Неврастения как вариант астенического синдрома (работа 2)

Неврастения как вариант астенического синдрома: фармакотерапевтический анализ на модели терапии танаканом

   Целью настоящего исследования являлось изучение клинико- психопатологических особенностей неврастении, определяющих эффективность и переносимость препарата танакан.
   Танакан назначали в виде монотерапии в суточной дозе до 240 мг с приемом 3 раза в день во время еды. Продолжительность лечения составила 56 дней.

Результаты
   Танакан назначали в группе из 25 пациентов с неврастенией, включавшей 9 мужчин и 16 женщин в возрасте от 19 до 48 лет. Средний возраст составил 34,6±7,4 года. Молодой возраст большинства пациентов в какой-то степени исключал влияние астенической симптоматики при органических нарушениях ЦНС сосудистого генеза, наблюдаемых в пожилом возрасте. Продолжительность неврастении составляла от 1 до 9 мес при средней длительности 2,9±2,3 мес. Во всех наблюдениях выявлена связь развития и течения неврастении с внешними факторами - хроническими семейными и служебными перегрузками.
   В соответствии с результатами кластерного анализа клинических признаков неврастении, проведенного до начала лечения, было выделено две группы. Первая группа включала 15 пациентов и характеризовалась симптомами, отражающими не резко выраженное угнетение с нарушением памяти, снижением аппетита, утренним ухудшением состояния.
   Во второй группе, включавшей 10 пациентов, доминировали симптомы тревожного диапазона: чувство внутреннего напряжения, раздражительность; вегетативные расстройства, головные боли, нарушения засыпания, утреннее затруднение с пробуждением, сонливость, ухудшение концентрации внимания.
   Из первоначально отобранных 25 пациентов 22 прошли полный курс лечения. У 2 пациентов терапию прекратили после 2 нед в связи с аллергической реакцией в виде кожного зуда и усилением тревоги и головных болей. Еще 1 пациент прекратил лечение спустя 3 нед от начала лечения в связи с усилением частоты и выраженности головных болей. Все 3 пациента относились к группе гиперстенической формы неврастении. В остальных наблюдениях (22 пациента, 88%) была отмечена положительная терапевтическая динамика с полной или частичной редукцией исследованных симптомов и признаков расстройства. В 4 наблюдениях после проведения полного курса терапии отмечено сохранение некоторых симптомов тревожного спектра (тревога, раздражительность, нарушение засыпания).
   Полный выход из астенического состояния отмечен в 18 наблюдениях, что составило 72% от всех включенных в исследование пациентов. Динамика симптомов и признаков неврастении при проведении лечения танаканом в соответствии со средними показателями суммы баллов представлена на рис. 1.
   Рис. 1 отражает постепенную положительную динамику состояния, значимую уже после 1-й недели лечения с редукцией симптомов после 8 нед терапии. Следует отметить, что положительный эффект терапии танаканом коррелировал с выраженностью симптоматики до начала лечения (р< 0,05), однако в наибольшей степени (см. таблицу) эффективность терапии находилась в зависимости от выделенных вариантов неврастении (p< 0,0001)
Рис. 1. Терапевтическая динамика неврастении, оцениваемая в соответствии со средней суммой баллов карты учета психопатологической симптоматики

Рис. 2. Терапевтическая динамика выраженности симптомов в группах гипостенической и гиперстенической неврастении (n=25)

Рис. 3. Терапевтическая динамика физического ощущения слабости, вялости, разбитости в выделенных группах

Рис. 4. Терапевтическая динамика признака “чувство внутреннего напряжения и раздражительности” в выделенных группах

Таблица. Результаты терапии танаканом (n=25)

Неврастения	Эффективность
	успешная	частично успешная	неуспешная
Гипостеническая	14	1	-
Гиперстеническая	4	3	3
Всего …	18 (72%)	4 (16%)	3 (12%)

   Как видно из рис. 2, при проведении терапии в группе гипостенического варианта неврастении отмечена равномерная редукция выраженности расстройства. Лишь в одном наблюдении после окончания терапии сохранялись симптомы вегетативной лабильности, не характерные в целом для данной группы пациентов. При гиперстеническом варианте неврастении отмечена неравномерная терапевтическая динамика с сохранением ряда симптомов тревожного регистра после окончания лечения. Корреляционный анализ результатов терапии танаканом с отдельными симптомами неврастении позволил выделить группу признаков, сопряженных с эффектом лечения. К ним относились: отсутствие внутреннего напряжения и раздражительности, отсутствие тревожно-подавленного настроения и борьбы за свое здоровье (p<0,05), наличие не резко выраженного угнетенного настроения и патологических телесных ощущений, таких как головные боли (p<0,05).
   На рис. 3 показана динамика основного симптома астенического расстройства, во многом определяющего нозологическую самостоятельность неврастении в соответствии с критериями МКБ-10 - физического ощущения вялости, слабости и разбитости, определявшегося вне зависимости от имеющихся физических или психологических нагрузок. Этот признак имел сходную динамику в обеих выделенных группах со значительным уменьшением выраженности уже к концу 1-й недели лечения и с практически полной редукцией в конце терапии.
   Рис. 4 отражает динамику одного из признаков, имевших наибольшие различия в выделенных группах гипостенической и гиперстенической неврастении - внутреннего напряжения и раздражительности. Динамика этого признака отражает изменения выраженности характерных для неврастении аффектов тревоги и дисфории. В группе гипостенической неврастении, изначально отличающейся незначительной выраженностью этих симптомов, уже к 4-й неделе происходила практически полная и стабильная их редукция. При гиперстеническом варианте неврастении симптомы тревоги и дисфории отличались сравнительно большей выраженностью. На всем протяжении лечения можно было проследить значительные колебания выраженности этих симптомов при общей положительной динамике. Следует, однако, отметить тенденцию усиления тревоги и дисфории к концу 1-й недели лечения, что наряду с некоторым усилением головных болей в этот же период повлекло за собой прекращение терапии танаканом у 2 пациентов.

Обсуждение
   Результаты проведенного исследования показали, что неврастения - это довольно разнородная клиническая группа расстройств, объединяемых по наличию неспецифических астенических симптомов и содержащих признаки различных диапазонов аффективного спектра. Кластерный анализ симптомов и признаков неврастении позволил подтвердить наличие двух качественно различных вариантов. Первый из них, гиперстенический, характеризовался симптомами тревожного диапазона с признаками вегетативной лабильности и гиперестезии в отношении воздействия внешних факторов. Второй, гипостенический вариант содержал более стабильные признаки, в большей степени соответствующие собственно депрессивному диапазону аффективного спектра.
   Анализ терапевтической динамики при лечении неврастении танаканом показал в целом высокую его эффективность при незначительной представленности побочных эффектов и нежелательных явлений. Наилучшие результаты были получены при лечении гипостенического варианта неврастении, сопровождающейся снижением активности, утратой побуждений, физическим ощущением слабости, вялости, разбитости, но без наличия выраженной тревоги, раздражительности, чувства внутреннего напряжения и нарушений сна. Положительная динамика психического состояния была постепенной и не резкой, однако заметной уже в начале 1-й недели лечения. Последующая динамика характеризовалась равномерной редукцией симптомов.
   В связи с повышенной реактивностью, присущей гиперстеническому варианту, эффект терапии был менее однороден. Общая положительная динамика в группе сопровождалась временными эпизодами усиления тревоги и головной боли в процессе терапии. Отмечались колебания состояния в связи с дополнительными, ситуационными факторами. Эти особенности повышенной реактивности, проявляющиеся при терапии танаканом, возможно, являются характеристикой не только гиперстенической неврастении как ограниченного во времени состояния, но и психобиологических особенностей, основных типологических свойств пациентов данной группы.
   К факторам, связанным с положительным эффектом танакана, относились в основном негативные признаки отсутствия симптомов тревоги и вегетативной лабильности. Однако наличие не резко выраженного угнетения в комбинации с астеническими симптомами являлось наиболее важным фактором, предопределяющим успешность терапии, что позволяет предполагать прогностическую ценность такого сочетания признаков. В числе положительных факторов оказались также патологические телесные ощущения, к которым в основном были отнесены головные боли. Наряду с этим усиление частоты и выраженности головных болей являлось одной из основных причин раннего прекращения терапии. Возможно, этот факт следует принимать во внимание при длительном лечении, позволяющем купировать выраженность и частоту умеренно выраженных головных болей, тем самым обеспечивая в дальнейшем общий положительный результат терапии.
   Таким образом, фармакотерапевтический анализ неврастении на модели монотерапии танаканом в очередной раз убеждает в обоснованности предложенного И.П.Павловым разграничения гиперстенического и гипостенического синдромов в рамках неврастении. Это разграничение, основанное на различиях патофизиологических оснований, в существенной мере соответствует разделению аффективных и субаффективных нарушений на расстройства тревожного и собственно депрессивного спектра.
   Полученные данные подтверждают правомерность разделения гипостенического и гиперстенического вариантов неврастении и целесообразность учета данных различий в терапевтической тактике.