Атипичные пневмонии

В структуре заболеваемости населения по России респираторная патология составляет 43,9-44,4%. Наивысшие показатели заболеваемости болезнями органов дыхания традиционно регистрируются среди воинских контингентов. Известно, что респираторные инфекции – главная причина госпитализаций (от 25% до 30%) среди личного состава Вооруженных Сил США. До 86,2% всех назначений антибиотиков в Вооруженных Силах Канады выполняются по поводу инфекций, относящихся к дыхательной системе. Наиболее социально значимым заболеванием среди болезней органов дыхания следует считать внебольничные пневмонии, что обусловлено весьма высокими уровнями ее заболеваемости и смертности. К примеру, в странах Западной Европы внебольничной пневмонией ежегодно заболевает от 2,6 до 13,4 человек на 1000 населения, причем в отдельных возрастных группах эта цифра достигает 34,2 случаев на 1000. Смертность от внебольничных пневмоний, в среднем колеблющаяся от 5 до 15%, на Тайване среди лиц в возрасте 19-64 лет составляет 22,4%, а в возрастной категории старше 65 лет приближается к сорока трем процентам. В нашей стране ежегодно регистрируется 500 тыс. случаев внебольничных пневмоний. При этом в официальные данные не включается, по меньшей мере, еще миллион случаев заболевания.

По данным медицинского исследовательского центра Военно-Морских Сил США, в структуре инфекционной патологии 25–30% госпитализаций обусловлено пневмонией; в отдельных вспышках заболевает до 12-13% личного состава элитных воинских частей. Среди военнослужащих РФ, участвовавших в локальном вооруженном конфликте на территории Чеченской республики, болезни органов дыхания составили 50,2% от всей соматической патологии. При этом пневмония имела место в 48,8% случаев, в том числе осложненного течения - в 11% наблюдений.

Сохраняется негативная тенденция к росту заболеваемости внебольничных среди военнослужащих ВС РФ, проходящих службу по призыву. Так, в 2001 году увеличение заболеваемости пневмониями в армии и на флоте составило 119,3%; в 2002 году уровень заболеваемости вырос еще на 2,1%, достигнув тем самым 44,7‰. В структуре роста заболевших внебольничными пневмониями ведущая роль принадлежит молодому пополнению. С ним связано более 4/5 всех случаев пневмоний. В соединениях и частях, где существенно обновляются воинские коллективы, в первую очередь – учебных центрах – проблема ВП наиболее актуальна. Заболеваемость ВП военнослужащих в отдельных окружных и флотских учебных центрах достигает 290‰ и более в год, превышая общеармейские показатели в 5-9 раз. Летальность же при тяжелых формах заболевания среди военнослужащих Достигает 16,5%. Помимо ущерба здоровья личному составу, пневмонии наносят Вооруженным Силам существенный экономический ущерб: в 2001 году затраты на ВП составили более 99 миллионов рублей .

В возглавляемом мной терапевтическом отделении ФГУ «1410 ВГ ВВС» получают лечение военнослужащие контрактной службы МО, по призыву, пенсионеры МО и члены семей военнослужащих и пенсионеров МО.

В 2007 г из отделения выписано с определившимся исходом 459, в 2006 г. – 397, в 2005 г. – 467человек, из них.

	2007	2006	2005
	Абсолютн.	%	Абсолютн.	%	Абсолютн.	%
рядовых ВС РФ	299	65,1	262	66	304	71,0
офицеров ВС РФ	70	15,3	59	14,9	45	10,5
пенсионеров МО	62	13,5	49	12,3	64	15,0
ЧСВ	24	5,2	16	4	12	2,8
прочие	4	0,9	11	2,8	3	0,7

Более 60% законченных случаев составляют рядовые срочной службы. Большинство пациентов отделения традиционно составляют пульмонологические больные:

	2007	2006	2005
%	%	%	%	%	Абсолют
I. Заболевания органов дыхания	52,3	52,3	67,8	67,8	67,8	290
1)внебольничная пневмония	66,3	66,3	66,9	66,9	66,9	194
2) острый бронхит	19,6	19,6	26,9	26,9	26,9	78
3) хронический бронхит	6,5	6,5	3,8	3,8	3,8	11
3) бронхиальная астма	5,4	5,4	2,75	2,75	2,75	8

Таким образом, рядовые срочной службы, перенесшие внебольничную пневмонию, составляют более трети всех больных в отделении, и 2/3 всех военнослужащих по призыву, что в целом соответствует среднеармейским показателям по гарнизонным госпиталям.

Из вышеизложенного нетрудно сделать вывод, что внебольничная пневмония была и остаётся наиболее часто встречаемым заболеванием в практике терапевта военного госпиталя.

Основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S.pneumoniae, составляющий 35-55% от всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев (67,6%) S.pneumoniae выделяется в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными. Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах - явление нередкое.

Одним из факторов, влияющих на выбор антибактериальной терапии, является распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов S.pneumoniae. В настоящее время резистентность пневмококка к пенициллину в России составляет в среднем 7,5%, однако данный показатель подвержен значительным колебаниям. В основном выделяются умеренно-резистентные штаммы, для которых минимальная подавляющая концентрация пенициллина составляет 0,1-1 мкг/мл. Пневмонии, вызванные такими пневмококками, не представляют проблемы для лечения пенициллином в дозе 150000-200000 ЕД/кг массы тела в сутки. Показано, что все штаммы S.pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату. Резистентность к макролидам (эритромицину и кларитромицину) составляет от 1,1 до 17,1%. Отмечен крайне высокий уровень устойчивости возбудителя к ко-тримоксазолу (от 43,8 до 70,9%). Полирезистентные штаммы пневмококков в Центральноевропейском регионе России встречаются редко и в настоящее время не оказывают влияния на выбор эмпирической антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии.

Существенное значение в этиологии пневмоний в организованных коллективах имеют внутриклеточные возбудители. Частота их обнаружения вариабельна и составляет 3,4-26,0% для Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae) и до 56% для Mycoplasma pneumoniae. По данным, полученным в России, C.pneumoniae и M.pneumoniae при “атипичных” пневмониях в разнородной популяции пациентов обнаруживаются в 11% и 29,3% случаев, соответственно.

Если высокая частота пневмоний, обусловленных M.pneumoniae, в закрытых коллективах не вызывает сомнений, то единого представления о роли C.pneumoniae нет. Предполагается, что, оказывая статический эффект на реснички мерцательного эпителия, возбудитель способствует микроаспирации и развитию, например, пневмококковой пневмонии. Данную точку зрения подтверждают то, что при пневмонии в 55,2–69,0% случаев наряду с C.pneumoniae выделяется второй возбудитель, главным образом S.pneumoniae (55,0%), а также одинаковая частота излечения при атипично протекающих пневмониях в случае применения пенициллинов или макролидов.

В этиологии пневмоний в организованных коллективах невелик удельный вес Haemophilus influenzae. Этот возбудитель чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких и у курильщиков, достигая в этих случаях 12%. Более высокие показатели в последнее время подвергаются сомнению.

Такие возбудители, как Legionella pneumophila, энтеробактерии, грамотрицательные неферментирующие бактерии и Staphylococcus aureus встречаются достаточно редко и обусловливают, как правило, тяжелое течение пневмоний у пациентов со сниженной иммунологической реактивностью организма.

Распространено мнение, что стафилококковая пневмония учащается в периоды эпидемий гриппа А. Однако проведенные в последние годы исследования не подтвердили это расхожее представление. Более частое выделение данного микроорганизма, вероятно, обусловлено нарушением симбиоза макроорганизма и его аутофлоры, что ведет к колонизации S.aureus, E.coli и др. Возможно, что S.aureus обеспечивает благоприятные условия для внедрения и существования других возбудителей, но не всегда сам вызывает инфекцию. Например, сочетание S.aureus и H.influenzae может быть объяснено продукцией первым из них никотинамид динуклеотида (НАД), вызывающего рост H.influenzae.

В настоящее время в ВС РФ лечение военнослужащих, заболевших внебольничной пневмонией проводится только стационарно (в пульмонологических и терапевтических отделениях госпиталей), В 2003г. ГВМУ МО РФ выпустило «Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольнчной пневмонии у военнослужащих» подготовленное к изданию проф. А.Л.Раковым, проф. П.И.Мельниченко, проф. А.И.Синопальниковым, к.м.н. В.Д.Масягиным, в соответствии с которыми и проводится лечение больных внебольничными пневмониями в армейских стационарах РФ.

Основным требованием к антимикробной химиотерапии пневмонии в данной популяции является ее активность против S.pneumoniae и M.pneumoniae.

Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии

Особенности нозологической формы	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Комментарии
1. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих болезней	S. pneumoniae М. pneumoniae С. pneumoniae Н. influenzae	Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь	Доксициклин внутрь	-
2. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов пожилого возраста ( ≥ 60 лет) и (или) с сопутствующими болезнями	S, pneumoniae Н. influenzae S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин моксифлоксацин) внутрь	Сопутствующие болезни, влияющие на этиологию и прогноз внебольничной пневмонии: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания

* Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами - кларитромицину, азитромицину, рокситромицину, спирамицину. Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии {С.pneumoniae, M.pneumoniae).

**Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии нетяжелой внебольничной пневмонии

Препараты на этапе лечения	Комментарии
первом	втором
Амоксициллин	Макролиды Доксициклин	Возможные атипичные микроорганизмы С. pneumoniae М. pneumoniae
Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил	Макролиды Доксициклин Респираторные фторхинолоны	Возможные атипичные микроорганизмы С. pneumoniae М. pneumoniae
Макролиды	Бензилпенициллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Респираторные фторхинолоны	Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии

атипичный пневмония антибактериальная терапия

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием к продолжению антибактериальной терапии или замене антибиотика

Клинические признаки	Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5 °С)	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)	Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии
Сухой кашель	Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии, особенно у курящих, пациен с хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких
Сохранение хрипов при аускультации	Сухие хрипы могут сохраняться в течен 3-4 нед и более после перенесенной внебольничной пневмонии и отражают естественное течение болезни (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспалия)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показатель, не являются признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость	Проявления постинфекционной астении

Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии

Особенность нозологической формы	Наиболее актуальные возбудители	Рекомендованные режимы	Комментарии
Пневмония тяжелого течения	S. pneumoniae Н. influenzae С. pneumoniae S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae	Препараты выбора Бензилпенициллин внутривенно Ампициллин внутривенно или внутримышечно Амоксициллин/клавуланат внутривенно Цефуроксим внутривенно или внутримышечно Цефотаксим внутривенно или внутримышечно Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно	Альтернативные препараты Респираторные фторхино- лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутри- венно	Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь
Пневмония крайне тяжелого течения	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae	Препараты выбора Амоксициллин/клавуланат внутривенно + макролид внутривенно Цефотаксим + макролид внутривенно Цефтриаксон + макролид внутривенно	Альтернативные препараты Респираторные фторхшюлоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, Офлоксацин) + цефалоспорины III поколения	-

* При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, Имипенем), ципрофлоксацин. Все указанные препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II—III поколений. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Препараты на этапе лечения	Комментарии
первом	втором
Бензилпенициллин Ампициллин	Присоединить макролид или заменить на цефалоспорин III поколения + макролид	Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)
Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим	Присоединить макролид	Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)
Цефалоспорины III поколения	Присоединить макролид	Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы болезни, то лечение следует признать неэффективным и заменить антибактериальную терапию.

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо обследовать больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии В процессе лечения тяжелой пневмонии с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразны следующие исследования:

общий анализ крови - на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;

биохимический анализ крови - контроль через 1 нед при изменениях в первом исследовании или клиническом ухудшении;

исследование газов крови - ежедневно до нормализации показателей;

рентгенография органов грудной клетки - через 2-3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния пациента - в более ранние сроки.

При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно исчезает лейкоцитоз. При наличии клинических и (или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при «атипичной» внебольничной пневмонии.

Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14-21 день). При указании на легионеллезную пневмонию антибактериальная терапия длится 21 день.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации

Военнослужащие являются одной из категорий, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям, в том числе и эпидемическим вспышкам пневмоний. Наибольшую проблему, связанную с относительно длительной потерей трудоспособности и большей летальностью, представляет пневмококковая пневмония. Меры по контролю за распространением инфекций и их лечение, достаточно эффективные в прошлом, в настоящее время требуют пересмотра. Это связано с изменением спектра и вирулентности возбудителей, их чувствительности к антибактериальным препаратам, снижением коллективного иммунитета. В данной ситуации крайне необходимым становится выполнение исследовательских программ, направленных на своевременное выявление изменений в этиологическом профиле инфекционной патологии. Конечная цель этих программ заключается в определении путей профилактики и лечения респираторных инфекций. Несомненно, основой профилактики должна стать вакцинация и санация носителей в периоды массового поступления молодого пополнения.

Исходя из вышесказанного можно сформулировать особенности лечения внебольничных пневмоний у военнослужащих срочной службы:

Внебольничная пневмония в воинских коллективах является распространенным заболеванием, протекающим с большим удельным весом тяжелых форм.

Основным этиологическим фактором внебольничной пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах является пневмококк. Однако атипичные патогены могут иметь существенное значение как возбудители внебольничной пневмонии в закрытых учреждениях.

Целесообразно использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.

Эффективно назначение пенициллинов в качестве препаратов выбора, а в случае их неэффективности в течение 3 дней - макролидов или доксициклина.

Необходимо полное исключение монотерапии аминогликозидами и почти полное - ко-тримоксазолом и линкосамидами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. - 2001. – Т. 9. - №5. http:// www.rmj.ru / rmj/ t9/ n5/ 177.htm

   Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии // РМЖ. – 2002. – Т. 10 - № 17. Available from: http:// www.rmj.ru / rmj/ t10/ n17/ 752.htm.

   Мартынова А.В., Туртюков Б.В., Андрюков Б.Г. и др. Внебольничные пневмонии у лиц молодого возраста, вызванные S. Pneumonae // Клиническая лабораторная диагностика. – 2002. - № 11. – С. 18-21.

   Мельниченко П.И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у воиннослужащих на современном этапе // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: Приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнала» / ГВМУ МО РФ, Гос. ин-т усовершенствования врачей МО РФ, Военно-медицинский журнал; Под редакцией И.М. Чижа, А.И. Синопальникова. – М., 2003. - С. 7 – 14.

   Раков А.Л., Фесенко О.В., Филатов В.В. Тяжелая внебольничная пневмония: современное состояние проблемы // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: Приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнала» / ГВМУ МО РФ, Гос. ин-т усовершенствования врачей МО РФ, Военно-медицинский журнал; Под редакцией И.М. Чижа, А.И. Синопальникова. – М., 2003.- С. 40 – 50.

   Сидорова Л.Д., Логвиненко А.С. Причинно-следственные связи при современной пневмонии // Актуальные вопросы пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: 2000. - С. 321-326.

   Смолянинов А.Б. Внебольничные пневмонии в войсковом звене медицинской службы. Спб.: ВМедА, 2001, – 39 с.

   Указания по диагностике, лечению и профилактике ВП у военнослужащих. – М.: ГВМУ МО РФ, 2003. – 79 с.

   Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Козлов Р.С. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т.5. - №3. - С. 198-224.

   Bartolome M., Almirall J., Morera J. et al A population-based study of the costs of care for community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. - P. 610–616.

   Birnbaum H.G., Morley M., Greenberg P.E. Economic Burden of Pneumonia in an Employed Population // Arch. Intern. Med. - 2001. – Vol. 161. -P. P. 603 – 611, 2725–2731.

   Boucher M., Vaillancourt R., McCarthy A. Drug use evaluation of oral antibiotics prescribed in the ambulatory care settings in the Canadian armed forces // Can. J. Clin. Pharmacol. – 2003. – Vol. 10. - P. 5 – 10.

   Gray G.C., Callahan J.D., Hawksworth A.W., Fisher C.A., Gaydosá J.C. Respiratory Diseases among U.S. Military Personnel: Countering Emerging Threats // Emerging Infectious Diseases. - 1999. - Vol. 5. - P. 379 – 386.

   Menendez R., Cremades M.J., Martınez-Moragon E. et al Duration of length of stay in pneumonia: influence of clinical factors and hospital type // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. - 22. - P. 643–648

   Sanchez J.L., Craig S.C., Kolavic S. et al An outbreak of pneumococcal pneumonia among military personnel at high risk: control by low-dose azithromycin postexposure chemoprophylaxis // Mil. Med. – 2003. – Vol. 168. - P. 1 – 6.