Лекарственная терапия ринитов
Лекарственная терапия ринитов
В
подавляющем большинстве случаев
практическим врачам приходится
сталкиваться с аллергическими,
инфекционными и вазомоторными ринитами.
Из
медикаментозных средств, используемых
в лечении АР, наиболее часто применяются
антигистаминные препараты - блокаторы
Н>1>-рецепторов.
Эти препараты эффективны в отношении
таких проявлений, как чихание, зуд,
ринорея, но не снимают заложенности
носа, обусловленной отеком слизистой.
Н1-блокаторы последнего поколения не
обладают седативным действием и прочими
побочными эффектами, которые выражены
у их предшественников. Препараты этой
группы эффективнее при сезонных или
эпизодических АР по сравнению с ринитами,
персистирующими в течение всего года,
т.к. в этих случаях, как правило, ведущим
проявлением служит заложенность носа.
В связи с этим, при ринитах, особенно
круглогодичных аллергических и
простудных, необходимо сочетание либо
Н>1>-блокатора
(например, лоратадина) либо препарата
из группы нестероидных противовоспалительных
средств (например, ибупрофена) с
a-адреномиметиками.
a-Адреномиметики
ограничивают приток крови к слизистой
носа, снижая наполнение кавернозных
синусов. Местное применение указанных
препаратов, по сравнению с системным,
быстрее и полнее снимает отек слизистой,
однако при длительном (>7 дней) местном
использовании a-адреномиметиков возможно
развитие медикаментозного ринита,
который, в свою очередь, проявляется
стойкой заложенностью носа. К сожалению,
в большинстве случаев требуется именно
длительное применение препаратов.
Наиболее
распространенные из системных
противоотечных средств - псевдоэфедрин
и фенилпропаноламин. Эти препараты не
вызывают развития медикаментозного
ринита, однако они могут обусловливить
такие побочные эффекты, как бессонница
и раздражительность. Индивидуальная
переносимость a-адреномиметиков
значительно варьирует. При превышении
дозы могут развиваться гипертензия,
инсульт, почечная недостаточность,
аритмия, психоз, судороги, невротические
реакции. Особенно важно корректировать
дозу с учетом возраста. Так, обычная
доза псевдоэфедрина, принимаемая каждые
6 ч, составляет 15 мг для детей 2-5 лет, 30
мг - для детей от 6 до 12 лет и 60 мг - для
взрослых. Сходная фармакокинетика
присуща и фенилпропаноламину. Проявления
побочных эффектов следует ожидать
прежде всего у лиц с глаукомой, нарушениями
ритма сердца, гипертензией, нарушениями
моторики желудочно-кишечного
тракта.
Кромолин, антиаллергический
аэрозоль для носа, зарекомендовал себя
как эффективный в отношении АР препарат,
обладающий минимальными побочными
эффектами, свойственными антиаллергическим
средствам в целом. Хотя имеются данные
об угнетающем действии кромолина на
тучные клетки, механизм действия этого
препарата остается неясным. По
эффективности кромолин сопоставим с
антигистаминными препаратами, но
уступает стероидам для местного
применения. Показано профилактическое
(до развития симптомов поллиноза)
использование кромолина. Препарат
вводится интраназально при помощи
ингалятора; доза на одну инсуфляцию
составляет 5.2 мг. Как правило, рекомендуется
по 2 инсуфляции в каждый носовой ход 4-6
раз в день.
Наиболее мощное
фармакологическое средство, применяемое
для лечения АР - глюкокортикоиды.
Преимущество местного использования
этих препаратов заключается в отсутствии
системных побочных реакций; эффективность
при этом сохраняется.
Эффективность
глюкокортикоидов при АР нельзя вполне
обосновать каким-либо из известных на
сегодняшний день свойств этих препаратов.
Причем доза гормонов, эффективная при
местном применении, не оказывает
какого-либо заметного действия при
приеме через рот. Если у пациентов с АР,
получающих местно глюкокортикоиды,
отмечаются также какие-либо аллергические
проявления со стороны глаз, это может
потребовать назначения дополнительных
препаратов.
Через несколько недель
интраназального применения гормонов
необходимо осмотреть слизистую носа
на предмет лекарственного или механического
раздражения. Отсутствие каких-либо
патологических изменений с большой
вероятностью свидтельствует о том, что
пациент хорошо перенесет длительный
курс лечения. Во всех случаях необходимо
стремиться к тому, чтобы установить
минимальные дозы гормонов, позволяющие
контролировать клинические проявления
АР. Доза препарата может быть изменена
в соответствии с меняющейся антигенной
нагрузкой. При правильном использовании
местной гормональной терапии выраженный
эффект отмечается более, чем у 90% пациентов
с АР.
К системному назначению гормонов
прибегают у пациентов с повышенным
образованием корок, при полной обструкции
носовых ходов и/или выраженных нарушениях
сна. В подобных ситуациях рекомендуется
короткий крус глюкокортикостероидов
per os, например, назначение преднизолона
в дозе 30 мг/сут в течение 3 дней, затем
20 мг/сут еще на 3 дня и, наконец, в течение
3 последних дней курса преднизолон
назначают в дозе 10 мг/сут.
Однако
круглогодичное системное применение
гормонов для лечения полиноза не
рекомендуется. Риск развития системных
побочных проявлений при инъекциях
стероидов длительного действия - в
течение года или даже 6 месяцев из-за их
кумулятивных свойств сопоставим с
таковым при сезонном применении гормонов
в течение 20-30 лет.
Интраназальные
инъекции глюкокортикоидов, приводившие
в отдельных случаях к потере зрения,
имеют ограниченное значение в лечении
полипов носа, но не используются при
АР.
Ипратропиума бромид, антихолинергический
препарат для интраназального введния,
недостаточно эффективен при АР, так как
контролирует секрецию воды, которая не
играет решающей роли в патогенезе
клинических проявлений заболевания.
Однако, согласно результатам некоторых
клинических исследований, комбинирование
этого препарата с Н>1>-блокаторами
и стероидами для местного применения
представляется весьма оправданным.
Многие
пациенты используют физиологический
раствор в виде аэрозоля, что снижает
образование корок и смягчает слизистую
носа.
Потенциально эффективной может
быть блокировка активности лейкотриенов,
как это было показано при астме. В одном
из исследований, посвященных анализу
эффективности антагониста лейкотриена
D>4>, удалось
показать, что этот препарат способствует
уменьшению ринореи, чихания и заложенности
носа.
Иммунотерапия была первым
эффективным терапевтическим приемом
при АР. При этом использовались инъекции
специфических аллергенов, что повышало
порог развития клинических проявлений.
В отличие от фармакотерапии этот подход
требует тщательной оценки индивидуальной
чувствительности к аллергену. Эффективность
иммунотерапии начинает проявляться
лишь спустя месяцы после начала лечения,
что многократно перекрывает аналогичные
показатели для любого фармакологического
препарата. Иммунотерапия связана с
риском развития жизнеугрожающих
системных осложнений, поэтому применение
этого метода возможно только при наличии
у врача соответствующего опыта и должно
быть ограничено лишь теми случаями,
когда более простые средства оказываются
неэффективными.
Литература:
Rhinitis and Inhalant Allergens JAMA 1997; Vol. 278; No.22