Применение рисполепта при шизофрении

Современные концепции этиологии шизофрении, как известно, сводятся к представлениям о существовании нарушений на нейрохимическом уровне, а именно дофаминергической и серотонинергической нейротрансмиссии (рис. 1).
В отличие от традиционных нейролептиков, воздействующих в основном на дофаминергические рецепторы, нейролептики нового поколения отличаются способностью в большей степени блокировать серотониновые рецепторы, что наряду с блокадой дофаминергических рецепторов способствует редукции не только позитивных психопатологических расстройств, но также и негативных проявлений.
Первым нейролептиком с такими свойствами является рисперидон (рисполепт) (рис. 2). Важно отметить, что рисполепт, обладающий преимущественным воздействием на серотонинергические и дофаминергические системы, вступает во взаимодействие с определенными разновидностями дофаминовых рецепторов (D_>2>, D_>3>), способствуя таким образом адекватному лечебному влиянию на позитивные симптомы шизофрении. При этом благодаря неполной блокаде D_>2>-рецепторов антипсихотический эффект реже сопровождается формированием экстрапирамидных побочных явлений, поздней дискинезии, а также нежелательных реакций, связанных с повышением уровня пролактина. Преимущественный антагонизм к 5-НТ_>2А> обусловливает более выраженное действие в отношении социальной активности и когнитивных функций по сравнению с другими атипичными нейролептиками. В то же время рисполепт не вступает в значимые взаимодействия с другими рецепторными системами, такими как гистаминовая, мускариновая, что хотя и не способствует развитию выраженного анксиолитического эффекта, но и не вызывает сверхседации, выраженного увеличения массы тела и других нежелательных явлений.

Рис. 1. Клинические эффекты блокады рецепторов антагонистами

5-НТ_>2А>	Редукция негативных симптомов Улучшение когнитивных функций(?)
5-НТ_>2С>	Противотревожный эффект
D_>2>	Редукция позитивных симптомов	Экстрапирамидные побочные эффекты
Н_>1>	Седативный эффект	Седативный эффект
a_>1>	Седативный эффект	Кардиоваскулярные побочные эффекты
a_>2A>	Антидепрессивный эффект(?)	Увеличение объема сердечного выброса

Рис. 2. Аффинитет к нейротрансмиттерным рецептором

Рис. 3. Рисполепт при лечении позитивных и негативных симптомов (по данным Kopala и соавт., 1997)

Рис. 4. Эффективность рисполепта

Рис. 5. Фармакокинетические характеристики рисполепта (рисперидона)

Рис. 6. Оптимальный режим дозирования рисполепта

Рис. 7. Потребность в антипаркинсонических препаратах (сводные данные)

Рис. 8. Клинический профиль рисполепта

Рис. 10. Эффективность рисполепта при лечении резистентных больных (по данным Bondolfi и соавт., 1995)

Рис. 11. Эффективность рисполепта при хронической шизофрении (сводные данные)

Рис. 12. Рисполепт - эффективное средство поддерживающей терапии

   В соответствии с этими основными свойствами рисполепта отмечают не только его широкий спектр действия со способностью адекватно влиять на позитивные расстройства при шизофрении, но и преимущественную способность вызывать редукцию негативных расстройств с наименьшими побочными эффектами (рис. 3). Таким образом, этот препарат, обладая широким спектром действия, способен оказывать селективное влияние на отдельные психопатологические симптомы шизофрении. Это подтверждается данными об эффективности рисполепта (рис. 4) при сравнении суммарных баллов шкалы PANSS до и после лечения большой выборки больных шизофренией, а также на основании редукции отдельных проявлений психопатологических расстройств в структуре шизофрении, таких как когнитивные и аффективные расстройства, тревога и враждебность при сравнении с галоперидолом и другими нейролептиками. В связи с этим важно отметить, что способность рисполепта влиять на аффективные расстройства при шизофрении, которая характерна и для традиционных антипсихотиков, не сопровождается выраженным торможением, а новым преимуществом этого препарата является возможность существенного улучшения когнитивных функций.
   Другое важное отличие рисполепта связано с наличием пролонгированного эффекта, что обусловлено особенностями расщепления этого нейролептика с образованием активного метаболита - 9 НО-рисперидон. Таким образом, достигается практически постоянная концентрация препарата в плазме даже в случае лишь двукратного или даже однократного приема этого нейролептика, что очень удобно как для врачей, так и для пациентов. Это свойство дополняется удобным режимом дозирования рисполепта (рис. 5). Оптимальная рекомендуемая доза составляет 4-6, 4-8 мг/сут. При таком режиме приема препарата терапевтический эффект проявляется максимально, а выраженность нежелательных явлений обычно невелика и является дозозависимой (рис. 6), т.е. при соблюдении оптимальных дозировок в процессе лечения побочные эффекты проявляются в минимальной степени. Режим дозирования хотя и индивидуален для каждого пациента, но все же довольно прост и для взрослых соматически здоровых пациентов предусматривает повышение дозы в первые 3 дня до 4 мг, а в последующую неделю (при необходимости) до 6 мг/сут.
   Другой положительной особенностью этого нейролептика является низкая потребность в коррекции экстрапирамидных расстройств - она практически вдвое ниже, чем при применении других нейролептиков (рис. 7).
   Указанные достоинства рисполепта определяют основной клинический профиль эффективности этого нового антипсихотика (рис. 8).
   Что касается применения рисполепта при первом приступе шизофрении, то, по данным многочисленных исследований, результаты одного из которых приведены на рис. 9, рисполепт способен столь же эффективно контролировать психотические симптомы, как и галоперидол. Результаты исследования, проведенного на большой популяции больных, показали, что регистрируется высокая чувствительность пациентов к рисполепту при первом приступе. При этом средняя терапевтическая доза рисполепта при монотерапии составила всего 3,9 мг/сут. Когнитивные расстройства, возникающие у пациентов в период первого эпизода шизофрении, редуцировались с большей эффективностью при применении рисполепта, чем у больных с хроническим течением заболевания. Этот факт наряду со способностью редко вызывать экстрапирамидные расстройства и даже корректировать двигательные нарушения у пациентов делает рисполепт предпочтительным препаратом для лечения первого приступа шизофрении.
   Особенности влияния рисполепта на психопатологические расстройства, отличающие его от традиционных нейролептиков, позволяют эффективно применять его также и в резистентных случаях, где он не уступает традиционно назначаемому клозапину (рис. 10). При этом интересно отметить соотношения дозировок, в которых оказывает свой эффект рисполепт и другие, в том числе атипичные, антипсихотики (табл. 1).
Таблица 1. Рекомендуемый режим дозирования оральных антипсихотиков (J.P. Mc Evoy, P.L. Scheifler, A.Frances, 1999)

Антипсихотик	Стартовая доза (всего мг/сут)	Острая фаза	Фаза стабилизации
Средняя терапевтическая доза (мг/сут)	Длительность адекватного лечения (нед)	Средняя поддерживающая доза (мг/сут)
Первый эпизод	Повторный эпизод
Галоперидол	2-5	5-10	8-12	6-7	5-10
Клозапин	25-50	300	400-450	12	400
Кветиапин	50-100	300	300-600	6-7	300-400
Оланзапин	5-10	10-15	15-20	6-7	10-20
Рисперидон	1-2	4	6	6-7	4-6

Таблица 2. Побочные эффекты конвенциональных и некоторых новых нейролептиков у пожилых пациентов (A. Sciolla end D.V. Jeste, 1998)

Препарат	ЭПС	ПД	Антихолинер- гический	Гипотензия	Дизритмия	Агранулоцитоз	Увеличение массы тела	Сверхседация
Конвенциональные
нейролептики	(++++)d	++++	+++a	+++	(+++)d	(?++)d	++	(++++)d
Клозапин	±	+	++++	+++	±	++++	+++	++++
Рисперидон	+^e	+?	-	++^с	±	-	++	+^e
Сертиндол	+	?	+	+	+++	-	++	++
Оланзапин	±	+?	+^b	++^c	±	-	+++	++^c
Кветиапин	±	?	±^b	++^c	±	-	++	?++
Примечание. + - степень проявления эффекта; ± - минимальный эффект; - - отсутствие; ? - недостаточно данных; a - выраженный собственный антихолинергический эффект или вследствие приема корректоров; b - большее действие на центральные, чем на периферические мускариновые рецепторы; c - транзиторный; d - для некоторых препаратов; e - в рекомендуемых низких дозах.

   Обращаясь вновь к профилю переносимости рисполепта, являющегося важной характеристикой любого лекарственного препарата, рекомендуемого для длительного приема, можно видеть, что у рисполепта эти характеристики оказываются более благоприятными по сравнению не только с аналогичными свойствами конвенциональных, но даже атипичных антипсихотиков нового поколения, применяемых в эквивалентных дозах (табл. 2).
   Благодаря таким свойствам рисполепт успешно применяют при лечении хронической шизофрении, препарат представляет собой безопасное, удобное и эффективное средство поддерживающей терапии (рис. 11).
   В заключение следует отметить, что рисполепт может быть рекомендован как препарат выбора для лечения пожилых пациентов с психотическими расстройствами (рис. 12). Как известно, традиционная терапия этих больных сопряжена со значительными трудностями. Среди них могут иметь особое значение соматическая отягощенность, на фоне которой часто возникают делирий, спутанность, усиливаются мнестические расстройства, не говоря уже об антиадренергических эффектах (ортостатическая гипотензия, тахикардия) и повышенной способности к формированию ЭПС (экстрапирамидная симптоматика). В этих случаях назначение рисполепта может стать наилучшим способом воздействия на психопатологические расстройства у таких пациентов при соблюдении особого режима дозирования и использования более щадящих доз по сравнению с назначаемыми молодым и соматически здоровым лицам. Стартовая доза должна составлять в этих случаях 0,25-0,5 мг/сут с медленным повышением не более чем на 0,25-0,5 мг 1 или 2 раза в неделю. При данном режиме приема рисполепт поможет таким больным в поддержании удовлетворительного уровня как психического, так и социального функционирования, не опасаясь за ухудшение соматического состояния.