Геморрой (работа 1)

Геморрой

Геморрой-расширение кавернозных телец прямой кишки, хотя до 60-х годов существовало мнение, что при этом заболевании возможно поражение ректальных артерий.

Это чрезвычайно распространенное заболевание (более 10% всего взрослого населения страдают геморроем). Эти больные составляют 15-28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще женщин. Возраст больных 30-50 лет.

Различают наружные геморроидальные узлы, непосредственно расположенные под кожей у ануса (varices haemorrhoidales sub>cutanaee),образовавшиеся из нижнего венозного сплетения (plexus v. Haemorrhoidales inferior) и внутренние геморроидальные узлы, образованные из верхнего венозного сплетения, располагающиеся в подслизистом слое прямой кишки.

Вопросы этиопатогенеза геморроя практически стали освещаться после исследований Stelzaer (1979) , который показал, что в подслизистом слое анального канала, вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии, на 3-7-11 часах располагаются группы пещеристых тел (имеются в норме, закладываются на 3-8 неделях эмбрионального развития), нарушение оттока крови, от которых приводит к их гиперплазии и собственно к формированию геморроидального узла. Другими факторами в развитии геморроя являются: врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышения давления вследствие запоров, длительной работы в положении как сидя, так и стоя, тяжелого физического труда, беременности; немаловажное значение придают злоупотреблению алкоголем, острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным телам прямой кишки.

Указанные кавернозные тела располагаются между прямокишечными артериями и венами, снабжаются артериальной кровью и отличаются от обычных вен подслизистого слоя rectum обилием артериовенозных анастомозов. Отсюда характерное для геморроя выделения алой крови из rectum .

Изучая ангиоархитектонику дистального отдела rectum , В.Л. Ривкин и И.И. Капуллер установили наличие кавернозных тел у всех людей, независимо от возраста. Таким образом, геморрой является полиэтиологичным монопатогенетическим заболеванием с преимущественным поражением системы ректальных клубочковых структур и прямокишечных вен. Примерно у 40% больных наблюдается сочетание наружного и внутреннего геморроя - смешанный геморрой.

Наружный геморрой составляет 10% среди других разновидностей геморроя.

Клиника и диагностика:

В начале неприятные ощущения (инородное тело). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника. Затем появляются кровотечения (в момент дефекации или после нее), боль (возникает при присоединении воспаления, тромбоза, ущемления, трещин ануса), зуд (вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может привести к экземе).

Следующий этап - выпадение:

I СТАДИЯ : узлы пролабируют из анального канала только при дефекации и затем самостоятельно вправляются.

II СТАДИЯ : выпадение узлов при дефекации и физических нагрузках, самостоятельно не вправляются(рукой).

III СТАДИЯ : выпадение узлов при незначительной нагрузке , самостоятельно не вправляется.

ЛЕЧЕНИЕ :

I СТАДИЯ - консервативное при не осложненных формах ( клизмы, слабительные средства, склерозирующая терапия).

Противопоказания : инфекционные заболевания, воспалительные заболевания в области анального канала.

Спиртово-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом.

Хирургическое лечение при II - III стадиях.

Современная концепция патогенеза дала все основания считать патогенетический самой обоснованной операцией геморроидэктомию по Миллигану - Моргану. Исходя из того, что в подавляющем большинстве случаев у больных с геморроем имеются три основные группы геморроидальных узлов ( 3-7-11 часов) и что наружные узлы ( бахромки ) имеют такую же локализацию , они предложили иссекать эти три узла с наружи - внутрь единым блоком, перевязывая основания узла шелковой лигатурой и оставляя раны открытыми. Данное вмешательство самое радикальное и имеет наименьшее число рецидивов. Между тем после этой операции имеется большое число осложнений : нагноение ран анального канала и перианальной области, острой парапроктит, сильный болевой синдром, кровотечения, грубые деформирующие рубцы анального канала, стриктуры заднего прохода.

Исходя из вышеописанных осложнений в НИИ проктологии МЗ РСФСР предложены две модификации данного вмешательства :

«геморроидэктомия с отшиванием двух слизистокожных краев раны ко дну». При этом остается часть неушитой поверхности раны, заживление которой происходит вторичным натяжением. Данная операция показана у больных с воспалением слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы или с ограниченной зоной некроза.

Техника операции :

дивульсию анального канала не производят. Раздавливающие зажимы на узлы не накладывают. Края анального канала разводят в стороны клеммами Алиса. Нижний край тромбированного внутреннего узла ( 7 часов ) , захватывают зажимом Алиса и осторожно подтягивают кнаружи . При этом отчетливо видна ножка узла , расположенная несколько выше зубчатой линии, в которой пальпаторно определяют пульсацию концевой ветви верхней прямокишечной артерии. На слизистой в зоне ножки делают вкол крутой круглой иглой и лигатуру из хромированного кетгута проводят в подслизистом слое под основанием ножки узла, выкалывая иглу на противоположный боковой поверхности ножки узла, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают снова вкол иглы, проводят ее обратно в подслизистом слое и делают выкол через первоначальное отверстие вкола. Таким образом лигатуру проводят в подслизистом слое вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого выведенные в просвет кишки концы лигатуры затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения нитей лигатурный узел погружается в подслизистый слой. Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3-7-11 часах осуществляют на разных уровнях.

Отступя 0,3 см дистальнее от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие узел. Рассеченную с двух сторон слизистую и кожу отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают от основания до лигированной сосудистой ножки снаружи внутрь. Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложе остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0,2 см. Аналогично удаляют узлы на 3 и 11 часах. Операцию заканчивают введением в просвет канала турунды, пропитанной мазью.

«Геморроидэктомия с ушиванием ран наглухо» применяется, когда явления некроза и воспаления слизистой, покрывающей узлы, отсутствуют.

Техника аналогична предыдущей за исключением завершающего этапа - ушивания операционных ран. При этом ушивание производят наглухо узловатыми кетгутовыми швами с захватом в последние дна раны. Операцию заканчивают наложением повязки с 50 спиртом на область заднего прохода.

Обе новые методики позволяют выполнить геморроидэктомию и в тех случаях, когда нет полного соответствия в расположении внутренних и наружных узлов. При этом по одному из двух новых методов в первую очередь необходимо удалить внутренние, затем наружные узлы.

Преимущество 1 новой методики над применяемыми ранее :

лигирование на разных уровнях исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование - профилактика кровотечений;

2 дополнительно создает лучшие условия для более быстрого заживления ран.

По мнению Л.У. Нарова и Э.Б. Акопяна, неудовлетворительные результаты после геморроидэктомии во второй модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР (4,4 %) обусловлены оставлением культей внутренних узлов, применением для ушивания ран толстого шовного материала, выполнением дивульсии анального жома по Рекамье.

Авторами разработана новая модификация геморроидэктомии, при которой в анальном канале образуются линейные раны, ушитые тонким кетгутом и защищенные от инфицирования специальным устройством из полимерной пленки. Они также отказались от растяжения анального жома и при наличии спазма сфинктера считают целесообразным выполнение боковой подкожной внутренней сфинктеротомии.

Такой же тактики придерживается некоторые зарубежные авторы.

НОВЫЕ МЕТОДИКИ:

С целью иссечения геморроидальных узлов в последние годы стали часто применять криохирургическую аппаратуру. Вместе с этим возникают осложнения (поступление жидкого содержимого из ануса, язва анального канала, стриктура заднего прохода, кровотечения из прямой кишки, задержка мочеиспускания), которые ограничивают показания к применению данного способа.

Многие хирурги получили хорошие результаты после геморроидэктомии с применением лазерного скальпеля. Однако, иссечение геморроидальных узлов при помощи лучей лазера связано с наличием специальной аппаратуры и подготовленных кадров, что затрудняет его применение.

Хирургическое лечение геморроя у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями иногда чревато неблагоприятным исходом. В связи с этим применяется методика перевязки внутренних геморроидальных узлов с помощью специальных устройств, впервые предложенная Blaisdell. Barron усовершенствовал инструмент и заменил шелковую лигатуру небольшим, с наружным диаметром 5 мм, латексным кольцом, оказывающим мягкое, постепенное сдавливающее действие, приводящее к ишемии и некрозу перевязанного узла. Передавливание кольцом культи отторгнувшегося узла предохраняет его от возникновения кровотечения как в раннем, так и в более позднем периоде. Малая травматичность подцедуры обусловлена быстротой наложения с помощью устройства латексного кольца через аноскоп на ножку узла, располагающегося выше зубчатой линии, где слизистая оболочка малочувствительна.

Промежуточное место между консервативными и хирургическими методами занимают инъекционный способ лечения.

Существует мнение, что он эффективен у больных геморроем без выпадения внутренних узлов и при отсутствии воспалительных процессов в области заднего прохода.

Резюмируя, можно сказать, что в настоящее время основным методом лечения геморроя является хирургический способ, причем самая адекватная операция - геморроидэкттомия по Миллигану-Моргану в современных модификациях.

Литература:

Журнал «Экспериментальная и клиническая медицина», 1990 (2), Ереван, стр. 140-146. Э.Б.Акопян, Л.У. Назаров, С.Г. Багдасарян, «Хирургическое лечение геморроя».

Журнал «Экспериментальная и клиническая медицина», 1989 (1), Ереван, стр. 70-75. Э.Б.Акопян, Л.У. Назаров, С.Г. Багдасарян, «Сравнительная оценка двух методов геморроидэктомии».

Проблемы проктологии (9), Москва, 1988, стр. 14-16, А.М.Коплатадзе, Ю.А. Бондарев, М.А. Камалов, (НИИ проктологии РСФСР), «Обоснование и техника новых методик геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов».

М.И. Кузин, Хирургические болезни, Медицина, 1987, стр. 528-530.

Хирургия (журнал им. Н.И. Пирогова), Москва,1976 (8), стр. 132-135, Б.Н. Резник, Ю.В. Дульцев, А.М. Никитин, «Лечение геморроя у больных с повышенной степенью риска».

Р.К. Харитонов, С.Д. Попов, Ленинград, 1976, Послеоперационные осложнения, стр. 130-132.

Журнал «Клиническая хирургия», А.Я. Яремчук, В.И. Мальцев, Ю.Н. Мохнюк, 1984 (2), стр. 75.

1