия кишеч­ника.

При операции по поводу травмы органов живота во всех случаях должен применяться универсальный доступ—широкая срединная лапаротомия. При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных повреждений следует производить среднесрединную лапаротомию. Разрез передней брюшной стенки после предварительной ревизии при необходимо­сти расширяют кверху или книзу.

При затруднении манипуляций на поврежденных пра­вой доле печени, селезенке, глубоко расположенных от­делах диафрагмы срединную лапаротомию следует пере­вести в разрез типа Рио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолате­рально и кверху, параллельно ходу межреберных и по­ясничных нервов, пересекая при этом прямую мышцу жи­вота.

Большое внимание следует уделять тщательной изо­ляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загряз­нение инфицированным содержимым брюшной полости. После рассечения хорошо отсепарированого апоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не по поводу продолжающегося внутренне­го кровотечения) мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневроза отдельными узловыми швами много­слойную марлевую салфетку отгораживающую подкож­ный жировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько раз простыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.

Ревизия брюшной полости. При вскрытии брюшной полости иногда в ней обнаруживают скопление газа или жидкого содержимого, что указывает на харак­тер повреждения. Если имеется значительное скопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селе­зенки, брыжейки тонкой кишки, кровь собирают стериль­ным черпаком в стерильный сосуд, добавляя в него необ­ходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования кровь после пробы на гемолиз (центрифуги­рование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, ки­шечное содержимое, мочу удаляют с помощью электроот­соса, стремясь не загрязнить ими окружность операцион­ного поля.

Отсутствие в брюшной полости кишечного содержи­мого не всегда дает возможность только по этому приз­наку исключить повреждение кишечника. В ряде случаев к области разрыва тонкой кишки приклеивается сосед­няя кишечная петля и вследствие рефлекторного пареза кишечное содержимое на протяжении некоторого време­ни почти не поступает в брюшную полость. Поэтому при каждой экстренной лапаротомии тщательному осмотру всегда следует подвергать все отделы кишечника.

При закрытой травме живота наиболее часто страда­ет тонкая кишка. При обнаружении дефекта кишечной стенки рану кишки закрывают слегка смоченным тампоном, который ассистент прочно удерживает вместе с поврежденной пет­лей кишки, предупреждая вытекание дополнительных порций кишечного содержимого. Принимаются все меры предосторожности, чтобы продолжающаяся ревизия не вызвала загрязнения остальных отделов брюшной поло­сти. При ревизии кишечника необходимо вскрывать брюшину необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и тщательно осмотреть заднюю стенку. вившая

Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный листок желчное окрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Интраоперационное введение в две­надцатиперстную кишку по зонду раствора метиленового синего облегчает диагностику. Наличие гематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечной ободочной кишки может быть признаком повреждения также и поджелудочной железы. В таких случаях для полноценной ревизии сле­дует проникнуть через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, рассечь брюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее. Наличие большой гематомы в области той или иной почки дикту­ет необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки.

Нахождение пузырьков газа в боковых отделах за­брюшинного пространства и грязноватый цвет имеющей­ся там гематомы позволяют заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль ла­терального канала и мобилизовать расположенный мезоперитонеально отдел кишки.

Большая напряженная гематома забрюшинного про­странства может быть следствием весьма редко наблю­даемого при тупой травме разрыва

После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезенки, обязательной паль­пации обоих куполов диафрагмы осуществляют тщатель­ную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием раз­рыва стенки кишки в зоне, располагающейся между дву­мя брюшинными листками. Необнаружение такого раз­рыва может оказаться причиной гибели больного.

Исключив отрыв почки от сосудистой нож­ки, в первую очередь следует ревизовать область перехо­да подвздошных сосудов в малый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливаю­щем их к относительно острому костному краю безымян­ной линии).

При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда возникает и без повреждения магистральных сосудов.

Естественно, что данные предоперационного обследо­вания больного должны в значительной степени направ­лять интраоперационные поиски патологии. Однако ре­визия во всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными серьезные сопутствующие повреждения.

Общие данные о кишечном шве. При повреждении по­лых органов брюшной полости, если операция не завер­шается выведением кишечных стом, возникает необходи­мость в ушивании обнаруженных ран или в резекции кишечника с наложением анастомоза. В этих случаях используют тот или иной вид кишечного шва.

Ручной кишечный шов. Большинство хирур­гов как при плановых, так и при экстренных операциях на желудке и кишечнике предпочитают привычный, став­ший стандартным двухрядный кишечный шов Ламбера — Альберта. При этом первый ряд, как правило, накладыва­ют непрерывной кетгутовой нитью, которую перехлесты­вают после каждого стежка, благодаря чему шов не ос­лабевает и становится гемостатичным. Однако достигае­мая таким образом гемостатичность вызывает ишемию широкой зоны сшиваемых тканей, что отрицательно ска­зывается на процессе регенерации. Кроме того, при на­ложении шва на переднюю губу анастомоза слизистая оболочка плохо заправляется в просвет органа и края ее между отдельными стежками нити неизбежно пролабируют наружу. После наложения второго ряда швов участки плохо заправленной слизистой прикрываются стенками сшиваемых органов и оказываются в замкну­том пространстве между первым и вторым рядами швов. Это приводит к развитию воспаления с образованием микроабсцессов в толще шва.

Хотя хорошая герметичность, создаваемая техничес­ки правильно наложенным вторым (серозно-мышечным) швом, и обеспечивает в большинстве случаев заживле­ние, однако шов Ламбера—Альберта необходимо приз­нать недостаточно совершенным. Если при плановых операциях несостоятельность такого шва (за исключе­нием толстой кишки) развивается относительно редко, то при вмешательствах по поводу травматического по­вреждения кишки при сочетанной травме (т. е. при вме­шательствах, выполняемых, как правило, в относительно поздние сроки, при загрязнении брюшной полости и у резко ослабленных травмой и шоком больных) шов Лам­бера—Альберта таит в себе серьезную угрозу. При опе­рациях же на толстой кишке после наложения этого шва и при плановых операциях довольно часто наблюдается несостоятельность шва.

Не только при травме, но и при любых иных опера­циях на желудке и кишечнике мы настоятельно рекомен­дуем пользоваться другим видом двухрядного кишечно­го шва, используя для первого ряда способ Пирогова.

Н. И. Пирогов предложил при наложении однорядно­го шва прошивать серозную и мышечную оболочку, про­водя иглу у самого края слизистой оболочки. Рекомен­дованное В. П. Матещуком (1951) завязывание узлов со стороны просвета органов облегчает процесс отхождения нитей и является ценным усовершенствованием шва Пи­рогова.

Однако при любом типе однорядного узлового шва преждевременное прорезывание хотя бы одной лигату­ры, развязывание хотя бы одного из многочисленных узелков могут привести к катастрофе. Именно этим сле­дует объяснить т^т факт, что весьма физиологичным од­норядным узловым швом Пирогова — Матешука поль­зуются сравнительно немногие хирурги. В то же время применение второго ряда делает такой шов безопасным, сохраняя все преимущества шва Пирогова. При этом узловой шов с успехом может быть заменен непрерывным кетгутовым, но без прошивания слизистой оболочки.

Наложение рекомендуемого нами типа шва осущест­вляют следующим образом. По намеченным линиям рас­сечения (или пересечения) сшиваемых друг с другом органов острым скальпелем проводят разрезы серозной и мышечной оболочек до подслизистого слоя. Лигируют сосуды подслизистого слоя посредством обкалывания их иглой с тонкой кетгутовой нитью. Можно пользоваться и нерассасывающимся материалом, так как в послеопера­ционном периоде лигатуры отторгаются в просвет орга­на. После рассечения слизистой оболочки в непосредст­венной близости от лигатур непрерывным кетгутом накладывают простой обвивной шов на обе губы анасто­моза таким образом, чтобы прошитыми оказались се­розная и мышечная оболочки вместе с подслизистым слоем. Через подслизистый слой игла должна проходить у самого края слизистой оболочки.

Необходимо помнить, что 75% прочности стенки киш­ки обеспечены именно подслизистым слоем. Непрошивание же слизистой практически не отражается на меха­нической прочности шва.

Слизистая оболочка при непрерывном кетгутовом шве, наложенном по принципу Н. И. Пирогова, нигде не пролабирует между стенками и края ее хорошо соприкаса­ются друг с другом. Максимальная атравматичность и тщательность при наложении данного шва, как показы­вают, в частности, наши экспериментальные наблюдения, обеспечивают заживление с относительно умеренно вы­раженной воспалительной реакцией. Даже и один ряд такого шва мог бы обеспечить заживление кишечной ра­ны, однако для большей безопасности мы всегда накладываем второй ряд. Второй ряд швов может быть как узловым шелковым, так и непрерывным с использовани­ем тонкого хромированного кетгута. Если имеется воз­можность, то лучше пользоваться атравматическими иг­лами. Мы предпочитаем накладывать вначале внутрен­ний (первый) ряд швов и на заднюю, и на переднюю губы анастомоза, прикрывая его затем циркуляторно вторым рядом шва.

Непременным условием при наложении анастомозов должно быть обеспечение полного отсутст­вия натяжения сшиваем ых органе в. При воз­никновении натяжения необходимо произвести дополни­тельную мобилизацию или прибегнуть к подшиванию органов к той или иной стенке живота швами, снимаю­щими натяжение в зоне анастомоза.

Рекомендуемый тип двухрядного шва без прошивания слизистой оболочки мы испытали при многих сотнях операций. Он позволяет устранить большинство недо­статков, присущих как стандартному двухрядному, так и однорядному шву Пирогова—Матешука, усиливая в то же время их положительные стороны. Несостоятель­ность такого типа шва (как и явления анастомозита) при технически правильном его наложении и при отсутствии предшествовавшего перитонита наблюдается предельно редко.

Данный шов мы рекомендуем использовать как при наложении анатомозов, так и при ушивании ран кишки и желудка.

Механический шов. Сократить время, затра­чиваемое на наложение анастомоза, можно при исполь­зовании отечественных сшивающих аппаратов ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. Кроме того, эти аппараты дают возможность хорошо сформировать анастомоз даже при выполнении операции начинающим хирургом.

Однако применение сшивающих аппаратов не исклю­чает необходимости в наложении второго ряда шва в ви­де обычного ручного серозно-мышечного шва. Кроме то­го, при любом шве, будет ли он нитяным ручным или ме­ханическим, соединяющим ткани при помощи металли­ческих скрепок, по ходу канала, образующегося вокруг шовного материала и неизбежно сообщающегося с про­светом полого органа, всегда происходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей. Это неминуемо приводит к более или менее выраженному воспалительному процессу при любом типе кишечного шва.

Отмеченный недостаток кишечного шва отсутствует при компрессионном соединении полых органов, основанном на действии длительного сдавления тканей. Данный принцип соединения был хорошо извес­тен еще в конце прошлого—начале текущего столетия и широко использовался при применении пуговки Мерфи и ее модификаций. Однако технические возможности то­го периода не позволяли устранить целый ряд отрица­тельных свойств сдавливающих конструкций. Появление современных новых материалов и современный уровень развития техники вновь делают использование компрес­сионного соединения тканей актуальной задачей.

В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Н. Н. Каншин (1972) в содружестве с группой конструк­торов разработали и апробировали новые типы устройств, позволяющие накладывать анастомозы с использованием принципа длительного сдавления.

Для наложения анастомозов на толстой кишке пред­назначен аппарат, несущий легкие кольцевые сдавливаю­щие элементы, снабженые прокалывающими и запорными иглами амортизаторами. Три сменные головки аппа­рата позволяют накладывать анастомозы трех различ­ных диаметров (от широкого анастомоза на ампуле пря­мой кишки до относительно узкого илеоколоанастомоза). Техника применения этого аппарата не отличается от применения ПКС-25, КЦ-28 и СПТУ, кроме отсутствия необходимости в обязательном наложении дополнитель­ного ручного циркулярного серозно-мышечного шва.

Иглы сдавливающих элементов прокалывают соеди­няемые ткани в той зоне, которая подвергается компрес­сии под воздействием амортизаторов, мумифицируется и отторгается вместе со сдавливающими элементами в про­свет кишечной трубки через 7—9 дней после операции. Срастание тканей происходит в области соприкоснове­ния кишечных стенок кнаружи от зоны сдавления. Через сдавленные ткани инфекция не может проникнуть в зону срастания, благодаря чему в этой области развивается лишь минимальная воспалительная реакция.

При пользовании аппаратом для наложения толстокишечных анастомозов необходимо следить, чтобы диа­метр сдавливающих колец был меньше диаметра попе­речного сечения кишки. Для этого необходимо устанав­ливать на аппарат нужную сменную головку, диаметр которой соответствует диаметру сдавливающих колец.

Соединение тканей по принципу компрессионного с последующим отторжением сдавленных тканей может быть получено и при наложении анастомозов с помощью обычных аппаратов, сшивающих кишечные стенки метал­лическими скрепками. Для этой цели Н. Н. Каншин (1976) предложил укреплять на рабочих поверхностях сшивающей части аппарата эластичные прокладки.

Концы металлических скрепок в момент прошивания прокалывают вначале одну прокладку, затем стенки того и другого органа и, наконец, вторую прокладку. Продви­гаясь дальше, концы скрепок под влиянием специального профиля лунок упорной части аппарата сгибаются и фик­сируют прокладки в положении, сохраняющем достигну­тое сдавление расположенных между ними стенок соеди­няемых органов. Помимо того что срастание при таком типе шва происходит в асептических условиях, осуще­ствляется также и идеальный гемостаз, который при ис­пользовании сшивающих аппаратов без прокладок не всегда бывает надежным.

Для круговых аппаратов (СПТУ, ПКС-25, КЦ-28) Н. Н. Каншиным (1977) была создана специальная на­садка, позволяющая удалять после прошивания упорную головку через кольцевое отверстие прокладок без разбо­рки инструмента. Аппарат НЖКА можно использовать для наложения анастомоза с прокладками без примене­ния каких-либо сложных дополнительных приспособ­лений.

На сшивающих поверхностях аппарата НЖКА про­кладки (полоски полиэтиленовой пленки) можно укре­пить с помощью тонких резиновых хомутков, прижи­мающих прокладки к металлу у основания браншей вне зоны расположения скрепок.

После отторжения сдавленных и лишенных крово­снабжения тканей мягкие прокладки (кольцевые, плас­тинчатые) без затруднений мигрируют вместе со скрепка­ми по пищеварительному тракту, выделяясь через 8— 12 дней после операции естественным путем наружу. В области анастомоза не остается никаких инородных тел, способных поддерживать воспалительный процесс.

Повреждения полых органов.

Как при закрытой, так и при открытой травме наиболее ча­сто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовидная кишка, третье—восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.

При обнаружении внутристеночной гематомы толстой кишки зону гематомы следует погрузить в складку ки­шечной стенки с помощью серо-серозных швов.

При повреждениях, не проникающих в просвет кишки (разрыв серозной и мышечной оболочек), рану ушивают узловыми шелковыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом.

Тактика при проникающих разрывах толстой кишки должна быть различной в зависимости от срока, прошед­шего с момента травмы, и от связанной с ним выражен­ности воспалительной реакции брюшины.

Во время операции, произведенной в первые 6—7 ч после травмы, при отсутствии выраженных признаков гнойного перитонита раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию (размоз­женные края раны при этом следует иссечь с обкалыванием сосудов подслизистого слоя). При ранах, распрост­раняющихся на брыжеечный край, а также при множе­ственных ранах, располагающихся на одной кишечной петле, или при ране большой протяженности поврежден­ный отдел кишки следует резецировать с наложением анастомоза ручным швом (без прошивания слизистой!) конец в конец или механического анастомоза конец в ко­нец либо конец в бок.

Механический анастомоз может быть наложен аппа­ратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА или аппаратом Каншина. При резекции поврежденной сигмовидной кишки аппа­рат вводят через анальное отверстие и накладывают анастомоз конец в конец по методике, используемой при передней резекции прямой кишки.

При необходимости резецировать восходящую или нисходящую ободочную кишку следует на всем протяже­нии соответствующего бокового канала вдоль кишки рас­сечь брюшину и тупо отделить кишку от задней брюшной стенки, придав таким образом кишке большую подвиж­ность. Кровоснабжение кишки при этом не нарушается. Для сообщения аналогичной свободной подвижности по­перечной ободочной кишке необходимо пересечь (между лигатурами) желудочно-ободочную связку или отделить последнюю от кишки вместе с большим сальником.

Кишку резецируют, пережав ее предварительно за­жимами Кохера. После этого, удалив зажим, располо­женный на приводящем конце кишки, накладывают кру­говой серозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, а отводящий конец кишки ушивают кетгутовой нитью, ок­ружая стежками зажим, как это делают при ушивании культи двенадцатиперстной кишки при резекции желуд­ка. Удалив зажим Кохера, незатянутые стежки нити еще больше расслабляют и между ними в просвет кишки вво­дят тот или иной сшивающий аппарат без упорной голов­ки. На расстоянии 5—10 см от конца кишки стенку ее прокалывают штоком аппарата и устанавливают упор­ную головку. Снимают зажим с приводящего конца киш­ки, вводят в этот конец головку сшивающего аппарата и затягивают кисетный шов.

После срезания излишка нитей кисетного шва сбли­жают головки аппарата до появления на штоке скобочно­го аппарата контрольного отверстия (при использовании аппарата Каншина сближение головок производят до упора). Производят сшивание и аппарат удаляют. Затя­гивают стежки обвивного шва на отводящей петле, за­крывая таким образом просвет кишки. Одним из концов этой нити накладывают второй (серозно-мышечный) ряд шва. Дополнительно сверху накладывают несколько уз­ловых шелковых швов.

При пользовании скобочным аппаратом создают вто­рой ряд швов анастомоза. При наложении анастомоза с помощью аппарата Каншина можно ограничиться 2—4 поддерживающими серозно-мышечными швами, накла­дываемыми за пределами расположения сдавливающих элементов.

При операции, выполняемой в условиях перитонита, ушивание ран толстой кишки и наложение анастомоза слишком часто приводят к развитию несостоятельности швов даже при формировании разгрузочных кишечных стом. При перитоните стремятся не оставлять кишечных швов в брюшной полости. Применяемое иногда ушива­ние кишечной раны с вшиванием петли кишки в рану брюшной стенки в условиях перитонита редко приводит к успеху, так как швы через несколько дней прорезают­ся, рана брюшной стенки нагнаивается и кишка с от­крывшимся свищом ускользает в брюшную полость.

Перемещение кишки с ушитой в условиях перитони­та раной в забрюшинный карман, как правило, также не спасает больного.

При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следует выводить на пе­реднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы, используя при этом технические приемы, рекомендуемые при наложении двуствольного противоес­тественного заднего прохода. Разрез брюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложенной вдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку с введенным в нее плотным стержнем.

Если повреждена малоподвижная часть кишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выве­дена наружу без всякого натяжения.

При ране, захватывающей брыжеечную часть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь и оба конца ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширо­кие контрапертуры. Однако при простом подшивании стенок кишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться. Выведенная кишка вслед­ствие этого может погрузиться в брюшную полость. Для профилактики такого тяжелого осложнения мы разрабо­тали особую тактику выведения кишки.

При перитоните перед пересечением ( или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимами Кохера и пересека­ем по краю зажима. Для того чтобы кишечное содержи­мое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другой конец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми про­кладками. После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшую контрапертуру) следует не ме­нее, чем на 5—6 см над уровнем кожи.

Выведенный конец кишки свободно, не пережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого там­пона, ширина которого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобы созданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марли фиксируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишки временный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки к верхнему краю марлевой муфты.

Еще раз подчеркиваем, что марлевая муфта не должна нарушать проходимость выведенной кишки.

Таким образом, кишка оказывается фиксированной не к коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго, пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.

Когда сформированный таким образом свищ начнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый ме­шочек калоприемника погружают выведенную кишку вместе с марлевой муфтой.

При выполнении операции важно, чтобы отверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выве­денной кишки. При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом с ней мо­жет произойти эвентрация других кишечных петель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатия просвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникаю­щий вследствие этого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции до­полнительных участков кишки из брюшной полости наружу.

При обнаружении в послеоперационном периоде на­растающего отека выведенной кишки необходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мере относится и к выве­дению хоботка тонкой кишки).

При наличии перечисленных выше показаний к резек­ции толстой кишки в условиях перитонита (после выпол­нения резекции) вместо наложения анастомоза необхо­димо вывести наружу оба ее конца по описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящий конец кишки при перитоните опасно.

При повреждении прямой кишки в условиях перито­нита необходимо пересечь сигмовидную кишку и вывести наружу раздельно оба ее конца, так как наложение дву­ствольного противоестественного заднего прохода не полностью исключает возможность поступления в пря­мую кишку кишечного содержимого. Края раны отклю­ченной подобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами, фиксировав к одному из них конец двухпросветной силиконовой трубки, предна­значенной для аспирации с промыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить от брюшной полости тампонами.

В ряде случаев подобную тактику можно использо­вать и при локализации повреждения в других малопод­вижных отделах толстой кишки, если мобилизация киш­ки оказывается трудновыполнимой. При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отде­ла кишки выше области повреждения для выведения на­ружу обоих концов по описанной выше методике.

2. Повреждения тонкой кишки. Хирургиче­ская тактика при повреждениях тонкой кишки не должна существенно отличаться от описанной выше тактики, ре­комендованной нами при травме толстой кишки. Так, при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки в первые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиванию ран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толс­той кишки тонкая кишка иногда оказывается на некото­ром протяжении оторванной от брыжейки, что служит по­казанием к резекции участка кишки, лишенного крово­снабжения.

При наличии гнойного перитонита ушивание ран тон­кой кишки, а тем более наложение анастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16 пострадавших, у которых в нашем институте в услови­ях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельности швов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необхо­димым выводить кишечные стомы при повреждении не только толстой, но и тонкой кишки.

Такая тактика едва ли вызовет у кого-либо возраже­ния при повреждении конечных отделов подвздошной кишки, так как с постоянной концевой илеостомой можно жить на протяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ, казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необ­ратимым электролитным сдвигам и гибели больного. Од­нако, как показал ряд наших наблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даже начального отдела тонкой кишки при проведении рдда специальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больным не только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном по­вреждением кишки, является единственным средством спасения жизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченной тонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через рас­положенные на небольшом расстоянии друг от друга контрапертуры и фиксировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждения толстой кишки»).

В отводящую петлю пересеченной кишки необходимо внести мягкую (лучше тонкостенную силоконовую) труб­ку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося из верхней стомы химуса. Обычная меди­цинская трубка из красной резины не пригодна для этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкой кишки, что мы наблюдали в нашей практике.

Когда после уменьшения под влиянием проводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ, содержимое, получаемое из него, на про­тяжении суток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнего свища, тем удобнее со­бирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкую трубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущим от воронки, укрепленной на медицинском шта­тиве (рис. 40).

По ликвидации выраженного пареза желудочно-ки­шечного тракта больного можно начинать кормить жид­кой пищей, продолжая вводить в нижнюю стому все со­держимое, выделяемое верхним свищом. Если с перито­нитом удается справиться, то через некоторое время (не­дели через 3 после операции) можно восстановить непре­рывность пищеварительного тракта хирургическим путем.

Разрывы двенадцатиперстной кишки рассмотрены в разделе, посвященном повреждениям органов забрюшинного пространства.

3. Разрывы желудка. Повреждения желудка при тупой травме весьма редки и обычно относятся к кардиальному отделу или телу желудка. В практической дея­тельности чаще всего приходится иметь дело с ножевыми и огнестрельными ранениями данного органа. Разрыв же­лудка может произойти при одновременном разрыве ди­афрагмы. Рану желудка необходимо ушить двухрядным ручным швом.

4. Поврежден и я желчного пузыря. Над­рывы серозной оболочки желчного пузыря ушивают тонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном его разрыве следует произвести типичную холецистэктомию. Неосложненная холецистэктомия не требует подведения тампонов. Однако к ложу удаленного желчного пузыря следует установить силиконовую трубку с боковыми отверстиями, проводя ее конец до сальникового отверстия. Второй конец трубки через прокол брюшной стенки выводят наружу.

При отсутствии отделяемого трубку удаляют через 2 дня после операции.

5. Повреждения мочевого пузы ря. Такие повреждения, чаще сочетающие ся с переломами костей таза, как правило, удается диагностировать до операции. В период проведения противошоковых мероприятий в поврежденном моче вом пузыре должен находиться постоянный катетер.

При ране внутрибрюшной части мочевого пузыря перед ее ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органа для исключения дополнительных повреждений. Если рана не переходит на внебрюшинную часть мочевого пузыря, то ее можно ушить двухрядным швом (прошивая подслизистый слой) без наложения эпицистостомы, ограничившись применением в раннем послеоперационном периоде постоянного кате­тера.

Раны внебрюшной части мочевого пузыря, помимо ушивания, требуют наложения эпицистостомы и обяза­тельного дренирования околопузырной клетчатки. Вмес­то применявшегося в прошлом дренирования околопу­зырной клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру с про­ведением резиновой трубки через запирательное отверс­тие можно воспользоваться двухпросветным силиконовым неприсасывающимся дренажем, проводимым через прокол брюшной стенки, или же дренажем с микрокана­лом для промывания. Постоянная аспирация в послеопе­рационном периоде предупредит развитие мочевых за­теков.

Повреждения паренхиматозных органов.

1. По­вреждения селезенки. Если при ножевых ранени­ях иногда существует возможность ушить рану селезен­ки, то при разрывах, вызванных тупой травмой, как пра­вило, следует производить спленэктомию. При отсутствии противопоказаний производят реинфузию излившейся в брюшную полость крови.

2. Повреждения печени. Закрытые поврежде­ния печени обычно подразделяют на повреждения без нарушения целости капсулы (ушиб, субкапсулярная ге­матома, глубокая гематома печени) и с нарушением це­лости капсулы (разрыв, отрыв части органа, размозжение), указывая при этом, сопровождается ли поврежде­ние паренхиматозным кровотечением или кровотечением из крупных сосудов.

Наиболее часто наблюдаются разрывы ткани печени (чаще верхней поверхности). В 20% отмечаются размозжения, в 25% — подкапсульные и внутрипеченочные ге­матомы.

Основной задачей при хирургическом вмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кро­вотечения и удаление нежизнеспособных печеночных тканей.

Поверхностные (глубиной до 1—2 см) трещины, не дающие кровотечения, не требуют наложения швов. Бо­лее глубокие повреждения, не проецирующиеся на про­хождение основных печеночных сосудов, ушивают уз­ловыми кетгутовыми швами, предварительно лигировав обнаруженные кровоточащие сосуды. Желательно в швы захватывать уложенный на рану участок хорошо кровоснабженного большого сальника (изолированный лоскут сальника применять не следует, так как, некротизируясь, он может способствовать развитию инфекции).

При наложении швов пользуются большой изогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и дно раны. Оставление неушитых полостей («мертвых пространств») приводит к образованию внутрипеченочных гематом, дающих в последующем тяжелые осложнения. Чтобы швы не прорезывались, их затягива­ют и завязывают лишь после окончательного наложения всех швов. Ассистент сближает пальцами края раны, а хирург поочередно завязывает швы, затягивая их не слишком туго.

При наличии размозженных краев раны их иссекают по типу хирургической обработки, удаляя все нежизне­способные ткани. Кровоточащие сосуды и открытые внут­рипеченочные желчные протоки лигируют.

Если не удается быстро остановить массивное крово­течение из сосудов печени, следует пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, введя палец в сальниковое отверстие. Уменьшая степень пережатия, обнаруживают и лигируют кровоточащие печеночные сосуды. Срок вы­ключения печени из кровообращения не должен превы­шать 10 мин. При редко встречающейся необходимости продлить этот срок приходится периодически прекращать пережатие, восстанавливая на некоторое время проходи­мость воротной вены и печеночной артерии.

Широкую рану, образующуюся после иссечения раз­мозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом. После выполнения тщательного гемостаза рану можно укрыть большим сальником, фиксировав его к краям раны слабо затягиваемыми швами и помес­тив под сальник перфорированную (желательно двух-просветную) силиконовую трубку для оттока крови и желчи в послеоперационном периоде.

К применению при разрывах печени марлевых тампо­нов, весьма популярному в прошлом, в настоящее время отношение резко изменилось. Именно тампоны очень часто оказываются главной причиной тяжелых послеопе­рационных осложнений (рецидив кровотечения, нагное­ние) и гибели больного. К тампонированию марлей можно прибегать как к крайней мере лишь при невоз­можности остановить кровотечение другими методами. Вместе с тем временное интраоперационное использова­ние тампонов, смоченных горячим изотоническим раство­ром хлорида натрия, является удобным и рациональным техническим приемом.

К появившемуся за последнее время увлечению широ­кими резекциями, лобэктомиями при травме печени сле­дует относиться критично, не расширяя чрезмерно масштаба операции, особенно у больных с сочетанной травмой. Нужно стремиться удалить нежизнеспособные ткани и остановить кровотечение. Лобэктомия для дости­жения этой цели становится необходимой у весьма не­большого числа пострадавших. Большую помощь в оп­ределении объема вмешательства оказывает селективная ангиография.

Операцию заканчивают обязательным подведением к рапе печени силиконового дренажа, который удаляют лишь после полного прекращения поступления по нему отделяемого.

Повреждения органов забрюшинного пространства.

1. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки чаще всего имеет поперечное направление. Иног­да наблюдается полный поперечный разрыв кишки.

После экономного иссечения краев раны накладыва­ют двухрядный шов. При полном циркулярном разрыве накладывают анастомоз конец в конец. Брюшину над кишкой ушивают, по возможности перитонезируя ею ли нию швов. В забрюшинное пространство через надре: брюшины сбоку от кишки устанавливают двухпросветную силиконовую трубку для постоянной аспирации с промыванием. Свободный конец трубки выводят наружу через прокол брюшной стенки справа от срединного раз­реза. Необходимо следить, чтобы дренажная трубка не соприкасалась с линией швов на кишке. В двенадцати­перстную кишку трансназально (или по типу гастросто-мы) вводят зонд для декомпрессии.

При неуверенности хирурга в надежности наложен­ных на двенадцатиперстную кишку швов, помимо дрени­рования забрюшинной клетчатки и наложения микрогастростомы с заведением в двенадцатиперстную кишку от­носительно мягкой дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, необходимо пересечь начальный отдел тощей кишки и, отступя на 50—70 см от места пересечения, на­ложить У-образный анастомоз по Ру. Свободный конец пересеченной кишки следует вывести в левом подреберье в виде концевой стомы (еюностома по Майдлю). Еюнос-тома позволяет проводить полноценное энтеральное кормление, минуя двенадцатиперстную кишку, и одно­временно утилизировать химус, аспирируемый из двенад­цатиперстной кишки.

При наличии большого дефекта стенки двенадцати­перстной кишки, который трудно ушить обычным путем, в ранние сроки можно анастомозировать этот дефект с петлей тощей кишки.

При вмешательстве, производимом в более поздние сроки, когда обнаруживается флегмона забрюшинной клетчатки, простое ушивание раны кишки или анастомозирование ее с тощей кишкой не перспективны и прогноз, как правило, бывает неблагоприятным. В виде операции отчаяния можно рекомендовать введение в кишку через рану не присасывающейся двухпросветной трубки для постоянной аспирации в послеоперационном пе­риоде. Рану кишки следует ушить двухрядным швом до трубки.

Вторую дренажную трубку (двухпросветную для длительной аспирации с промыванием) устанавливают в область нагноившейся забрюшинной гематомы. Задний листок брюшины тщательно ушивают (желательно с ук­реплением линии швов сальником) и накладывают еюностому по Майдлю.

При отсутствии специального двухпросветного шлан­га можно использовать две простые резиновые трубки, концы которых надевают на два отрога стеклянного тройника. В станке той трубки, по которой будет присасываться воздух, прорезают не­сколько небольших боковых отверстий. При промывании, периодически отключая электроотсос, можно использо­вать присасывающую трубку для вливания по ней в раз­личные отделы брюшной полости жидкости из сосуда, укрепленного на высоком штативе.

Для промывания пригодна любая находящаяся в опе­рационной стерильная жидкость (рас­творы фурацилина, новокаина или изотонический раствор хлорида натрия), которую, чтобы не вызвать переохлаж­дения больного, нужно предварительно подогреть до тем­пературы тела.

Ни при промывании, ни при осушении брюшной полости нельзя протирать брю­шину марлей. При промывании легкое нежное под­водное протирание загрязненной висцеральной и парие­тальной брюшины можно производить только пальцами в резиновой перчатке, удаляя при этом с брюшины не­прочно фиксированные загрязненные наложения фибри­на, слегка «прополаскивая» кишечные петли в большом количестве жидкости. Мы специально обращаем внима­ние на этот вопрос в связи с тем, что при травмировании брюшины перитонит будет протекать значительно тяжелее.

Прокалывать стенку живота следует не перпендику­лярно, а косо, чтобы трубка без перегиба под острым уг­лом проникала в брюшную полость в нужном направле­нии. Кожу около трубки прошивают прочной нитью и фиксируют ею трубку, на которую можно надеть также резиновый хомутик.

Марлевые тампоны допустимо устанавливать в брюшную полость лишь для остановки упорно продол­жающегося капиллярного кровотечения и в исключитель­но редких случаях, по особым показаниям, когда, напри­мер, ими отгораживают ненадежно ушитую рану отклю­ченной прямой кишки.

При перитоните необходимо дренировать также желудок и начальный отдел тощей кишки. Для этой цели трансназально вводят в желудок относительно тонкий зонд, имеющий многочисленные бо­ковые отверстия. Нащупав зонд рукой через стенку желудка, хирург помогает направить его в двенадцати­перстную кишку. Помощь в проведении зонда в тощую кишку может оказать предложение Б. А. Войкова (1972) устанавливать в просвете зонда несколько тонкостенных металлических колец, придающих этим участкам жест­кость. Захватывая пальцами через стенку желудка, а за­тем кишки, эти плотные участки, зонд легко можно про­вести ниже уровня связки Трейтца.

Боковые отверстия в стенке зонда позволяют осу­ществлять аспирацию как из тощей кишки, так одновре­менно и из желудка с двенадцатиперстной кишкой.

Ушивание лапаротомной раны. Ушивать лапаротомную рану необходимо при наличии полноценной мышеч­ной релаксации. Вначале накладывают на апоневроз в области пупка 2—3 узловых шва и уже затем ушивают непрерывной кетгутовой нитью брюшину. Для ушивания апоневроза необходимо, чтобы края его были хорошо отсепарованы от подкожного жирового слоя, так как плохое соприкосновение сшиваемой апоневротической ткани, интерпозиция жировой ткани создают опасность возник­новения в послеоперационном периоде эвентрации.

Одной из причин эвентрации является также прошивание одного лишь срединного апоневроза без проведе­ния иглы латеральнее зоны слияния передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Срединный апоневроз, особенно при его значительной ширине, от­носительно легко расслаивается в поперечном направле­нии, в области же деления его на переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота имеется сложное переплетение волокон, препятствующее прорезанию нити.

При ушивании апоневроза ниже пупка, в зоне, где отсутствует задняя стенка влагалища прямой мышцы, при операции по поводу травмы, учитывая неизбежное в послеоперационном периоде вздутие живота, целесооб­разно накладывать 8-образные швы, менее склонные к прорезыванию.

При слаборазвитом подкожном жировом слое и уме­ренном загрязнении брюшной полости можно рекомен­довать наложение на кожу петлевидных (вертикальных матрацных) швов Донати, с помощью которых одновре­менно ушиваются съемными швами подкожный жировой слой и кожа. В шов для надежной ликвидации полости в подкожном жировом слое необходимо захватывать апо­невроз. Узел в отличие от обычного кожного шва распо­лагают у самой линии шва, а не у места вкола иглы.

При выраженном, особенно избыточном развитии под­кожного жирового слоя у больных с повреждением по­лых органов живота всегда высок риск нагноения лапаротомной раны. Одним из наиболее действенных методов предупреждения нагноения в таких случаях является дренирование подкожного жирового слоя по Редону с постоянной аспирацией в раннем послеоперационном пе­риоде. При этом из ушитой раны эвакуируется раневой секрет (кровь, тканевая жидкость), который служит хо­рошей питательной средой для микроорганизмов и явля­ется одним из основных факторов, способствующих раз­витию послеоперационных нагноений. Никакие «выпуск­ники» никогда не могут обеспечить полное удаление неизбежно накапливающегося в ране содержимого. Создающееся в ране при длительной аспирации разрежение способствует также смыканию ее стенок, выполняя роль стенки шприцем в сторону раны стерильную жидкость, легко промыть кольцевой дренаж. При удалении кольце­вого дренажа один из концов его пересекают на уровне кожи, т. е. поступают как при снятии кожных швов.

Особенности лечения в послеоперационном периоде. Пострадавших, оперированных при отсутствии перитони­та, если позволяют другие компоненты сочетанной трав­мы, необходимо рано активизировать в постели, разре­шая садиться через 1—2 дня после операции.

Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратного развития послеоперационного пареза желудка и кишечника. Ушивание в ранние сроки повреждений подвздошной и толс­той кишки позволяет (при отсутствии резко выраженно­го пареза) назначать небольшие порции жидкости уже на следующий день после операции. Если питье на про­тяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей.

Общие лечебные мероприятия и инфузионная тера--пия проводятся с учетом характера всей суммы повреж­дений по общепринятым в хирургии показаниям.

При применении модифицированного дренажа Редо­на (или кольцевого дренажа) посредством прокола резиновой трубки 2—3 раза в день вводят при помощи шпри­ца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя таким образом промывание основного кана­ла дренажа. При загрязненной ране можно вводить рас­твор антибиотика или антисептика временно, для созда­ния экспозиции, пережимая при этом шланг, по которо­му осуществляется аспирация.

Удалять дренаж Редона следует не раньше, чем через 2 дня после операции.

В рамках настоящей книги отсутствует возможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий. проводимых при перитоните. При травматическом пери­тоните лечение принципиально не отличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонита аппендикулярного происхождения.

Больной с перитонитом в послеоперационном перио­де должен находиться в положении с приподнятым голов­ным концом кровати. К сожалению, данным общеизвест­ным требованием хирургии очень часто пренебрегают. Удаление тонкокишечного содержимого по трансназаль­ному зонду при таком положении больного следует осу­ществлять посредством длительной аспирации со слабым разряжением.

При отсутствии в лечебном учреждении условий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средах организма и в промывной жидкости мы не реко­мендуем прибегать к использованию классического перитонеального диализа. Выведение из организма токсиче­ских продуктов в таких случаях целесообразнее осуще­ствлять посредством форсированного диуреза.

Введенные в брюшную полость микроирригаторы не­обходимо использовать для периодического влияния по ним растворов антибиотиков.

Наиболее популярны в настоящее время новые анти­биотики широкого спектра действия. Однако, хотя пени­циллин уже давно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору, высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость (с ин­тервалами в 3—4 ч) до 24 000 000—30 000 000 ЕД в сутки с одновременным внутримышечным введением 8000000— 16000000 ЕД в сутки мы многократно добивались изле­чения больных с тяжелым перитонитом.

Обычные методы бактериальной диагностики без при­менения специальных сред и сложных анаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциа­ции микроорганизмов, вызывающих перитонит, вслед­ствие чего при лечении перитонита отсутствуют сведения о чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентиро­ваться только на определение чувствительности к высеваемой форме микроорганизмов не всегда правильно.

Во всяком случае большие дозы пенициллина при ле­чении перитонита часто дают четкий положительный эф­фект, не всегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.

Бензилпенициллин можно комбинировать с полусин­тетическими пенициллинами.

Какие бы антибиотики ни были применены, вводить их в брюшную полость следует в значительном разведе­нии, в большом количестве растворителя, во-первых, что­бы раствор проник во все отделы брюшной полости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибио­тика не вызывала раздражения брюшины. При положе­нии Фовлера экссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к малому тазу. Для активного удаления экссудата по описанному выше сквозному дренажу, к одному концу его подлючают по­стоянную аспирацию, осуществляемую с помощью электровиброотсоса. При этом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующий присасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образова­ний. Не отключая аспирацию, дренажную трубку перио­дически промывают стерильной жидкостью.

При лечении тяжелого перитонита должен быть ис­пользован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мы пользу­емся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатического протока на шее с возвращением в кровя­ное русло очищенной лимфы. Индивидуально назначаем инфузионную терапию, иммунную терапию, парентераль­ное питание, включая полноценный комплекс аминокис­лот, жировые эмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшении выраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишку корригирующих солевых растворов, близ­ких по концентрации к кишечному химусу, вводим пита­тельные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.

Лечение местных осложнений. При нагноении лапаротомной раны (как и при нагноении почти любых других ран) мы отказались от традиционного разведения краев раны с тампонированием. Вместо этого во всю длину наг­ноившейся раны устанавливаем двухпросветный силиконовый дренаж, широкий канал которого имеет небольшие боковые отверстия. В узкий канал трубки вводим инъек­ционную иглу, соединенную с системой медицинской ка­пельницы. Широкий канал трубки посредством стеклян­ного переходника соединяем со шлангом, идущим к ем­кости с отрицательным давлением.

При отсутствии специальной двухпросветной дренаж­ной трубки можно воспользоваться обычной силиконовой трубкой, введя в ее просвет достаточно плотный тонкий микроирригатор. Герметичность при этом достигается проведением микроирригатора в трубку через стеклян­ный тройник с резиновой муфтой, как показано.

При относительно небольшой полости нагноившейся раны осуществляют постоянную аспирацию (с помощью электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросвет­ной трубки при одновременном постоянном капельном вливании стерильной жидкости по тонкому каналу. Не­прерывное промывание дренажной трубки препятствует ее закупорке: экссудат по мере его накопления сразу же удаляется вместе с промывной жидкостью по системе трубок в герметично закрытый стеклянный сосуд.

При больших гнойных полостях, при отслойке тканей эвакуация экссудата из образующихся боковых отрогов может оказаться недостаточной. В этих случаях мы применяем фракционное промывание уже не только дренаж­ной трубки, но и самой гнойной полости, наполняя ее пе­риодически промывным раствором.

Особо важное значение метод приобретает у больных с сочетанной травмой, когда обездвиженность больного из-за наличия переломов костей позвоночника, конечно­стей, длительной комы резко затрудняет использование тампонного метода лечения, требующего частой смены повязок.

При аспирационном лечении гнойников брюшной по­лости желательно пользоваться не обычным электровиб-роотсосом, дающим разрежение порядка 120—140 см вод. ст., а созданным на его основе Л. Л. Лавриновичем аспиратором, позволяющим весьма точно регулировать параметры разрежения. При разрежении, превышающем 50 см вод. ст., присасывание кишечной стенки к отвер­стиям дренажной трубки может привести к перфорации и развитию кишечного свища.

При отсутствии аспиратора с регулируемым уровнем разрежения в полость внутрибрюшного гнойника целесо­образно вводить неприсасывающуюся дренажную труб­ку, конструкция которой описана выше.

Аспирацию с промыванием мы неоднократно с успе­хом применяли и при открывающемся в гнойник брюш­ной полости кишечном свище. Двухпросветная дренажная трубка при этом должна иметь несколько больший диаметр, чем обычно.

При возникновении в послеоперационном периоде несостоятельности швов ушитой кишечной раны или швов анастомоза показана экстренная релапаротомия. Симп­томы этого осложнения нередко бывают стертыми и чаще всего проявляются нарастающей интоксикацией, тахи­кардией, разлитой болью в животе, парезом кишечника при отсутствии мышечного напряжения и при нечетко вы­раженном симптоме Щеткина — Блюмберга.

Тактика при несостоятельности швов должна быть та­кой же, как и при первичной операции, производимой по поводу повреждения кишечника в поздние сроки, при уже развившемся перитоните. Еще раз подчеркиваем, что при гнойном перитоните не следует прибегать к ушиванию дефектов кишки. В брюшной полости при пери­тоните должны оставаться только неповрежденные ки­шечные петли.

В заключение подчеркиваем, что для лечения нагноительных процессов методом герметичного дренирования с промыванием и аспирацией необходимы известный опыт и предельно добросовестное отношение к своим обя­занностям всего медицинского персонала, принимающего участие в лечении больного.

Литература.

Бочаров А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1967. - 164с.

Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждений селезёнки. М.: Медицина, 1973. - 103с.

Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 1978. - 216с.

Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1997. - 672с.

Дибижев В.В. Хирургия травматических повреждений селезёнки. Орджоникидзе, 1960. - 92с.

Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. Киев: Здоровье, 1967. - 197с.

Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казань: Изд-во Казанского университета, 1984. - 288с.

Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. - 184с.

Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А. Гульман М.И. Повреждения поджелудочной железы. Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1983. - 157с.

Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени. Петрозаводск: ПГУ, 1983. - 69с.

Мариев А.И., Ревский А.К. Хирургия травм печени. Томск: Изд-во Томского университета, 1993. - 143с.

Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени. Ленинград: Медгиз, 1955. - 164с.

Русаков В.И. Основы частной хирургии. М.: Медицина, 1997. - 512с.

Фэгэрэшану И., Ионеску-Бужор К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Румыния: Изд-во Академии СРР, 1976. - 538с.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок—фазово развивающийся патоло­гический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запро­сов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вы­званных тяжелым механическим повреждением организма.

Во время Великой Отечественной войны травматиче­ский шок отмечался у 10—12% раненых. Есть основание полагать, что механические травмы, вызванные современ­ным оружием, црежде всего ядерным, значительно чаще (в 25—30% случаев) будут осложняться шоком'. Особен­но часто он развивается при множественных, сочетанных повреждениях и комбинированных поражениях. Развитию шока способствуют нервно-психическое напряжение, фи­зическое утомление, охлаждение и т. п. Запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь, дополнитель­ная травматизация в процессе выноса (вывоза) раненых из очага поражения также влекут за собой учащение случаев шока.

В течении травматического шока различают эректиль-ную и торпидную фазы.

При эректильной фазе отмечаются двигательное и речевое возбуждение, недооценка больным своего состо­яния; речь отрывиста, взгляд беспокойный; кожные пок­ровы бледные, покрыты капельками пота, иногда гипере-мированы; болевая реакция повышена; пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда напряжен; арте­риальное давление нормальное или несколько повышено; дыхание учащено, глубокое; рефлексы усилены; зрачки нормальной ширины, реакция их на свет живая; тонус скелетных мышц нередко повышен; температура тела нормальная, диурез не нарушен. Продолжительность эрек­тильной фазы колеблется от нескольких минут до не­скольких часов.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма. Образно эта фаза описана Н. И. Пироговым: «Лежит такой окоченелый на перевя­зочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно...» . Шок в торпидной фазе в зависимости от тяжести делят на 3 степени.

Шок 1 степени характеризуется легкой заторможенно-стью при сохраненном сознании; реакция на окружающее адекватная, но замедленная; кожные покровы бледные, нередко с синюшным оттенком; ногтевое ложе нормальной окраски или с циаиотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток быстро восстанавливается; болевая реакция ослаблена; пульс 90—100 в 1 мин, удов­летворительного наполнения, дыхательная аритмия обыч­но отсутствует: систолическое артериальное давление 100—90 мм рт. ст.'; дыхание несколько учащено, ровное и глубокое; рефлексы ослаблены; тонус скелетной мускула­туры понижен; температура тела не изменена или пониже­на; диурез не нарушен.

Шок П степени характеризуется более выраженным угнетением пораженного и серьезными нарушениями гемо-динамики. Пульс 110—120 в 1 мин, систолическое артери­альное давление 90—70 мм рт. ст. При несостоятельности компенсаторных механизмов возможен переход шока II степени в шок III степени.

Шок Ш степени проявляется резкой заторможенно-стью, сознание часто затемнено; реакция на внешние раздражители неадекватная, резко ослаблена; кожные покровы бледно-серой окраски с синюшным оттенком; холодный липкий пот; ногтевое ложе цианотичное, при нажатии пальцем на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается; пульс чаще 130 в 1 мин, слабого наполнения, аритмичен; систолическое артериальное дав­ление 70 мм рт. ст. и ниже; дыхание поверхностное, частое; рефлексы, мышечный тонус и температура тела понижены; диурез снижен вплоть до анурии.

Несвоевременное устранение причин, вызывающих шок, препятствует восстановлению функций организма, и шок III степени может перейти в терминальное состояние.

При терминальном состоянии сознание и- реакции на внешние раздражители отсутствуют; кожные покровы бледные с землистым оттенком; пульс на бедренной и сонной артериях слабого наполнения, частый, едва сосчи­тывается; систолическое артериальное давление не опре­деляется; тоны сердца едва прослушиваются; дыхание редкое, судорожное, аритмичное; рефлексы не вызывают­ся; мышечный тонус предельно ослаблен; температура тела резко понижена; анурия.

Шок может возникнуть при повреждениях любой локализации.

При травме черепа и головного мозга, особенно сочета­ющейся с повреждениями других органов и систем, шок развивается часто. Он проявляется на фоне восстанавли­вающегося или утраченного сознания, при выраженных расстройствах функции дыхания и кровообращения, неу-стойчивости артериального давления с превалированием гипертензии, брадикардии. У таких пострадавших нередко регистрируются параличи или парезы конечностей, рас­стройства чувствительности, патологические сухожильные -рефлексы, йесостоятельность сфинктеров. Шок при трав­ме черепа и головного мозга протекает тяжело и представ-ляет большую опасность для жизни.

Течение шока, возникшего в результате повреждений груди, осложняется выраженными расстройствами вне­шнего дыхания. Морфологической основой такого шока могут быть переломы ребер, разрывы легких, ушибы миокарда, флотация органов средостения. Поведение больных беспокойное; кожные покровы бледные, акроци-аноз; дыхание поверхностное, частое, аритмичное, выслу­шиваются влажные хрипы; гемодинамические показатели крайне лабильны.' Тяжесть общего состояния, беспокой­ное поведение и обширная подкожная эмфизема в значи­тельной мере ограничивают возможности диагностики.

Шок, возникший вследствие травмы живота, характе­ризуется клиникой «острого живота» (повреждение полых органов) и массивного внутреннего кровотечения (разрыв паренхиматозных органов). Интенсивность развития тако­го шока во многом зависит от степени и обширности анатомических повреждений, скорости и величины крово-потери. Вначале превалирует картина острого малокровия и «острого живота» и лишь затем проявляется весь симптомокомплекс, характерный для шока: появляются резкая бледность кожного покрова, тахикардия, снижает­ся уровень артериального давления, тоны сердца становят­ся глухими, дыхание поверхностное, частое. Сознание утрачивается в случаях критической кровопотери или при переходе шока в терминальное состояние.

На течение шока при травме таза существенное вли­яние оказывают часто встречающаяся массивная кровопо-теря и резкая интоксикация (повреждение подвздошных, ягодичных сосудов, разрушение мышц), а также повреж­дение органов малого таза.

ДИАГНОСТИКА ШОКА

При наличии жизнеопасных состояний (нарушение вне­шнего дыхания, кровотечение) следует немедленно прове­сти соответствующие лечебно-реанимационные меропри­ятия. После купирования указанных расстройств, а также во всех остальных случаях проводят системное обследова­ние больного.

Осмотр пострадавшего должен быть быстрым, но последовательным. Необходимо исследовать все анатомические области в сегменты конечностей с пелью выявле­ния имеющихся повреждений. При наличии нескольких повреждений важно определить доминирующую травму.

Психоневрологический статус. Сознание сохранено, спу­тано, отсутствует. Важно установить наличие двигатель­ного и речевого возбуждения или заторможенности и степени ее выраженности. Пострадавший недооценивает своего состояния, отвечает на вопросы эмоционально или тихим голосом, односложно, медленно, как бы с трудом; ориентируется в окружающей обстановке и контактирует с врачом или нет; реагирует на внешние раздражения неадекватно усиленно, ослабление или такая реакция отсутствует; мышечный тонус повышен или понижен; рефлексы усилены, ослаблены или не вызываются.

Кожные покровы нормальной окраски, гиперемирова-ны, бледные, с синюшным или землистым оттенком; мелкие капли пота на> лице или холодный обильный (проливной) липкий пот.

Ногтевое ложе нормальной окраски или с цианотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток восстанавливается быстро или медленно.

Пульс. 'Подсчитывается частота его в 1 мин при паль­пации периферической артерии (например, лучевой). Если таким образом пульс не определяется, его подсчитывают на бедренной, сонной артериях или при аускультации—по числу сердечных сокращений. Важно определить не толь­ко частоту пульса, но и его наполнение, напряжение, ритмичность, наличие или отсутствие дыхательной аритмии.

Дыхание. Количество дыхательных движений подсчи­тывают в 1 мин на глаз или с помощью руки, положенной на грудную клетку. Регистрируют частоту, глубину и ритмичность дыханий.

Систолическое артериальное давление. Наиболее рас-простравенным является метод Короткова, с помощью которого регистрируют систолическое и диастолическое артериальное давление в мм рт. ст. С помощью этого метода удается замерить систолическое артериальное дав­ление не ниже 40—50 мм рт. ст. Такой уровень давления свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного, и поэтому регистрация более низких показателей теряет практическое значение.

Показатель уровня артериального давления не всегда является достаточно информативным для установления тяжести шока. Бблыпую диагностическую ценность пред­ставляет так называемый индекс Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления. Индекс 0,8—1,0 характерен для шока 1 степени; 1,1—1,5—для II степени и 1,6 и более—для III степени.

Таблица 5 Опредалевне величины кровопэтерн с помввцыо •ндeкca Алговера

Индекс Алговера	Объем кртопотери, % -
0,8 0,9—1,2 1,3—1,4 1,5	10 20 30 40

Величина кровопотери. Травма любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Услов­но принято считать [Lucas С. Е., 1976], что при переломе плеча больной теряет крови 200—500 мл, голени—350— 650 мл, бедра—800—1200 мл, таза—1500—2000 мл. При одновременном повреждении крупных сосудов кровопоте-ря может достичь значительно больших величин. Ориенти­ровочно объем кровопотери можно вычисшпъ, используя индекс Алговера, по табл. 5.

При имеющихся возможностях величину кровопотери можно установить на основании определения удельного веса крови и гематокритного числа (табл. 6).

Удельный вес крови определяют по Филипсу—Ван-Слайку в модификации Г. А. Барашкова. У больного берут 2 мл крови в пробирку с сухим цитратом. Получен­ную цитратную кровь по капле вносят в банки с раствора­ми медного купороса определенного удельного веса. Эти капли могут всплывать, идти. ко дну или «повисать» в растворе на несколько секунд. В последнем случае удель­ный вес раствора медного купороса соответствует удель­ному-весу крови. В норме удельный вес крови у мужчин составляет 1055—1063, а у женщин—1052—1060.

Таблица б

Определение величины кровопотерн по показателям удельного веса крови и гематокритного числа

Удельный вес крови, мг/мл	Гематокрвпюе число, %	Объем кровопотери, мл
1057—1054 1053—1050 1049—1044 Меньше 1044	44—40 38—32 30—22 Меньше 22	До 500 1000 1500 Более 1500

Между величиной кровопотери и тяжестью шока име­ется корреляционная связь. Так, при шоке 1 степени кровопотеря обычно составляет около 500 мл, II степе­ни—1000 мл и III степени—1500 мл и более.

Уровнем цевтрального венозного давления ЩВД) оцени­вается перфузионная способность сердца и осуществляет­ся контроль за .проводимой трансфузионной терапией. ЦВД определяют следующим образом: к катетеру, заве­денному в устье полой вены, присоединяют систему для переливания растворов. После снятия зажима и начала переливания сосуд, содержащий трансфузионную среду, опускают до тех пор, пока не прекратится поступление жидкости в кровеносное русло. Искомая величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в сосуде над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная ли­ния) минус высота воздушного промежутка в капельнице между носиком пипетки и уровнем жидкости в ней (рис. 54). Нормальный уровень ЦВД составляет 5—10 см вод. ст. Критической величиной является уровень, равный 15—20 см вод. ст., превышение которого свидетельствует о развитии сердечной недостаточности либо о введении избыточного количества трансфузионных сред.

Диурез. Почасовой диурез характеризует выделитель­ную функцию почек, что коррелирует с состоянием почечного кровообращения. Критическим уровнем являет­ся 40 мл мочи в час. Более низкие цифры свидетельству­ют о серьезном нарушении в кровообращении почек. При снижении систолического артериального давления до 50 мм рт. ст. фильтрационная способность почек прекра­щается. Контроль за мочевыДелением осуществляют на протяжении всего шокового периода, для чего больному вводят постоянный катетер и регистрируют объем выде­ляемой мочи.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОЧАГЕ МАССОВОГО ПОРАЖЕНИЯ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

В целях предупреждения шока или снижения шокоген-ности травмы при первой медицинской помощи необходимо выполнить следующие мероприятия:

1. Устранить причину асфиксии. Нарушение дыхания может развиться при механической асфиксии, торакаль-цых ранениях. В первую очередь надлежит обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, фиксировать язык при его западении, провести искусственную вентиля­цию легких методами изо рта в рот или изо рта в нос. При ранениях груди с открытым пневмотораксом требуется немедленно наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку.

2. Остановить наружное кровотечение. При артериаль­ном кровотечении показано наложение жгута, а при венозном и капиллярном—давящей повязки. В случае прекращения сердечной деятельности надлежит провести закрытый массаж сердца.

3. Ввести анальгетик из шприц-тюбика, находящегося в индивидуальной аптечке.

4. Наложить асептическую повязку на рану, используя индивидуальный пакет перевязочный или подручные сред­ства.

5. Наложить шину при переломах длинных трубчатых костей или обширных повреждениях мягких тканей конеч­ности.

6. Придать пострадавшему функционально выгодное положение и создать температурный комфорт (укрыть одеялом, пальто и т. п.).

После оказания первой помощи всех пострадавших с тяжелыми травмами надлежит быстро и бережно вынести из очага поражения и направить в ОПМ.

В ОПМ при проведении медицинской сортировки необ­ходимо установить наличие шока и определить его тя­жесть. Наиболее важной и вместе с тем сложной задачей врача, проводящего сортировку, является выделение груп­пы раненых в состоянии шока с неблагоприятным прогно­зом. Решить такую задачу поможет метод многофактор­ной оценки тяжести травматического шока, разработан­ный в Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Минздрава РСФСР. Он заключается в следующем. Уста­навливают возраст больного, определяют суммарную оценку шокогенности травмы (табл. 7), измеряют частоту пульса и уровень систолического артериального давления. Если пульс не сосчитывается, а уровень артериального давления не определяется, берут наихудшие значения этих показателей (пульс—140, артериальное ^давление—50). Затем определяют прогноз по номограмме (рис. 55) следу­ющим образом. Одну ножку циркуля помещают на пересе-. чении линий, соответствующих возрасту и частоте пульса (верхний график); вторую—ставят на пересечении линий, соответствующих уровню систолического артериального давления и суммарной оценке тяжести травмы в баллах (левый нижний график). Затем вторую ножку перемещают в правый нижний график, вращая вокруг первой ножки до пересечения с той же линией систолического аргериально-го давления. Ожидаемую длительность шока в часах и его исход определяют по верхнему краю правого нижнего графика.

Клиника терминального состояния и отрицательный прогноз на основании данных многофакторной оценки тяжести травматического шока служат основанием для выделения таких раненых в 1 сортировочную группу. Их помещают в госпитальное отделение для проведения тера­пии, направленной главным образом на облегчение страдания. Всех остальных раненых в состоянии шока относят ко II сортировочной группе и направляют в противошоко-вую или операционную. В противошоковую помещают раненых с повреждениями, непосредственно не угрожа­ющими жизни, а в операционную—раненых, нуждающих­ся в срочных оперативных вмешательствах.

Таблица 7 Оценка шокогенности травмы в баллах

Повреждения	Балл
Травма живота с повреждением 2 парен­химатозных органов и более Множественные двусторонние перело­мы ребер с повреждением и без поврежде­ния органов грудной клетки. Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра Ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа. Травма груди с поврежде­нием органов грудной клетки, гемопневмо-торакс. Множественные переломы костей таза Травма живота с повреждением полых органов, диафрагмы. Открытый перелом обе­их костей голени с размозжением мягких тканей. Закрытый перелом бедра Обширная скальпированная рана с раз­мозжением мягких тканей. Гематома боль­ших размеров. Открытый (по типу прокола) и закрытый перелом обеих костей голени, плеча, отрыв плеча. Переломы костей лице­вого скелета Множественные односторонние перело­мы ребер без повреждения органов грудной клетки Переломы позвонков (с повреждением и без повреждения спинного мозга). Откры­тый перелом костей предплечья, отрыв предплечья. Открытый перелом костей сто­пы, отрыв и размозжение стопы Одиночные переломы костей таза. За­крытый перелом одной кости голени, костей стопы, предплечья, кисти; размозжение и отрыв кисти. Перелом ключицы, лопатки, грудины, надколенника. Краевые переломы костей	10,0 U 6,0 5,0 4,0 2,0 1,5 1,0 0,5 0,1

Примечание. Общий балл шокогенности определяют суммированием бал­лов отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других, более тяжелых повреждений, по балльной системе не учитывают. Например, в случае перелома свода и освовавия черепа, сопровождающихся ушибом головного мозга, травму оценивают в 4 балла, а не 4+4=8, балл обширной скальпированной раны не суммируют с балльвой оценкой гематомы или перелома в той же анатомической области,

Противошоковые мероприятия, выполняемые в поряд­ке первой врачебной помощи, можно разбить на следу­ющие группы: — борьба с болью;

— коррекция расстройств кровообращения и дыхания; — коррекция метаболических расстройств; — борьба с интоксикацией;

— оперативное лечение жизнеопасных повреждений. Борьба с болью предусматривает применение анальгети-ков, поверхностного наркоза, новокаиновых блокад, а также надежную иммобилизацию поврежденных сегмен­тов опорно-двигательного аппарата.

В торпидной фазе шока при установленном диагнозе целесообразно внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола. Морфий лучше не применять, так как он усугубляет расстройство дыхания, особенно у пострадав­ших с травмой черепа. Достаточного обезболивающего эффекта можно добиться внутривенным введением 2—4 мл 50% раствора анальгина. Положительно зареко­мендовал себя метод аутоанальгезии пентраном (метокси-флюраном).

Важным элементом обезболивающей терапии являют­ся новокаиновые блокады. При повреждении груди выпол­няют блокады межреберных нервов на стороне поврежде­ния; при закрытом переломе кости конечности 1—2% раствор новокаина (10 мл) вводят в гематому области перелома; при переломах костей таза осуществляют внут-ритазовую блокаду по Школьникову (300—500 мл 0,25% раствора).

Обязательно надлежит проверить состоятельность транспортной иммобилизации. Если табельные (подруч­ные) средства не обеспечивают достаточной иммобилиза­ции, их следует исправить или заменить.

Коррекция расстройств кровообршцеввя. Важной со­ставной частью противошоковой терапии после остановки кровотечения является внутрисосудистое переливание крови, коллоидов и кристаллоидов (табл. 8) в целях восполнения объема потерянной и депонированной крови, а следовательно нормализации кровообращения. Исходя из патогенетических предпосылок, инфузионно-Трансфузионная терапия травматического шока должна основываться на следующих принципах: 1. Для нормализации центральной гемодинамики используют кровезаменитель гемодинамического действия, например полиглюкин. Он длительно удерживается в кровеносном русле и тем самым компенсирует недоста­ющий объем циркулирующей плазмы и восстанавливает артериальное давление.

2. Для нормализации микроциркуляции вводят реопо-лиглюкин—кровезаменитель с низким молекулярным ве­сом. Он обладает способностью разжижать циркулиру­ющую кровь, дезагрегировать эритроциты, «вымывать» эритроциты из депо организма, улучшать транспорт кис­лорода и тем самым снижать тканевую гипоксию.

3. Для устранения дефицита интерстициальной жидко­сти вливают кристаллоидные -растворы (изотонический раствор натрия хлорида, рингер-лактат, лактасол и др.). Кроме тою, солевые растворы обладают реологическим действием.

4. Борьба с острой анемией и глубокой гипоксией наиболее .эффективно осуществляется с помощью перели­вания крови. При массивной кровопотере показаны реин-фузия или переливание свежей одногруппной крови ком­натной температуры. На каждые 500 мл перелитой крови целесообразно ввести 10 мл 10% кальция хлорида.

Детям с повреждениями и кровопотерей, не сопровож­дающимися развитием шока, с целью коррекции гиповоле-мии целесообразно проведение инфузионной терапии из расчета 10—15 мл на 1 кг массы тела. При шоке 1, II и Ш степени рациональный объем вводимых инфузионных сред составляет соответственно 15—20; 25—30 и 40 мл/кг массы тела].

Соотношение крови и кровезаменителей В общем объ­еме инфузионной терапии у детей следует контролировать степенью гемодилюции. При снижении гемоглобина на 40% и одровременно гематокрита у детей первых трех лет жизни до 25%, а у детей старшего возраста до 30% показано переливание преимущественно крови.

Трансфузионные среды следует переливать внутривен­но. При возможности их вводят через катетер. Это позволяет под контролем ЦВД регламентировать скорость переливания крови и кровезаменителей и их количество. Так, при ЦВД ниже 5 см вод. ст. трансфузионные сре^ы вводят струйно, а при давлении 7 см вод. ст.—капельно; при ЦВД выше 15 см вод. ст. и одновременном снижении систолического артериального давления введение сред во избежание перегрузки дравого сердца ограничивается.

Коррекция расстройств дыхания. Необходимо иметь в виду, что при невосстановленном внешнем дыхании все противошоковые мероприятия оказываются неэффектив­ными. В этих целях нужно прежде всего обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. При остановке дыхания показаны интубация и проведение искусста^нной вентиляции легких (ИВЛ) с помощью дыхательной аппара­туры. При ранениях груди, сопровождающихся клапан­ным пневмотораксом, перед проведением ИВЛ необходимо дренирование плевральной полости. ИВЛ проводят кисло­родно-воздушной смесью до ликвидации гипоксии и вос­становления адекватного самостоятельного дыхания.

Коррекция метаболических расетройств. В целях обес­печения организма легко усвояемым метаболическим ма­териалом и нормализации обмена веществ виутрйвенно вводят 60 100 мл 40% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы); стероидные гормоны—30 ЕД АКТГ и 100—200 мг гидрокортизона. Для нормализа­ции КЩР и уменьшения метаболического ацидоза внутри­венно капельно вводят 200-400 мл 3—5% раствора натрия бикарбоната или 750—900 мл 3,6% раствора ТНАМ (ТРИС-буфер)—в течение суток. Противопоказание для введения бикарбоната натрия - тяжелая дыхательная недостаточность а для ТРИС-буфера олигурия. Важно создать раненому температурный комфорт, так как при шоке истощается резерв теплопродукции и нарушается теплорегуляция. Оптимальной является температура воз­духа 24—26° С. Контактное согревание с помощью грелок не рекомендуется, так как оно может вызвать нецелесооб­разное перераспределение крови.

Борьба с интоксикацией основана главным образом на выведении из организма токсических компонентов. Для этого необходимо вводить в организм большие количества (1000—1500 мл) изотонических растворов при одновремен­ном назначении диуретических средств. Такая терапия должна проводиться под контролем ЦВД. Подъем его до 15 см вод. ст. и выше свидетельствует об опасности дальнейшего введения растворов. В качестве днуретического средства лучше применять фуросемйд (лазикс)— 4—8 мл 1% раствора. Диуретики применяют также для щ»едупреждения острой почечной недостаточности и при развитии симптомов отека головного мозга и острой легочной недостаточности («шоковое легкое»).

Хирургические вмешательства у пострадавших в состо-янии шока. При оказании первой врачебной помощи хирургические вмешательства осуществляют только по' жизненным показаниям:

1. Дыхательная недостаточность, вызванная нарушени­ем проходимости верхних дыхательных путей, не купиру-емая консервативными методами,—наложение трахео-стомы.

2. Продолжающееся наружное кровотечение. В случае неэффективности давящей повязки и тугой тампонады раны—наложение зажима на кровоточащий сосуд или прошивание и перевязка кровоточащего сосуда в ране.

3. Напряженный пневмоторакс—прокол грудной стен­ки иглой большого диаметра с последующей фиксацией иглы лейкопластырем.

4. Тяжелые механические повреждения конечности— отсечение висящей на кожном лоскуте нежизнеспособной конечности.

5. Задержка мочеиспускания. При неудавшейся катете­ризации—капиллярная пункция мочевого пузыря.

С расширением объема помощи в ОПМ изменяются показания и характер оперативных вмешательств у ране­ных в состоянии шока. Всех раненых, нуждающихся в оперативном лечении, подразделяют на 2 группы.

В 1 группу включают раненых, у которых только срочная операция может спасти жизнь. Им в дополнение к указанным выше мероприятиям осуществляют:

— операции, связанные с окончательной остановкой наружного и внутреннего кровотечения; — операции при повреждении полых органов живота; — декомпрессивную трепанацию черепа при внутриче­репной гипертензин.

Хирургические вмешательства во всех этих случаях должны проводиться на фоне интенсивной противошоко-вой терапии и быть наиболее простыми и максимально щадящими.

Во II группу включают раненых, у которых характер повреждения позволяет отложить операцию до выхода из шока. После купирования шока им проводят: — первичную хирургическую обработку ран; — трепанацию черепа при вдавленных переломах; — остеосинтез переломов ребер для иммобилизации каркаса грудной клетки; — вправление вывихов.

Обработку поверхностных ран, а также вене- и артери-осекцию, трахеостомию, торако- и лапароцентез проводят под местным обезболиванием с использованием 0,25—1% раствора новокаина. Остальные, более травматичные, опе­рации выполняют под ингаляционным наркозом, для чего наиболее целесообразно использовать закись азота или эфир. После завершения операции при наличии признаков щока нужно продолжить противошоковую терапию до полной стабилизации гемодинамики, восстановления вне­шнего дыхания и нормализации обмена веществ.