История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит) (работа 1)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

санкт-петербургская

государственная

медицинская академия

Клиника дерматологии

Руководитель группы

Лалаева А.М.

История болезни

Больной: x

Диагноз: Диффузный нейродермит.

Куратор Матвеева О. С.

Ст. IV курса 446 гр.

леч. факультета.

День курации

“ 3 ” 02 199 7 г.

I. паспортная часть

Фамилия x

Имя x

Отчество x

Возраст 22 года

Профессия переплётчик ( КБСМ ).

Дом. адрес СПб., ул. Ольги Форш

Дата поступления 27.01.1997 г.

Диагноз______________диффузный нейродермит.

II. жалобы

На момент поступления: высыпания в области головы,

лица и шеи, локтевой области,

предплечья и кисти, подколенной

области, сопровождающиеся

сильным зудом.

III. anamnesis morbi

Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза

в 6 лет, когда появились высыпания в области головы,

лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся

сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне - зимний период.

В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного

нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая”

и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось

временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.

Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились

высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой

области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся сильным зудом.

По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние

резко ухудшилось, в связи с чем обратился в КВД № 122,

где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступило кратковременное улучшение. После чего вновь наступило обострение, которое связывает с переохлаж-дением после приёма алкоголя, в связи с чем обратился

в больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён на дневной стационар.

Имеет больничный лист с 27 января.

IV. anamnesis vitae

В детстве развивался соответственно возрасту. В 10 лет перенёс краснуху.

У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.

Семейное положение: холост.

Условия труда и быта нормальные.

Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.

Профессиональные вредности: бумажная пыль,

загрязнения.

Вредные привычки: курит с 14 лет, злоупотребляет

алкоголем. Употребление наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез : аллергические высы-пания по- типу крапивницы на употребление шоколада,

цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.

Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузии,

инъекции( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

V. status praesens objectivus

1. Общий осмотр кожи.

Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа

сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,

стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный

рисунок, наличие изолированных папул. На поверх-

ности поражённых участков тонкие отрубевидные

чешуйки и местами - экскориации с серозными и

гемморагическими корочками. В области складок на

фоне выраженной лихенизации имеются линейные

трещины.

Волосяной покров : равномерный, симметричный,

соответствует полу.

Ногти : овальной формы, сухие.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена

равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.

Лимфатическая система : подчелюстные и шейные узлы

размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны;

надключичные, подключичные, подмышечные,

паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система : деформаций скелета нет,

мышечная система развита хорошо;

сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется;

пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный,

удовлетворительного наполнения; не

напряжён; симметричен на обеих руках;

АД - 110 / 70 мм рт. ст.

Перкуссия :

Границы

сердца

Относительная сердечная тупость

Абсолютная

сердечная тупость

Правая:

IV м/р.

III м/р.

на 1.5 см от правого края грудины

у правого края грудины

у правого края

грудины

у левого края

грудины

Верхняя

соответствует нижнему краю

III ребра по l. parasternalis

верхний край

IV ребра

между l.sternalis и l.parasternalis

Левая :

V м/р.

IV м/р.

III м/р.

1.5 см кнутри от

l.medieclavicularis sinistra

1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1 см от левого края грудины

на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости

на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости

на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, соотношение тонов

на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней

глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной,

грудная клетка конусообразной формы.

Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична,

голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково

в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

правое лёгкое

левое лёгкое

l.parasternalis

верхний край VI

ребра

>                  >

l.medioclavicularis

нижний край VI

ребра

>                  >

l.axillaris ant.

VII ребро

VII ребро

l.axillaris med.

VIII ребро

IX ребро

l.axillaris post.

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

X ребро

X ребро

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

справа

слева

спереди

3.5 см выше ключицы

сзади

на уровне остистого отростка

VI шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв : по l.axillaris ant.

справа - 5 см, слева - 5 см.

При сравнительной перкуссии - коробочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта са-нирована. Миндалины удалены.

Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации

живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка в левой под-

вздошной области пальпируется, диаметром 1 см, поверх-

ность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется; восходящая кишка-

не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпирует-ся, диаметром 1.5 см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не пальпируется.

Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги,

размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.

Селезёнка: не пальпируется; при перкуссии верхний полюс-IX ребро, нижний полюс-XII ребро по l.axillaris ant.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области: поясничная область сим- метрична, без видимых деформаций.

Почки не пальпируются.

Осмотр наружных половых органов: при осмотре дефор- маций и каких-либо изменений не выявлено. По развитию соответствуют возрасту.

Пальпация наружных половых органов: грубых измене-ний не выявлено.

6.Нервная ситема.

Повышенная возбудимость.Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен.Патологических рефлексов нет.

7.Органы чувств.

Зрение: миопия visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.

Слух, обоняние, осязание в полном объёме.

8.Дерматологический статус.

Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области.

Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к группировке.

Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.

VI. окончательный диагноз и

его обоснование

На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан- ных объективного осмотра ( 1. первичные элементы - мелкие папуллёзные элементы со склонностью к группи-ровке; 2. вторичные элементы - лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и шеи, лок-тевой области, предплечья и кисти, подколенной области;

4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее забо-левание - экссудативный диатез; 6. сильный зуд; 7. реци-дивы заболевания в осенне - зимний период и ремиссии в

летний период; ) был поставлен диагноз диффузного нейродермита.

VII. дифференциальный диагноз

Пока-затели.

Нейродермит.

Экзема.

Токсикодермия.

Клини-

ка.

Элементы сыпи локализуются на:

задней и боковой поверхности шеи, куби­тальных и подко­ленных ям-ках. Отмечается общий ксероз ко-жи и ли­хени­фика-ция. Кожные про-явления сочета-ются с дру­гими ал­лергическими со­стояниями- ри-

нитом и астмой.

Элементы сы-пи локализу-ются симмет-рично, на раз-гибательных по­верхностях конечностей.

Имеются ал­лергиды- эк­зе-матиды, очаги лихенизации.Процесс

может быть в состоянии эритродермии.

Элементы сы-пи локализу-ются на любых участках тела вплоть до то-тальной эри-тродермии.

Сыпи бывают: пятнистые, папу­лезные, урти­карные, вези­кулезные,

буллезные,

эритематоз-ные.

Эле-менты сыпи.

Эритема,папулы,уртикарные элементы.

Пятна,папулы, везикулы, эро-зии, ” экзема-тозные колод-цы”, чешуйки, корочки .

Пятна, папу-лы, уртикар- ные элементы

везикулы, буллы,

эритема.

При-чина заболе-вания.

Врождённые аномалии образования ферментов и белков.

Нервно-аллергическое заболевание.

Приём пищи и лекарствен-ных веществ, обладающих аллергическими и токсико-аллергически-ми свойствами

Субьек-тивные

ощуще-ния.

Периодические приступы зуда, сухость кожи.

Зуд, жжение, напряжение и стянутость кожи, общие явления, лихо-радка, повы-шение темпе-ратуры.

Сильный зуд, ряд общих расстройств: головная боль, потеря аппетита, общая слабость.

Тече-

ние.

Хроническое,

чередование рецидивов и ремиссий.

Длительное,

рецидивирую- щее, волно-образное.

Острое, про-ходящее после прерывания действия эти-ологического фактора.

VIII. этиология и патогенез основного

заболевания.

Важную роль в развитии нейродермита играют нару-шения функционального состояния различных отделов

нервной системы. Об этом свидетельствуют, в частности,

стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение проницаемости сосудов кожи, наруше-

ние терморегуляционных рефлексов и выработки условных

рефлексов, эффективность гипнотерапии.

Причинами данного заболевания могут быть врождён-

ные аномалии: нарушение образования различных фермен-

тов; нарушение образования белков ( агистидинизация

приводит к общей сенсибилизации ); эктодермальная ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу-

линемия, связанная с полом и т.д.; нарушение сахарного обмена - снижение толерантности к глюкозе; аномалия

эозинофильных клеток; гипертиреодизм; дисфункции кле-

точного и гуморального иммунитета ( уменьшение цирку-

лирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при

увеличении IgG и IgE ). Данная диспропорция обусловли-вает постоянноеподдержание на коже инфекционного про-

цесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные рас-

стройства ( повышение парасимпатического тонуса ); неадекватную чувствительность сосудистой стенки к ацетил-

холину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину,

брадикинину, серотонину ( вазодилататорам ).

IX. лечение

1. Диета с понижением белков, к которым повышена

чувствительность и включение их в рацион кисло-

молочных продуктов.

2. Витаминотерапия ( витамины и его производные,

, A и E ).

3. Рекомендуются десенсибилизирующие препараты

( препараты кальция ).

X. список используемой

литературы

1. С. Т. Павлов “Кожные и венерические болезни “

Москва - “ Медицина “ - 1985 г.

2. В. В. Владимиров “ Кожные и венерические болезни “

Москва - Медицина - 1980 г.

3. Л. Д. Тищенко “ Практикум по дерматовенерологии “

Москва - Университет дружбы народов - 1990 г.