Правовое регулирование медицинской деятельности

Введение

На протяжении всего существования человечества определённым ценностям и благам придавалось особое значение. С развитием цивилизации менялся менталитет, что приводило к появлению новых предпочтений и желаний. Однако оставалась такая группа ценностей, которым придавалось неизменное значение. Жизнь, здоровье, свобода, доброта, справедливость – это высшие моральные ценности. Конституции ряда стран и международные правовые акты закрепляют их в качестве необходимых и общепризнанных прав человека.

Цель любого государства – защита прав и законных интересов граждан. Государство должно обеспечить каждому человеку необходимые условия для достойной жизни, для сохранения и совершенствования своего морального и материального жизненного уровня.

Как видно из наблюдений за развитием многих государств, уровень их благосостояния напрямую зависит от удовлетворённости населения качеством жизни. При этом само качество жизни связано с эффективностью и правильностью политики государства в области отношений между властью и гражданином. Вот такой получается замкнутый круг.

Действительно, государство представляет собой устойчивый механизм организации жизни людей, при котором важное место занимают взаимоотношения между правящей верхушкой и населением. От такого взаимодействия зависит работа всей страны как единого целого.

Актуальность темы исследования. Здоровье человека - высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Согласно Конституции Республики Беларусь, в Республике Беларусь признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией. Одним из важнейших прав человека является право на охрану здоровья, и медицинскую помощь, закрепленное в ст.41 Конституции Республики Беларусь. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. В то же время в Республике Беларусь принимаются меры по развитию не только государственной и муниципальной, но и частной системы здравоохранения.

Правовое регулирование медицинской деятельности

Эффективность реализации права граждан на охрану здоровья в условиях кризиса системы здравоохранения во многом зависит от того, насколько совершенно законодательство, то есть насколько полно урегулированы отношения в каждом из нормативных правовых актов. [1, с.80]

Из анализа законодательства о здравоохранении видно, что существующая законодательная база не в полной мере отвечает реалиям сегодняшнего дня. В совершенствовании законодательства в сфере здравоохранения нуждаются некоторые законы: к их числу относится Закон Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека». Трансплантация органов и тканей человека является разновидностью методов лечения, который отличается от всех других необходимостью донора. Забор трансплантатов у живых доноров отличается от обычной хирургической операции тем, что при изъятии не преследуется терапевтическая цель – цель улучшения здоровья донора, а, напротив, причиняется вред его здоровью, поскольку такая операция ориентирована на улучшение здоровья реципиента. По этой причине требуется не только медицинское заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия органов и (или) тканей, но и более конкретная правовая регламентация лечения пересадки органов. [1, с.81]

Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» от 18.06.1993 г. №2435 (новая редакция принята 20 июля 2008 года) носит комплексный характер: он содержит нормы гражданского, административного, трудового права, права социального обеспечения, в том числе медицинского права, и др.

К новациям закона относятся:

пересмотр статьи-глоссария (дополнение её новыми терминами);

изменение структуры Закона (введение новых глав), введение ряда новых концептуальных положений (в частности, касающихся условий оказания медицинской помощи). [4, с.26]

Новая редакция закона содержит много отсылочных норм, что, безусловно, девальвирует роль закона как прямого отсылочного регулятора общественных отношений. Некоторые отсылочные нормы до сих пор не обеспечены регламентацией на подзаконном уровне. В частности, на данный момент в Беларуси отсутствует законодательство о страховании профессиональной ошибки медицинских (фармацевтических) работников. [2, с.26]

Закон Республики Беларусь «О донорстве крови и его компонентов» был принят в целях защиты прав доноров и реципиентов. Необходимость принятия данного закона связана с тем, что остро стояла проблема заражения донорской кровью в Республике Беларусь. Действующее законодательство достаточно полно регулирует отношения, связанные с донорством крови и его компонентов, однако некоторые положения нуждаются в совершенствовании.

Необходимо ввести понятие термина «продукты крови». Поскольку Закон Республики Беларусь «О донорстве крови и его компонентов» распространяется исключительно на кровь, продукты из крови и составляющие кровь элементы. «Продукты крови» - это лечебные средства, полученные из крови, кровяные, плазменные или серные консервы и компоненты крови и (или) содержащие для лечебных целей частицы. [1, с.87]

В вышеназванный закон необходимо включить понятие активное волеизъявление. Перед проведением пожертвования необходимо компетентно ознакомить потенциального донора с сущностью пожертвования, его значением и механизмом осуществления. Лицо, чтобы стать донором должно сделать активное волеизъявление, а именно: подписать его, а также засвидетельствовать в письменной форме, что суть происходящего ему была объяснена.

Важно установить нормы в законодательстве, которые бы предусматривали ответственность врача – за непротестирование лица, желающего стать донором, на инфекционные заболевания или нарушение данного порядка. В Законе Республики Беларусь «О донорстве крови и его компонентов» установлена ответственность за нарушение донором обязанности сообщить сведения о состоянии своего здоровья.

Необходимо отметить, что Закон Республики Беларусь «О донорстве крови и его компонентов» не содержит процедур и механизмов реализации предписаний, что, в свою очередь, способствует невыполнению их, осложняет работу. Так, не закреплены на ведомственном уровне требования к отбору доноров, стандартное тестирование донора, необходимые лабораторные исследования, не определён порядок ведения соответствующей документации. [1, с.88]

2. Понятие медицинской услуги

Сфера услуг, как показывает практика, является одной из самых перспективных, быстроразвивающихся отраслей экономики. Она охватывает широкое поле деятельности - от торговли и транспорта до финансирования, страхования и посредничества. Обязательства по оказанию услуг входят в группу договорных обязательств. Хотя понятие возмездного оказания услуг понимается в литературе неоднозначно, услуги наряду с работами рассматриваются в качестве товара, т.е. продукт деятельности, предназначенного для свободного эквивалентного обмена произведёнными благами.

Подобный подход в трудах по экономике и юриспруденции традиционно связывается с квалификацией услуг как особой потребительной стоимости. При этом обычно ссылаются на К.Маркса, который, исходя из такого понимания услуги, писал, что «труд оказывает услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности».

Воспроизводя данное положение, некоторые авторы безосновательно суживают сферу использования услуг. По их мнению, в неё входят только те экономические отношения, кода граждане для удовлетворения своих потребностей получают особую потребительную стоимость в виде деятельности обслуживающей организации.

В последнее время в сфере приложения наемного труда значительно возросло количество договоров возмездного оказания услуг. Видимо, это сыграло далеко не последнюю роль при выделении законодателем указанных договоров в отдельную главу Гражданского кодекса Республики Беларусь.

Под услугами в гражданско-правовом смысле этого термина понимаются действия, результаты которых неотделимы от самой деятельности и потребляются в процессе самой деятельности. Примером может быть оказание посреднических, информационных, юридических, образовательных, медицинских, культурных и иных услуг.

В зависимости от формы выражения результата деятельности по оказанию услуг, а также в зависимости от того, может ли быть гарантирован исполнителем положительный результат работ, различаются услуги материальные и нематериальные.

Материальные услуги получают объективированное, овеществленное выражение и воплощаются в создании новой вещи, ее перемещении и пр. К таковым могут быть отнесены парикмахерские услуги, услуги по перевозке и т.п. Результат этих услуг всегда может быть гарантирован лицом, их оказывающим (определенная модель прически, достижение нужного цвета волос при их окраске, доставка пассажира в пункт назначения и т.д.).

Нематериальные услуги характеризуются тем, что они не воплощены в определенном результате, более того, этот результат не гарантируется. Примером могут служить медицинские, образовательные, юридические услуги. Врач, оказывающий платную медицинскую услугу, может быть специалистом высочайшего класса, но достижение позитивного результата (например, выздоровление больного) зависит не только от качества оказываемых услуг, но и от состояния здоровья больного, индивидуальных особенностей организма и ряда других причин.

Регулирование услуг в гражданско-правовой сфере достигается с помощью различных договорных форм, предопределяемых, в свою очередь, видом услуги, формой выражения ее результата. Так, общепризнанным является то, что экономические отношения по оказанию материальных услуг формализуются в различных видах договоров подряда. В процессе оказания этих услуг достигается овеществленный результат.

И наоборот, деятельность по оказанию нематериальных услуг трансформируется в договорные отношения по оказанию юридических, консультационных, информационных, аудиторских услуг, услуг связи, услуг по обучению и др.

По договору возмездного оказания услуг одна сторона (исполнитель) обязуется по заданию другой стороны (заказчика) оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (п. 1 ст. 733 ГК).

Статья 733 Гражданского кодекса Республики Беларусь, определяющая договор возмездного оказания услуг, содержит примерный перечень услуг, в числе которых называет медицинские услуги. Из всех богатств, которыми дано владеть человеку, самыми ценными являются жизнь и здоровье, и они должны быть надежно защищены. Что бы ни декларировали защитники профессиональных интересов врачей, гражданин, обращающийся за оказанием медицинской помощи (пациент) в силу самой специфики возникающих при этом отношений, неизбежно остается в них наиболее уязвимой, беззащитной стороной, соблюдение прав и интересов которой становится обязанностью государства и общества [3].

Здоровье человека - высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Одним из важнейших прав человека является право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное в статье 45 Конституции Республики Беларусь [4].

Таким образом, квалифицирующие признаки услуги как объекта гражданских прав экстраполируются на медицинские услуги, с учетом специфики последних. Следовательно, чтобы сформулировать понятие «медицинские услуги» необходимо определить конституирующие признаки самой «услуги» и специфику именно медицинской услуги.

Из содержания статьи 733 Гражданского кодекса Республики Беларусь следует, что услуга представляет собой определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую исполнителем по заданию заказчика. Данные действия или деятельность направлены на достижение определенной цели. В специальной литературе распространена точка зрения, что услуга не производит овеществлённого результата и не существует после завершения деятельности услугодателя, в противном случае возникшие отношения опосредуются обязательствами по оказанию услуг [5, с.44].

Наличие или отсутствие результата не влияет на решение вопроса об ответственности услугодателя. Квалифицирующим фактором является выполнение услугодателем добросовестно всех необходимых действий, для достижения обусловленной заказчиком цели [6, с.540].

Деятельность услугодателя, по общему правилу, не воплощается в овеществленном результате. В то же время услуга может иметь материальный (овеществленный) результат, но дачный результат в отличие от обязательств по производству работ, не может существовать в качестве самостоятельного объекта гражданских прав, именно в гой форме и в том функциональном назначении, в котором он существовал для первоначального услугополучателя.

Понятие медицинской услуги не раскрывается ни в одном нормативном правовом акте, но можно определить основные черты. Во-первых, медицинская услуга – это деятельность, которую могут осуществлять не все лица. При её оказании законом определяются повышенные требования к квалификации исполнителя. На этом основывается подтверждающий дееспособность соответствующих лиц порядок выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности субъекту хозяйствования. Таким образом, медицинская услуга – профессиональная деятельность или совокупность профессиональных действий. Во-вторых, деятельность должна осуществляться для достижения определённой цели. Медицинская деятельность основывается на объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования и когда лицо субъективно ощущает страдания, вызванные нарушением нормальных жизненных процессов. В-третьих, по общему правилу медицинская услуга не имеет овеществлённого результата. В то же время она может быть сопряжена с созданием материального компонента [7, с.228].

Предмет регулирования законодательства в области здравоохранения связан со следующей цепочкой терминов: «медицинская помощь» - «лечение» - «медицинская услуга» - «медицинское вмешательство». Определения этих терминов и их взаимосвязь не безупречны. В частности, категория «медицинская помощь» определяется через термин «медицинская услуга». Между тем медпомощь оказывается как в рамках медуслуги, так и вне её, поэтому категория медпомощи шире понятия медуслуги. Медпомощь в рамках медуслуги оказывается в обстоятельствах обоснованного риска. Возникновение состояния крайней необходимости выводит оказание медпомощи за рамки медуслуги: это действия в чужом интересе без поручения (например, при оказании первой помощи). Оплате подлежит медуслуга, а не медпомощь. [2, с.26]

К сожалению, Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» не разделяет медицинские и сервисные услуги. Последние имеют место при стационарном лечении, когда пациент получает определённый комплекс услуг (постельные принадлежности, питание и т.п.), сходных с гостиничными услугами. В соответствии со ст. 41 Закона пациент имеет право на «пребывание в организации здравоохранения в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям и позволяющих реализовать право на безопасность и защиту личного достоинства». К сожалению, данная норма остаётся декларативной и не имеет своего обеспечительного механизма.

У государства имеется стремление признать медицинскими услугами действия, не связанные с медицинской помощью. Например, в перечне платных медицинских услуг, оказываемых гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения, утверждённом постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 10.02.2009 № 182 «Об оказании платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения» названы:

косметологические услуги;

услуги пластических хирургов;

услуги солярия;

разработка индивидуальных диет по желанию граждан при отсутствии медицинских показаний. [6, с.27]

Постановлением Совета Министров от 10.02.2009 № 182 утвержден перечень из 48 платных медицинских услуг, оказываемых гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения порядок их оказания. Среди услуг, включенных в перечень:

пластическая хирургия (за исключением операций, выполняемых по медицинским показаниям);

косметологические услуги;

многочисленные нетрадиционные методы диагностики и лечения;

семейная психотерапия;

все виды профилактических осмотров;

предоставление медико-социальной помощи в стационарах;

консультации врачей-специалистов, в т.ч. сотрудников кафедр;

бальнеологические, грязеводотеплопроцедуры, спелеотерапия, галотерапия (наземная спелеотерапия), массаж, пневмомассаж, гидроаэробика, баротерапия (гипо- и гипербарическая оксигенация), услуги солярия, выполняемые по желанию граждан;

коррекция зрения с помощью контактных линз;

избавление от табакозависимости и тревожных расстройств.

постановка и извлечение внутриматочной спирали, кроме социальных показаний.

стерилизация хирургическая по желанию граждан.

инсеминация спермой донора, экстракорпоральное оплодотворение при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, консервация спермы и т.д. [8]

Согласно документу платные медицинские услуги являются дополнительными к гарантированному государством объему бесплатной медпомощи и оказываются гражданам Беларуси госучреждениями здравоохранения на основании письменных договоров возмездного оказания медицинских услуг, за исключением платных медицинских услуг, оказываемых анонимно. В договоре с заказчиком должны определяться объем и стоимость услуги, сроки ее оказания, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон по договору.

Закон Республики Беларусь «О защите прав потребителей» регулирует наряду соотношениями, возникающими по возмещению ущерба при оказании бытовых услуг и при реализации товаров, ещё и отношения, возникающие по возмещению ущерба, причинённого здоровью при оказании медицинской помощи. В действующем законодательстве медицинская помощь рассматривается как разновидность услуг, где пациент выступает в качестве потребителя медицинских услуг, а учреждение здравоохранения – в качестве исполнителя. Таким образом, регулирования вышеназванных отношений Законом Республики Беларусь «О защите прав потребителей» приравнивает медицинских работников к работникам бытовых услуг, а лечение к бытовому подряду. Но, если обувь можно заменить, платье перекроить, то заменит орган, улучшить неподдающееся восстановлению здоровье невозможно.

Кроме того, медицинские услуги и бытовые услуги различны по своей природе. Медицинская услуга ориентирована на особое благо – здоровье и представляет собой разновидность профессиональных услуг. В профессиональном плане стороны представляют врач (учреждение здравоохранения) и пациент. К медицинским услугам, не имеющим материального результата (за исключением протезирования, лечения зубов), не могут быть применены положения о гарантийном сроке, сроке годности, о сроках обнаружения недостатков. В связи с этим, при оказании платных, так и бесплатных медицинских услуг отсутствует акт сдачи работ исполнителем (врачом). В данном случае в обязанности исполнителя входит совершение определённых действий или осуществление определённой деятельности. То, что медицинские услуги носят нематериальный характер, подтверждается тем, что их невозможно увидеть, продемонстрировать, попробовать, хранить, упаковать. Такие свойства медицинских услуг вызывают проблему как у потребителя (пациента), так и у исполнителя (врача). Потребитель (пациент) должен верить на слова исполнителю (врачу). Кроме того, результат медицинской услуги не всегда обнаруживается по её завершении. Момент завершения медицинской услуги может быть отделён от наступления её результата неким прогнозируемым или предполагаемым в общепринятой практике промежутком времени. Это период реабилитации, на протяжении которого эффект проведенного лечебного действия нивелируется эффектом полученной при его осуществлении травмы, что не позволяет говорить о надлежащем результате медицинской услуги. [1, с.84]

Медицинская помощь не может рассматриваться как разновидность бытовых услуг ещё и потому, что медицина имеет дело с состоянием человеческого организма, для излечения которого нередко требуется медицинская помощь в ограниченные сроки. Своевременность оказания медицинской помощи – залог излечения.

3. Социальный портрет потребителя медицинских услуг

Переход к рыночной экономике вызвал принципиальные изменения в составе потребителей медицинских услуг в Республике Беларусь. Это связано с экономической поляризацией социальных групп и слоёв населения, исключающей возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания.

Потребителем медицинских услуг является население. Его состав, социально-демографические, психологические и экономические характеристики во многом определяют функции, содержание деятельности и механизм взаимодействия всех субъектов обязательного медицинского страхования.

Следует учитывать такие характеристики, как пол, возраст, семейное положение, род занятий, уровень образования и доходов социальных групп; психографические данные: принадлежность к тому или иному социальному слою, стиль жизни, личностные и поведенческие качества. Без этого трудно однозначно определить степень случайности использования услуг в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), желания приобрести статус постоянного клиента в конкретном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), степень нуждаемости в услугах обязательного медицинского страхования. [8, с.92]

По данным социологических опросов, преобладающая часть граждан живёт в семьях. Одиноких – менее 10%, среди них почти треть составляют мужчины и женщины преимущественно предпенсионного и пенсионного возраста.

В основном семьи состоят из двух человек: либо молодые люди, ещё не имеющие детей, либо пожилые, дети которых выросли и покинули родителей. Типичные семьи составляют большинство, их меньше в областных центрах и больше всего в городах районного подчинения, райцентрах. Семья родители-дети представляется наиболее перспективной, наиболее благополучной в отношении социального здоровья, которое ослабевает по мере «движения» от села к областным центрам, мегаполисам. Под социальным здоровьем понимается качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, ведением здорового образа жизни, что зависит от общественных и местных условий. [9, с.92]

Состояние здоровья во многом зависит от уровня культуры личности, которая выражается и в организации правильного режима труда и отдыха, привычках и увлечениях.

Здоровье граждан во многом зависит от рода деятельности, которая может, как способствовать укреплению здоровья, так и оказывать на него негативное воздействие. Механизм взаимодействия сложный и многоплановый. [9, с.94]

Что касается возрастно-половой характеристики портрета потребителя медицинских услуг, мужчины с большим оптимизмом, нежели женщины, оценивают состояние своего здоровья. Если процент оценивающих его как удовлетворительное среди мужчин и женщин примерно одинаков, то доля мужчин, оценивающих своё здоровье как хорошее, существенно выше доли женщин. Доля женщин, оценивающих своё здоровье как неудовлетворительное, выше аналогичной доли среди мужчин. На основании этих данных можно сделать предположение, важное для изучения спроса на медицинские услуги: женщины более критично относятся к состоянию своего здоровья и представляют собой более ёмкую и стабильную категорию, которая чаще будет обращаться за медицинской помощью. [9, с.93]

В обыденном сознании существует стереотип, согласно которому не принято хвалиться здоровьем и выражать крайнее неудовлетворение им. Среди тех, кто своё здоровье считают удовлетворительным, преимущественное большинство услугами учреждения здравоохранения практически не пользуются. Всё население в зависимости от самооценки здоровья можно условно разделить на три группы:

1) те, кто оценивает своё здоровье неудовлетворительно и регулярно обращается к услугам учреждений здравоохранения;

2) те, кто оценивает его как удовлетворительное и к услугам медучреждений обращается время от времени;

3) те, кто оценивает своё здоровье как хорошее и к помощи ЛПУ обращается крайне редко. [9, с.93]

4. Договор возмездного оказания медицинских услуг

Правоотношения, складывающиеся при оказании медицинской помощи, формируются на основании сделки, медицинская помощь приобрела форму услуги.

Требования из причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи обрели правовую основу на общих основаниях. Вопрос заключается в том, что порождает соответствующие обязательства: факт возникновения вреда здоровью безотносительно обстоятельств его причинения или факт вредоносного отступления от условий сделки при оказании медицинской помощи. Суть здесь не только и не столько в традиционном различении договорных и внедоговорных обязательств, сколько и прежде всего в связывании факта причинения вреда здоровью с деятельностью, предметом которой является воздействие на здоровье. [10, с.16]

В качестве действий или деятельности по поводу здоровья, то есть мер целенаправленного воздействия на здоровье, медицинского вмешательства, медицинские услуги отличны от иных объектов гражданского оборота, потребительские свойства которых исключают случайность или вероятность воздействия на здоровье.

Медицинское вмешательство обращено к достижению блага для здоровья.

Благотворный эффект может быть получен здесь ценой самого здоровья, его сопутствующих – возможных или неизбежных потерь.

Не поступаясь здоровьем, невозможно достигнуть блага для него. Так, оперативный доступ к патологическому очагу всегда сопровождается сопутствующим повреждением тканей; санация же такого очага связана с возможным иссечением или удалением соответствующего органа; любому медицинскому вмешательству свойственны характерные побочные эффекты и осложнения (например, применение стрептомицина может привести к глухоте) и т.д. в таких ситуациях благо для здоровья всегда зависимо от издержек способа его достижения. [10, с.16]

Если в отношении иных объектов (немедицинского назначения) сделка совершается в расчёте на получение выгод, не касающихся здоровья, то сделка в связи с оказанием медицинской помощи совершается по поводу здоровья, по поводу тех благ для здоровья, которые достигаются за счёт его утраты. Именно в сделке выражается то, на что рассчитывает получатель медицинской услуги и чем он готов поступиться ради этого в отношении своего здоровья. Отсюда не только предполагаемое благо для здоровья, но и вред, оправданный предметом согласованного выражения воли получателя и исполнителя медицинской услуги при совершении сделки о её оказании. [10, с.16]

Здоровье как нематериальное благо является объектом его обладателя, которое не подлежит переходу к другим лицам как неразрывно связанное с личностью. Лишь обладатель этого блага вправе изъявить волю в отношении своего здоровья и дать согласие на правомерное причинение ему вреда при осуществлении медицинского вмешательства.

Соответствие объёма и содержания медицинского вмешательства потребностям объекта такого воздействия определяется по правилам медицины, которые формируются на протяжении истории её существования как отрасли практических знаний. Проблема в том, что нигде в мире такие правила не сведены воедино и вообще не являются писаными, а нормы объективного права (закона) не в состоянии охватить всю совокупность таких правил. [10, с.17]

За рубежом повсеместно выразителями правил медицины выступают медицинские корпоративные сообщества, ассоциации, советы профессионального самоуправления.

Информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Как и любой иной потребитель, получатель медицинской услуги имеет право на предварительное получение информации о неё под угрозой наступления последствий. В отсутствии информированного добровольного согласия получателя медицинской услуги, равно как и иной доступной, достаточной и достоверной информации, в случае причинения вследствие этого вреда здоровью получателя медицинской услуги наступает ответственность исполнителя услуги независимо от вины последнего. [10, с.17]

Услуга, в том числе медицинская, как оборотный объект гражданских прав предоставляется на условиях договора. Сделки юридических лиц (в том числе субъектов медицинской деятельности) с гражданами должны совершаться в простой письменной форме.

Таким образом, отношения правомерного причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги возникает из такого рода юридического факта, как сделка, а не из поступка, события или административного акта. В динамике этого правоотношения осуществляются особые действия. Эти действия должны находить отражение в основании правоотношения и являться практическим воплощением и выражением такого основания.

Правомерность должна быть заложена не в действиях, а в их основании. Осуществляемые в ходе медицинского вмешательства действия должны быть правомерными и должны соответствовать своему основанию. В отсутствие надлежащего основания действия, составляющие медицинское вмешательство, не являются правомерными.

Отсюда можно сделать следующие выводы: соблюдение правил медицины в ходе воздействия на здоровье не исключает и не заменяет необходимости предварительного получения информированного добровольного согласия на то его обладателя; медицинское вмешательство представляет собой управляемое, дозированное, охватываемое предварительным волеизъявлением правообладателя воздействие на здоровье; пороки воли, формы установления и содержания правоотношения исключают правомерность причинения вреда при осуществлении; в силу пороков воли, формы установления и содержания договорного правоотношения причинения вреда при осуществлении медицинского вмешательства обусловливает формирование внедоговорного правоотношения из деликта. [10, с.17]

Необходимость заключения письменного договора при оказании медицинской услуги предусматривается спецификой объекта услуги. В качестве объекта выступает здоровье, а в некоторых ситуациях – жизнь человека. Важно, чтобы эти ценности были надёжно защищены государством. Поэтому во всех учреждениях здравоохранения предусмотрена письменная форма договора на оказание медицинских услуг. При этом медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях на официальной основе, пусть даже бесплатно для самих граждан, являются вариантом возмездного договора и на них распространяются нормы Гражданского кодекса и Закона «О защите прав потребителей» Республики Беларусь.

Основным целевым показателем прогноза социально-экономического развития республики в сфере здравоохранения правительство определило рост платных медицинских услуг [9].

По направленности воздействия медицинские услуги оказываются всегда для физического лица, всегда для удовлетворения его личных нужд. Можно ли представить, что какие-либо медицинские услуги оказываются для дальнейшего извлечения прибыли пациентом? Теоретически в этом смысле так можно расценивать «косметологические услуги», оказываемые представителям модельного бизнеса в целях максимального извлечения прибыли за счёт результатов этих услуг. Однако разделить личные и «коммерческие» цели подобного медицинского вмешательства не представляется возможным. Следовательно, любую медицинскую услугу следует считать как оказываемую гражданину для удовлетворения его личных нужд. [11, с.27]

В ст. 733 Гражданского кодекса Республики Беларусь («Договор возмездного оказания услуг») содержится перечень видов услуг, в котором указаны медицинские услуги, без разделения их на «платные» и «бесплатные». Совершенно очевидно, что при формировании данной статьи законодателю должно быть известно, что в Беларуси существуют как платные, так и бесплатные медицинские услуги. Однако, не разделяя их в тексте этой статьи Гражданского кодекса, законодатель тем самым как бы презюмирует, что любые медицинские услуги оказываются по возмездному договору, тем более, что специальные законы не содержат на этот счёт каких-либо изъятий. [11, с.28]

В системе здравоохранения стороной, которая должна получить плату за исполнение своих обязанностей, выступает медицинское учреждение. Исходя из сущности своей профессиональной деятельности медицинские работники всегда выполняют трудовые обязанности за заранее установленное вознаграждение, а медицинские учреждения получают заранее установленное финансирование из фондов обязательного медицинского страхования, бюджетов различных уровней и других не запрещённых законом источников.

Таким образом, даже при так называемой «бесплатной» медицинской помощи эти услуги всегда оплачиваются исполнителю из других известных источников.

Для юристов, практикующих в области медицинского права, не вызывает сомнений возмездный характер любых медицинских услуг, оказанных пациенту на официальной основе, а значит, относящихся к разряду потребительских (возмездных) услуг. При этом не имеет значения, кто именно заплатил за оказанную медицинскую помощь: сам пациент либо его родственники, страховая компания, бюджет, спонсор и т.п. каждый гражданин должен получить медицинскую услугу, соответствующую современным требованиям к её качеству, эффективности и безопасности. Именно для этого в течение всей жизни он платит свои налоги на так называемое «бесплатное» здравоохранение. [11, с.28]

Столичные медики имеют богатый опыт оказания медицинских услуг на платной основе. С 2002 года — старта развития платных услуг в здравоохранении — определены направления деятельности, интенсивное их внедрение. Но на некоторое время процесс был заморожен. Сегодня он возобновляется. Оказывается консультативная, диагностическая и методическая помощь по договорам с предприятиями, в том числе с организациями негосударственной формы собственности.

Платные медицинские услуги населению предоставляются государственными организациями здравоохранения в соответствии с заключенными в письменной форме договорами с физическими или юридическими лицами на оказание платных медицинских услуг. Договором между государственной организацией здравоохранения и Потребителем регламентируются объем платных медицинских услуг (в рамках, установленных законодательством Республики Беларусь), условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Предоставление платных медицинских услуг населению могут осуществлять государственные организации здравоохранения, имеющие специальное разрешение (лицензию) на соответствующий вид деятельности.

В государственных организациях здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета, платные медицинские услуги могут оказываться:

1- штатными работниками организаций здравоохранения в течение установленной продолжительности рабочего времени с использованием при этом оборудования и инвентаря, а также других материальных ценностей, приобретенных за счет бюджетных средств, в помещениях, содержащихся за счет бюджетных средств;

2-работниками, состоящими в штате структурного подразделения, содержащегося за счет доходов, получаемых от оказания платных услуг, на площадях и оборудовании, содержащихся за счет внебюджетных [12, с.77].

При обращении заказчика в государственное учреждение здравоохранения для получения платных медицинских услуг ему предоставляется информация:

о перечне платных медицинских услуг;

о стоимости и условиях их оплаты;

о квалификации медицинских работников (врачей-специалистов);

о режиме работы учреждения здравоохранения;

о наличии специального разрешения (лицензии) на право осуществления медицинской деятельности с указанием работ и услуг, составляющих этот вид лицензируемой деятельности;

иная необходимая информация.

Договор составляется в двух экземплярах - один экземпляр договора остается в кабинете платных услуг, другой выдается на руки пациенту. В договоре, заключаемом между государственным учреждением здравоохранения и заказчиком, определяются:

объем и стоимость платных медицинских услуг;

сроки оказания платных медицинских услуг;

порядок расчетов за платные медицинские услуги;

права, обязанности и ответственность сторон по договору.

После заключения договора пациент производит оплату услуг, оговоренных договором, на месте в белорусских рублях в соответствии с действующим прейскурантом. Оплата за оказанные государственным учреждением здравоохранения платные медицинские услуги производится в учреждениях банков или государственных учреждениях здравоохранения в порядке, установленном законодательством.

После получения расчетного чека, пациент в сопровождении медрегистратора направляется на консультацию к специалисту или на диагностическое обследование.

Согласно Правилам предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны наряду с оплатой стоимости предоставляемой медицинской услуги выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

Медицинская услуга, являясь объектом гражданских прав, имеет определенную стоимость, поэтому ее оказание, по общему правилу, сопровождается эквивалентной обязанностью по ее оплате. Оплата включает затраты исполнителя по ее оказанию и его вознаграждение. По нашему мнению, независимо от того, кто оплачивает оказанную медицинскую услугу - плательщик по закону или плательщик по сделке наличие оплаты свидетельствует о возмездном характере договора на оказание медицинских услуг.

Медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Республики Беларусь, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. В связи с этим потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Государственные учреждения здравоохранения обязаны:

обеспечивать своевременное и качественное оказание платных медицинских услуг в соответствии с требованиями, установленными законодательством;

принимать от заказчика наличные деньги в кассу учреждения здравоохранения за оказание платной медицинской услуги и выдавать в установленном порядке документ, подтверждающий ее оплату;

обеспечивать своевременное рассмотрение претензий, связанных с исполнением договора;

осуществлять контроль за качеством и своевременностью оказания платных медицинских услуг;

выполнять иные обязанности, предусмотренные договором и законодательством.

При несоблюдении медицинским учреждением сроков оказания услуг потребитель вправе по своему выбору:

назначить новый срок оказания услуги;

потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

потребовать исполнения услуги другим специалистом;

расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков. Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться

выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, установленных ст. 28 Закона о защите прав потребителей или договором. По соглашению сторон указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.

Контроль за оказанием платных медицинских услуг, а также правильностью взимания платы за их оказание осуществляют Министерство здравоохранения, органы управления здравоохранением местных исполнительных и распорядительных органов, другие республиканские органы государственного управления в соответствии с их компетенцией. [8]

Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным Законом о защите прав потребителей.

При оказании платных социальных услуг государственные социальные службы заключают с гражданами или их законными представителями договор. В договоре на предоставление платных социальных услуг указываются виды и объем предоставляемых услуг, сроки, в которые они должны быть предоставлены, порядок и размер их оплаты, а также другие условия, определяемые сторонами.

Президиум Совмина одобрил проект постановления об оказании платных медицинских услуг населению. Неравенство в медицинском обслуживании можно считать официально гарантированным.

Госорганизации здравоохранения тоже могут оказывать платные медицинские услуги, но в специально создаваемых кабинетах, работающих за счет внебюджетных средств.

Пациент, имеющий возможность платить, теперь вправе использовать импортные или те лекарства, которые не входят в перечень основных лекарственных средств. Кроме того, платежеспособный пациент может не дожидаться месяцами общей очереди на профилактический осмотр или консультацию специалиста.

Теперь появляется дополнительный шанс - официально заплатить за сервисные услуги в государственном лечебном учреждении и потребовать их исполнения в надлежащем качестве.

Заключение

Здоровье - высшее неотчуждаемое благо, которое имеется у человека. Только здоровый человек может быть по-настоящему счастлив.

Проживая в свободной и независимой стране, право выбора является неотъемлемым атрибутом. Наличие платной и бесплатной медицины является очень хорошим показателем в государстве. Таким образом обеспечиваются права и интересы всем гражданам Республики Беларусь.

Наблюдается рост платных медицинских услуг как в абсолютном, так и относительном выражении. Четко проявляется тенденция увеличения доли медицинских услуг в общем объеме платных услуг, оказанных населению Беларуси. В связи с этим специалисты отмечают, что платная медицина в Беларуси стала реальностью.

Система здравоохранения Республики Беларусь нуждается в дальнейшем реформировании. Несмотря на повышенный интерес к проблеме и ее активное обсуждение, в настоящее время отсутствуют какие либо официально утвержденные варианты проведения реформы. В числе направлений реформирования называют перевод всей системы здравоохранения на рыночную основу, совершенствование системы медицинского страхования, более четкое разделение бесплатной и платной медицинской помощи и т.д.

Однако эксперты единодушны в том, что рынок платных медицинских услуг в Беларуси будет динамично развиваться, следовательно, роль договора возмездного оказания медицинских услуг, как юридической формы обеспечения реализации гражданами права на медицинскую помощь, будет все более возрастать.

В Беларуси впервые заложены необходимые основы для развития и правового регулирования отношений возмездного оказания медицинских услуг. Законодательно закреплено оказание платных медицинских услуг наряду с бесплатной медицинской помощью.

Благодаря социально-экономическим преобразованиям в Беларуси, повлекшим реформирование гражданского законодательства и коренную перестройку системы здравоохранения, стало возможным появление нового для белорусского права договора — договора возмездного оказания медицинских услуг, который направлен на регламентацию имущественных прав и обязанностей сторон и обеспечение их неимущественных интересов, является правовой формой осуществления конституционного права граждан на медицинскую помощь.

Закон "О здравоохранении", определяя право граждан Республики Беларусь на охрану здоровья, предусматривает, что граждане Республики Беларусь независимо от пола, расы, языка, национальности, должностного и социального положения, места жительства, отношения к религии, убеждений и иных обстоятельств имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается охраной окружающей среды, созданием благоприятных условий труда, отдыха, гигиеническим воспитанием и обучением граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, созданием условий для занятий физической культурой и спортом, а также предоставлением населению доступной медицинской помощи, включая бесплатное лечение в государственных организациях здравоохранения. [12]

Закон "О здравоохранении" определяет медицинскую помощь как комплекс медицинских мероприятий по сохранению и укреплению здоровья людей, включающий профилактику, диагностику, лечение, протезирование. Согласно отраслевому классификатору "Простые медицинские услуги", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 декабря 2001 г. № 272, медицинские услуги - это мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость.

Конституционный Суд считает, что оказание платных медицинских услуг (медицинских услуг второстепенного значения - по терминологии Всемирной организации здравоохранения) допустимо сверх гарантированного объема медицинской помощи, установленного в качестве государственных социальных гарантий в области здравоохранения.

Вместе с тем прежняя практика оказания платной медицинской помощи и услуг свидетельствует о расширительном толковании в некоторых случаях учреждениями здравоохранения возможностей взимания платы за лечебно-диагностические мероприятия, в том числе и за те из них, которые входили в обязательный перечень бесплатной медицинской помощи и услуг.

Законом Республики Беларусь от 11 ноября 1999 г. "О государственных минимальных социальных стандартах" (с дополнением и изменением, внесенными Законом от 4 января 2003 г.) перечислены государственные минимальные стандарты в области здравоохранения, к которым, в частности, относятся услуги по оказанию стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи, за исключением платных видов медицинской помощи и услуг, оказываемых в государственных учреждениях здравоохранения, определяемых Правительством Республики Беларусь; нормы и нормативы материально-технического, медикаментозного, кадрового обеспечения в государственных учреждениях здравоохранения различных типов и видов; нормы питания, обмундирования, мягкого инвентаря в государственных учреждениях здравоохранения; нормы и нормативы льготного обеспечения лекарственными препаратами, перевязочными средствами и предметами медицинского назначения, слуховыми аппаратами, глазными протезами и зубопротезированием.

Формирование и применение государственных минимальных социальных стандартов должно осуществляться, как следует из статьи 3 указанного Закона, исходя из принципов соблюдения конституционных прав граждан в области социальных гарантий; всесторонней обоснованности их установления и применения исходя из экономических возможностей государства; общедоступности; целевого и адресного их финансирования; широкой информированности граждан через средства массовой информации об этих социальных стандартах.

Установление государственных минимальных социальных стандартов, исходя из экономических возможностей государства, допускается и международно-правовыми актами. Так, статья 2 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах предусматривает обязанность участвующих в Пакте государств в индивидуальном порядке и в порядке международной помощи и сотрудничества, в частности в экономической и технической областях, принять в максимальных пределах имеющихся ресурсов меры к тому, чтобы обеспечить постепенно полное осуществление признаваемых в Пакте прав всеми надлежащими способами, включая, в частности, принятие законодательных мер.

Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 18 июля 2002 г. № 963 "О государственных минимальных социальных стандартах в области здравоохранения" установлены основные виды услуг по оказанию стационарной, амбулаторной и скорой медицинской помощи, которые осуществляются государственными организациями здравоохранения бесплатно согласно определенному перечню. Этот перечень содержит виды услуг по оказанию первичной медико-санитарной, скорой медицинской и стационарной помощи, осуществляемых государственными организациями здравоохранения бесплатно, которые направлены на удовлетворение основных потребностей человека в медицинском лечении и медицинском обслуживании, так как включают основные виды первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, оказываемой при состояниях, угрожающих жизни, и стационарной помощи при наличии медицинских показаний. [13]

Таким образом, платная медицина является совершенно новым и оправданным этапом в развитии белорусского государства, позволяющим гражданам выбирать наиболее оптимальную модель поведения при выборе вида медицинской помощи.