Методы диагностики и лечения рожистого воспаления

Методы диагностики и лечения рожистого воспаления.

В последние годы рожа как инфекционное заболевание вновь привле­кает внимание исследователей и практических врачей своей широкой рас­пространенностью и склонностью к рецидивирующему течению, встречающееся у 35-45% больных. Оно вызывает формирование стойких лимфостазов и приобретенной слоновости, что в свою очередь приводит к ивалидизации 6ольных, нередко еще в работоспособном возрасте. На протя­жении многих лет рожа считалась тяжелой эпидемической болезнью, про­текавшей с разнообразными и опасными осложнениями. Успехи антибиотикотерапии привели к изменению наших представлений об этом заболевании. В настоящее время рожу принято относить к числу спорадических, мало контагиозных инфекций с невысокой летальностью.

Современное состояние проблемы рожи и ее актуальность характеризуются: 1) значительной, не поддающейся заметному снижению заболеваемостью (12—20 на 10 000 на­селения); 2) отчетливо выраженной тенден­цией к развитию частых и упорных рецидивов; 3) большим значением рожи в формировании вторичной слоновости; 4) малой противорецидивной эф­фективностью традиционных методов лечения; 5) серьезными недостатками в организации медицинской помощи при этой инфекции.

При отсутствии эффективных методов первичной иммунопрофилактики стрептококковых инфекций, включая рожу, снижение заболеваемости при этой болезни может быть достигнуто только за счет уменьшения частоты ее рецидивов. Однако разработка принципов рациональной противорецидивной терапии и профилактики рожи невозможна без изучения особенностей течения стрептококковой инфекции при различных клинических формах этого заболевания.

В настоящее время общепринята точка зрения о стрептококковой этиологии рожи, хотя на фоне лечения антибиотиками крайне редко удает­ся выделить гемолитический стрептококк из крови и очага воспаления у больных. В связи с этим была вновь выдвинута гипотеза о полиэтиологичности рожи с ведущей ролью стафилококка в ее возникновении (В. А. Проскуров). Это привело к широкому и, как правило, безуспешному назначе­нию антистафилококковых иммунопрепаратов для профилактики и лечения рецидивов рожи. Известно, что при роже возможно развитие ассоциации разнообразных микробов, в том числе и стафилококка с гемолитическим стрептококком, в связи с фиксирующей ролью местного очага воспаления. Однако с позиций клини­цистов кажется маловероятным, чтобы стафилококк имел сколько-нибудь серьезное значение в этиологии неосложненных форм рожи. Быстрое купи­рование острых проявлений болезни пенициллином, применяющимся в сред­них терапевтических дозах, крайняя редкость осложнений в виде сепсиса и тромбоэмболических процессов, серозный и серозно-геморрагический ха­рактер воспаления абсолютно нехарактерны для обширных и глубоких ста­филококковых поражений кожи. Очень редкое в последние годы выделение гемолитического стрептококка у больных рожей объясняется как высокой чувствительностью микроба к назначаемым антибиотикам, так и несовер­шенством применяемых бактериологических методов. Вместе с тем исполь­зование комплекса современных иммунологических исследований позволяет не только подтвердить стрептококковую этиологию рожи, но и обнаружить различия в иммуногенезе и патогенезе ее основных клинических форм.

В результате проведенных клинико-иммунологических наблюдений было установлено, что рожа является одной из нозологических разновид­ностей стрептококковой инфекции, характеризующейся как острым, так и хроническим течением. Для каждой из конкретных клинических форм рожи свойственны определенные проявления иммунитета и аллергии. Клинико-иммунологическая характеристика первичной и повторной рожи, а также поздних рецидивов болезни (возникающих спустя б—7 мес после выздоровления) позволяет отнести эти формы заболевания к ограниченным во времени острым стрептококковым инфекциям. Возникновение их происходит вследствие первичного экзогенного заражения или реинфекции другими серотипами стрептококка. Рецидивирующая рожа при частых и ранних (в первые 3—б мес) рецидивах относится к хронически текущей эндогенной стрептококковой инфекции с выраженным аллергическим компонентом в патогенезе(3).

Другой стороной проблемы является ведущая роль рожистого воспале­ния в формировании стойких лимфостазов и слоновости, нередко приводя­щих к инвалидности больных. У больных них выявлено диссоциированное нарушение функции коры надпочечников, проявляющееся в измене­нии соотношения между глюкокортикоидными гормонами и минералокортикоидами в сторону относительного преобладания последних. Одновремен­ное снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и повышение экскреции альдостерона в сочетании с нарушениями обмена гистамина и серотонина также были преимущественно при рецидивирующий роже с глубокими расстройствами лимфообращения. Это позволяет предполо­жить большое значение выявленных биохимических нарушений в патогенезе стойкого лимфостаза. Клинический эффект от преднизолона в случае фор­мирующегося лимфостаза при рецидивах заболевания сопровождался устра­нением выраженной гипергистаминемии у этих больных. Указанные на­блюдения являются предпосылкой для разработки лечебных методов, предупреждающих развитие слоновости.

Как известно, рожа является инфекционно-аллергическим заболева­нием с наличием в ее патогенезе инфекционно-токсического и аллергическо­го компонентов (И. Л. Богданов; М. Г. Расковалов). Обнаруженные нару­шения функции гипофизарно-надпочечниковой системы определялись в первую очередь степенью сенсибилизации организма больных к гемолити­ческому стрептококку и мало зависели от степени тяжести интоксикации при роже. Согласно современным представлениям, гипофизарно-надпочечниковая система является важным фактором, определяющим неспецифическую реактивность организма. Неспецифическая реактивность во многом определяет исход заболевания, в том числе формирование рецидивирующих и хронических форм. При роже эти явления тесно связаны между собой; основная причинная роль принадлежит хронически-рецидивирующей стрептококковой инфекции с выраженной сенсибилизацией организма к гемолитическому стрептококку. Настоящее положение является принци­пиально важным. Оно указывает на необходимость полной ликвидации очагов хронической стрептококковой инфекции в организме больных и преду­преждения последующей реинфекции в период еще не восстановившейся реактивности организма, что отмечается на протяжении 1—1,5 лет после выздоровления от рожи. Естественно, что применяемые традиционные ме­тоды лечения рожи (сульфаниламиды, пенициллин, физиотерапия), ликви­дируя острые проявления болезни, не предупреждают ее последующих ре­цидивов.

Исходя из полученных результатов клинических наблюдений, иммунологических и биохимических исследований, в клинике инфекционных бо­лезней лечебных факультетов I Московского медицинского института пред­ложено два этапа мероприятий для предупреждения частых и упорных ре­цидивов рожи. На первом этапе предусматривается комплексное полноцен­ное лечение больных во время рецидива заболевания с использованием двух­курсовой антибиотикотерапии резервными антибиотиками, биогенной сти­муляции и глюкокортикоидов (при формирующихся лимфостазах) для подавления очагов хронической стрептококковой инфекции в коже. Второй этап заключается в систематическом ежемесячном введении антибиотиков пролонгированного действия (бициллин-5) на протяжении 2—3 лет для пре­дупреждения реинфекции и развития поздних рецидивов. Бициллинопрофилактику целесообразно проводить одновременно с диспансерным на­блюдением за больными и лечением сопутствующих заболеваний кожи и пе­риферических сосудов. Резкое снижение числа рецидивов болезни у боль­ных, получавших поэтапное противорецидивное лечение, позволяет реко­мендовать его для внедрения в широкую практику. Выраженный противо­рецидивный эффект отечественного препарата бициллина-5, его малая ток­сичность, отсутствие серьезных побочных аллергических реакций делают его незаменимым для предупреждения рецидивов рожи у больных, стра­дающих разнообразными сопутствующими заболеваниями, включая сло­новость. В обозримом будущем не предвидится появления эффективных и безопасных средств иммунопрофилактики рожи и других стрептококко­вых инфекций. Введение антибиотиков пролонгированного действия еще долго будет оставаться единственно возможным путем предупреждения их рецидивов(3).

Дифференциальная диагностика рожистого воспаления.

Повсеместное распространение рожи наличие в еее клиническом течении симтомов, сходных с проявлением многих других заболеваний, требуют дифференциальной диагностики рожистого воспаления более с чем 50 нозологическими формами. При этом диагноз рожи нередко бывает ошибочным. Наибольшее количество диагностических ошибок наблюдается при дифференциации рожи с хирургическими и кожными заболеваниями. Что объясняется недостаточным знакомством врачей с особенностями клинического течения рожистого воспаления. Ежегодно у 40-50% больных, ошибочно направленных по поводу рожи в инфекционное отделение, при поступлении диагносцируются разнообразные гнойные процессы (абсцесс, флегмона, панариций).

Заболевания переферических сосудов (тромбофлебит, флебит, облитерируюший атеросклероз) и их осложнения являются причиной неправильного диагноза рожи в 28—36% случаев. У 18—20% больных, не по профилю направленных в рожистое отделение, выявляются раз­личные заболевания кожи, в том числе дерматиты, токсикодермии, эк­земы, опоясывающий лишай и другие. Значительно реже (2—3%) воз­никает необходимость дифференцировать рожу от острых артритов разной этиологии, кожных проявлений коллагенозов и болезней систе­мы кроветворения.

Для постановки правильного диагноза рожи необходимо знание основных диагностических критериев этой болезни. В результате изуче­ния и анализа историй болезней 3100 больных с различными формами рожи было установлено, что в качестве клинических диагностических критериев могут быть использованы следующие типичные проявления болезни: острое начало заболевания (93%) с выраженными симпто­мами интоксикации, среди которых наиболее постоянны головная боль (96, 2%), общая слабость (85, 6%), озноб (78, 5%), нередко тошнота (34, 8%) и рвота (26%); лихорадка с быстрым повышением темпера­туры до 38, 0—39, 0°С и выше; более раннее развитие симптомов инто­ксикации и лихорадки (на несколько часов и даже 1—2 сут) по сравне­нию с возникновением местных проявлений болезни (62%); преимущественная локализация местного процесса на нижних конечностях (60, 8%) и лице (31, 5%); развитие характерной рожистой эритемы с четким отграничением ее от здоровой кожи, быстрым распространени­ем, инфильтрацией, отеком; регионарный лимфаденит (67%); отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое; умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и умеренно повышенной СОЭ (56%)(1).

В результате исследований установлено, что в остром периоде заболевания, независимо от тяжести течения и формы местного процесса, развивались однотипные изменения в иммунограмме. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов(ЦИК) повышалась в 4—6 раз по сравне­нию с показателем у здоровых. В этом периоде нарастание уровня ЦИК было обусловлено в основном комплексами крупных раз­меров. Изменения в иммуноглобулиновом спектре крови достоверно не отличались от показателей здоровых.Снижалось общее и относительное количество Т-лимфоцитов. Уровень В-лимфоцитов изменялся незначительно. Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов характеризовался в остром периоде снижением содержания “активных” розеткообразующих клеток — РОК и коэффициента соотношения теофиллинрезистентных (ТФР) и теофиллинчувствительных (ТФЧ) РОК. По данным анализа результатов ТТММ установ­лено подавление ингибирующей способности Т-лимфоцитов дермы по отношению к миграционной активности макрофагов.

Таким образом, при первичной роже, независимо от формы и течения болезни, развивается иммунодефицит различной степени выраженности. Формирование иммуно­дефицита II—III степени имеет большое значение в развитии рецидивов болезни. Исходя из приведенных данных, можно сделать вывод о необходимости поисков схем адекватной иммунокорригирующей терапии (2).

Среди гнойных заболеваний, наиболее часто принимаемых за рожу, следует указать абсцессы различной локализации, особенно в периоде, предшествующем возникновению флюктуации. В отличие от рожи, когда поражается преимущественно собственный слой кожи (дерма), абсцесс развивается в подкожной жировой клетчатке, где формируется полость гнойника. Болезнь развивается постепенно. В области назре­вающего абсцесса кожа краснеет, отмечаются инфильтрат и отек. Однако участок гиперемии кожи не имеет присущих роже четких гра­ниц и тенденции к значительному распространению. Наблюдается вы­раженная болезненность при пальпации инфильтрата, особенно в его центре. При ощупывании рожистой эритемы болезненность отмечается обычно по периферии пораженного участка кожи. Боли в очаге пора­жения наблюдаются при абсцессе и в покое, особенно усиливаясь при активных и пассивных движениях пораженной конечности. Повышение температуры и симптомы интоксикации нарастают у этих больных постепенно, по мере прогрессирования гнойного воспаления. По нашим данным, за рожу лица в ряде случаев ошибочно принимают абсцесс носа (носовой перегородки). Нос увеличивается в размерах за счет отека и инфильтрации, ощущается болезненность при надавливании па ею кончик. Позднее боль появляется и при пальпации носа. Гиперемия кожи носа не распространяется за его пределы и не имеет характерных для рожистой эритемы признаков. По мере развития абсцесса в носу возникают боли распирающего или дергающего характера.

В начальном периоде заболевания флегмоной могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике ее с рожей. Как и при роже, начало флегмоны острое, иногда бурное, с повышением темпе­ратуры до 39—40 °С. В области локализации флегмоны возникает силь­ная пульсирующая боль, наблюдаются припухлость, отек, покраснение кожи. При ощупывании мягких тканей определяется чрезвычайно плот­ная инфильтрация разлитого характера, позднее она смягчается и появляется флюктуация. Сильная боль в месте локализации флегмоны при пальпации и в покое, чрезмерно плотный характер инфильтрата позволяют, несмотря на яркую эритему, исключить диагноз рожистого воспаления.

Тромбофлебиты подкожных вен начинаются с боли по ходу сосудов пораженной конечности, в самой конечности, ее отека. Наблюдается ограниченная гиперемия кожи в виде пятен и полос лишь над пораженными венами. При пальпации вены плотные и болезненные. Температура обычно субфебрильная, интоксикция и явления регионрного лимфаденита отсутствуют.

Изменения кожи при облитерирующем атеросклерозе локализуются в области стоп и дистальных отделов голеней, где отмечается застойная гиперемия с характерным цианотичным оттенком или явления некроза. Воспаление кожи выражено лишь вокруг трофических язв и по перефрии некротизированных участков.

Среди кожных заболеваний дерматит особенно часто диагносцируется как рожа. Контактному дерматиту наряду с зудом, покраснением и отеком ожи присуще достаточно четкое ограничение воспалительного очага. В отличие от рожи на фоне эритематозной поверхности у больных дерматитом возникают разнообразные элементы -–узелки, пузырьки, чешуйки, корочки. Инфильтрация кожи выражена незначительно, отсутствуют интоксикация, регионарный лимфаденит.

При токсикодермии, как и при роже, возникновение местных проявлений болезни сопровождается высокой температурой и симтомами интоксикации. Различие заключается прежде всего в том, что местные изменения при токсикодермии весьма разнообразны. Эритема сочетается с другими высыпаниями, множественность которых наряду с данными анамнеза позволяет поставить правильный диагноз.

Острая экзема при ллокализации на лице при первом взгляде на больного напоминает рожу. При более тщательном осмотре выявляется полиморфизм поражениния: на фоне гиперемии кожи видны мелкие пузырьки, эрозированные участки, мокнутия, сухие корочки. Нет характерных для рожи инфильтрации кожи и регионарного лимфаденита, температуры и интоксикации.

Также рожу часто приходится дифференцировать от опоясывающего лишая. Четкое ограничение гиперемированого участка кожи, наличие везикулезных элементов, температуры и интоксикации придают этим двум заболеваниям сходные черты. В отличие от рожи опоясывающий лишай начинается с боли или чувства жжения по ходу нервныых стволов, с последующим возникновением эритемы и локализации ее по ходу ветвей того или иного нерва. Высыпания в виде пузырьков слишком мелки и многочисленны для буллезных форм рожи.

Среди больных, направленных в рожистое отделение, периодически выявляются страдающие разными формами глубоких васкулитов кожи, чаще всего—острой узловатой эритемой .

К числу более редких заболеваний, имеющих значение для диф­ференциальной диагностики рожи лица и ее последствий, следует отне­сти синдром Россолимо—Розенталя.

Из инфекционных заболеваний, протекающих с эритемами, лишь эризипелоид ошибочно диагностируется как рожа. За нее обычно при­нимают кожную форму болезни.

По данные литературы, из других инфекционных болезней диффе­ренциальной диагностики с рожей требует лишь кожная форма сибир­ской язвы.

В начальном периоде рожи, до возникновения местных изменений, но уже при развившихся температурной реакции и интоксикации заболевание необходимо дифференцировать с гриппом, пищевой токсикоинфекцией (при наличии рвоты), менингитом (явления менингизма при тяжелом течении болезни). Лишь при рано развившемся регионарном лимфадените рожа может бытьл заподозрена как одна из его причин.

У больных рецидивирующей рожей данные анамнеза и наличие остаточных явлений и последствий предыдущих рецидивов (застойная гиперемия кожи, лимфостаз, слоновость) помогают определить дальнейшее направление диагностического поиска.

Анализ диагностических ошибок показал, что причиной их в подав­ляющем большинстве случаев был недостаточно полно собранный анам­нез. Более широкое ознакомление с особенностями течения рожи позволит повысить качество дифференциаль­ной диагностики этих заболеваний, особенно на ранних этапах их развития.(1)

Методы лечения рожистого воспаления.

Химиотерапия занимает ведущее место в современном комплекс­ном лечении стрептококковых инфекций, в частности рожистого воспа­ления. Задача химиотерапии облег­чается тем, что гемолитические стрептококки и в настоящее время пол­ностью сохраняют высокую чувствительность к препаратам пеницилли­на (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин), стрептоциду и дру­гим сульфаниламидам, бисептолу, а часто и к тетрациклиновым анти­биотикам, левомицетину, эритромицину и другим. Менее чувствительны стрептококки к аминогликозидным антибиотикам: стрептомицину, гентамицину, мономицину, канамицину и другим. Однако назначения те­трациклина, левомицетина и даже эритромицина в большинстве слу­чаев нужно избегать, учитывая их бактериостатическое, а не более цен­ное для терапии бактерицидное действие, оказываемое препаратами пенициллина, нитрофуранового ряда или бисептолом. Тем более не следует к ним прибегать, учитывая нередкое развитие рецидивов, и так часто возникающих при рожистом воспалении, а так­же побочные явления.

Хотя для лечения стрептококковых инфекций имеется много актив­ных химиотерапевтических средств, но часты случаи их нерационально­го использования и даже терапевтических ошибок, особенно при лече­нии рожистого воспаления.

Иногда забывают про высокую эффективность препаратов пени­циллина для приема внутрь (феноксиметилпенициллин) и слишком широко используют препараты этого антибиотика, вводимые парентерально (соли бензилпенициллина). Да и бензилпеницил­лин часто еще назначают в недостаточных дозах, например, всего по 200 000 ЕД на инъекцию 2—3 раза в сутки. Очень редко еще назнача­ют высокоэффективный при рожистом воспалении, бактерицидный и очень дешевый фуразолидон, особенно активный в сочетании с пре­паратами пенициллина. Иногда пенициллин заменяют менее эффектив­ными при стрептококковых инфекциях, но значительно более дорогими полусинтетическими его препаратами (ампициллин), что малорацио­нально и более подходит для лечения стафилококковых и некоторых других заболеваний.

При стрептококковых инфекциях, особенно не очень тяжелых фор­мах рожистого воспаления или ангины, следует применять препараты пенициллина, в первую очередь принимаемый внутрь феноксиметилпе­нициллин. Его можно комбинировать с фуразолидоном, а также со стрептоцидом. При более тяжелых (буллезной и флегмонозной) фор­мах рожистого воспаления, пенициллин лучше назначать парентерально в виде солей бензилпенициллина, обя­зательно комбинируя их с другими бактерицидными препаратами (фу­разолидоном или бисептолом). При поверхностных стрептококковых процессах, включая раневую и ожоговую инфекцию, высокоэффективно местное применение энтеросептола в виде присыпок или мази из измель­ченных таблеток.

Химиотерапию стрептококковых инфекций, особенно более тяже­лых, следует дополнять назначением биостимуляторов: метилурацила, а при его отсутствии — пентоксила или декариса (левамизол). Слабее действуют препараты алоэ и другие аналогичные вещества. Назначают и поливитаминные препараты, плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы. Необходимы и местное и симптома­тическое лечение, а также десенсибилизирующая терапия(4).

Лимфотропная антибиотикотерапия рожи.

Учитывая выраженную преимущественную локализацию возбудителя рожистого вос­паления в лимфатической системе, показано применение эндолимфатического способа введе­ния антибиотиков непрямым методом, так как общепринятая антибиотикотерапия приводит к купированию острого воспалительного процесса при эритематозной фор­ме воспаления на 5—7-е, а при эритематозно-буллезной — на 10—12-е сутки и позже.

На нижнюю треть бедра накладывают манжетку тонометра, создают давление в ней до 5, 33 кПа (40 мм рт. ст.). Среднюю треть наружной поверхности голени обра­батывают спиртом. Под кожу иглой вводят один из протеолитических ферментов (лидаза — 8—16 ЕД, трипсин — 2, 5—5 мг, химотрипсин — 2, 5—5 мг), которые разво­дят в изотоническом растворе натрия хло­рида или в 0, 25% растворе новокаина. Вслед за этим, не вынимая иглы, подкожно вводят разовую дозу антибиотиков (пени­циллин, ампициллин, тетрациклин). Инъек­ции выполняют один раз в сутки, манжетку оставляют под давлением на 2, 5—3 ч. На курс лечения требуется от 2 до 5 инъ­екций. Осложнений при дааном способе введения антибиотиков не наблюдали.

При эритематозной форме рожистого воспаления почти у всех больных основной группы температура тела, гиперемия кожи, отек уменьшались уже на 2—3-й сутки, тогда как у больных контрольной группы после общепринятой антибиотикотерапии эти по­казатели снижались только на 5—6-е сутки. Число лейкоцитов в крови больных основ­ной группы нормализовалось на 2—4-е, а у больных контрольной группы — на 5—7-е сутки. На 4—5-е сутки у больных основной группы воспаление полностью купировалось, и их выписывали. Рецидива рожистого вос­паления в течение 1—1, 5 лет у них не наб­людали. Больных контрольной группы вы­писывали на 12—14-е сутки.

Таким образом, лимфотропная антибио­тикотерапия рожистого воспаления нижних конечностей является простым, общедоступ­ным и экономичным методом. Однократное введение терапевтической дозы антибиоти­ка приводит к уменьшению расхода лекар­ственных средств почти в 6 раз. Длительность стационарного лечения каждого боль­ного сокращается в среднем на 4, 8 дня.

Широкое применение при этом заболевании антибиотиков и сульфаниламидов дало возможность несколько сократить число летальных исходов. Однако рожистое воспаление занимает сравнительно большой удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости. Многие авторы указывают на недостатки антнбиотикотерапии, так как при ней остается довольно высокая частота повторных заболеваний и рецидивов рожи Нарастающее количество антибнотикорезистентных штаммов особенно у 6oльныx рецидивирующей рожей не обеспечивает полной санации организма от возбyдитеeля. Все это приводит к необходимости изыскивать новые, более эффективные методы лечения, которые воздействовали бы на очаг поражения и стимулировали активность организма.

В последнее время широко применяется ультрафиолетовое облучение аутологичной крови в комплексном лечении рожистого воспаления.

Исследование проводилось у 275 больных в возрасте от 23 лет до 81 года, страдавших различными формами рожистого воспа­ления. Мужчин было 38%, женщин—62%. У 148 пациентов наблюда­лась эритематозная форма заболевания, у 93 — буллезная, у 34 — буллезно-гангренозная. У 75 больных рожистое воспаление было рециди­вирующим, причем у 25 из них оно осложнилось развитием вторичной лимфедемы нижних конечностей.

Клиническая картина, помимо типичных местных изменений, ха­рактеризовалась выраженными симптомами интоксикации: вялостью, адинамией, головной болью, изредка тошнотой, рвотой. В момент по­ступления у всех больных отмечались лихорадка от 37, 8 до 39, 6 °С, увеличение количества лейкоцитов до (16±4) • 10 9/л, появление в них токсической зернистости, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм, относительная лимфопения—0, 12±0, 05, повы­шение СОЭ до (35±10) мм/ч.

Всем больным назначали антибиотики и десенсибилизирующую те­рапию. Кроме общепринятого лечения, 88 больным применили ультра­фиолетовое облучение аутологичной крови (УФОАК). Эту группу со­ставили 49 больных с эритематозной формой рожистого воспаления, 34—с буллезной, 5—с буллезно-гангренозной. У 25 больных было обо­стрение рецидивирующей рожи, причем у 10 из них число рецидивов за год колебалось от 5 до 11, а у 1 больной наблюдалась упорно рецидивирующая форма заболевания (16 обострении за 4 мес). У 16 больных заболевание осложнилось вторичной лимфедемой нижних ко­нечностей.

УФОАК проводили в зависимости от тяжести течения заболевания от 2 до 12 сеансов с интервалами 1—2 сут. Эксфузию крови осуществляли из расчета 2—4 мл на 1 кг массы тела больного. В качестве антикоагулянта использовали 5000 ЕД гепарина на процедуру. Эффективность проводимой терапии контролировали по клинической картине и динами­ке изменений показателей неспецифической резистентности и вязкости крови.

В процессе терапии с применением УФОАК было отмечено, что у больных с эритематозной формой рожистого воспаления после 2-го сеанса лихорадка исчезала, резко уменьшались отек и гиперемия тка­ней, а у 3 больных явления воспаления полностью купировались. Это позволило нам у 10 больных применить УФОАК как самостоятельный метод лечения (без антибиотиков). Положительный эффект лечения от­мечен и у больных с буллезной формой рожистого воспаления: лихорад­ка снижалась после 3—4-го сеанса, отечность регрессировала быстрее, мокнущие поверхности подсыхали, некротизированные участки эпидер­миса отторгались в более ранние сроки, чем у больных, леченных без применения УФОАК. У пациентов с рожистым воспалением, которые страдали выраженными аллергическими реакциями и, в частности, не­переносимостью антибиотиков, мы также с успехом применяли УФОАК как самостоятельный метод лечения. Ни в одном случае не наблюдали прогрессирования заболевания, тогда как оно отмечено у 6 больных, леченных без УФОАК. Из 16 больных с вторичной лимфедемой нижних конечностей у 5 отек ткани значительно уменьшился после 5—6 про­цедур. У 8 пациентов УФОАК не привело к существенной положитель­ной динамике процесса, однако последующая консервативная терапия оказалась эффективнее таковой без УФОАК в течение нескольких ме­сяцев. В дальнейшем 7 больных этой группы оперированы: сформирован лимфовенозный или нодуловенозный анастомоз. В послеоперационном периоде повторяли сеансы УФОАК с целью профилактики возникнове­ния рожистого воспаления. В течение года у этих больных не наблю­далось обострения процесса.

При применении УФОАК у 16 больных с упорно рецидивирующими формами рожистого воспаления (5 и более рецидивов в течение года) в дальнейшем, при сроке наблюдения 2 года, обострений не возникало у 10 пациентов, у 6—число рецидивов сократилось до 1—2 в год. У всех больных имелись такие предрасполагающие факторы, как ослож­ненная варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, лимфо­стаз, микоз стоп и другие.

Положи­тельный клинический эффект обусловлен улучшением реологических по­казателей крови, а также повышением неспецифической резистентности организма. Больным с вторичной лимфедемой нижних конечностей по­казано перед и после операции проводить сеансы УФОАК с целью про­филактики возникновения рецидива рожистого воспаления.

Результаты исследований позволяют рекомендовать данную мето­дику для лечения больных с различными формами рожистого воспале­ния, особенно с частыми рецидивами(6).

Формирование рецидивирующих форм рожи происходит при выражен­ной иммунологической недостаточно­сти, которая протекает преимуществен­но по относительному гиперсупрессорному варианту — со снижением уров­ня Т-хелперов с сохранением близкого к норме уровня Т-супрессоров. В основе развития и постепенного усугубления вторичного иммунодефицита при роже лежит длительное персистирование возбудителя — гемолитического стрептококка — в организме больных с часто рецидивирующей рожей.

Целью работы было изучение клинической эффективности тималина и тактивина при рецидивирующей роже.

Обследовано 116 больных (42 муж­чины и 74 женщины в возрасте от 26 до 60 лет) с рецидивирующей рожей, у которых за год, предшествующий наблюдению, возникло не менее 2 ре­цидивов.

Клиническое течение рожи было ти­пичным и характеризовалось лихорадкой, ознобом и другими симптомами общей интоксикации (слабость, недо­могание, головная боль), появлением на коже яркой гиперемии и отека, бо­лезненности пораженного участка при пальпации, регионарного лимфаденита.

Проводилось лечение пенициллином в суточной дозе 3 000 000— 6 000 000 ЕД, при его непереносимо­сти — олететрином или эритромицином в обычных дозировках, антигистаминными препаратами (тавегил, супрастин, пипольфен), витаминами (аскорутин, аскорбиновая кислота, пангексавит). 52 больных получали инъ­екции тактивина и 64 — тималина. Тактивин вводили подкожно 1 раз в день на ночь по 1 мл 0, 01 % раствора в течение 7—10 дней, тималин—глу­боко внутримышечно по 10 мг 1 раз в день в течение такого же времени. Назначение препаратов осуществля­лось по случайному признаку.

При использовании тимических пре­паратов ускорялось обратное развитие патологического процесса: снижалась частота осложнений рожи и затяжных форм, вследствие чего сократилась длительность пребывания в стациона­ре.

В остром периоде рожистой инфек­ции происходит существенное сниже­ние числа Т-лимфоцитов (OKT-11), Т-хелперов (OKT-4) при сохранении на близком к норме уровне количе­ства Т-супрессоров (ОКТ-8). В резуль­тате иммунорегуляторный индекс ОКТ-4/ОКТ-8, отражающий соотноше­ние Т-хелперов и Т-супрессоров, снизился в 1, 8 раза по сравнению с прак­тически здоровыми лицами. При лече­нии больных тималином существенно увеличивался по сравнению с исход­ным уровень Т-лимфоцитов (в 1, 6 ра­за), возрастало число Т-хелперов, по­вышался коэффициент ОКТ-4/ОКТ-8. При использовании тактивина уро­вень Т-лимфоцитов достигал нижней границы нормы, полностью нормализо­вались количество Т-хелперов и иммунорегуляторный индекс. В то же время при лечении больных без имму­номодуляторов сохранялось выражен­ное нарушение иммунного статуса.

Таким образом, при исходном нару­шении клеточных факторов иммуните­та у больных с часто рецидивирующей рожей (Т-лимфопения, снижение уров­ня Т-хелперов) в комплексную тера­пию целесообразно включать препа­раты тимуса — тактивин и тималин. Действие тактивина более выражено и способствует нормализации иммун­ного статуса, в том числе и соотноше­ния Т-хелперы / Т-супрессоры(7).

Так как в патогенезе рожи значительную роль играет недостаточность иммунного ответа, то это побуждает к включению в ком­плексную терапию рожи иммуностимуляторов. В литературе имеются сообщения об эффективном применении в лечении этого заболевания пирогенала и продигиозана.

Лечение рожистого воспаления проводят комплексно. Антибактериальные препараты (пе­нициллин, эритромицин, тетрациклин, нитрофураны) применяют при первичной роже в течение 5—7 дней, при рецидивирующих формах — 9—10 дней.

Десенсибилизирующие препараты и витамины группы В, С, Р наз­начают в течение 2—3 недель. При выраженной интоксикации (8, 5% больных) проводят инфузионную терапию и короткие (3—6 дней) кур­сы глюкокортикоидов.

Важное место в терапии рожи занимает местное лечение, проводимое по следующей методике. При эритематозно-буллезной форме ис­пользовали повязки с растворами фурациллина, риванола, микроцида. При затянувшейся репарации применяли повязки с соком коланхоэ, маслом шиповника, УФО. В последние четыре года очаг орошали аэро­золем оксициклозоля. Уже после второго-третьего орошения исчезает гиперемия, уменьшается отек кожи, а с 3—4-го дня появляется шелу­шение, к 5—6-му дню буллы подсыхают и раневая поверхность эпителизируется. Использование оксициклозоля привело к сокращению дли­тельности лечения в стационаре в среднем на 3, 5 дня. При обширной, буллезной роже с выраженной лимфореей местную санацию дополняли припудриванием порошком ксероформа. При осложненных деструк­тивных формах рожи (флегмонозная, гангренозная) после частичного механического удаления гангренозных участков назначали препараты протеолитического действия (3—5%-ные растворы химотрипсина и химопсина, ируксоловую мазь).

В период грануляций ран применяли повязки с 10%-ной метилурациловой мазью, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией, маслом шиповника, УВЧ (8—10 сеансов). При регионарном лимфадените на­кладывали повязки с мазью Вишневского на воспаленные лимфатиче­ские узлы после предварительного облучения УВЧ. При осложнении рожи тромбофлебитом применяли антикоагулянты непрямого действия (синкумар, дикумарин), повязки с гепариновой мазью.

Одновременно с местной санацией рожистого очага необходимо про­водить санацию других очагов инфекции (потертости, ссадины, трещи­ны, трофические язвы, микозы и др.).

В период выздоровления при наличии остаточных явлений (ин­фильтрация, лимфостаз) целесообразно назначать физиотерапию (10— 12 сеансов) — парафин, электрофорез с хлористым кальцием, лидазой, гепарином, антибиотиками и др. При стойком нарушении лимфообра­щения рекомендуется повторное проведение физиотерапии через 3—6— 12 мес.

Чтобы повысить неспецифическую резистентность организма у 105 больных в возрасте 33—69 лет преимущественно при рецидивирующей форме рожи (65 человек), в комплекс лечебных мероприятий включали пирогенал. У 76 больных была эритематозная форма рожи, у 18 — бул­лезная, у пяти — геморрагическая, у шести — флегмонозная. Пирогенал назначали сразу же после нормализации температуры, вводили только внутримышечно во избежание анафилактоидных реакций, которые на­блюдаются при комбинированном (внутривенном и внутримышечном) введении препарата. Пирогенал назначали через день, на­чиная с 25—50 МПД. Дозу препарата повышали в зависимости от тем­пературной реакции в 1, 5—2 раза. Максимальная разовая доза состави­ла 800 МПД, курс лечения в зависимости от терапевтического эффекта — 4—13 инъекций. Курсовая доза препарата колебалась от 300 до 16000 МПД. Как правило, пирогенал больные переносили хорошо, он не давал побочных явлений (лишь у одного больного наблюдалась кратко­временная уртикарная сыпь).

Как показали наши наблюдения, при лечении пирогеналом дозы необходимо определять с учетом ответной температурной реакции на каждое введение препарата, ибо завышенные дозы приводят к угнете­нию пирогенной реактивности, а заниженные — к выработке стойкой толерантности к пирогену.

Оказалось, что как при первичной, так и при рецидивирующей ро­же количество выздоровевших пациентов среди получавших пирогенал было значительно больше, чем в контрольной группе. Нарушение лимфо­обращения наблюдалось у 10—18% больных контрольной группы, тог­да как в основной оно отмечено лишь у 8% больных с рецидивирующей формой заболевания. Хотя у значительного числа больных рецидивиру­ющей рожей, получавших пирогенал, отмечены возвраты болезни (47%), однако у 10% получен частичный эффект — удлинение интер­валов между рецидивами в 2—4 и более раз, облегчение их течения.

Приведенные данные подтверждают целесообразность включения пирогенала в комплексную терапию рожи, при рецидивах — проведе­ние повторных его курсов(8).

В последние годы в клиническую практику внедряется отечественный препарат димексид, обладающий способностью резко повышать прохождение лекарственных препаратов через кожу и создавать максимальные концентрации их в месте аппликации. Наряду с этим димексид потенцирует действие антибиотиков, восстанавливает чувстви­тельность микрофлоры к ним, обладает самостоятельным антибактериальным эффектом, стимулирует неспецифические факторы резистентности, регенерацию кожи при деструктивных процессах. Эти ценные качества димексида обосновывают его применение в лечении больных рожей.

Под наблюдением находилось 367 больных с различными формами рожистых воспалений.

Для выбора оптимального способа применения димексида изучено несколько вариантов: 1) использование 50% раствора в виде аппликаций без общей антибактериальной терапии; 2) применение 50% раствора в сочетании с пенициллином в виде аппликаций без общей антибактериальной терапии; 3) местное применение 50% раствора в виде аппликаций на фоне внутримышечного введения пенициллина предлагаемой нами рецептуре на фоне внутримышечного введения пенициллина в дозе 500 000 БД через 4 ч в течение 5 - 6 дней. Предлагаемая рецептура для аппликаций следующая: бензилпенициллина натриевая соль - 2000000 ЕД, 1% раствор димедрола — 2 мл, 0, 5% раствор новокаина — 30 мл, 3% раствор преднизолона гидрохлорида — 1 мл, 50% раствор димексида — до 100 мл. Аппликации накладывают на зону поражения, захватывая 2—3 см прилегающих здоровых участков кожи и область паховых лимфатических узлов. Время экспозиции — 2ч дважды в день.

Сравнительное изучение различных способов применения димексидаальной терапии, а первые три из них не имеют самостоятельного значения. Анализ эффективности лечения больных рожистым воспа­лением по предлагаемому четвертому варианту свидетельствует о достоверном сокращении лихорадочносо периодa, продолжительности местных симптомов воспаления - гиперемии, отека, болевого синдрома. Рецидивы у больных с первичной рожей в последующем возникали в 4 раза реже, а у больных с рецидивирующей—в 3 раза реже, чем у контрольной группы (срок наблюдения до 3 лет). Гной­ные осложнения при комплексном лечении больных рожей с применением димексида не зарегистрированы. У контрольной группы они составили 8%. Другие осложнения (флебиты, тромбофлебиты, образование трофических язв) отмечены соответственно у 10 и 24% больных.

Наилучший эффект отмечается при использовании димексида в эритематозной стадии воспалительного процесса, что подчеркивает необходимость его раннего назначения. Особенно ощутимы результаты применения димексида у больных с буллезной и пустулезной рожей (быстрое обратное развитие процесса и образование струпа). При геморрагических формах^- рожистого воспаления следует соблюдать осторожность в применении димексида, так .как возможно нарастание геморрагического компонента.

Побочные действия при местном применении димексида встречаются редко. Проявляются они зудом, сухостью кожи, иногда усилением гиперемии. Ни разу не возникало необходимости в полной отмене препарата. Достаточно было снизить коницентрацию его, уменьшить время экспозиции или кратность применения. Рекомендуемый метод лечения позволяет также изменить состав используемых ингредиентов. Так, больным, у которых пенициллин многократно применялся в прошлом в связи с рецидивами или которые его не переносят, рекомендуется назначать левомицетина сукцинат натрия в дозе 2 г или тстраолеан в дозе 500000 ЕД на 100 мл 50% раствора димексида. Антибиотик, набранный для курса лечения, должен быть единым как для общей антибактериальной терапии, так и для аппликационного применения в сочетании с димексидом. Некоторые больные отмечают жжение, зуд кожи при лечении аппликациями с димексидом в разгар заболевания.

Таким образом, оптимальным способом лечения является апликационное применение димексида с антибактериальными, антигистаминными, глюкокртикоидными препаратами и новокаином на область поражения и регионарные лимфатические узлы в сочетании с общей антибиотикотерапией.

В последнее время широкое распространение в медицине получило применение лазеров, или оптических квантовых генераторов. Установлено, что спектры поглощения важнейших метаболитов клетки (аминокислот, белков, нуклеиновых кислот ) составляют 200—600 нм. Этим объясняется выраженная биологическая активность излучения, находящегося в данном спектральном диапазоне. Кроме того, энергия кванта красноro цвета по своему значению очень близка к энергетическим уровням живых организмов, что и обусловливает биотический характер действия такого рода излучения. Из всего видимого спектра красный свет имеет высокую физическую эффективность, в частности, индуцирует фотосинтез и окислительное фосфорилирование, ускоряет рост и регенерацию тканей и т. д.

Особенность низкоинтенсивного лазерного излучения заключается в том, что после облучения в коже не возникают грубые деструктивные изменения, а в облу­ченном участке и в организме в целом активируются обменные и регенераторные процессы. При гистохимическом исследовании кожи после облучения гелий-неоновым лазером выявляли усиление интенсивности окраски РНК, СООН-группы, общего бел­ка, ДНК; увеличение количества клеток росткового слоя, а также скопление фибробластов.

Клиническое улучшение состояния больных после проведения лазерной терапии подтвердила положительная динамика исследования гемограмм: уменьшилось процентное содержание палочкоядерных лейкоцитов, нормализовалось общее количество лейкоцитов, СОЭ. В группе больных, леченных с помощью лазерной терапии, рецидивы отмечены у 8,0% против 20% при антибиотикотерапии(10).

Церигель оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие, образует на поверхности кожи полимерную пленку. Согласно инструкции, прила­гаемой к препарату, под полимерной пленкой в течение 8 ч сохраняется стерильность.

При поражении кожи препарат глубоко проникает в пораженные ткани, ока­зывает губительное действие на микробы и надежно защищает от дополнительного инфицирования. Эти ценные качества церигеля обусловливают его применение в ле­чении больных рожей. В связи с этим в комплекс лечебных средств у этой группы больных был включен церигель.

Данная методика применена у 23 человек с рожистым воспалением и заключалась в следующем: очаг поражения с захватом по периферии на протяжении 10—15 см непораженной кожи дважды обрабатывался церигелем. Пораженная поверхность никакими повязками не прикрывалась, лечение проводилось открытым методом. Обработка повторялась дважды в день в течение 3—4 сут до купирования местных явлений. У этой группы больных местные физио­процедуры не проводились.

Контрольную группу составили 32 больных с рожистым воспалением различной локализации, леченных обычными методами: антибиотиками, десенсибилизирующими средствами, физиопроцедурами.

Анализ эффективности лечения больных с рожистым воспалением у этих двух групп свидетельствует о достоверном сокращении лихорадочного периода, интенсивность местных симптомов (боли, отек, гиперемия в очаге воспаления) у всех 23 больных уменьшилась на следующий день после ап­пликации и продолжалась по сравнению с контрольной группой в среднем соответ­ственно. Регионарный лимфаденит купировался у всех больных в течение 2, 5 ± 0, 5 дня, а в кон­трольной группе—7, 6 ± 1, 2 дня. Рецидивы у больных с первичной рожей и у больных, поступивших с рецидивами, в последующем не возникали (срок наблюдения 2 года). В контрольной группе они отмечены у 8 (25 %) больных. Гнойные осложнения при комплексном лечении с использованием церигеля не зарегистрированы. В контрольной группе они возникли у 3 пациентов.

Таким образом, применение церигеля в комплексном лечении больных рожис­тым воспалением позволяет в кратчайший срок справиться с раневой инфекцией и надежно защитить рану от дополнительного инфицирования. Наблюдение за боль­ными в динамике показало его эффективность в профилактике рецидивов(11).

Список литературы:

1. Клиничесая медицина 12 1984

В. Л. Черкасов Дифференциальная диагностика рожи.

2. Врачебное дело 6 1990

М. А. Бала, В. Е. Рычнев. Н. В. Третьякова Информативность некоторых иммунологических тестов в прогнозировании рецидивов рожи.

3. Хирургия 11 1980

Проф. К. В. Бунин, В. Л. Черкасов Патогенез и противорецедивное лечение рожи.

4. Клиническая хирургия 1 1984

А. Б. Черномордик Химиотерапия рожистого воспаления и других стрептококковых инфекций.

5. Клиническая хирургия 1 1989

С. С. Долгош, Д. С. Петнегази, И. П. Шарапа Лимфотропная антибиотикотерапия рожистого воспаления.

6. Клиническая хирургия 3 1987

Л. В. Поташов, Р. В. Чеминава, А. В. Решетов Применение ультрафиолетового облучения аутологичной крови в комплексном лечении рожистого воспаления.

7. Советская медицина 6 1990

В. М. Фролов, Н. А. Пересадин, Ю. Г. Пустовой, И. С. Гайдаш, Н. А. Тищенко, Л. А. Гаврилова, Л. Л. Пинский Клиническая эффективность препаратов тимуса (тактивин, тималин) при рожистой инфекции.

8. Врачебное дело 10 1986

Применение пирогенала в комплексной терапии рожи.

9.

Н. Л. Ковалева Комплексное лечение больных рожей с применением димексида.

10. Вестник хирургии им. Грекова 1988/4

Т. Т. Черная. С. И. Заблоцкая Эффективность воздействия излучения гелий-неонового лазера при лечении больных рожей.

11. Вестник хирургии 2 1986

П. А. Зимненко, В. П. Сенько, Н.^. И. Мочалов Применение церигеля в комплексном лечении больных рожистым воспалением.