Опухоли (работа 2)
Общие принципы
Лечение опухолей - радикальное и паллиативное.
Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии.
Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения радикальной терапии. Лечение приводит к удлинению жизни и уменьшению страданий. Риск рецидива достаточно велик, хотя первоначально больной может чувствовать себя полностью здоровым.
Обычная программа лечения включает сочетание хирургического, лучевого лечения, химиотерапию и (в некоторых случаях) использование модификаторов биологического ответа (иммуномодуляторы).
Лечение следует планировать с учётом специфических нужд данного больного. Составление плана терапии и его выполнение облегчает координацию усилий патологоанатома, онколога, лучевого терапевта и других специалистов.
Комплексное лечение.
Большинство онкологических больных лечат хирургически и с применением лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии. Выбор метода лечения зависит от характера заболевания, стадии, гистологического типа опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний.
Как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Ни тот, ни другой метод не влияет на области отдалённого распространения.
Химиотерапия и иммунотерапия - системные методы лечения, способны воздействовать на области отдалённого распространения.
Дополнительное лечение - системная терапия, применяемая после местного лечения (например, резекция) при высоком риске наличия микроскопического очага в лимфатических узлах или отдалённых органах. У значительной части таких больных развивается рецидив, цель дополнительного лечения - уничтожение этих удалённых и микроскопических очагов опухоли.
Комплексное лечение. Использует преимущества каждого метода лечения для компенсации недостатков других.
Рак молочной железы. Для местного лечения применяют хирургическое вмешательство (мастэктомия, тилэктомия) плюс облучение. Для определения состояния подмышечных лимфатических узлов применяют хирургическое вмешательство, послеоперационная химиотерапия необходима для уменьшения вероятности метастазирования опухоли у больных с поражёнными узлами.
Опухоль легких. Предоперационное облучение в ряде случаев уменьшает размер опухоли и делает её операбельной.
Саркома конечностей. Для диагностики применяют инцизионную биопсию; для уменьшения размера опухоли - предоперационную лучевую терапию; для первоначального местного лечения - радикальную местную резекцию; для дальнейшего лечения необходимы послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия.
Хирургия злокачественных опухолей.
Принципы хирургии основаны на удалении опухоли с целью излечения. Для предотвращения диссеминирования опухолевых клеток при хирургическом вмешательстве все иссечения проводят через здоровую ткань. Опухоли должны подвергаться минимальному воздействию с целью предотвращения распространения по сосудистой системе; сосудистую ножку опухоли перевязывают как можно раньше. Для предотвращения распространения по лимфатической системе применяют те же меры; кроме того, область дренирующих опухоль лимфатических узлов удаляют вместе с опухолью.
Лечебная резекция. Существует несколько типов лечебных резекций, различающихся в зависимости от размера опухоли и её природы.
Широкая местная резекция – метод лечения низкозлокачественных опухолей, не метастазирующих в регионарные лимфоузлы и не проникающих глубоко в окружающие ткани.
Радикальная местная резекция применяется при опухолях, глубоко проникающих в окружающую ткань.
Радикальная резекция с удалением путей оттока лимфы en bloc применяется при опухолях, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы.
Сверхрадикальная резекция. Удаляют значительную часть тела; её применяют лишь при локальных опухолях с низкой вероятностью метастазирования. Например, тазовая экстирпация при локально распространённых опухолях прямой кишки, шейки матки, мочевого пузыря.
Другие резекции
Удаление рецидивной опухоли обычно осуществимо при локализованных низкозлокачественных рецидивах. Например, регионарный (в лимфатический узел) рецидив рака толстой кишки, местный (в послеоперационном анастомозе) рецидив любой опухоли ЖКТ и местный рецидив рака кожи.
Уничтожение метастатических опухолей осуществимо в нескольких случаях. Два наиболее частых – отдельные метастазы в печени при раке толстой кишки и лёгочные метастазы (особенно при саркомах, чувствительных к химиотерапии).
Паллиативное хирургическое вмешательство применяют для облегчения или предотвращения определённого симптома (без цели излечения). Например, удаление обтурирующего или кровоточащего рака толстой кишки у больного с метастазами в печени.
Частичное иссечение – удаление большей части опухоли с сохранением её остатков. Применяют при неудалимых опухолях, прорастающих жизненно важные структуры. Основание для такого подхода – остающееся меньшее количество опухолевых клеток более чувствительно к химио- или лучевой терапии.
Лучевая терапия
Половине всех онкологических больных необходимо проведение лучевой терапии на каком-либо этапе заболевания.
Лучевая терапия (как самостоятельная, так и в сочетании с химиотерапией и хирургическим вмешательством) может быть радикальной при некоторых формах рака (например, болезнь Ходжкена, некоторые карциномы головы и шеи).
Лучевая терапия может носить паллиативный характер (например, при запущенном раке молочной железы, для купировании болей при метастазах в кости).
Химиотерапия может применятся вместе или до лучевого лечения для повышения эффекта последнего. Например, пиримидин действует лучевой сенсибилизатор при проведении лучевой терапии. Комбинированная терапия может вызывать тяжёлые токсические реакции. Классический пример – эффект возврата лучевой реакции – развитие усиленной (или реактивной) местной реакции в ранее облученной области при одновременном введении доксорубицина и/ или метотрексата.
Лучевую терапию можно использовать до хирургического лечения для подавления метастазов или с целью регрессии опухоли, а также после операции для повышения её эффективности. Предоперационное облучение часто вызывает послеоперационное осложнения, включая плохое заживление ран и образование свищей.
Побочные эффекты. Большинство больных страдает от общих или местных побочных эффектов лучевого воздействия, особенно получившие большую дозу облучения (например, при раке головы и шеи).
Лучевые реакции и повреждения
Острые местные эффекты (в основном отёк и воспаление) наблюдают в течение нескольких дней или недель от момента облучения.
Хронические эффекты (такие как фиброз и рубцевание) могут проявляться в течение нескольких месяцев или даже лет после лучевой терапии.
Тяжесть неблагоприятных реакций зависит от локализации, размера облучаемого поля, типа источника и варианта применения доз (например, общая доза, доза за 1 сеанс, мощность дозы). Местные эффекты могут быть уменьшены путём:
Точного определения опухолевого поля с помощью радиологической техники (например, КТ и МРТ);
Исключением прямого действия радиации на жизненно важные органы (например, спинной мозг);
Защитой нормальной ткани от облучения;
Уменьшением площади облучаемого поля в ходе лечебного курса.
Общее воздействие на организм лучевой терапии: недомогание, утомляемость, анорексия, подавление кроветворения; общие симптомы особенно характерны для больных, получивших одновременно химиотерапию и лучевое лечение.
Кожные реакции наблюдают после применения высоких доз облучения участков кожного покрова (например, грудной клетки после мастэктомии). Повторное облучение или некорректное использование метода стыкующихся полей (с наложением одного поля облучения на другое) способно вызвать множественные реакции.
Повреждённая область должна быть чистой и сухой. Дополнительное лечение включает:
Местную аппликацию мазей с витаминами А и D, жидкого масла для детей
Очищение поражённого участка раствором перекиси водорода и физиологического раствора (в соотношении 1 : 1)
Местное применение кортикостероидов.
Облучение головы или шеи высокими дозами вызывает реакции полости рта и глотки – воспаление слизистой оболочки, боль, анорексию, сухость во рту, кариес зубов.
Для ослабления подобных реакций необходимо строгое соблюдение гигиены полости рта, местное применение анестетиков, препаратов, регулирующих слюноотделение, правильное питание.
В тяжёлых случаях может возникнуть необходимость в организации питания через желудочный зонд или гастростому.
Желудочно-кишечные реакции наблюдаются при использовании доз свыше 40-55 Гр.
Эзофагит обычно проходит к 7 - 10 дню; больные предрасположены к кандидозным поражениям. Лечение: антациды, жидкая диета и местные анестетики.
Лучевой гастрит или энтерит могут провялятсья тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе, потерей аппетита, кровотечением. Лечение: противорвотные средства, антидиарейные средства, диета с низким содержанием жира.
Воспаления прямой кишки сопровождают кровотечения или боль. Состояние больного облегчает соответствующая диета, клизмы со стероидными препаратами.
Лучевая пневмония с кашлем, отдышкой, болью в грудной клетке обычно развивается после облучения значительного объёма лёгкого. Состояние купируют назначением преднизолона 4 раза в день по 15 мг.
Поражения ЦНС можно наблюдать как во время курса терапии, так и спустя долгое время после лечения.
Острые симптомы, сопровождающие облучение черепа: тупая продолжительная головная боль, признаки повышения внутричерепного давления (ВЧД), тошнота и рвота. При назначении дексаметазона (4 мг 4 раза в день) - быстрое исчезновение симптомов.
Отсроченные симптомы: нарушение кратковременной памяти, патология белого вещества мозга, расширение желудочков и появление очагов обызвествления.
Синдром сонливости (гиперсомия и утомление) наблюдают в течение многих недель и месяцев после облучения черепа (особенно у больных, получавших инъекции химиопрепаратов под оболочки мозга).
Подавление костномозгового кроветворения возникает при облучении методом широкого поля, применяемым при лечении лимфогранулёматоза (болезнь Ходжкена) и раковых опухолей области таза, что в особенности выражено у пациентов, одновременно получавших химиотерапию. При лейкопении или тромбоцитопении часто необходима гемотрансфузионная терапия. Развитие анемий наблюдается редко. При снижении уровня Hb ниже 9 г% проводится гемотрансфузия.
Химиотерапия
Последние 30 лет терапию онкозаболеваний характеризует всё более возрастающее использование цитотоксических фармакологических агентов. Сочетание химиотерапии с хирургической операцией или лучевым лечением увеличивает продолжительность жизни и частоту полной ремиссии при многих злокачественных новообразованиях.
Химиотерапевтические эффекты. Сама по себе химиотерапия не способна обеспечить полного выздоровления в большинстве случаев злокачественных опухолей у взрослых. Эффект от применения фармакологических препаратов почти всегда неполный, кратковременный, с минимальным увеличением выживаемости (или даже без изменения продолжительности жизни). Химиотерапевтические эффекты определяют как полные, частичные, вызывающие стабилизацию заболевания или его прогрессирование.
Полный эффект подразумевает полное разрушение опухоли.
Частичный эффект определяет уменьшение размера опухоли на 50% и более.
Стабилизация болезни означает либо уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, либо увеличение менее чем на 25% всей массы опухолевой ткани.
Прогрессирование болезни предполагает увеличение на 25% и более размеров всех опухолевых очагов или появление нового очага, рассматриваемого как метастаз.
Комбинированная химиотерапия использует препараты, очень эффективные по отношению к некоторым типам опухолей. Сочетание химиопрепаратов включает эффекты разнообразных цитотоксических механизмов, что приводит к различным побочным эффектам. Если препараты обладают одними и теми же побочными эффектами, то дозу каждого препарата соответственно уменьшают. По сравнению с монотерапией каким-либо одним препаратом комбинированная химиотерапия повышает лечебный эффект. Одновременно с разрушением раковых клеток с помощью нескольких цитотоксических механизмов комбинированная химиотерапия может предотвращать или замедлить развитие лекарственной устойчивости.
Литература
Хирургические болезни 2-е изд., М.И. Кузин ред., М.: Медицина, 1995
Хирургия / Под ред. Акад. РАМН Ю.М. Лопухина М.: ГЭОТАР 1997