Поведенческие расстройства или девиации поведения (работа 2)

Существовавшая на протяжении многих лет неоднозначность ситуации в области оценки отклоняющегося поведениячеловека, в определении его границ, проявлений, в причислении к психической патологии или условной норме привела к тому, что эту сферу психической жизнииндивида и научно-практического раздела ученые стали обходить стороной. Психиатры, которые до появления психологии девиантного поведения занималисьизучением исключительно патологической психической деятельности, вначале посчитали эту область знаний малозначимой в сопоставлении с учением о психозах,заполонивших психиатрическую науку и практику. В сравнении с шизофренией гемблинг (увлечение азартными играми) рассматривался как "озорство",не требующее внимания специалиста и тем более терапии.
По мере естественного сужения сфер влияния психиатрии за счетстановления клинической психологии и отнесения к ее ведению значительной части так называемой малой психиатрии "большая психиатрия" начала экспансиюв смежные научные области. Девиантные формы поведения, которые ранее расценивались ею как не существенные и малозначимые, стали рассматриваться какважные в плане предрасположенности к тяжелым психическим заболеваниям и были названы донозологическими (предболезненными) формами психических расстройств.Именно расстройств, а не психологических феноменов. Современная мировая психиатрия раскрыла себя в новой международной классификации (5-я главаМКБ-10). Из прежней классификации (МКБ-9) психических заболеваний (т.е. нозологических форм) она превратилась в классификацию психических иповеденческих расстройств (т.е. симптомов). С одной стороны, подобную метаморфозу можно приветствовать, поскольку, наконец, психиатрия сталаперемещаться с ортодоксальных на феноменологические позиции; с другой - включение в сферу деятельности психиатрии так называемых поведенческихрасстройств, которые автоматически стали как бы симптомами (ведь медицина занимается патологией и изучать здоровье не вполне подготовлена), следует признать поменьшей мере спорным. Сегодня, основываясь на новой классификации, врач-психиатр имеет возможность ставить такие диагнозы, как: ковыряние в носу исосание пальца (шифр F98.8), речь взахлеб (шифр F98.6) и кусание ногтей. Но диагносту не предоставлены медицинские критерии для разграничения, к примеру,поведенческого расстройства в виде "ковыряния в носу" и привычки "ковырять в носу". Особо следует отметить тот факт, что врачу-психиатруне предписывается, как прежде, использовать научные термины. Достаточно простой констатации факта, облеченной в форму обыденных выражений. Несмотря на то, чтомедицинский подход к терминологической оснащенности специалиста традиционно отличается жесткостью, точностью и четкостью. А около 80% всех используемых вмедицине терминов имеют латинское или греческое происхождение, что признается единственно правильным и способствует отделению науки от паранауки или другихнаук.
Таким образом, можно утверждать, что сугубо психиатрическая парадигма в оценке отклоняющегося (не всегда относящегося к симптомам ирасстройствам) поведения не способна быть объективной и этот путь развития психологии девиантного поведения следует причислить к тупиковым.
Попытки ортодоксальной психологии в противовес психиатрии заняться изучением поведенческих девиаций и организацией помощи людям сподобными отклонениями также следует признать неудачными. Причина неудач кроется в стремлении априорно развести психологию и психопатологиюдевиантного поведения, заранее разделить психические и поведенческие расстройства, с одной стороны, и отклонения, с другой. Как следствие,предлагалось приписать психиатрии сферу психопатологии девиантного поведения, а психологии - условной нормы. Обратим внимание на парадокс, что проблема как рази заключается в диагностике и в последующем в способах оказания помощи. Нельзя решить лишь на основании внешних клинических признаков отклонения поведения,болен девиант психически или нет. Нельзя составить реестр однозначно психопатологических или стопроцентно психологически обусловленных девиаций.Попытки разделить психологию и психопатологию девиантного поведения до того, как проанализирован конкретный случай и определены мотивы выбора человекомподобного стиля поведения, являются по сути нонсенсом. Да к тому же ортодоксальная психология не имеет инструмента для научно обоснованнойдиагностики и коррекции наблюдающихся особенностей поведения. Она предполагает, что диагностическая парадигма должна быть следующей: вначале психиатры должныотвергнуть "свою патологию", а затем психологи анализируют случай и оказывают психологическую помощь страждущему.
В настоящем сообщении приводится один из взглядов на решение проблемы анализа и дифференциации поведенческих расстройств от девиантных формповедения, который не претендует на исключительность и бесспорность.
С нашей точки зрения, современная психология девиантногоповедения - это междисциплинарная область научного знания, изучающая механизмы возникновения, формирования, динамики и исходов отклоняющегося от разнообразныхнорм поведения, а также способы и методы их коррекции и терапии. Данная дисциплина находится на стыке клинической психологии и психиатрии и для ееосвоения требуются знания и навыки из этих научных областей. Психология девиантного (отклоняющегося) поведения в данном контексте представляет собойтипичный пример научной области, в которой знания, полученные учеными различных специальностей, до настоящего времени не привели к становлению отдельной научнойдисциплины. Причиной тому является столкновение мнений между ортодоксально психологическим и ортодоксально психиатрическим взглядами на отклоняющееся отнормативного поведение. Отнюдь не риторическими остаются вопросы о том, следует ли относить девиации поведения к патологии (т.е. к признакам психическихрасстройств и заболеваний, обозначаемых как симптомы, синдромы) или же они должны быть признаны крайними вариантами нормы; являются ли девиации поведенияэтапами психопатологических нарушений (т.е. донозологическими психическими расстройствами) или между поведенческими болезненными расстройствами идевиантными формами поведения лежит пропасть; каковы причины (психогенез) отклоняющихся форм поведения: нарушения мозговой деятельности, навыков адаптивногоповедения или социальных ожиданий; какие меры необходимы для восстановления адекватного поведения (если это возможно в принципе): психофармакологическаятерапия или психологическая коррекция.
До последнего времени отмечалась тенденция дистанцировать проблемы,изучаемые в рамках психологии девиантного поведения, от проблем смежных дисциплин, что приводило и приводит к одностороннему, пристрастному взгляду насложные теоретические и практические вопросы отклоняющегося от общепринятых стандартов поведения. Наиболее распространенной является попыткапротивопоставить психологию и психопатологию девиантного поведения, четко разделить проблемы здоровой и больной психической деятельности, что, видимо,должно быть признано ошибочным. Следствием данного подхода являются попытки выделения девиаций "в рамках психической нормы" и припсихопатологических расстройствах, последние из которых предлагается обозначить иным термином (не девиацией). Ярким примером может служить неудачная попыткаразделить такую проблему девиантного поведения, как употребление наркотических веществ, на собственно психологическую (когда существует лишь психологическаязависимость от наркотика) и медицинскую (в случае "злоупотребления" наркотиком, формирования физической зависимости и заболевания - наркомании).
Приведенный широко распространенный подход, основанный на ортодоксальных принципах, не позволяет, с одной стороны, всесторонне объективнои беспристрастно анализировать механизмы психогенеза, т.е. психические процессы, ответственные за формирование девиаций, с другой - он не даетвозможности оказывать адекватную и эффективную помощь. Консерватизм данной позиции отражается в поиске альтернативы ответственности за формирование иисход девиации.
Предметом изучения психологии девиантного поведения являются отклоняющиеся от разнообразных норм ситуационные реакции, психическиесостояния, а также развития личности, приводящие к дезадаптации человека в обществе и/или нарушению самоактуализации и принятия себя в силу выработанныхнеадекватных паттернов поведения. Существенным параметром девиантного поведения выступает отклонение в ту или иную сторону с различной интенсивностью и в силуразнообразных причин от поведения, которое признается нормальным и не отклоняющимся вне зависимости от наличия или отсутствия психопатологическихрасстройств (см. схему).

К характеристикам нормального (нормативного) и гармоничногоповедения относятся: сбалансированность психических процессов (на уровне свойств темперамента), адаптивность и самоактуализация (на уровнехарактерологических особенностей) и духовность, ответственность и совестливость (на личностном уровне). Так же, как норма поведения базируется на этих трехсоставляющих индивидуальности, так и аномалии и девиации основываются на их изменениях, отклонениях и нарушениях. Таким образом, девиантное поведениечеловека можно обозначить как систему поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и проявляющиеся в виденесбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушении процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроляза собственным поведением.
Выделяется несколько подходов к оценке поведенческой нормы, патологиии девиаций: социальный, психологический, психиатрический, этнокультуральный, возрастной, гендерный, профессиональный ифеноменологический.
Социальный подход базируется на представлении об общественной опасности или безопасности поведения человека. В соответствии сним к девиантному относят любое поведение, которое явно или потенциально является опасным для общества, окружающих человека людей. Упор делается насоциально одобряемые стандарты поведения, бесконфликтность, конформизм, подчинение личных интересов общественным. При анализе отклоняющегося поведениясоциальный подход ориентирован на внешние формы адаптации и игнорирует индивидуально-личностную гармоничность, "приспособленность к самомусебе", принятие себя и отсутствие так называемых психологических комплексов и внутриличностных конфликтов.
Психологический подход в отличие от социального рассматривает девиантное поведение в связи с внутриличностным конфликтом,деструкцией и саморазрушением личности. Имеется в виду тот факт, что сутью девиантного поведения следует считать блокирование личностного роста и даже деградациюличности, являющихся следствием, а иногда и целью отклоняющегося поведения. Девиант в соответствии с данным подходом осознанно или неосознанно стремитсяразрушить собственную самоценность, лишить себя уникальности, не позволить себе реализовать имеющиеся задатки.
В рамках психиатрического подхода девиантные формы поведения рассматриваются как преморбидные (доболезненные) особенностиличности, способствующие формированию тех или иных психических расстройств и заболеваний. Под девиациями зачастую понимаются не достигшие патологическойвыраженности в силу различных причин отклонения поведения, т.е. те "как бы психические расстройства", которые не в полной мере соответствуютобщепринятым критериям для диагностики симптомов или синдромов. Несмотря на то, что эти отклонения и не достигли психопатологических качеств, они все жеобозначаются термином расстройства.
Этнокультуральный подход подразумевает тот факт, чтодевиации следует рассматривать сквозь призму традиций того или иного сообщества людей. Считается, что нормы поведения, принятые в одной этнокультуральнойгруппе или социокультуральной среде, могут существенно отличаться от норм (традиций) иных групп людей. Вследствие этого существенным признается учетэтнических, национальных, расовых, конфессиональных особенностей человека. Предполагается, что диагностика поведения человека как отклоняющегося возможналишь в случаях, если его поведение не согласуется с нормами, принятыми в его микросоциуме или он проявляет поведенческую ригидность (негибкость) и неспособен адаптироваться к новым этнокультуральным условиям (например, в случаях миграции).
Возрастной подход рассматривает девиации поведения с позиции возрастных особенностей и норм. Поведение, не соответствующеевозрастным шаблонам и традициям, может быть признано отклоняющимся. Это могут быть количественные (гротескные) отклонения, отставание (ретардация) илиопережение (ускорение) возрастных поведенческих норм, так и их качественные инверсии.
Гендерный подход исходит из представления о существовании традиционных полоролевых стереотипов поведения, мужском и женскомстиле. Девиантным поведением в рамках данного подхода может считаться гиперролевое поведение и инверсия шаблонов гендерного стиля. К гендернымдевиациям могут относиться и психосексуальные девиации в виде изменения сексуальных предпочтений и ориентаций.
Профессиональный подход в оценке поведенческой нормы и девиаций базируется на представлении о существовании профессиональных икорпоративных стилей поведения и традиций. Имеется в виду, что профессиональное сообщество диктует его членам выработку строго определенных паттернов поведенияи реагирования в тех или иных ситуациях. Несоответствие этим требованиям позволяет относить такого человека к девиантам.
Феноменологический подход к оценке поведенческой нормы, патологии и девиаций в отличие от социального, психологического илипсихиатрического позволяет учитывать все отклонения от нормы (не только социально опасные или способствующие саморазрушению личности). Используя его, можнодиагностировать и нейтральные, с точки зрения общественной морали и права, поведенческие отклонения (к примеру, аутистическое поведение), и дажеположительно окрашенные девиации (например, трудоголизм). Кроме того, феноменологическая парадигма позволяет усматривать за каждым из отклонений вповедении механизмы психогенеза, что способствует в дальнейшем выбору адекватной и эффективной тактики коррекции поведения. Так, трудоголизм какповеденческая девиация может быть рассмотрен и истолкован как аддикция, сформированная на базе стремления к уходу от реальности путем фиксации вниманияна строго определенном виде деятельности, так и как проявление психопатологических особенностей, например, в рамках маниакального синдрома.Лишь феноменологический подход способен беспристрастно и объективно подойти к анализу отклоняющегося поведения и способствовать пониманию сущностных мотивовповедения человека.
Основой оценки девиантного поведения человека является анализ его взаимодействий с реальностью, поскольку главенствующий принцип нормы -адаптивность - исходит из приспособления (адаптивности) по отношению к чему-то и кому-то, т.е. к реальному окружению индивида. Взаимодействия индивида и реальностиможно представить пятью способами: приспособление, противодействие или болезненное противодействие, уход и игнорирование.
При противодействии реальности индивид активно пытается разрушать ненавистную ему действительность, изменять ее в соответствиис собственными установками и ценностями. Он убежден, что все проблемы, с которыми он сталкивается, обусловлены факторами действительности, иединственным способом достижения его целей является борьба с действительностью, попытка переделать реальность под себя или максимально извлечь выгоду изнарушающего нормы общества поведения. При этом ответом со стороны действительности по отношению к такому индивиду становится такжепротиводействие, изгнание или попытка изменить индивида, подстроить его под требования реальности. Противостояние реальности встречается при криминальном иделинквентном поведении. Если рассмотреть все типы взаимодействия индивида и реальности на примере наркозависимости, то в рамках противостояния употреблениенаркотиков можно рассматривать как протест, эпатаж, нежелание мириться с окружающей действительностью.
Так называемое болезненное противостояние реальности обусловлено признаками психической патологии и психопатологическимирасстройствами, при которых окружающий мир воспринимается враждебным в связи с субъективным искажением его восприятия и понимания. Симптомы психическогозаболевания нарушают возможность адекватно оценить мотивы поступков окружающих и вследствие этого эффективное взаимодействие с окружением становится затруднительным.Если при противостоянии реальности здоровый человек осознанно выбирает путь борьбы с действительностью, то при болезненном противостоянии у психическибольного человека данный способ взаимодействия является единственным и вынужденным. На примере употребления наркотических веществ в рамкахнаркозависимости данный тип взаимодействия с реальностью можно трактовать как использование этих средств, в частности, с целью купированияпсихопатологической симптоматики.
Способ взаимодействия с действительностью в виде ухода отреальности осознанно или неосознанно выбирают люди, которые расценивают реальность негативно и оппозиционно, считая себя неспособными адаптироваться кней. Они могут также ориентироваться на нежелание приспосабливаться к действительности, "не заслуживающей того, чтобы к нейприспосабливались" по причине несовершенства, консервативности, единообразия, подавления экзистенциальных ценностей или откровенно антигуманнойдеятельности. Употребление наркотиков в данном случае следует рассматривать как аддикцию - уход от скучной реальности в виртуальный мир, созидаемый химическимвеществом.
Игнорирование реальности проявляется автономизацией жизни и деятельности человека, когда он не принимает в расчет требования инормы реальности, существуя в собственном узкопрофессиональном мире. При этом не происходит ни столкновения, ни противодействия, ни ухода от реальности.Стороны существуют как бы сами по себе. Подобный вариант взаимодействия с реальностью довольно редок и встречается лишь у небольшого числа повышенноодаренных, талантливых людей с гиперспособностями в какой-либо одной области. Употребление наркотических веществ следует рассматривать при этом типевзаимодействия с реальностью как признак "особости", избранности, причастности к богеме.
Гармоничный человек выбирает приспособление к реальности. Однако нельзя однозначно исключать из ряда гармоничных индивидов лиц, которыеиспользуют, к примеру, способ ухода от реальности. Это связано с тем, что реальность, так же как и отдельный индивид, может носить негармоничныйхарактер. Например, добровольное приспособление к условиям авторитарного режима, разделение его ценностей и выбор соответствующего поведения нельзярассматривать как гармоничное.
В зависимости от способов взаимодействия с реальностью инарушения тех или иных норм общества девиантное поведение разделяется на пять типов: делинквентное, аддиктивное, патохарактерологическое,психопатологическое и на базе гиперспособностей. Клинические же формы (проявления) представлены: агрессивным и аутоагрессивным поведением,нарушением пищевого поведения, злоупотреблением веществами, изменяющими психическое состояние, сексуальными девиациями, сверхценными увлечениями,коммуникативными, этическими и эстетическими девиациями, или нарушениями стиля поведения (В.Д.Менделевич, 1998). В рамках каждой из клинических формотклоняющееся поведение можно трактовать и как психологическое (т.е. собственно девиантное), и как психопатологическое (т.е. какповеденческое расстройство).
Таким образом, анализ современного положения в сфере изученияповеденческих отклонений позволяет утверждать, что поведенческие расстройства и девиации поведения, имея феноменологическое сходство и даже идентичность,отличаются друг от друга этиопатогенетически. Недоучет данного обстоятельства в МКБ-10 приводит, с одной стороны, к размыванию границ между психической иповеденческой нормой и патологией, с другой - к дискредитации научности психиатрической науки и практики. Учитывая тот факт, что в рамках девиантногоповедения могут сочетаться психологические и психопатологические механизмы, в сфере оказания помощи данному контингенту лиц следует сочетатьпсихофармакотерапию с психотерапией.