Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте
Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте
Помимо физиологических изменений архитектоники сна в позднем возрасте нередки его патологические нарушения (ночные апноэ и ночной миоклонус). Приводятся рекомендации по медикаментозному лечению этих расстройств с учетом возрастных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов.
Нарушения
сна являются одной из самых обычных и
частых проблем у пациентов пожилого и
старческого возраста, причем их
распространенность возрастает с каждым
десятилетием. Так, по результатам
исследований 70 - 80-х годов, от 25 до 48%
людей старше 65 лет (чаще женщины, чем
мужчины) испытывали разнообразные
нарушения сна [1-4]. В последние годы эти
показатели стали еще выше. По данным
Национального института здоровья США
[5], нарушения сна отмечаются более чем
у 50% людей старше 65 лет, проживающих в
социуме, и более чем у 2/3 живущих в домах
престарелых. Наряду с ростом
распространенности нарушений сна, в
старости также отмечается диспропорциональное
увеличение частоты использования
различных снотворных препаратов несмотря
на значительно худшую их переносимость
и повышенный риск побочных реакций.
Так, в США люди старше 65 лет, составляющие
около 12% населения, получают свыше 40%
всех прописываемых гипнотических
препаратов в стране [4, 6] (Gottlieb, 1990).
По
своей длительности нарушения сна делятся
на две большие категории: транзиторная,
или кратковременная, бессонница
(от нескольких дней до нескольких недель)
и хроническая бессонница (свыше 3 -
4 нед).
Причинами
транзиторной бессонницы чаще всего
являются изменения окружающей обстановки
(шум, свет и др.), смена привычного образа
жизни (переход на ночные смены, переезд
с изменениями часовых поясов и др.), а
также острые эмоциональные нагрузки
или стрессы.
Хроническая
бессонница, в свою очередь,
подразделяется на первичную,
при которой причину нарушений сна
выявить не удается; собственно патологию
сна типа ночного миоклонуса ("синдром
беспокойных ног" или периодических
быстрых движений ног во сне), ночных
апноэ, нарколепсии и тому подобного и
вторичную, связанную с
соматическими, психическими заболеваниями
или злоупотреблением определенными
веществами (стимуляторами, лекарствами,
алкоголем и др.).
Можно
заметить, что именно поздний возраст
предрасполагает к увеличению частоты
всех вышеперечисленных нарушений сна.
Так, несмотря на прогрессирующее
ухудшение зрения и слуха, в старости
резко снижается порог восприимчивости
ко многим внешним стимулам (шум, свет и
т.п.). Смена жизненного стереотипа, потеря
близких и друзей и в сочетании с повышенной
реактивной лабильностью вообще присущи
пожилому возрасту. Полифармакотерапия
и злоупотребление лекарственными
препаратами также характрны для стариков.
Ночные апноэ и ночной миоклонус в
основном встречаются только во второй
половине жизни. Однако основными
факторами, вызывающими резкое возрастание
частоты нарушений сна в позднем возрасте,
большинство исследователей считают
специфические возрастные "непатологические"
изменения сна (которые с некоторой долей
условности можно отнести к первичной
хронической бессоннице) и увеличение
различных патологических состояний,
приводящих к возникновению вторичной
хронической бессонницы [7, 8].
Специфические возрастные изменения сна.
Физиологические
процессы, свойственные стареющему
организму, приводят к изменению
архитектоники сна, его стадий и ритмики.
В среднем возрасте электроэнцефалографическая
модель сна состоит из 4-5 циклов
повторяющихся фаз сна: I - дремота, II -
засыпание, III - IV - стадии медленных волн,
обеспечивающих наибольшую глубину сна
и V - стадия быстрых движений глаз (БДГ).
В старости наибольшие изменения
претерпевают фазы медленных волн сна
в виде снижения их амплитуды и сокращения
их обшей продолжительности. Длительность
фазы БДГ сна также значительно сниается,
а ее качество ухудшается. Наконец, в
течение всего сна отмечаются частые
нарушения последовательности смены
фаз и общее уменьшение количества
циклов. Сон становится поверхностным
с частыми пробуждениями среди ночи,
сокращается его общая длительность,
раньше наступает утреннее пробуждение.
Связанное с возрастом
увеличение времени бодрствования среди
ночи и ухудшение качества ночного сна
вызывают соответственно дневную
сонливость и потребность в сне в дневное
время. Иногда в периоде глубокой старости
эта тенденция может приводить к переходу
от нормального двухфазного циркадного
ритма сна - бодрствования к
постнатально-подобному полифазному
ритму. Кроме того, позднему возрасту
свойственен сдвиг времени сна к более
раннему засыпанию и более раннему
пробуждению, вследствие чего старики
становятся в большей степени "жаворонками",
чем "совами". Однако все
вышеперечисленные изменения сна являются
физиологическими или "нормальными"
в позднем возрасте и не требуют
специального лечения.
Патология сна в позднем возрасте
Несколько
более подробно следует остановиться
на собственно патологиях сна (ночные
апноэ и ночной миоклонус). Они встречаются
довольно часто и преимущественно в
пожилом возрасте, однако еще мало изучены
и почти незнакомы клиницистам. Оба эти
состояния характеризуются ухудшением
ночного сна за счет частого его прерывания
("полупробуждения", почти не
осознающиеся больными) и сопровождаются
жалобами на дневную сонливость, усталость
и повышенную потребность в дневном сне
и отдыхе.
Синдром ночных
апноэ (удуший) обычно сопровождается
храпом и проявляется частыми
кратковременными прекращениями
поступления воздуха в верхние дыхательные
пути, несмотря на чрезмерные дыхательные
усилия. Он связан с окклюзией верхних
дыхательных путей за счет появляющегося
иногда с возрастом дисбаланса движений
и тонуса соответствующих мышц во сне.
К концу апноэ гипоксия вызывает
"полупробуждение", которое возвращает
деятельность мышц к состоянию бодрствования
и возобновляет регулярное дыхание.
Данный синдром встречается преимущественно
у мужчин с избыточной массой тела в
возрасте старше 40 лет и его развитию
предшествует длительное существование
"обычного" храпа (гипокклюзии
верхних дыхательных путей). По данным
разных авторов, его частота в старческом
возрасте колеблется от 0 до 68% и в среднем
составляет 37% [9 - 12].
Ночной
миоклонус включает в себя несколько
состояний, из которых наиболее частыми
являются синдромы "беспокойных ног"
и "периодических движений ног во
сне". Синдром "беспокойных ног"
возникает перед засыпанием и проявляется
длительным движением одной ноги с
неприятным ощущением "ползанья
мурашек" под кожей или в мышцах.
Синдром "периодических движений ног
во сне" характеризуется стереотипными
движениями одной или обеих ног (разгибание
большого пальца ноги, сгибание стопы,
колена, бедра) длительностью от 0,5 до 10
с, повторяющихся с интервалом в 30 - 40 с.
Этиология этих расстройств остается
пока еще неясной. Однако известно, что
их частота резко повышается с возрастом
и они встречаются почти у 11% всех
"здоровых" пожилых людей, жалующихся
на бессонницу [13].
Вторичная хроническая бессонница в позднем возрасте
Наконец,
коротко остановимся на вторичной
симптоматической бессоннице, сопровождающей
многие соматические и психические
заболевания, распространенность которых
в позднем возрасте увеличивается.
Из
соматических наиболее частыми причинами
бессонницы являются заболевания,
протекающие с усиливающимся в ночное
время болевым синдромом (ревматические
боли, артриты, приступы стенокардии и
т.п.). Приступы сердечной аритмии,
бронхиальной астмы также имеют склонность
к учащению в ночное время. Кроме того,
иногда сама терапия соматических
заболеваний вызывает нарушения сна
(неадекватный по времени прием диуретиков,
слабительных препаратов и т.д.).
Почти
все психические заболевания в старости
сопровождаются разнообразными нарушениями
сна. Наибольшее значение среди них имеют
депрессивные расстройства, частота
которых резко увеличивается в позднем
возрасте. Однако они часто остаются
недиагностированными из-за свойственного
этому возрастному периоду атипичного
характера их проявлений. В частности,
при поздних депрессиях нередко отмечается
преобладание соматических жалоб и жалоб
на нарушения сна над собственно
депрессивными переживаниями. Нарушения
сна также обычно наблюдаются при
дементирующих заболеваниях, которые
вызывают резкое усиление возрастных
изменений сна (подавление стадии
медленных волн и фазы БДГ сна с инверсией
или нарушением ритма сна - бодрствования).
Во всех этих случаях вторичной бессонницы
необходимо помнить, что ее успешное
лечение невозможно без адеватной терапии
основного заболевания, а назначение
снотворных является лишь симптоматическим.
Лечение нарушений сна в позднем возрасте
Расстройства
сна в старости имеют весьма разнообразную
этиологию и требуют проведения тщательной
дифференциальной диагностики для выбора
адекватных путей их коррекции.
В
отличие от людей молодого и среднего
возраста, у которых бессонница практически
всегда является симптомом какой-либо
патологии, нарушения сна у стариков
часто могут быть связаны только со
специфическими возрастными изменениями.
При исключении первичной патологии
практическому врачу желательно избегать
назначения снотворных препаратов этим
больным. Часто достаточно разъяснить
больному "нормальность" и
естественность изменений сна в пожилом
возрасте и дать рекомендации по гигиене
сна. Обычно рекомендуют следующие [7,
14]:
• регулярный подъем утром
в одно и то же время даже после плохо
проведенной ночи без "перележивания",
поскольку оно сбивает нормальный
циркадный ритм сна - бодрствования и
ухудшает перспективы сна следующей
ночи;
• регулярные физические
упражнения или нагрузки в течение дня,
способствующие, в отличие от редких и
случайных, здоровому сну;
•
регулярное время ужина за 3 - 4 ч до сна
с исключением кофе, крепкого чая или
большого количества алкоголя, который
способствует засыпанию, но делает сон
прерывистым и более коротким; стакан
теплого молока, в отличие от этого, часто
помогает засыпанию;
•
одинаковое время отхода ко сну с
избеганием дневного сна;
•
создание "комфортности" окружающей
обстановки - исключить шум (можно
применять вкладыши типа "беруши"),
яркий свет, излишне мягкую или жесткую
кровать, тяжелое одеяло, душную и жаркую
атмосферу в спальне и даже
"беспокойного"партнера.
При
такой патологии сна, как ночные апноэ,
многим пациентам помогает снижение
массы тела, сон на боку, иногда - прием
кломипрамина (анафранила). В особо
тяжелых случаях известны даже попытки
применения трахеостомии. Алкоголь и
бензодиазепины резко утяжеляют ночные
апноэ, поэтому применение гипнотических
средств при таких нарушениях сна
совершенно противопоказано. В отличие
от этого нарушения сна при ночном
миоклонусе вполне поддаются
симптоматическому лечению бензодиазепинами
и препаратами L-допы.
Лекарственная
коррекция агриппнических расстройств
в позднем возрасте чаще всего проводится
снотворными бензодиазепинового ряда
и бензодиазепиноподобными препаратами,
поскольку барбитураты в старости могут
вызывать угнетение дыхательного центра
во сне. Эти препараты делятся на три
большие группы в зависимости от времени
их полувыведения:
• препараты
короткого действия со временем
полувыведения до 6 часов, использующиеся
при трудностях засыпания и дающие
минимальный резидуальный эффект в
течение последующего дня - триазолам,
мидазолам (дормикум, флормидал), бротизолам
(лендормин), а также производные
циклопирролонов (зопиклон и золпидем).
8
препараты средней длительности действия
(6 - 12 ч), применяющиеся при трудностях
засыпания и прерывистом сне - темазепам
(эугипнол, нормисон), лорметазепам
(ноктамид), лопразолам; сюда же можно
отнести оксазепам (тазепам) и феназепам,
которые не относятся к собственно
гипнотическим средствам, но могут
способствовать улучшению сна в
старости;
• препараты
длительного действия (свыше 12 ч),
использующиеся для увеличения длительности
сна, улучшения сна второй половины ночи
и преодоления ранних пробуждений, но
дающие наиболее выраженный резидуальный
дневной эффект - нитразепам (радедорм,
эуноктин), флунитрозепам (рогипнол),
флуразепам.
Однако, назначая
гипнотические средства, следует прежде
всего помнить, что из-за изменения
фармакокинетики и фармакодинамики всех
препаратов в старости значительно
повышается риск развития побочных
реакций. Помимо обычных дневных
резидуальных эффектов гипнотических
средств, связанных с их седативным
действием, у стариков чаще отмечаются
снижение когнитивных функций, падения,
парадоксальные реакции в виде ажитации
или спутанности и т.п. В связи с этим
основным правилом использования любых
снотворных препаратов в позднем возрасте
является снижение их дозировок в 2 раза
по отношению к рекомендуемым для среднего
возраста.
Наиболее желательно
в старости использование коротко-действующих
снотворных из-за отсутствия у них
кумулятивного эффекта и минимального
количества резидуальных дневных
последствий. Однако прекращение их
приема часто приводит к возникновению
тяжелой "бессонницы отмены",
практически отсутствующей при
использовании препаратов длительного
действия. Кроме того, частые ухудшения
сна второй половины ночи и ранние
пробуждения у стариков вызывают
необходимость применения снотворных
препаратов именно длительного действия.
Наиболее безопасным режимом их приема
в старости является либо прерывистость
использования (не чаще 3 раз в неделю),
либо общая продолжительность непрерывного
применения не более 4 нед из-за повышенного
риска возникновения лекарственной
зависимости.
Большие надежды
в последнее время возлагаются на
бензодиазепино-подобные препараты
зопиклон (имован) и золпидем (ивадал),
которые являются производными
циклопирролонов и "атипично" или
избирательно действуют на бензодиазепиновые
рецепторы мозга [15]. Оба эти препарата
относятся снотворным короткого действия
и практически не дают седативных
резидуальных эффектов при минимальном
риске развития эффекта отмены и
лекарственной зависимости. Клинические
испытания показали их хорошую переносимость
и высокую эффективность у стариков,
поэтому они могут быть рекомендованы
в качестве препаратов выбора для лечения
бессонницы в позднем возрасте.
Литература:
1.
Norman MG, Thompson TL, Nies AS. Sleep disorders in the elderly. Am J
Psychiatr 1988;145:1369-78.
2. Karasan I,
Thornby J, Anch, et al. Prevalence of sleep disturbance in a
primarily urban Florida county. Soc Sci Med 1976;10:239-345.
3.
Dement WC, Miles LE, Carkadon MA. "White paper" on sleep
and aging. Am J Geriatr Soc 1982;30:25-50.
4.
Fowles DG. A profile of older Americans 1988. Washington D.C.:
American Association of Retired Persons, 1989.
5.
NIH Consensus Development Conference on the Treatment of Sleep
Disorders of Older People. 1990;8(3).
6.
Institute of Medicine. Report of study: sleeping pill, insomnia and
medical practice. Washington D.C.: National Academy of Science,
1979.
7. Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA, et
al. Geriatrics: sleep disorders and aging. N Engl J Med
1990;323:520-6.
8. Roth T. Sleep in the elderly:
a clinical challenge. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders
and insomnia in the elderly. Facts Res Geront 1993;7(S):7-9.
9.
Ancoli-Israel S, Kripke DF, Mason W, Kaplan OJ. Sleep apnea and
periodical movements in an aging sample. J Gerontol
1985;40:419-25.
10. Krieger J, Turlot JC, Mangin
P, Kurtz D. Breathing during sleep in normal young and elderly
sub>jects: hypapneas, apneas and correlated factors. Sleep
1983;6:108-20.
11. Bixler EO, Kales A, Cadieux
BJ, et al. Sleep apnea activity in older health sub>jects. J Applied
Physiol 1985;58:1597-1601.
12. Sforza E,
Lugaresi E. Sleep apnea syndrome. Controversy in the elderly. In:
Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the
elderly. Facts Res Geront 1993;7(S):17-22.
13.
Coleman RM, Bliwise DL, Sajben N, et al. Epidemiology of periodic
movements during sleep. In: Guillemenault C., Lugaresy E. (eds):
Sleep/Wake Disorders: Natural History. New-York, Raven Press
1983;217-29.
14. Nicholson A, Marks J. Insomnia.
A Guide for Medical Practitioners. MTP Press, 1983.
15.
Lader M. Pharmacological treatments. In: Morley J.E., Roth T. (eds):
Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts Res Geront
1993;7(S):147-54.