Лечение бессонницы
Лечение бессонницы
В
этом обзоре американских авторов даются
рекомендации по практическому лечению
бессонницы и научной базы современных
методов лечения. Бессонница имеет
тенденцию к росту с возрастом и преобладает
среди женщин, хотя лабораторные
исследования показывают, что пожилые
мужчины больше страдают нарушением
сна. Люди, находящиеся в разводе,
вдовствующие или разлученные, чаще
сообщают о том, что страдают бессонницей,
чем живущие в браке; низкий
социально-экономический статус также
соотносится с бессонницей. Устойчивая
бессонница является фактором риска и
предвестником депрессий. Таким образом,
эффективное лечение бессонницы может
дать возможность предотвратить серьезную
депрессию. Хроническая бессонница также
связана с повышенным риском автомобильных
катастроф, повышенным употреблением
алкоголя и сонливостью в течение дня.
Поэтому пациенты, страдающие бессонницей,
заслуживают серьезного
внимания.
Продолжительность
бессонницы у пациента имеет важное
диагностическое значение. Кратковременная
бессонница, продолжающаяся всего лишь
несколько дней, часто является результатом
сильного стресса, острого заболевания
или самолечения. Бессонница, продолжающаяся
более трех недель, считается хронической
и обычно имеет разные причины.
Диагностические и фармакотерапевтические
выводы зависят от того, являются ли
симптомы кратковременными или
хроническими.
Диагноз
хронической первичной бессонницы
ставится, когда затруднено стимулирование
или поддержание сна, или когда по меньшей
мере в течение целого месяца сон не
восстанавливает силы, что вызывает
значительный дистресс или снижение
социальных, профессиональных или других
важных функций. Нарушение сна при
первичной или психофизиологической
бессоннице не вызывается какой-то другой
причиной нарушения сна, психическим
расстройством или воздействием
лекарства.
Врачи должны
попытаться определить причину
бессонницы.
Первый шаг
состоит в определении главного симптома
сна - например, бессонница, излишняя
сонливость или беспокойное поведение
во время сна. Затем врачи должны
рассмотреть возможные причины, которые
включают: сопутствующие болезненные
состояния или их лечение; применение
таких веществ как кофеин, никотин или
алкоголь; психические нарушения
(состояние тревоги, страха); острый или
хронический стресс, такой, который
бывает в результате тяжелой утраты
(потери близких); нарушение суточных
ритмов (вызванных ночными сменами);
апноэ (сопровождающееся храпом или
ожирением); ночная миоклония (судорожное
подергивание мышц) и т.д.
Наиболее
частым препятствием в установлении
диагноза является затруднение в
понимании, что хроническая бессонница
имеет много причин.
Поведенческая терапия
Пациентов
следует научить ложиться спать только
тогда, когда им хочется спать, и
пользоваться спальней только для сна
и секса, а не для чтения, просмотра
телепередач, еды или работы. Если пациенты
не могут заснуть после 15-20 минут пребывания
в постели, им следует подняться с постели
и перейти в другую комнату. Читать они
должны при слабом свете и избегать
просмотра передач по телевизору, который
излучает яркий свет и поэтому оказывает
возбуждающее действие; пациентам следует
вернуться в постель только, когда им
захочется спать. Цель заключается в
восстановлении психологической связи
между спальней и сном, а не между спальней
и бессонницей. Пациенты должны подниматься
с постели в одно и то же время каждое
утро, независимо от того, сколько они
проспали в течение предыдущей ночи. Это
стабилизирует график сна-бодрствования
и повышает эффективность сна. Наконец,
короткий сон в дневное время следует
свести к минимуму или вообще избегать,
чтобы повысить стремление ко сну ночью.
Если пациент нуждается в дневном сне,
30-минутный краткий сон в полдень,
вероятно, не нарушит сна ночью.
Другим
полезным поведенческим вмешательством,
показавшим эффективность, является
ограничение пребывания в постели только
временем действительного сна. Эффективность
этого подхода, известного как лечение
ограничением сна, была продемонстрирована
в рандомизированном клиническом
испытании, проведенном с пожилыми
людьми. Этот метод позволяет слегка
“накапливать сон в долг”, который
повышает способность пациента заснуть
и оставаться спящим. Время, разрешенное
для пребывания в постели, понемногу
увеличивают, настолько, сколько требуется
для полноценного сна. Например, если
пациент с хронической бессонницей спит
ночью 5,5 часа, время его нахождения в
постели ограничивается 5,5-6 часами. Затем
пациент добавляет приблизительно 15
минут в неделю к началу каждого ночного
времени пребывания в постели, поднимаясь
каждое утро в одно и то же время, до тех
пор, пока по меньшей мере 85% времени
нахождения в постели он будет пребывать
в состоянии сна.
Лечение с помощью лекарственных средств
Рациональную
фармакотерапию бессонницы, особенно
хронической у взрослых и людей старческого
возраста, характеризуют пять основных
принципов: применять самые низкие
эффективные дозы; использовать
скачкообразную дозировку (от двух до
трех раз в неделю); прописывать лекарства
для кратковременного применения (т.е.
регулярного применения в течение не
более трех-четырех недель); прекращать
применение лекарства постепенно; и
следить за тем, чтобы бессонница не
возобновилась после ее прекращения.
Кроме того, обычно предпочтительны
препараты с коротким периодом
полувыведения, чтобы свести к минимуму
седативный эффект в дневное время.
Алкоголь и свободно продаваемые
лекарственные средства (такие как
антигистамины) оказывают лишь минимальный
эффект в вызывании сна, в дальнейшем
нарушают качество сна и неблагоприятно
влияют на работоспособность на следующий
день. В табл. 1 перечислены седативные
гипнотические лекарственные средства,
которые обычно назначают, с информацией
относительно дозы (для взрослых и
старческого возраста), начала их
воздействия, периода полувыведения и
наличия или отсутствия в них активных
метаболитов. В табл. 2 перечислены
наиболее широко распространенные
лекарственные средства, которые
препятствуют сну.
Таблица 1.
Лекарственные средства, обычно
прописываемые
для лечения бессонницы
|
Лекарственное средство для |
Обычная лечебная Доза (мг/день) |
Время до начала действия мин |
Время полувыве- дения ч |
Активный метаболит |
|
|
для взрослых |
Для людей старческого возраста |
||||
|
Clonazepam |
0,5-2 |
0,25-1 |
20-60 |
19-60 |
нет |
|
Clorazepate |
3,75-15 |
3,75-7,5 |
30-60 |
6-8 |
есть |
|
Estazolam |
1-2 |
0,5-1 |
15-30 |
8-24 |
нет |
|
Lorazepam |
1-4 |
0,25-1 |
30-60 |
8-24 |
нет |
|
Oxazepam |
15-30 |
10-15 |
30-60 |
2,8-5,7 |
нет |
|
Quazepam |
7,5-15 |
7,5 |
20-45 |
15-40 |
есть |
|
|
|
|
|
39-120 |
|
|
Temazepam |
15-30 |
7,5-15 |
45-60 |
3-25 |
нет |
|
Triazolam |
0,125-0,25 |
0,125 |
15-30 |
1,5-5 |
нет |
|
Chloral hydrate |
500-2000 |
500-2000 |
30-60 |
4-8 |
есть |
|
Haloperidol |
0,5-5 |
0,25-2 |
60 |
20 |
нет |
|
Trazodone |
50-150 |
25-100 |
30-60 |
5-9 |
нет |
|
Zolpidem |
5-10 |
5 |
30 |
1,5-4,5 |
нет |
С
учетом испытаний клинической эффективности
у взрослых пациентов, страдающих
хронической бессонницей, авторы сделали
обзор 123 контролируемых исследований
лекарственного лечения (общее число
пациентов составило 9114) и 33 контролируемых
исследований лечения методом
контролируемого поведенческого
вмешательства (1324 пациента). Американские
исследователи пришли к заключению, что
субъективные симптомы и объективные
признаки хронической бессонницы отвечают
на кратковременное поведенческое и
фармакологическое вмешательство. Оба
типа вмешательства характерно снижают
количество времени, которое требуется
для того, чтобы заснуть, на 15-30 минут, по
сравнению со временем до проведения
лечения, и частоту просыпаний - на
одно-три за ночь. Хотя фармакологические
средства, похоже, действуют более надежно
в течение коротких сроков, а поведенческое
вмешательство, видимо, вызывает более
продолжительное воздействие, отсутствуют
прямые сравнения с учетом долгосрочной
эффективности. На основе данных,
полученных в контролируемых испытаниях,
бензодиазепины, золпидем, антидепрессанты
и мелатонин (только одно контролируемое
испытание) являются эффективными
фармакологическими средствами. Контроль
раздражителя, ограничение сна, стратегия
релаксации и познавательно-поведенческая
терапия являются эффективным поведенческим
вмешательством для краткосрочного
лечения.
Таблица 2. Обычно прописываемые
лекарства, которые
как известно, вызывают бессонницу
|
Антигипертензив- |
Стимуляторы центральной |
Противоопухолевые |
|
ные препараты |
нервной системы |
препараты |
|
Clonidine |
Methylphenidate |
Medroxyprogesterone |
|
|
|
Leuprolide acetate |
|
Бета-блокаторы |
Гормоны |
Goserelin acetate |
|
|
Пероральные |
Pentostatin |
|
Propranolol |
контрацептивы |
Daunorubicin |
|
Atenolol |
Препараты щитовидной |
Interferon alfa |
|
Pindolol |
железы |
|
|
Methyldopa |
|
Разные |
|
Reserpine |
Cortisone |
|
|
|
Progesterone |
Phenytoin |
|
|
|
Nicotine |
|
Антихолинер-гические средства |
Симпатомиметические амины |
Levodopa |
|
|
|
Quinidine |
|
Ipratropium |
Бронходилататоры |
Caffeine (продукты, |
|
bromide |
|
имеющиеся в свободной продаже) |
|
|
Terbutaline |
|
|
|
Albuterol |
Anacin |
|
|
Salmeterol |
Excedrin |
|
|
Metaproterenol |
Empirin |
|
|
Xanthine-производные |
|
|
|
Theophylline |
Препараты от кашля и простуды |
|
|
Противоотечные |
|
|
|
Phenylpropanolamine |
|
|
|
Pseudoephedrine |
|
Авторы
проконтролировали рандомизированные
испытания, проводимые с помощью
двойного-слепого метода на пациентах
старческого возраста с хронической
бессонницей, вызванной разными причинами.
В 23 испытаниях с участием 1082 пациентов,
среди которых было 516 психогериатрических
пациентов или жителей домов для больных
престарелых людей, психиатры из Питтсбурга
выявили научное подтверждение
кратковременной (до трех недель)
эффективности золпидема и триазолама
для людей старческого возраста, а также
темазепама, флуразепама и квазепама,
но не хлоралгидрата.
Период
полувыведения седативных гипнотических
средств обладает широкой изменчивостью.
Побочные эффекты, такие как снижение
умственных способностей, слабость,
чрезмерная сонливость и несчастные
случаи, имеют место гораздо чаще при
высоких дозах и когда накапливаются
активные метаболиты. Флуразепам и
квазепам имеют самый долгий период
полувыведения (от 36 до 120 часов) и поэтому
обладают преимуществом обеспечения на
следующий день анксиолитического
действия и снижения вероятности
возобновления бессонницы. Однако
продолжительное применение этих
препаратов может привести к сонливости
в дневное время, нарушениям познавательной
способности и координации и углублению
состояния депрессии. К лекарственным
средствам с промежуточным периодом
полувыведения (от 10 до 24 часов) без
активных метаболитов относятся темазепам
и эстазолам. Менее вероятно, что они
связаны с чрезмерной сонливостью в
дневное время. Лекарственные средства
с очень коротким периодом выведения
(от 2 до 5 часов) включают триазолам и
золпидем.
Эффективность
золпидема, одного из имидазопиридинов,
оказалась такой же, как у бензодиазепинов
при исследовании острой и хронической
бессонницы. Хотя и золпидем, и бензодиазепины
проявляют свое действие через модуляцию
рецепторного комплекса ГАМК
(гамма-аминомасляной кислоты), менее
вероятно, что золпидем, а не бензодиазепины
нарушает построение сна и оказывает
побочные действия на познавательные и
психомоторные способности (и может
оказывать меньше влияния на синдром
отмены). Хотя эти потенциальные
преимущества предполагают, что золпидем
может оказаться полезным в лечении
острой и хронической бессонницы,
поскольку он действует через комплекс
GABA-рецептор, теоретически он несет такой
же риск, включающий зависимость, как и
бензодиазепины, и в результате его
применение в течение более 4 недель
обычно не поощряется.
Перед
назначением каких-либо снотворных, врач
должен учитывать основные проблемы
безопасности. Например, беременные
женщины, а также больные с возможной
остановкой дыхания во сне, которая может
обостриться при применении снотворных
средств, и больные, страдающие почечной
или печеночной недостаточностью, могут
подвергаться большому риску побочных
действий седативных средств. Беспокойство
врачей в связи с возможной зависимостью
от бензодиазепинов и золпидема и их
побочными эффектами наряду с потребностями
контроля, такими как выписывание рецептов
в трех экземплярах, привело за последние
годы к 30% снижению назначений бензодиазепинов
и 100% росту применения антидепрессантов
в качестве снотворных
средств.
Серотонин-специфические
антидепрессанты, такие как тразодон и
парокситен, облегчают нарушение сна,
которое сопровождает депрессию и
оказывают меньше побочных действий,
чем трициклические антидепрессанты.
Благоприятное воздействие
серотонин-специфических антидепрессантов
при хронической бессоннице еще не
получило достаточной систематической
оценки. Возможно, что применение лечения
безопасным серотонинергическим
антидепрессантом сможет уменьшить груз
хронической бессонницы и предотвратить
опасную депрессию. В настоящее время
антидепрессанты широко применяются, и
их прописывают в более низких дозах,
для лечения бессонницы, чем при депрессии.
Эта практика распространилась в
отсутствие данных контролируемых
клинических испытаний. Возможно, что
применение лечения, при котором низкая
доза антидепрессантов (например, 20 мг
парокситена в день) может и улучшить
сон, и помочь предотвратить депрессию
при хронической бессоннице