Фізична реабілітація хворих на ревматичний артрит

Размещенно на http://www.

Зміст

Вступ

Глава І. Етіологія та патогенез ревматоїдних артритів. Фізична реабілітація хворих (аналіз літературних даних)

Розділ 1. Етіологія і патогенез ревматоїдного артрита

1.1 Клінічна характеристика ревматоїдного артриту

1.2 Класифікація ревматоїдного артриту

Розділ 2. Використання методів фізичної реабілітації

2.1 Лікувальна фізична культура

2.2 Масаж при артриті

2.3 Фізіотерапія

Глава ІІ. Власна дослідницька робота

Розділ 1. Загальна характеристика піддослідних

Розділ 2. Методи проведення дослідження

2.1 Методи проведення дослідження

2.2 Проведення математично-статистичного підрахунку результатів за критерієм t-Ст’юдента

Розділ 3. Хід проведення дослідження

3.1 Програма фізичної реабілітації

3.1.1 Лікарняний етап. Гострий період захворювання

3.1.2 Лікарняний період реабілітації. Підгостра фаза під час постільного режиму

3.1.3 Лікарняний етап. Напівпостільний режим

3.2 Проведення дослідження

Розділ 4. Оцінка проведеного дослідження

4.1 Статистичний аналіз результатів дослідження

4.2 Оцінювання результатів дослідження

Висновки

Список використаної літератури

Вступ

масаж фізіотерапія реабілітація критерій

Ревматоїдний артрит – хронічне, системне захворювання з'єднальної тканин із прогресуючим враженням переважно периферійних (синовіальних) суглобів по типу ерозивно-диструктивного поліартриту.

РА характеризується не передбачуваним перебігом та різноманіттям клінічних проявів. Встановлено, що найбільш висока швидкість наростання рентгенологічних змін у суглобах виявляється протягом перших двох років захворювання, а 70-ти% випадків ерозивно-диструктивні зміни виникають у суглобах протягом перших 3-х – 6-ти місяців від дебюту захворювання, що корелює з несприятливим перебігом процесу.

Актуальність теми. РА – основна проблема сучасної ревматології у зв'язку із значним поширенням серед дорослого населення(близько 0,5-2,0%),що становить 50-100 нових випадків захворювання на 100 000 населення. Співвідношення між жінками та чоловіками, які хворіють на РА, становить 2-3:1, при цьому вражаються представники всіх вікових груп, включаючи дітей та осіб похилого віку, однак пік захворювання припадає на 30-55 років. Враження осіб працездатного віку з швидкою інвалідізацією, зменшенням тривалості життя пацієнтів призводить до великої кількості соціальних проблем. Економічні втрати через РА можуть бути порівняні з витратами на лікування при ішемічній хворобі серця та пухлинних захворюваннях.

На протязі останніх років широко обговорюється зв'язок негативних факторів навколишнього середовища розвитком запально-дегенеративних ревматичних захворювань.

В Донецькій області сконцентровано десь 2000 промислових підприємств(800 з них крупні) чорної і кольорової металургії, вугледобувальної, хімічної (коксохімічної машино будівничої та інших галузях промисловості. Кожен рік валовий викид небезпечних речовин усіх джерел забруднення в атмосферу містить 4000000 тон.

Мета

Використати комплекс методів фізичної реабілітації для повернення хворих на ревматоїдний артрит в нормальний стан і оцінити його ефективність.

Сприяти попередженню утворення нових запальних ділянок.

Попередити вволікальня нових суглобів при наступному загостренні.

Сприяти забезпеченню стійкої ремісії.

Завдання

Розглянути будову суглобів, функції, які полягають на суглоби; вплив дистрофічних і запальних хвороб суглобів на виконання функції.

Описати клінічну характеристику ревматоїдних артритів.

Визначити відомі методи фізичної реабілітації, які використовуються для хворих ревматоїдним артритом.

Підібрати групу хворих на РА.

Провести дослідження впливу пропонованого нами комплексу фізичної реабілітації оцінити ефективність її використання в групі хворих.

Порівняти результати дослідження експериментальної групи з контрольною.

Робоча гіпотеза. Ми вважаємо, що покращення загального стану пацієнтів, функції суглобів, зв'язочного аппарату і м'язів, кровообігу в області враженних суглобів, прискорення процесів регенерації, а також застереження розвитку з'ієднально-тканинних зрощень, контрактур і м'язових атрофій, зниження ризику ускладнень буде зв'язано з використанням пропонованого нами комплекса методів фізичної реабілітації. Цей комплекс включає: дієтотерапію, фізіотерапію, масаж, ЛФК.

Предметом нашого дослідження є фізична реабілітація при ревматоїдному артриті. Об’єктом дослідження – хворі на ревматоїдний артрит.

Розділ 1. Етіологія і патогенез ревматоїдного артрита

Не зважаючи на те, що вчені значно просунулися у з’ясуванні етіології артриту, первинні патогенетичні фактори до цього часу не знайдені. Що стосується власних патогенетичних механізмів, то скоріш усього слід казати про імунну природу цього захворювання. Можливо, не ідентифікований ще фактор (бактерії, вірус) спонукає плазмоциди синовіальної мембрани синтезувати проти нього специфічні антитіла. Комплекс «антиген-антитіла» досі по не з’ясованим причинам сприймається організмом у якості інородних тіл, які необхідно подавити за рахунок вироблення ревматичного фактору.

Цей ревматоїдний фактор, який знаходиться у крові і синовіальній рідині, також представляє собою антитіла, але вже проти комплексів «антиген-антитіло». Їх взаємодія реалізується через клітинний фагоцитоз і визволення ензимів, які лежать в основі описаних уражень тканин. Цю гіпотезу підтверджує той фактор, що при ревматоїдному артриті в синовіальній рідині або в крові пацієнта майже завжди знаходять ревматоїдний фактор.

Важливе значення при розвитку захворювання придають психоматичному фактору, за власне емоційному стресу.

Дослідження показали, що вражених артритом хворих можна розділити на дві групи. У хворих першої групи хвороба настає несподівано, частіше усього під впливом стресу, але без вираженої генетичної схильності. У другій підгрупі хворих ревматоїдний артрит виникає повільно і поступово. У більшості цих випадків очевидна роль спадкових факторів [5].

1.1 Клінічна характеристика ревматоїдного артриту

Велика різноманітність у клінічній картині та протіканні хвороби обумовлюється складним етіопатогенезом ревматоїдного артриту, вирішальну роль у якому грає індивідуальна реактивність хворого. Клінічна картина відображає його загальну характеристику, а саме інфекційно-алергічне запалення з хронічним рецидуючим протіканням. Не дивлячись на велику індивідуальну різноманітність, клінічну картину можна роздивлятися у залежності від трьох основних періодів розвитку патологічного процесу: доприступний період, приступ або атака та міжприступний період.

Доприступний період. Цей період характеризує ознаки зміненої реактивності оформленням патологічних реакцій, вражаючих загальним недомаганням, фізичною та психічною слабкістю, диспепсичними порушеннями, втратою ваги, пітливістю, коливаннями пульсу, порушеннями термоізоляції з підвищенням температури тіла. З боку органів руху відмічаються біль у м’язах (головним чином кінцівок), відчуття отерпнення.

Приступ. Клінічну картину періоду приступу, або атаки, визначають наступні основні синдроми: суглобові реакції, зволікання внутрішніх органів, імунобіологічні порушення та ряд загальних реакцій.

Міжприступний період. Практично початком міжприступного періоду можна рахувати момент стійкої стабілізації лабораторних показників. При цих умовах на початковому етапі міжприступного періоду все ще мають місце не зовсім стихлі запальні реакції, які не супроводжуються ні суб'єктивними, ні об'єктивними ознаками. У більшості хворих ревматоїдним артритом атака не закінчується цілковитим одужанням і між приступному періоді залишаються більш-менш стійкі зміни. Хворі найчастіше скаржаться на ранкову скованість суглобів та різного типу арталгій (пов'язані із зміною погоди). Об'єктивні зміни суглобів пов'язані зі ступенем стійких вражень суглобових поверхонь. Чим ближче хворий до минулого приступу, тим більше його схильність до рецидиву.

Особливості протікання приступів у міжприступний період дозволяє виділити дві клінічні форми:

а) гостре або підгостре протікання з ясно визначеними атаками і міжприступними періодами;

б) хронічне проходження з невиразно оформленими приступами та міжприступними періодами.

Суглобний синдром. Клінічні проявлення враження суглобів визначаються, з одного боку, неоднаковою інтенсивністю запального процесу, а з другого – його локалізацією. Самою ранньою ознакою запалення суглобів є біль при русі, або спонтанна біль, що супроводжується скованістю суглоба та обмеженням його активної рухомості. До цих проявлень приєднується ознаки запальної реакції – набряк, почервоніння, а далі і деформація з неоднаковими по стійкості змінами.

Процес зазвичаєм починається в одному або двох суглобах і поступово протягом різних по тривалості періодах часу, захоплює більшу частину суглобів і таким чином, протягом часу, захоплює більшу частину суглобів і, через деякий час оформлюється типова картина ревматоїдного артриту. У більшості випадків при ревматоїдному артриті спочатку вражаються дрібні суглоби. Найбільш часто першопочаткова локалізація процесу – перші між фалангові суглоби другого та третього пальців рук. Запалення суглобів виражене неоднаково, але зазвичаєм утягуються і навколосуглобні тканини, тоді спостерігається дифузний набряк суглобу, який приймає декілька веретеноподібну форму. Запалення суглоба рідко супроводжується почервонінням шкіри над ним. Часто запальна реакція виражена дуже слабо і довго залишається у такому стані.

При ревматоїдному артриті виникають деформація, девіація та контрактури суглобів рук. Зміни у суглобах пальців стопи нагадують порушення пальців руки. Визначають деформацію і контрактури також і великих суглобів.

Навколосуглобовий апарат. Поряд з враженням суглобів, у процес утягуються і периартикулярні тканини. Найчастіше зустрічаються тендовагініти та бурсити, що супроводжуються попереднім запаленням суглоба.

Мускулатура. Пряма або ж непряма участь м’язів в патологічному процесі при ревматоїдному артриті приводить до розвитку атрофії і контрактур виявлених у різному ступені. Можуть наступити тяжкі зміни, які приводять до розриву сухожилля. Зміни м’язів заслуговують окремої уваги у зв’язку з тим, що їх функціональний стан у значній мірі визначає можливість відновлювання рухомості суглоба і успіх ортопедичного лікування.

Зміни зі сторони шкіри. Для ревматоїдного артриту характерно утворювання підшкіряних вузлів, які зустрічаються поруч з суглобами і можуть досягти значних розмірів. Їх розмір набагато більше розмірів вузлів при ревматизмі, і вони легко доступні дослідженню. Частіше всього вони розташовані в області ліктьового суглоба, на тильній поверхні, по краю ліктьової кісті і пальців, в області гребня тазових кісток, вертелів – у крестцовій області, навколо ахилесового сухожилля, в області лопаток, по протягу хребта і в області потилиці. Вузли вільні, рухливі, але часто зростаються підлежачими тканинами – з сухожильними влагаліщами і слизистими сумками, суглобними сумками або надкостницею. Вкриваюча їх шкіра не підлягає ніяким змінам. Вузли розростаються протягом 15-20 днів і можуть залишатися в одному і тому ж самому стані протягом місяців і навіть років. Нерідко вони зникають спонтанно на протязі декількох тижнів.

Зміни зі сторони внутрішніх органів. Майже усі органи можуть виявитися утягнутими у процес хвороби. Найбільшу увагу слід приділити змінам серцево-судинної системи. Декілька частіше зустрічаються враження м’язів серця, проте і вони з клінічної точки зору проявляються рідко.

Зміни зі сторони сечовидільної системи. Порушення зі сторони нирок, розвиток амілоїдози, при ревматичному артриті є об’єктом обговорювань лише в останні декілька років. Виникнення амілоїдозу пов’язують зі значною диспротеінемією, яка супроводжує розвиток ревматоїдного артриту. Амілоїдоз звичайно настає у випадках із затягнутим протіканням, він частіше зустрічається у дітей і у чоловіків.

Зміни зі сторони центральної нервової системи. Участь ЦНС в клінічної картині ревматоїдного артриту зводиться до деяких патологічних реакцій зі сторони психіки хворого – з’являються депресивні стани або синдроми, що нагадують паркінсонізм з втратою міміки, трофічними порушеннями і вазомоторною лабільністю. Іноді зустрічаються зміни зі сторони периферичних нервів, які сприяють погіршенню стану кінцівок і тонусу м’язів.

Лабораторні показники крові. С-реактивний білок. С-реактивний білок це б-глобулін, який пов'язаний з ліпоїдами і володіє сильно вираженою антигенною властивістю. Він значною мірою пов'язаний перш за все з ексудативними запальними процесами. Таким чином пояснюється факт, що при настанні проліферації кількість його зменшується і він навіть може зовсім зникнути.

Динамічне дослідження С-реактивного білка може дати відоме уявлення про спосіб розвитку запального процесу. Це дослідження має велике значення і під час позаприступного періоду ревматизму. Як указують радянські автори, С-реактивний білок можна знайти у 13 хворих під час позаприступного періоду, і те при неспокійній течії. Це говорить про те, що і при одужанні хворих, що здається, ревматичний процес все ще не абсолютно загаснв.

Дифеніламінова реакція (ДФА). Дифеніламінова проба це кольорова реакція. Для її проведення використовується сироватка крові хворого. При позитивній реакції забарвлення реактиву набуває красивого пурпурного кольору. Нормальна величина дифеніламінового показника — 258-324 фотометричних одиниць.

Як збільшення С-реактивного білка в сироватці крові, так і інтенсивність дифеніламінової реакції, йдуть паралельно активності ревматичного процесу. Це говорить про те, що реакція відображає динаміку ревматичного процесу, якщо її проводити систематично. До певної міри вона може служити для доведення ефективності вживаної терапії, оскільки під впливом лікування ДФА-реакція порівняно поволі нормалізується (за даними Попова і Белової) [1].

L2-глобулін. РА супроводжується диспротеїнемією: зниженням альбумінів і підвищенням 2-глобулінів. Підвищення складу 2-глобулінів обумовлено підвищенням у крові гліпопротеїдів. Підвищення 2-глобулінової фракції удвічі проти норми вказує на високу активність процесу при РА.

Швидкість осідання еритроцитів. Підвищення ШОЕ спостерігається у 90% хворих РА, й інколи дорівнює 60-80мм/год. ШОЕ чітко відображує активність процесу, його тяжкість. Короткочасна нормалізація ШОЕ може настати після внутрішньо-суглобового введення ГКС. Стійка нормалізація ШОЕ є свідченням про ремісію процесу, і навпаки, стійке підвищення цього показника – не благоприємна прогнозові ознака.

1.2 Класифікація ревматоїдного артриту

Згідно робочої класифікації захворювань суглобів і позасуглобних м'яких тканин опорно-рухового апарату, прийнятої на I Всесоюзному з'їзді ревматологів в 1961р., ревматоїдний артрит відноситься до основних форм захворювань суглобів і хребта запального характеру. До цієї ж групи входять ревматичний поліартрит, анкілозуючий спондило-артрит (хвороба Бехтерева), інфекційні специфічні артрити, інфекційно-алергічний поліартрит, псоріатичний артрит і хвороба Рейтера. Ревматоїдний артрит за течією ділиться на: а) повільно прогресуючий; б) швидко прогресуючий; в) малопрогресуючий (доброякісний).

Таблиця 1.1 Класифікація ревматоїдного артриту (1961 р.)

Клініко-анатомічні форми	Перебіг хвороби	Ступінь активності	Функції суглобів
I. Суглобова а) з легенею, мало прогресуючою течією б) з типовою прогресуючою течією в) моно-, олігоартирит	а) Почало: гостре, підгостре, хронічне б) характер: що швидко прогресує, поволі прогресує	А. Активна фаза 1. Мінімальна активність 2. Помірна активність 3. Висока активність Б. Неактивная фаза (залишкові суглобові зміни)	А. Збережена Б. Порушена: I ступінь II » III »
II. Cyглобово-вісцеральна
III. Комбінована (з тим, що деформує остсоартрозом, ревматизмом)

Виділяють три ступені активності ревматоїдного процесу: I ступінь мінімальна, II ступінь — середня і III ступінь — висока.

Ступінь 0 — неактивного артриту. Відсутність болів в суглобах. Відсутність ексудативних явищ. Температура, ШОЕ, С-реактивний білок, сиалова кислота фібріноген у нормі.

Ступінь I — мінімальна активність. Невеликі болі в суглобах і невелика скутість вранці. Невеликі ексудативні явища і суглобах. Температура тіла над суглобами нормальна. ШОЕ злегка прискорена (в межах 20мм), кількість лейкоцитів нормально. Показники С-реактивного білка і фібриногену, сиалової кислоти декілька підвищені. Кількість Y-глобулінів дещо підвищена.

Ступінь II — середня активність. Болі в суглобах не тільки при русі, але і у спокої. Стабільні ексудативні явища в суглобах (припухлість, випіт, бурсит). Виражене больове обмеження рухливості I суглобах. Ураження внутрішніх органів виражене не чітко. Субфебрільная температура. ШОЕ 30—40мм/год, лейкоцитів 8-10 109/л. Помітне збільшення змісту С-реактивного білка, фібриногену, сиалової кислоти.

Ступінь III — висока активність. Виражена ранкова скутість. Сильні болі у спокої. Виражені ексудативні явища в суглобах (значна припухлість, гіперемія і підвищення температури шкіри над суглобами). Виражене обмеження рухливості. Ознаки активного запального процесу у внутрішніх органах (плеврит, перикардит, міокардит). Температура тіла висока. Значне прискорення ШОЕ (40-60мм/ч). Лейкоцитоз — 15-20-109/л. Значне збільшення показників С-реактивного білка, фібриногену, сиалової кислоти.

Функціональна здатність хворого встановлюється по наступних критеріях:

I ступінь — професійна працездатність збережена;

IІ ступінь — професійна працездатність загублена;

ІІІ степінь — утрачена здібність до самообслуговування.

Зразкові формулювання діагнозу: ревматоїдний моноартрит правого колінного суглоба, серопозитивний, поволі прогресуюча течія, середнього (II) ступеня активності, стадія II, I ступінь [5].

Розділ 2. Використання методів фізичної реабілітації

Лікувальні заходи:

Психотерапія. Довгострокове протікання більшої частини суглобових захворювань, пов’язане з періодичним погіршенням стану, пригноблює психіку хворого і потребує системної психотерапевтичної дії.

Дієтичний режим. Дієтичний режим хворого на артрит треба складати у залежності від його загального стану. Їжа повинна бути калорійною, багатою білками та вітамінами.

Медикаментозне лікування. Його слід проводити перед фізіотерапією та лікувальною фізкультурою, тому що воно підготовлює для подальшого їх проведення, відхиляючи запальну суглобову реакцію та біль.

Фізіотерапія та лікувальна фізкультура. Вони займають особливе місце серед лікувально-відновлюючих заходів при суглобових захворюваннях.

Трудова терапія і спеціальні апарати та споруди. Це незамінний засіб при реабілітації хворих на артрити. Вона відновлює м’язові сили та амплітуду рухів і є діючим профілактичним засобом проти деформації і є переходом від реабілітаційного періоду до продуктивної трудової діяльності. Хворі із значними обмеженнями фізичної активності через деформації кінцівок користуються спеціальними приладами, які сприяють повсякденній діяльності. Ці прилади за своєю ознакою можуть допомагати під час їжі, при одяганні.

При реабілітації рекомендують уникати перевтомлень і неправильного положення тіла та кінцівок.

Реабілітацію слід починати у гострій стадії захворювання, коли хворий надійшов у лікарню. Вид та об’єм необхідних реабілітаційних заходів визначають характером захворювання та стадією, у якій воно знаходиться. Якщо у гострій стадії застосовують переважно загальний догляд за хворим, гігієнічно-дієтичний режим та медикаментозне лікування, то у підгострій та хронічній стадіях необхідно надавати перевагу заходам, що направлені на відновлення обмежених та припинених функцій та професійних навичок.

Для більшості хворих на артрит при проведенні реабілітаційних заходів задачею фізіотерапевта та реабілітолога є визначити спільно з лікарем усі заходи в області фізіотерапії, трудотерапії та лікувальної фізкультури та контролювати їх виконання середніми медичними працівниками фізіотерапевтичного профілю та методистом по лікувальній фізкультурі.

Лікувальна фізкультура - це один з часто застосовуваних засобів при реабілітації, його застосування повинно ґрунтуватися на суворих показниках, на виравній дозуванню у зв’язку зі станом хворого та на фізіотерапії та відпочинком. Лікувальна фізкультура переслідує три головні задачі:

1. Запобігання від деформації у суглобах;

2. Підтримування м’язової сили;

3. Підтримування амплітуди рухів у суглобах.

Лікувально-фізкультурні вправи бувають наступних видів: статичні, пасивні, активні з допомогою, активні з опором.

Статичні вправи застосовують у гострій стадії артриту, коли хворий лежить у ліжку, і метою є попередження розвитку неактивної атрофії м’язів. Статичні вправи показані найчастіше для посилення сідничних м’язів та розглиблювачів коліна. Ці вправи треба виконувати 6-12 разів на день.

Пасивні вправи призначають у гострій стадії захворювання і мають за мету збереження об’єму рухів у враженому суглобі. Ці вправи роблять медичні працівники або родичі хворого. Пасивні вправи треба виконувати до тих пір, поки не буде досягнута максимальна амплітуда руху по всім осям руху суглобів. Їх треба виконувати декілька раз на день.

Активні вправи з допомогою необхідні у тих випадках, коли хворий не може виконувати їх сам. Вони є переходом до виконання активних вправ без допомоги. Зовнішня допомога може бути учинена при виконанні вправ за допомогою блока або дошці.

Активні вправи без зайвої допомоги призначають, коли амплітуда рухів у суглобах та м’язова сила достатні. Активні вправи за опором призначають, коли покращала амплітуда рухів. Опір рухам викликають вручну фізіотерапевтом або за допомогою механічного опору.

ЛФК для хворих РА показана на всіх стадіях захворювання після купірування гострого процесу. Хворим з високою активністю процесу показано лікування положенням, корекція зведень кисті, дихальні вправи і т.п.

Протипоказання до призначення ЛФК у хворих РА:

• протипоказано призначення ЛФК при високій (III ступені) активності процесу, з вираженим больовим синдромом і великими ексудатавними явищами в суглобах.

• не показано призначення ЛФК при виражених ураженнях внутрішніх органів з достатністю їх функцій (плеврити, пневмонії, кардщи, нефрит, васкулити) і ін.

• враховуються і загальні протипоказання до призначення ЛФК: інфекції, лихоманка, гострі і підгострі захворювання внутрішніх органів, серцево-судинна недостатність II-III ступеня і ін.

Проведення