Влагалище и шейка матки в постменопаузе
Влагалище
и шейка матки в постменопаузе.
Возможности
терапии
Проблема
постменопаузы приобрела в последние
годы особое значение в связи со
значительным увеличением продолжительности
жизни женщин, что особенно четко
прослеживается в развитых странах.
Однако тот период жизни, за счет которого
увеличивается эта продолжительность,
характеризуется возрастными инволютивными
изменениями, нередко выходящими за
рамки физиологических процессов
старения, развитием ряда патологических
симптомов, синдромов и заболеваний.
На
фоне дефицита половых гормонов,
преимущественно эстрогенов, у каждой
второй женщины возникают климактерические
нарушения, которые по времени их
возникновения и клиническим особенностям
условно принято разделять на 3 группы.
1-я группа - ранние
(вазомоторные) симптомы (приливы жара,
повышение потливости, головная боль,
гипотония или гипертония, учащенное
сердцебиение) и эмоционально-психические
(раздражительность, сонливость,
невнимательность, снижение либидо).
2-я группа - средне-временные
урогенитальные нарушения (сухость
во влагалище, боль при половом сношении,
зуд и жжение, цисталгия, недержание
мочи).
3-я группа - поздние
обменные нарушения (остеопороз,
сердечно-сосудистые заболевания).
Симптомы урогенитальных
нарушений возникают приблизительно
через 5 лет и более после прекращения
менструаций и в дальнейшем прогрессируют,
приводя к функциональным и анатомическим
изменениям не только влагалища, уретры,
мочевого пузыря, мочеточников, но и
патологическим процессам шейки матки.
Дефицит эстрогенов
закономерно вызывает нарушение
пролиферативных процессов влагалищного
эпителия, подавление митотической
активности клеток, в первую очередь
базального и парабазального слоев,
изменение чувствительности рецепторного
аппарата. Как известно, специфическая
регуляция влагалища определяется
рецепторами к эстрогенам, протеинами,
альтернативными гормонами, клеточными
элементами иммунокомпетентных клеток.
По мере прогрессирования эстрогенного
дефицита на фоне общих инволютивных
изменений в организме происходит
значительное изменение микроциноза
влагалища.
Известно, что у
женщин репродуктивного возраста в
микроцинозе влагалища преобладают
пероксин-продуцирующие лактобациллы,
которые обеспечивают защитные свойства
влагалища, конкурируя с патогенными
микроорганизмами.
Путем
расщепления гликогена, образующегося
в эпителии влагалища благодаря наличию
достаточного количества эстрогенов,
образуется молочная кислота, обеспечивающая
кислую среду в пределах колебания рН
от 3, 8 до 4, 4.
Это в свою очередь
приводит к подавлению роста патогенных
и условно-патогенных бактерий. Наряду
с присущими ей защитными свойствами
влагалищная флора у женщин репродуктивного
возраста обладает достаточно выраженной
ферментативной, витаминообразующей,
иммуностимулирующей и другими функциями,
необходимыми для нормального
функционирования экосистемы и ее
защитного действия.
В
период постменопаузы эти защитные
свойства утрачиваются, слизистая
оболочка влагалища истончается, легко
изъязвляется с последующим инфицированием
не только патогенными, но и условно-патогенными
микроорганизмами. По мере прогрессирования
дефицита эстрогенов, нарастают и
атрофические изменения во влагалище,
которые характеризуются:
-
снижением кровотока и кровоснабжения;
-
фрагментацией элластических и гиалинозом
коллагеновых волокон;
-
уменьшением содержания гликогена в
клетках эпителия влагалища;
-
снижением колонизации лактобацилл;
-
значительным снижением количества
молочной кислоты;
- повышением
рН влагалища до 5,5 - 6,8.
С
увеличением продолжительности
постменопаузы происходит резкое
ощелачивание влагалищной среды, развитие
дисбиотических и атрофических процессов.
Атрофические процессы,
особенно выраженные в слизитой влагалища,
захватывают и соединительнотканные и
мышечные структуры влагалища, мышцы
тазового дна, уретры, мочевого пузыря,
что закономерно приводит как к
анатомическим, так и функциональным
нарушениям мочеполовой системы.
Многослойный плоский
эпителий, покрывающий наружную поверхность
влагалищной части шейки матки
(экзоцервикс), претерпевает аналогичные
изменения с прогрессирующими явлениями
атрофии.
В виду этого наиболее
частыми клиническими формами возрастной
патологии влагалища и шейки матки в
постменопаузе являются атрофические
вагиниты (кольпиты) и цервициты.
Наиболее тяжелые формы
атрофических изменений нижних отделов
половых путей связаны с нарушением
контроля мочеиспускания, требуют
обследования не только гинеколога, но
и уролога и подробно изложены в диссертации
В. Е. Балан (1998) [1].
Клиническими
проявлениями атрофических вагинитов
и цервицитов являются весьма характерные
жалобы на сухость, зуд, выделения из
влагалища, носящие длительный,
рецидивирующий и упорный характер,
кровянистые выделения при физической
нагрузке и половых контактах, при попытке
произвести исследование в зеркалах;
различные сексуальные нарушения, вплоть
до невозможности половой
близости.
Схематично динамику
сексуальных нарушений можно представить
следующим образом: вначале появляется
сухость влагалища, снижение коитальной,
а затем и сексуальной активности,
снижение оргазма и возбуждения,
диспареуния и впоследствии невозможность
половых контактов.
Диагностика
и дифференцированная диагностика
возрастных изменений нижних отделов
половых путей в первую очередь должна
быть направлена на исключение
онкологической, инфекционной и других
патологий, которые могут как бы
маскироваться возрастными изменениями.
|
Основными
методами исследования, которые
безусловно не исчерпывают весь арсенал
методов и могут быть необходимы для
обследования конкретной больной,
являются: |
Клиническому
методу исследования должно отводится
первостепенное значение, несмотря на
наличие комплекса перечисленных
дополнительных методик.
Важное
значение имеют связь с возрастом больных,
характерные клинические признаки в
виде вульвитов, вагинитов, экзо- и
эндоцервицитов, дистрофических процессов
вульвы и влагалища. При этом необходимо
помнить, что характерными особенностями
клинического течения возрастных
изменений нижнего отдела половых путей
у женщин в постменопаузе является их
длительное, рецидивирующее течение,
сочетание с урологическими симптомами,
отсутствие эффекта от антибактериальной
и других видов терапии, не включающих
применение эстрогенов в том или ином
виде.
Особенностью клинического
течения возрастной патологии является
нередкое инфицирование истонченных и
атрофических тканей.
В таком
случае на первый план выступают симптомы
того или иного инфекционного процесса
(кандидоз, хламидиоз и т. д. ).
Однако,
учитывая то, что беспорядочные половые
связи у женщин в постменопаузе очень
редки, редка и частота специфических
процессов в половых органах.
Следует
отметить, что основная ошибка в ведении
этого контингента больных состоит в
назначении длительной, немотивированной,
бесконтрольной антибиотикотерапии,
противовирусного и других видов лечения,
приводящих к усугублению выраженности
и извращенному характеру инволютивных
изменений.
Клинические
ошибки связаны также с необходимостью
больных обращаться к врачам различных
специальностей: акушеру-гинекологу,
урологу, терапевту, дерматологу и,
наконец, к психиатру.
В своей
клинической практике мы встречали
больных, которые в течение нескольких
лет получали массивные дозы антибактериальной
терапии по поводу атрофических вагинитов
и цервицитов с неоднократной биопсией
шейки матки, так как очаговые атрофические
экзоцервициты трактовались как подозрение
на предраковые процессы.
Трудно
переоценить значимость кольпоскопии
при оценке состояния шейки матки
в постменопаузе.
Как правило, кольпоскопическая картина шейки матки в постменопаузе является достаточно характерной: многослойный плоский эпителий истончен, субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат при контакте и могут не сокращаться на пробу с раствором уксусной кислоты; стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия находится на уровне наружного зева, определяется картина синильного диффузного или очагового экзоцервицита, проба Шиллера слабоположительная.
При
кольпоцитологии в постменопаузальном
периоде выявляются 5 основных типов
влагалищных мазков:
- пролиферативный;
-
промежуточный;
- смешанный;
-
атрофический;
- цитолитический.
Пролиферативный и промежуточные типы мазков могут редко встречаться в менопаузе или в начале постменопаузы, смешанный, атрофический или цитолитический тип наиболее часто встречающиеся типы мазков.
|
О выраженном дефиците эстрогенов свидетельствуют мазки атрофического и цитолитического типа, которые встречаются у 63 - 68% женщин с продолжительностью менопаузы более 5 лет. |
Подсчет
кариопикнотического индекса и индекса
созревания позволяет более точно
определить степень эстрогенных влияний,
вернее, эстрогенного дефицита. В
постменопаузе он не превышает 15 - 20% и
колеблется от 0 (выраженный дефицит) до
20 (умеренный дефицит).
Чрезвычайно
важным в отношении онкологической
настороженности применительно к
патологии шейки матки является
Pap-smear-test, позволяющий с точностью до 95%
выявить предраковые процессы шейки
матки, не выявляемые с помощью других
неинвазивных методик. Мазки-отпечатки
с шейки матки по Папаникалау подразделяются
на 5 основных классов.
При
получении ответа цитолога о выявлении
IV или V класса мазков следует тщательно
обследовать больную для исключения
признаков цервикальной неоплазии.
Нередко это подозрение при повторной
кольпоскопии исчезает после проведения
противовоспалительного лечения. Если
нет-показана прицельная биопсия шейки
матки с последующим цитологическим
исследованием биоптата.
Бактериоскопический
и бактериологический методы позволяют
выявить состояние микрофлоры влагалища,
специфических и неспецифических
возбудителей сопутствующей инфекции,
дисбиотические процессы влагалища.
По данным А.С. Анкирской
(1995) [2], у женщин в постменопаузе
атрофические процессы нередко осложняются
бактериальным вагинозом, одним из
признаков которого является наличие
"ключевых" клеток во влагалищном
мазке.
Дополнительным
методом диагностики состояния
микробиоценоза является определение
рН влагалищного содержимого с помощью
бумажных индикаторов или биохимических
методов.
Установлено, что
не только уровень КПИ, но и уровень рН
могут быть использованы для косвенного
суждения о степени эстрогенной
недостаточности. Если у здоровых женщин
рН колеблется от 3,5 до 5,5, то в период
постменопаузы от 5,5 до 7, при этом рН >
6 соответствует значительной выраженности
атрофических процессов (Муравеева В.В.,
1997) [3].
Безусловно, одним из
первых методов обследования пациенток
является УЗИ гениталий, позволяющее
исключить органическую патологию
половых органов.
|
Таким образом, только комплексное исследование позволяет оценить состояние нижнего отдела половых путей и принять решение об использовании заместительной гормонотерапии (ЗГТ). |
В
настоящее время не вызывает сомнений,
что ЗГТ - основной метод лечения вульвитов,
вагинитов, цервицитов, сексуальных и
урологических нарушений, обусловленных
дефицитом эстрогенов. При этом следует
учитывать, что невосполненный эстрогенный
дефицит прогрессирует с увеличением
продолжительности менопаузы. Существует
такое понятие как "терапевтическое
окно", продолжительность которого
условно исчисляется 8 - 10 годами наступления
менопаузы.
Начатая в этот
период своевременная терапия ранневременных
климактерических расстройств позволяет
значительно уменьшить выраженность и
отсрочить появление средневременных
атрофических нарушений.
Основными
задачами ЗГТ у данного контингента
женщин являются :
1)
ликвидация атрофических изменений,
восстановление нормальной микрофлоры
влагалища, кровообращения, тонуса
влагалища и мочевыводящих путей;
2)
предотвращение инфицирования влагалища
и шейки матки, что осуществляется с
помощью эстрогенов, входящих в состав
различных препаратов как системного,
так и местного действия.
Принципы
выбора того или иного метода ЗГТ у
женщин с атрофическими процессами в
постменопаузе, особенно при нарушении
контроля мочеиспускания детально
сформулированы В.Е. Балан, В.П. Сметник
в ряде статей [4].
При
изолированных, не сочетающихся с другими
симптомами менопаузы, урогенитальных
расстройствах и наличии противопоказаний
к системной ЗГТ у женщин старше 65 лет
предпочтение следует отдавать местной
терапии препаратами, содержащими
эстриол, не вызывающими каких-либо
осложнений в отличие от системной ЗГТ
(климен, прогинова, циклопрогинова,
ливиал, дивина, дивитрен и многие другие),
практически безопасными и не имеющими
абсолютных противопоказаний.
Применительно к инволютивной
патологии вульвы, влагалища и шейки
матки местную терапию мы считаем методом
выбора.
В нашей стране,
так же как и за рубежом, предпочтение
отдается препаратам эстриола, входящего
в состав таблеток, кремов, мазей, свечей
под названием "Овестин".
Эстриол
имеет самый короткий период нахождения
в ядре клетки (1 - 4 ч) и обладает самой
низкой биологической активностью среди
естественных эстрогенов, что определяет
его преимущество как препарата локального
действия. В отличие от других эстрогенов
он связывается с рецепторами нижнего
отдела половых путей значительно
быстрее, чем с рецепторами матки, в связи
с чем не вызывает пролиферацию эндометрия,
что чрезвычайно важно у больных в периоде
постменопаузы.
Менструальноподобная
реакция при его применении в отличие
от других препаратов возникает чрезвычайно
редко.
Вместе с тем под
влиянием уже небольших доз препарата
активизируются пролиферативные процессы
влагалищного и шеечного эпителия,
нормализуется микрофлора влагалища,
повышается тонус сосудов, мышц, улучшается
кровообращение нижних отделов половых
путей, в связи с чем повышается
резистентность влагалища и шейки матки
к инфекционным воздействиям.
Мы
имеем опыт применения овестина у 283
больных в различных лекарственных
формах на протяжении от 1 года до 5 лет
[5]. Ретроспективный анализ показал его
высокую клиническую эффективность
также и в качестве реабилитирующего
средства после лечения специфических
инфекционных процессов у женщин в
постменопаузе. Существуют различные
схемы применения препарата, мы использовали
одну из следующих:
Овестин
(свечи) - по 1 свече (0, 5 мг) 1 раз в день в
течение 3 нед, затем по 1 свече 2 раза в
неделю в течение 3 нед, затем по 1 свече
1 раз в неделю.
Овестин (крем)
- 1 доза (0, 5 мг) 1 раз в день в течение 3
нед; 1 доза 2 раза в неделю в течение 3
нед; 1 доза 1 раз в неделю.
Далее
- минимальная поддерживающая доза под
контролем КПИ, который должен находится
на показателях 10 - 15%.
В тех
случаях, когда при обследовании пациентки
выявляется инфекционный процесс
влагалища и шейки матки специфической
или неспецифической этиологии, необходимо
проведение этиотропной терапии: при
кандидозе - местное или системные
антимикотики, при бактериальном вагинозе
- далацин-вагинальный крем + антимикотики
и т. д.
После контрольного
микробиологического исследования,
исключающего наличие патогенной
микрофлоры, показано использование
овестина по той же схеме с клиническим
и лабораторным контролем с применением
перечисленных ранее дополнительных
методов исследования, позволяющих
судить о степени восполнения эстрогенного
дефицита.
В настоящем
сообщении мы хотели коротко остановиться
на клинике, диагностике некоторых форм
возрастных изменений в репродуктивной
системе женщины и возможностях их
коррекции с помощью методов щадящей
терапии, чрезвычайно удобной для
применения.
Однако изложенный
кратко материал безусловно не охватывает
все аспекты этой сложной и многогранной
проблемы.
Другие публикации
по материалам семинара дополнят и
расширят настоящее сообщение.
Литература:
1.
Балан В.Е. Урогенитальные расстройства
в климактерии (клиника, диагностика,
заместительная гормонотерапия). Дис.
докт. мед. наук. - М., 1998. - 305 с.
2.
Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз
// Акушерство и гинекология. - 1995. - Ь 6. -
13-16 с.
3. Муравьева В.В.
Микробиологическая диагностика
бактериального вагиноза у женщин
репродуктивного возраста // Автореф.
дис. канд. биол. наук. - М. 1997. - 23 с.
4.
Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенитальные
расстройства в постменопаузе. - М., 1998 -
3-5 с.
5. Прилепская В.Н. Лечение
урогенитальных нарушений у женщин в
постменопаузе препаратом Овестин.
(Проблемы здоровья женщин позднего и
старшего возраста. Тезисы доклада.). -
М., 1995. - 11-14 с.