Теория и практика психотерапии в России (работа 1)
Теория и практика психотерапии в России
В
последнее десятилетие наблюдаются
значительные изменения в содержании
психотерапии и деятельности
врача-психотерапевта в России. Прошли
те времена, когда под психотерапией у
нас обычно понимался гипноз, а интерес
к другим ее методам пресекался из-за
идеологических соображений. Прошло
также время безоглядного "импорта"
психотерапевтических технологий –
увлечение отдельными зарубежными
методами. Освоив достижения современной
психотерапии, российское психотерапевтическое
сообщество вступило в новый период –
творческого развития специальности с
учетом особенностей здравоохранения,
нынешней социально-экономической
ситуации, отечественной медицины и
психологии, обращения к своим историческим
корням.
Первые шаги психотерапии
в России прослеживаются уже с конца
XVIII – начала XIX века и связаны с именами
Н.И.Новикова, А.Н.Радищева, А.И.Галича и
других просветителей – философов,
психологов, педагогов, а также выдающихся
врачей своего времени С.Г.Зыбелина,
М.Я.Мудрова, И.Е.Дядьковского [1]. Они
заложили основы понимания в России
психогенных заболеваний, психосоматических
соотношений, роли личности в патологии
и психологической терапии. Такое начало
формирования отечественной психотерапии
предполагало ее дальнейшее становление
в виде личностно- и клинико-ориентированной
области медицины интердисциплинарного
характера, что вполне соответствовало
бы современному положению психотерапии,
формирующейся на границах медицины,
психологии, педагогики, философии и
других наук.
Диалектика
развития российской психотерапии
заключалась, однако, в том, что в русской
медицине второй половины XIX века набирают
силу идеи нервизма. И.М.Сеченов и далее
И.П.Павлов показали, что в основе
психических явлений лежат материальных
физиологические процессы, происходящие
в головном мозге, которые могут быть
изучены объективными методами. В борьбе
за объективно-научное исследование
постепенно, уже после смерти И.П.Павлова,
в трудах его последователей представления
о биопсихосоциальной сущности болезни
по сути были сведены в теории и практике
медицины до признания определяющей
роли первого звена этой триады.
Первая
четверть XX века в зарубежной психотерапии
во многом происходит под знаком интереса
к психоанализу. Психоанализ не получил
широкого развития в России и не только
потому, что в условиях тоталитарного
строя медицина и особенно психотерапия
были идеологизированы. Это правда, но
это не вся правда. Идеи нервизма, учение
И.П.Павлова на определенном этапе в
России взяли верх над так называемыми
субъективно-идеалистическими концепциями,
к которым, конечно, в первую очередь и
был причислен психоанализ. Это может
быть проиллюстрировано на судьбе
нескольких ленинградских ученых,
симпатизировавших поначалу психоанализу
и применявших его в своей практической
работе (Л.Б.Гаккель, Н.Н.Трауготт,
Б.Н.Бирман, Е.К.Яковлева). В развернувшейся
полемике между учением И.П.Павлова и
психоаналитическими идеями верх одержало
первое. Б.Н.Бирман начал работать с
И.П.Павловым и стал одним из его ближайших
учеников, Л.Б.Гаккель возглавила отделение
неврозов в больнице, которая в настоящее
время носит имя И.П.Павлова, и где он
проводил свои знаменитые "клинические
среды", Н.Н.Трауготт возглавила в
одном из научно-исследовательских
физиологических институтов отдел
патологии высшей нервной деятельности,
Е.К.Яковлева начала работать с
В.Н.Мясищевым, хотя и воспринявшим ряд
идей психоанализа, но развивавшим его
уже с иных теоретических позиций –
психологии отношений и клинической
психофизиологии. В дальнейшем психоанализ
действительно был запрещен, а еще позже
и сама психология практически была
исключена из преподавания и резко
ограничена в исследовательской
работе.
Послереволюционный
период оказался в целом крайне
неблагоприятным для психотерапии.
Идеологизация психотерапии, отрыв ее
от ведущих направлений этой науки в
западных странах явились причиной
задержки в развитии отечественной
психотерапии при формальном признании
ее важнейшей роли в медицине и
здравоохранении. А это было время
становления основных психологических
концепций личности и органически
связанных с ними психотерапевтических
направлений в западных странах.
40–45-е
годы – период упрочения в нашей стране
директивной, главным образом
гипносуггестивной психотерапии, который
вполне соответствовал и общественному
сознанию страны, и теории медицины,
построенной на учении И.П.Павлова. Но
здесь необходимы существенные оговорки.
И.П.Павлов был и остается одним из
выдающихся ученых XX века, его учение
сегодня входит, в частности, и в фундамент
бихевиоральной психотерапии, и в целом
развивающейся бихевиоральной медицины
на Западе. Гипнотерапия также сохраняет
свое значение в психотерапии в качестве
одного из важнейших ее направлений, и
это относится как к классическому
гипнозу, так и к современным его вариантам
(эриксоновскому гипнозу и др.). Речь идет
лишь о том, что в условиях идеологизации
психотерапии в стране с определенным
социальным устройством произошел почти
полный отрыв отечественной психотерапии
от ряда ведущих психотерапевтических
направлений в мире.
Несколько
особое место в отношении исследований
и практики в области психотерапии
занимал в 30–70-е годы Психоневрологический
институт им. В.М.Бехтерева в Ленинграде.
Здесь развивался отечественный вариант
динамической психотерапии, который
получил название "этиопатогенетической"
психотерапии, позже "патогенетической"
и основывался на понимании нарушений
личности и восстановлении ее
функционирования с позиций психологии
отношений, наиболее известной концепции
личности в отечественной медицине и
медицинской психологии, берущей начало
в трудах А.Ф.Лазурского и далее
разработанной В.Н.Мясищевым [2]. На основе
патогенетической психотерапии в 80-е
годы сформировалась личностно-ориентированная
(реконструктивная) психотерапия
[3].
Последняя четверть нашего
века имела определяющее значение для
развития отечественной психотерапии
и превращения ее в массовую общемедицинскую
специальность. И это несмотря на то, что
именно этот период был трудным, а в
дальнейшем и просто трагичным для нашего
народа, что свидетельствует о все большем
осознании роли психотерапии для
современной медицины и здравоохранения
в обществе.
Можно было бы
выделить три важные вехи на этом пути.
Это, во-первых, Приказ Министерства
здравоохранения СССР ‹791 от 2 сентября
1975 г. "О мерах по улучшению
психотерапевтической помощи населению",
содержащий положение об открытии в
стране в качестве эксперимента нескольких
сот психотерапевтических кабинетов в
общесоматических поликлиниках крупных
городов, приблизивших психотерапию к
населению и сделавших ее более доступной
и понятной для пациентов. В связи с этим
впервые возник также вопрос о необходимости
систематической подготовки
психотерапевтов-профессионалов. Она
проводилась на двух кафедрах психотерапии
в институтах усовершенствования врачей,
а также в профильных научно-исследовательских
институтах.
Вторым приказом
Министерства здравоохранения СССР ‹750
от 31 мая 1985 г. был сделан следующий шаг
в развитии отечественной психотерапии:
психотерапия была включена в качестве
самостоятельной отрасли медицины в
номенклатуру врачебных специальностей,
а в номенклатуре врачебных должностей
появилась должность "врач-психотерапевт".
В связи с положением приказа об открытии
психотерапевтических кабинетов в
городских поликлиниках, обслуживающих
не менее 30 тыс. взрослого населения,
наметилась тенденция превращения
психотерапии в массовую общемедицинскую
специальность.
Третьим
приказом Министерства здравоохранения
России ‹294 от 30 октября 1995 г. были
сформулированы основные требования к
образовательному стандарту по
специальности "психотерапия",
типовым программам и планам непрерывной
подготовки по данной специальности;
нормативные требования к оснащению
психотерапевтических подразделений
(кабинетов и отделений); к должностным
инструкциям бригады специалистов,
оказывающих психотерапевтическую
помощь (в число этих специалистов входят
врач-психотерапевт, клинический психолог,
специалист по социальной работе –
социальный работник).
Существенное
значение имели и приказы Министерства
здравоохранения России ‹391 от 26 ноября
1996 г. и ‹226 от 28 июля 1997 г. В них, в частности,
содержатся требования к профессиональной
непрерывной подготовке медицинских
психологов и специалистов по социальной
работе, а также принципы взаимодействия
бригады, состоящих из указанных
специалистов.
Таким образом,
была сформулирована концепция развития
психотерапевтической службы, в основу
которой заложены следующие элементы:
образовательные стандарты и требования
к обучению специалистов, оказывающих
психотерапевтическую помощь; система
образовательных учреждений, проводящих
подготовку специалистов, положения по
их взаимодействию; нормативы оснащения
психотерапевтических подразделений
(кабинетов и отделений); потребность в
психотерапевтической помощи для
населения.
В результате
работы по разработке нормативно-методических
документов, конкретной организационной
деятельности региональных
психотерапевтических служб территорий,
активной деятельности врачей-психотерапевтов
за последнее время отмечается определенный
рост показателей развития психотерапевтической
службы.
Предусмотренный
норматив открытия психотерапевтических
кабинетов из расчета 1 кабинет на 25 тыс.
взрослого населения и 1 кабинет на 200
коек в многопрофильных больницах, а
также открытие психотерапевтических
отделений из расчета 1 отделение на 200
тыс. взрослого населения в настоящее
время не достигнут, однако за последние
несколько лет значительно увеличилось
число психотерапевтических кабинетов
в лечебно-профилактических учреждениях;
до 1800 (с 1200 в 1994 г.) увеличилось число
психотерапевтических кабинетов в
территориальных поликлиниках,
многопрофильных больницах, других
специализированных учреждениях.
Вместе с тем в настоящее
время в учреждениях, оказывающих
психиатрическую и психотерапевтическую
помощь, работает 1500 психологов, что
сравнимо по числу с работающими
психотерапевтами, и более 350 специалистов
по социальной работе (тогда как в
указанных учреждениях специалистов по
социальной работе требуется не менее
2500, социальных работников со средним
образованием – не менее 9000, а медицинских
психологов – не менее 5600).
Об
интеграции психотерапевтической помощи
в различные области медицинской практики
свидетельствует также значительное
расширение спектра стационарных
подразделений больниц, осознанно
применяющих психотерапию и включающих
ее в программы лечения широкого круга
психических и психосоматических
расстройств.
Важным признаком
становления самостоятельной
психотерапевтической службы в рамках
системы служб охраны психического
здоровья является значительное увеличение
числа и наращивание организационно-методического
потенциала региональных психотерапевтических
центров. Эти специализированные отделения
во многих случаях не только оказывают
сложные виды психотерапевтической
помощи населению на территории
обслуживания, но и формируют систему
оказания психотерапевтической помощи,
проводят координацию работы всех
психотерапевтических подразделений
на основе технологий и медико-экономических
стандартов, что создает условия для
дальнейшей интеграции психотерапевтической
помощи в развивающиеся системы
регионального здравоохранения.
Прогнозируя
дальнейшее становление российской
психотерапии, следует указать на ряд
серьезных проблем, которые должны быть
осознаны и в дальнейшем разумно
преодолены. Некоторые из этих проблем
имеют общий для всех стран характер,
другие типичны для России.
Первая
из этих проблем отражает общенаучное
содержание понятий "дифференциация"
и "интеграция" в современной науке
[4]. Применительно к психотерапии это, с
одной стороны, тенденции к выделению
ее в самостоятельную область медицины,
прежде всего из психиатрии, с другой –
интегративное движение, активное
использование в ее становлении не только
медицинских, но и других наук, а также
интеграция в лечебную практику различных
психотерапевтических направлений,
подходов, методов, технических приемов.
Дифференциация в психотерапии отличается
не только большей интенсивностью,
сравнительно с интегративным движением,
но имеет и некоторые особенности,
характерные именно для психотерапии.
В то время как в клинике внутренних
болезней, хирургии и других областях
медицины дифференциация происходила
и продолжается на базе уже сложившихся
в теоретическом и практическом отношении
медицинских дисциплин, в психотерапии
она осуществляется в условиях лишь
ведущейся разработки ее научных основ
(методов, механизмов лечебного действия,
эффективности и др.). Не успев оформиться
в самостоятельную область медицины,
психотерапия практически уже распалась
на множество субспециальностей. Они
образуются на основе теорий и концепций
и связанных с ними ведущих методов
психотерапии – динамическая, поведенческая,
гуманистическая, когнитивная и др.; по
областям медицины, в которых она
применяется – психотерапия в психиатрии,
кардиологии, онкологии, трансплантационной
хирургии и др.; с учетом онтогенетического
(возрастного) принципа – психотерапия
детская, подростковая, гериатрическая
и др.; в связи с областями социальной
практики – психотерапия спортивная,
военная и др. Самостоятельное значение
приобретает работа психотерапевта в
экстремальной психологии и медицине
катастроф.
Не удивительно,
что подобная дифференциация не
способствует ясному представлению о
содержании специальности "психотерапия"
и понятия "врач-психотерапевт". В
то время как в нашей стране они уже
официально на государственном уровне
вошли в перечни дисциплин и номенклатуру
должностей, во многих странах такая
специальность в качестве самостоятельной
не существует. В связи с указанной
проблемой большие трудности ожидаются
при усовершенствовании образовательного
стандарта психотерапевта, требований
к его сертификату и т.п.
Вторая
проблема связана с интердисциплинарным
характером психотерапии. Психотерапия
как медицинская специальность не может
не учитывать такие понятия, как
"диагностика", "клиника",
"нозология", "механизмы патологии",
"лечение", "эффективность",
"прогноз", далее "история болезни",
"юридическая ответственность за
больного" и т.п. В этом плане весьма
сложной и до конца неопределенной
является роль в психотерапии психолога,
не имеющего медицинского образования,
однако весьма мотивированного не столько
на психодиагностику, сколько на
психотерапию. Причем особую сложность
этот вопрос приобретает в странах с
развитой страховой медициной. Может ли
психолог-психотерапевт заниматься
психотерапевтической практикой (иными
словами лечением) самостоятельно или
в его компетенцию входит лишь использование
методов психотерапии для целей
психогигиены, психопрофилактики,
реабилитации, а собственно лечебной
деятельностью он занимается в условиях
"бригадной работы", где является
партнером (подобно специалисту по
лечебной физкультуре, физиотерапевту
и др.) лечащего врача, который при этом
несет полную юридическую ответственность
за больного. Опыт и литература показывают,
что с такой позицией согласны далеко
не все психологи как у нас, так и за
рубежом.
Третья проблема
обусловлена постоянно возрастающим
числом методов, методик, технических
приемов в области психотерапии. Как
писал в свое время С.Ледер, уже не всегда
ясно, для кого создаются эти методики
– для больного или больной существует
для этих методик. Для нашей психотерапии
это также проблема продолжающегося
импорта самых различных психотерапевтических
техник, на овладение навыками работы с
которыми у психотерапевта-практика
просто не хватает времени. Очевидно
также, что это обычно ведет к неэффективной
психотерапевтической полипрагмазии,
невозможности полноценного контроля
за применением отдельных методов и, что
самое важное, при этом отсутствуют чаще
всего представления об истинной
эффективности метода [5]. Возможны ли
подобные ситуации в других областях
медицины, связанных с лечебным процессом
– в фармакологии (в том числе
психофармакологии), физиотерапии,
лучевой терапии и т.д.?
Проблемой
в большей степени нашей собственной
является трудность перехода от
преимущественно суггестивной директивной
психотерапии, вполне соответствовавшей
установкам тоталитарного периода нашей
истории, к методам личностно-ориентированным
и социо-ориентированным. Эта проблема
еще долго будет сказываться на
психотерапевтической практике у нас,
поскольку тесно связана с менталитетом
как наших врачей, так и, особенно,
пациентов с их отчетливо экстернальной
позицией, воспитанной в течение
десятилетий социалистическим
здравоохранением.
Наконец,
следовало бы также коснуться проблемы
альтернативной психотерапии, точнее
"альтернативного взрыва" в нашей
популяции в последнее десятилетие. Он
не сопровождался, как это можно было
ожидать, адекватными опасности
мероприятиями государства, медицины и
здравоохранения. Более того, значительное
распространение получила точка зрения,
что подобные явления наблюдались в
истории и нашей, и других стран в период
кризисов и самопроизвольно исчезали
при выходе из них. К сожалению, пока эти
ожидания не оправдываются.
Своеобразие
альтернативной медицины и альтернативной
психотерапии, в частности, в нашей стране
в данный момент заключается в том, что
она все в большей мере становится частью
парапсихологии (психической онтологии),
включающей передачу образного и
мысленного содержания на расстояние;
перемещение объектов без непосредственного
к ним прикосновения; определение
состояния внутренних органов при
поднесении к телу рук (паранормальная
диагностика) и т.п. Общее, что объединяет
сторонников этих направлений, – это
отвергание трудного, длительного пути
познания в пользу одномоментного,
мгновенного "постижения" внешнего
мира с помощью озарения, откровения,
прозрения и т.д. На этом пути отпадает
необходимость в профессиональном
обучении и поиске подлинно научного
знания с помощью все более совершенной
техники, поскольку для познания
разнообразных явлений природы и
человеческого организма вполне достаточно
установления "парапсихологического
контакта при помощи рук" [6]. Известная
устойчивость альтернативных идей, в
общественном сознании объясняется
многими причинами, но также и снижением
интереса и уважительного отношения к
науке, истинно научному знанию в нашей
стране, охваченной многосторонним
кризисом веры.
В последние
годы в России происходят глубокие
изменения в психотерапии, которая
ориентируется на развитие личности,
раскрытие ее потенциала, улучшение
психологического и социального
функционирования человека, при этом
директивные методы все более сменяются
личностно- и социально-ориентированными.
Социально-экономические перемены в
России и соответствующие им изменения
общественного сознания, деидеологизация
психотерапии приводят к все большему
осознанию ее роли не только в медицине,
но и в осуществлении комплексных программ
по сохранению и укреплению психического
здоровья нации. Это означает: движение
от медицинской модели психотерапии к
психологической социологической и
другим моделям; к возрождению интереса
к теории и практике долговременной
психотерапии динамической ориентации
и одновременно, в силу экономических
трудностей, – к настоятельному поиску
эффективных интегративных краткосрочных
вариантов преимущественно
когнитивно-поведенческой направленности;
к необходимости разработки
государственно-правового регулирования
психотерапевтического образования и
практики [7].
Заканчивается
разработка законопроекта "О психотерапии
и специалистах, занимающихся
психотерапевтической деятельностью".
Необходимость специального Закона по
психотерапии обусловлена потребностью
в законодательном упорядочивании
психотерапевтической деятельности с
целью дальнейшего совершенствования
психотерапевтической помощи населению.
Это необходимо также для развития
психотерапии как области науки и практики
в стране с активным строительством
правового общества. Существенная задача
подготавливаемого Закона – охрана
интересов граждан, обращающихся за
психотерапевтической помощью. Из-за
нечеткого определения понятий
психотерапии, ее методов, форм и других
вопросов, в этой области велико число
неподготовленных и плохо подготовленных
специалистов, манипулирующих сознанием
людей. Учитывая, что в настоящее время
не существует единого общепринятого
научного определения психотерапии,
авторы законопроекта исходили из того,
что действие Закона будет распространяться
на все методы, формы психотерапии и
научные теории, которые реализуются на
практике. В этом смысле законопроект
"внеконфессионален" по отношению
к различным профессиональным
психотерапевтическим школам, течениям
и группам.
В соответствии с
историческими традициями развитие
российской психотерапии определяется
ее моделью медицинской. Одновременно
все больше осознается роль в становлении
психотерапии как медицинской науки и
практики психологических ее основ.
Дискуссия о психотерапии как гуманитарной
специальности, не требующей базисного
медицинского и психологического
образования, с учетом лишь начального
этапа формирования научно-методологических
и организационно-практических основ
российской психотерапии в русле медицины,
не может найти поддержки. Это касается
также и призывов к отделению психотерапии
от психиатрии при недоучете того, что
не только в психиатрических клиниках,
но и в других областях медицины определение
целей, задач, направленности психотерапии,
выбор ее методов осуществляются на
основании знания особенностей психики
и личности больных.
Необходима
жесткая регламентация подготовки и
интеграции в здравоохранение психоанализа.
Психоанализ не самостоятельная
специальность, а одно из трех направлений
современной психотерапии. Только
развиваясь в русле общей психотерапии,
психоанализ имеет будущее в нашем
здравоохранении, поскольку при этом
удается избежать разгула "дикого
психоанализа" в России. Завершение
дискуссий о праве клинических психологов
на самостоятельную психотерапевтическую
практику возможно лишь после решения
возникающих здесь сложных юридических
вопросов в рамках подготавливаемого
государственного закона о психотерапии.