Туберкулема правого легкого

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Клинический диагноз:

Основной: Туберкулема S II правого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .

Сопутствующий: ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия II ст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ II смешанного генеза.

Курировала:

Ст.28гр.4 к. ЛФ

Демиденко В.А.

Витебск, 2011

Паспортные данные:

ФИО:

Возраст: 55 лет.

Место жительства: г. Витебск.

Образование, место работы: среднее специальное, пенсионер.

Клинический диагноз:

Дата поступления: 07.02.2011.

Дата курации: 22,25.04.2011.

Жалобы на момент курации:

Больной жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с сентября 2010 года, когда при проведении обследования в травматологическом отделении ВОКБ были выявлены изменения на флюорограмме (в стационаре находился в связи с подозрением на перелом грудного отдела позвоночника после падения из-за потери сознания). Со слов больного, около двух лет назад появился кашель со скудным выделением серозной мокроты, к врачу по этому поводу не обращался, через год кашель прекратился самостоятельно без лечения. Был направлен на консультацию в ВОКОБ.18.11.2010 произведена атипичная резекция верхней доли правого легкого, гистологический ответ: "Туберкулема". В прошлом туберкулезом не болел. До выявления заболевания последнее Rtg-обследование в 2001 году (N). Направлен в ВГКПД для дальнейшего обследования и лечения.

Резюме: продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения может свидетельствовать о специфической природе заболевания легких. Последнее Rtg-обследование было проведено в 2001 году (N), что объясняет позднюю диагностику туберкулемы.

Anamnesis vitae:

Родился в 1955 году в Витебске, единственный ребенок в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. С 19 лет проходил службу в армии на Кавказе (ВДВ). Образование среднее специальное. Работая в милиции (патрульная служба), имел постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ). В 1996-1997гг работал в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС).

Семейный анамнез: женат с 1977 года, имеет сына (25 лет) и дочь (22 года). Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.

Наследственность не отягощена.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, на данной площади проживает еще 2 человека.

Питается регулярно 3 раза в день, горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), спиртные напитки употреблял до начала заболевания в большом количестве, употребление наркотиков отрицает.

Непереносимость каких - либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

Данные о результатах туберкулиновых проб (Манту) не помнит.

Резюме. Факторы, способствующие развитию заражения и заболевания туберкулезом у данного больного:

в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);

работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);

курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;

злоупотребление спиртными напитками в большом количестве.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Осанка сутулая. Походка нормальная. Рост 180см. Вес 83кг. T-36,8С.

Количество постпрививочных рубчиков на левом плече - 2.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Костная система без патологии. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые.

Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница:	справа:	слева:
высота верхушек спереди	4 см.	4 см.
высота верхушек сзади	Ост. отр.7 шейного позвонка	Ост. отр.7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига: Нижняя граница легких:	7 см. справа:	7,5 см. слева:
по окологрудинной	В. край 6 ребра
по срединоключичной	Н. край 6 ребра
по переднеподмышечной	Н. край 7 ребра	Н. край 7 ребра
по среднеподмышечной	Н. край 8 ребра	Н. край 8 ребра
по заднеподмышечной	Н. край 9 ребра	Н. край 9 ребра
по лопаточной	Н. край 10ребра	Н. край 10 ребра
по околопозвоночной	На ур. ост. отр.11 гр. позв.	На ур. ост. отр.11 гр. позв.
Дыхательная экскурсия	справа:	слева:
по срединоключичной	4 см.
по среднеподмышечной	5 см.	5 см.
по лопаточной	3 см.	3 см.

При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы.

Резюме: на наличие патологического процесса в легких указывает жесткое дыхание, единичные сухие хрипы при аускультации.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. AД 160/100 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке.

Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный, обложен густым бело-желтым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.

Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.

Резюме: отсутствуют данные о вовлечении в патологический процесс других органов и систем.

Данные лабораторных, рентгенологического и др. исследований.

ЭКГ от 28.03.2011.

Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Общий анализ крови от 08.02.2011	ОАК от 19.04.2011
Гемоглобин	150 г/л.	148г/л
Эритроциты	4,7·10¹²/л	4,5·10¹²/л
СОЭ	27 мм/час.	20 мм/час.
Лейкоциты	7,1·10⁹/л	6,8·10⁹/л
Базофилы	1%	1%
Эозинофилы	9%	5%
Нейтрофилы:
Сегментоядерные	58%	67%
палочкоядерные	9%	5%
Лимфоциты	10%	12%
Моноциты	13%	10%

Заключение: В ОАК от 08.02.2011 ускорена СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз. В динамике наблюдается уменьшение СОЭ, нормализация показателей лейкоцитарной формулы, однако сохраняется лимфопения.

Общий анализ мочи от 08.04.02 г.	ОАМ от 19.04.2011г.
Цвет	желтая	желтая
прозрачность	прозрачная	прозрачная
реакция	кислая	кислая
уд. вес	1015	1013
белок	нет	нет
лейкоциты	1-2 в поле зрения	1-2 в поле зрения

Заключение: без патологии.

Биохимический анализ крови от 08.04.2011	Б/х анализ крови от 19.04.2011г.
Общий белок	78 г/л.	75 г/л.
Фибриноген	3,8 г/л.	3,4 г/л.
Мочевина	4,9 ммоль/л	5,1 ммоль/л
Креатинин	74 мкмоль/л	68 мкмоль/л
Билирубин общий	18,5 мкмоль/л	19,3 мкмоль/л
АЛАТ	65 Е/л	175 Е/л
АСАТ	57 Е/л	108 Е/л
Холестерин общий	4,5 ммоль/л	4,3ммоль/л
Глюкоза	5,7 ммоль/л	5,5 ммоль/л
Щелочная фосфатаза	56 Е/л	60 Е/л

Заключение: в динамике наблюдается повышение показателей трансаминаз (так как больной проходит курс химиотерапии).

Метод люминесцентной микроскопии мокроты: 08.02.2011г МБТ "-"

07.04.2011г МБТ "-"

Посев мокроты на МБТ: 08.02.2011 - отриц.

07.04.2011 - отриц.

Резюме: о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения).

08.02.11г. Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.

25.03.11г. Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.

Туберкулинодиагностика: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм папула (14.02.11) - гиперергическая реакция.

Обоснование диагноза.

Данный диагноз поставлен на основании:

анамнестических данных:

продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения;

при атипичной резекции верхней доли правого легкого был получен гистологический ответ "Туберкулема";

в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);

работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);

курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;

злоупотребление спиртными напитками в большом количестве;

данных физикального исследования:

при аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы;

Данных лабораторных и рентгенологических методов исследования:

о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения);

на рентгенограмме справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов; состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.

Учитывая вышеизложенное, клинический диагноз: "Туберкулема S II правого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК (-)" не подлежит сомнению.

План лечения.

Режим общий.

Стол "Т"

Режим химиотерапии I:

В течение 2-х месяцев интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид (0,3), рифампицин (0,6), пиразинамид (1,5) и этамбутол (2,0) (2 H R Z E). Все препараты принимаются внутрь один раз в день утром. Введение в режим химиотерапии четвертым препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной резистентностью микобактерий туберкулеза к стрептомицину.

Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 месяца (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение продолжается до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 месяца (60 доз).

Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4-х месяцев (120 доз) проводится химиотерапия изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H E). Общая продолжительность лечения 4-6 месяцев.

Дневник курации.

22.04.2011г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,7. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке. PS 76 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120\80 мм рт. ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Назначения:

Режим общий.

Стол "Т".

Rp: Tab. Izoniazidi 0.3 № 100

D. S.: по 1 таблетке 1 раз в день (утром) внутрь.

Rp: Rifampicini 0.15

D. t. d. № 30 in caps.

S.: по 4 капсулы 1 раз в день (утром) внутрь.

Прогноз.

Прогноз для жизни благоприятный, так как наблюдается положительная динамика выздоровления.

туберкулема правое легкое диагноз

Прогноз для трудоустройства - не рассматривается (т.к. пациент - пенсионер).

Работа в эпидемическом туберкулезном очаге.

Данный очаг туберкулезной инфекции - второго типа (наиболее благоприятный) - больной без бактериовыделения, совместно с ним не проживают дети и подростки.

Организуется заключительная дезинфекция очага.

Проводится первичное обследование контактов (проведение флюорографического, бактериологического обследования, общих клинических анализов).

Ведется наблюдение за контактами, их динамическое обследование.