История болезни по хирургии - гангрена

МОЗ УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ Д. ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра факультетської та

загальної хірургії зав. кафедрою:

проф.Андрющенко В.П

викладач: Кордоба Б.М.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор:

студент VI групи

ІІІ курсу

медичного факультету

Резник Д.Л.

ЛЬВІВ 2000.

Прізвище, ім`я, по-батькові: Ведибіда Іван Лук`янович

Вік: 69

Стать: чоловіча

Місце проживання: вул Геда 3 кв 2

Де і ким працює: пенсіонер

Характер скерування в клініку: звернувся самостійно

Характер звернення за мед. допомогою: плановий

Термін госпіталізації:

Дата і година госпіталізації: 14.04.2000 10-50

Дата і година виписки

Кількість ліжко-днів:

Діагноз при скеруванні: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, гангрена правої стопи та гомілки

Діагноз під час госпіталізації: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, гангрена правої стопи та гомілки

Діагноз клінічний: Атеросклероз, оклюзія стегново підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги, ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність ІІ ст, синусова тахікардія.

Діагноз заключний:

основне захворювання: облітеруючий атеросклероз: оклюзія стегново-підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги.

ускладнення основного захворювання: гангрена правої стопи та гомілки.

супутні захворювання: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність ІІ ст, синусова тахікардія.

Операція: Двома дугоподібними розрізами у середній третині стегна викроюються 2 шкірно-фасціальних лоскути. Відсікається передня та задня група м`язів стегна.

Видаляється судинно – нервовий пучок, перев`язуютьсяартерія і вена, пересікається сідничний нерв. Формується кукса стегна, накладаються шви на шкіру, встановлюються дренажі, накладається асептична пов`язка.

Скарги.

Біль в нижній правій кінцівці , особливо під час ходьби. Час від часу з`являється переміжна кульгавість, парастезія і похолодання правої нижньої кінцівки. Хворий скаржиться на безсоння, загальну слабість., головний біль, головокружіння час від часу у хворого можуть з`являтися набряки під очима.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворим 13 років. З 1987 року почалися тривалі підвищення артеріального тиску, що супрводжувалися головними болями і головокружіннями. З 1997 почали з`являтися болі в правій нижній кінцівці під ходьби, пізніше проявлялася переміжна кульгавість, похолодання і знижена чутливість правої ноги. В цей час було поставлено діагноз облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок. У 2000 році звернувся у залізничну лікарню після того , як на правій гомілці утворилася трофічна виразка і суха гангрена правої кінцівки.Лікувався 1,5 місяці, але стан погіршився і 26.05 2000 йому було проведено ампутація правої ноги в середній третині стегна.

Anamnesis vitae

Ведибіда Іван Лук`янович народився в м. Львові в 1930 році, був першою дитиною в сім`ї. В розумовому та фізичному розвитку не відставав від норми.

В школу пішов з 7 років. Працював на підприємстві, професійних шкідливостей не зазнавав. Житлово-побутові умови та матеріальне забезпечення задовільні.З інфекційних заворювань переніс вірусний гепатит.

Наявність венеричних захворювань та шкідливих звичьок заперечує. Вдитинстві хворів ангінами , а також простудними захворюваннями. Алергії у хворого не виявлено. Спадковість не обтяжена.

Status praesens objectivus

Загальний стан хворого – важкий;

свідомість - ясна:

положення в ліжку – пасивне, кульгає, користується інвалідним візком

тілобудова - правильна, конституція – нормостенік. Вага 62кг. Зріст 167 см.

вираз обличча – звичайний, міміка виражена добре.

Стан шкірних покривів та видимих слизових оболонок – шкірі блідорожева, суха, тургор збережений, на шкірі правої гомілки трофічна виразка., гомілка і стопа ціанотичні. Краї виразки нерівні.Слизові оболонки без змін.

Підшкірна клітковина - розвинена помірно. Час від часу бувають набряки під очима.

Лімфатична система - пальпуються тільки підщелепні лімфатичні вузли. Вузли не болючі, м`якої консистенції, не зрощені між собою і оточуючими тканинами.

Опірно-руховий аппарат – м`язи без змін, неболючі тонус збепрежений(крім м`язів правої нижньої кінцівки.) Суглоби не змінені , форма їх збережена.

Дихальна система – дихання ритмічне 15 разів у хвилину, іноді буває задишка.

Форма грудної клітки конічна, міжребеоні проміжки не розширені.

Порівняльна перкусія легень - ясний легеневий звук.

Аускультація легень – дихання везикулярне; хрипи, крепітація і шум тертя плеври не визначається.

Топографічна перкусія:

лінія справа зліва

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 міжребер`я 10 міжребер`я

l.paravertebralis на рівні остистого відростка

11 грудного хребця.

Серцево – судинна система

Пульс – 76 за хв, ритмічний, м`який, задовільного наповнення,Артеріальний тиск 170\90. Пульс на кінцівках не визначається.

Пальпація – верхівковий поштовх – в ІV міжребер`ї зліва по передньоаксілярній лінії, епігастральна пульсація не визначається

Перкусія:

Відносна серцева тупість

Межа топографія

права по правому краю

грудини в 4 міжребер`ї

верхня на 4 ребрі біля лівого края грудини

лева на 2 см назовні від средньоключичної

лінії в 5 міжребер`ї.

Абсолютна серцева тупість.

права лівого края грудини в 4 міжребер`ї

верхня у лівого края грудини на 4 ребрі

ліва на 2см всередину від средньоключичної лініиї в 5 міжребер`ї

Аускультація – тони серця приглушені, шуми не вислуховуються.

Вени - трофічні розлади на правій гомілці.

Травна система

Язик – звичайного коліру, вологий, чистий, слизова не ушкоджена.

Зів і мигдалики – мигдалики - світлочервоного коліру, не змінені.Слизова зіва блідорожева.

Живіт - овальної форми, симетричний, видима перистальтика не визначається, пупок плоский.

Поверхнева пальпація – болючість не спостерігається, живіт м`який, наявність рідини і дефектів передньої черевної стінки не визначається. Симптом Щоткіна – Блюмберга ві`ємний.

Глибока пальпація – болючість усіх відділів кишківника не визначається. Край печінк щільний, знаходиться на 1см вище реберної дуги. Селезінка не пальпується.

Статева система – змін не виявлено.

Ендокринна система – щитовидна залоза не змінена.

Нервова система та психоемоційна сфера – зіниці звужені симетричні, чутливість шкіри – гіперстезія, червоний дермографізм на 2 секунді.Мова нормальна, патологічні рефлекси не виявляються.Поведінка адекватна, в часі іпросторі орієнтується.

Сечовидільна система – нирки не пальпуються, синдром Пастернацького від`ємний.

Status localis.

В середній третині правої гомілки на шкірі наявна трофічна виразка овальної форми, розміром 4 на 4,5 сантиметри. Виразка ушкодила шкіру, підшкірну клітковину і м`язи гомілки; краї виразки нерівні, регіонарні лімфатичні вузли збільшені, пр пальпації болюча. Гомілка і стопа ціанотичні.

План обстеження.

Загальий аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Аналіз крові на цукор

Біохімічний аналіз крові

Коагулограма

Група крові

Аналіз калу на яйця глист

Аналіз крові на РВ

ЕКГ

Консультація кардіолога.

Попередній діагноз.

облітеруючий атеросклероз: оклюзія стегново-підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги. гангрена правої стопи та гомілки.

Результати аналізів.

Загальний аналіз крові:

Hb 110 г/л

Еритроцити 4*10_12

Лейкоцити 20*10_9

Тромбоцити 180*10_9

ШОЕ 22 мм/год

Загальний аналіз сечі

Кількість 150 мл.

Колір солом`яно-жовтий

Реакція кисла

Питома вага 1020

Жовчні пігменти, білок, цукор не виявлені.

Лейкоцити – 1-2 в полі зору

Еритроцити

Свіжі 1 в п.з.

Вилужені – не має.

Аналіз крові на РВ

“-“

група крові І Rh(+)

Аналіз калу на яйця глист

Не виявлено

Біохімічний аналіз крові

Цукор 5,5

Аст 0,2

Алт 0,3

Білірубін 9,5

Сечовина 4,6

Креатин 185

К 5,1

Na 141

Заг білок 98 г/л

Екг

ЧСС 76 ударів за хвилину.

Синусова тахікардія.

Клінічний діагноз та його обгрунтування.

Виходячи з обстежень хворого можна сказати, що хворий страж на незадовільне кровопостачання нижніх кінцівок. Про це свідчить наявність у хворого болів під час ходьби,поступове ослаблення, а через деякий час і повне зникнення зникнення пульсації артерій правої ноги, ціанотичний вигляд кінцівки, а також переміжної кульгавості. На основі цих даних і біохімічних досліджень можна зробити виснавок що у пацієнта первинно хронічний атеросклероз, який має прогерсуючий характер.

Внаслідок атеросклеротичної оклюзіїї поступово виникла ішемія нижніх кінцівок, внслідок якою на правій гомілці утворилася трофічна виразка. Поступово почала знижуватися чутливість правої ноги хворого, внаслідок чого почалася гангрена прової гомілки. Після перерахування вищевказаних ознак можна поставити діагноз - основне захворювання: облітеруючий атеросклероз: оклюзія стегново-підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги, гангрена правої стопи та гомілки.

План лікування.

Режим ліжковий

Дієта №15

Хірургічне лікування

Ампутаціє правої кінцівки в середній третині стегна.

Цефазолін 1г 4х на добу

Метрагіл 100,0 2х на добу

Щоденник

22.05.2000 Загальний стан хворого середньої важкості. Скаржиться на

t тіла 36,8 парестезію нижніх кінцівок, біль в правій гомілці, пов`язану

Ps 76 із виразкою. Спостерігається зникнення пульсації артерій правої

АТ 170/90 гомілки. Язик у хворого вологий чистий, живіт м`який, не болючий. Аускультативно: дихання везикулярне, серцеві тони притуплені.

23.05.2000. Загальний стан хворого важкий, скаржиться на біль у

t 37,4 правій нижній кінцівці. Загальну слабість, сухість в роті

Ps 82 Язик сухий, обкладений, живіт м`який, не болючий.

АТ 175/90 Дихання везикулярне, тони серця ритмічні , приглушені.

Покази для операції: трофічна виразка правої гомілки,

Зникнення чутливості та пульсації артерій правої гомілки

Гангрена правої стопи та гомілки.

Враховуючи вище наведені зміни на стопі і гомілці хворому було надано оперативне лікування – ампутація правої ноги в середній третині стегна.

Хворий на операцію погодився.. Перенливання крові не планується..

Премедикація: дімедрол 1% - 30,0

Атропін 0,1% - 0,75

Проведена за 30 хв. До початку операції.

Вид знечулення – інгаляційний наркоз.

Операція проводилася з 11-30 до 12-10

Двома дугоподібними розрізами у середній третині стегна викроюються 2 шкірно-фасціальних лоскути. Відсікається передня та задня група м`язів стегна.

Хворого поміщено у реанімаційне відділення.

24.05.2000 Загальний стан хворого важкий, скаржиться на біль у

t 37,2 післяопераційній рані. Загальну слабість, сухість в роті

Ps 79 Язик сухий, обкладений, живіт м`який, не болючий.

АТ 170/85 Дихання везикулярне, тони серця ритмічні , приглушені.

Пов`язка змокла по причині серозних виділень з рани. Діурез 900 мл.

Епікриз

Хворий Ведибіда Іван Лук`яновичхворіє атеросклерозом з 1997 року. Гангрена правої стопи та гомілки являє собою ускладнення

атеросклерозу. Гангрені передували спочатку болі нижніх кінцівок, а потім переміжна кульгавість.Прив виявленні гангрени правої стопи та гомілки було вирішено провести оперативне втручання – ампутацію правої кінцівки на рівні середньої третини стегна.

Загальний стан хворого після операції був важким, але поступово стан поліпшився. Пргноз несприятливий. Хворий хворіє на хронічний атеросклероз, тому аналогічні проблеми можуть у нього виникнути і з іншими кінцівками. Хворому повинна бути оформлена інвалідність.