Экзогенный аллергический альвеолит (работа 2)

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) - общее название группы аллергических пневмопатий, которые возникают вследствие аллергической реакции легочной ткани на интенсивные и длительные ингаляции определенного рода антигенов. Заболевание представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции преимущественно органических водонерастворимых антигенов. Впервые описано J.Campbell в 1932 г. у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном. Эта форма заболевания получила название «легкие фермера». В настоящее время доказано, что это поливалентная аллергия, вызываемая в первую очередь спорами грибов, а во вторую и третью - пыльцой растений и клещами домашней пыли.

Этиологические факторы, вызывающие развитие профессионального ЭАА, можно разделить на несколько групп:

1) микроорганизмы (бактерии, термофильные актиномицеты, грибы, простейшие) и продукты их жизнедеятельности (эндотоксины, белки, глико- и липопротеиды, полисахариды, ферменты);

2) биологически активные субстанции животного (сывороточные белки, шерсть животных и пр.) и растительного происхождения (опилки деревьев, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен);

3) низкомолекулярные соединения (тяжелые металлы и их соли, диизоцианат толуола, тримелитиковый ангидрид и др.), а также многие лекарственные препараты (антибиотики, интал, нитрофураны, антиметаболиты, антимитотические препараты, ферменты, гормоны и др.).

Ведущими причинными агентами являются термофильные актиномицеты - бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов, которые широко встречаются в почве, компосте, воде, в кондиционерах. Наиболее частыми видами термофильных актиномицет, ассоциированными с экзогенным аллергическим альвеолитом, являются Мicropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Данные микроорганизмы размножаются при температуре 50-600С, то есть в тех условиях, которые достигаются в отопительных системах или при гниении органического материала. Термофильные актиномицеты ответственны за развитие «легких фермера», багассоза (заболевание легких у работающих с сахарным тростником), «легких лиц, выращивающих грибы».

Различные виды Aspergillus связаны с развитием таких заболеваний, как «легкие варщиков солода», «легкие сыроваров», субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева). Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых непроветриваемых теплых помещений.

Описаны случаи ЭАА у зерноводов, тростниководов, хлопкоробов и хлопкопереработчиков, табаководов, мукомолов, сыроделов, скорняков, обувщиков, шлифовальщиков риса, производителей пеньки, рабочих овощехранилищ, зернохранилищ, кофейных плантаций, изготавливающих солод, лекарственные препараты, в этиологии которых важная роль отводится истинным грибам, термофильным и другим бактериям, бактериальным продуктам (эндотоксинам, гликопротеидам), животным белкам, белкам рыбы, водорослей, растительной пыли.

К ЭАА относится и биссиноз — профессиональное заболевание легких у рабочих, занятых обработкой естественных волокнистых веществ (хлопка, льна, пеньки, древесины, агав и др.) при ингаляции растительной пыли. Большую роль в развитии биссиноза отводят сочетанному воздействию растительной пыли и бактериальных эндотоксинов. В прицветниках хлопка, в волокнах льна, пеньки обнаружены грамотрицательные бактерии, плесени (кладоспоры, альтернарии, аспергиллы, споротрихии и др.). Также ЭАА регистрируется у виноградарей при переработке винограда, у рабочих, занятых на переработке сладкого перца.

Возможно развитие ЭАА у работников, контактирующих с пластмассами, полиуретаном, смолами, красителями. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый ангидрит. Известны случаи ЭАА при воздействии солей тяжелых металлов (хрома, кобальта, золота, мышьяка, меди, бериллия), при воздействии инсектицидов, особенно при использовании сульфата меди для опрыскивания фруктовых деревьев, виноградников, томатов, при воздействии соединений диизоцианата (диизоцианат толуола, диизоцианат гексаметилена, диизоцианат дифенилметана), широко применяемых в автомобильной, резиновой, лакокрасочной промышленности, в производстве полиуретанов.

ЭАА, вызванный низкомолекулярными соединениями, описан у рабочих фармацевтических предприятий, а также у больных при использовании лекарственных средств, особенно животного происхождения, чаще в виде спреев, например из гипофиза крупного рогатого скота (питуитрин, адиурекрин), применяемых в виде ингаляции при лечении несахарного диабета. Особенно тяжелые случаи ЭАА описаны у рабочих производства пепсина, трипсина, антибактериальных препаратов (пенициллина, стрептомицина, амиодарона), антимитотических препаратов (метотрексата, азатиоприна, 6-меркаптопурина) и др.

Патогенез развития ЭАА, вызванного лекарственными препаратами, авторы связывают как с иммунными механизмами, вследствие формирования антигена при соединении гаптена с белками сыворотки крови, бронхоальвеолярного секрета, так и с токсическим воздействием препаратов, особенно на слизистую оболочку бронхоальвеолярного дерева с последующим выделением биологически активных веществ (простагландинов, кининов, лизосомальных ферментов и др.).

Подобный механизм отмечается и при воздействии других химических веществ окружающей и производственной среды. Механизм индукции системных иммунных и локальных токсических реакций имеет место и при ЭАА, вызванном ангидридом тримелитиковой кислоты у рабочих, занятых на производстве пластмасс, резины, красок.

Для всех видов ЭАА, обусловленного действием химических соединений, наряду с развитием иммунных реакций характерно наличие различных токсических поражений (локальных и общих). При данном типе ЭАА почти всегда обнаруживаются антитела к комплексам (соответствующее химическое соединение - белок). Выявляются при этом как IgG, так и ^Е-антитела той же специфичности. Во многих случаях профессиональное заболевание «легкие фермера» вызывают термофильные актиномицеты. К термофильным актиномицетам относятся Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Т. saccharrii, Т. viridis, Т. candidus. Традиционными источниками антигенов бывают заплесневевшее сено, силос и зерно.

У большинства больных с «легкими фермера» были обнаружены преципитирующие антитела к экстрактам заплесневевшего сена, в результате чего было высказано предположение о том, что ЭАА представляет собой сложную иммуноопосредованную реакцию. Результаты последующих исследований подтвердили роль клеточно-опосредованной аллергии в заболевании. Ранняя (острая) реакция организма сходна с реакцией образования иммунных комплексов в легких и характеризуется увеличением числа полиморфноядерных лейкоцитов в альвеолах и мелких дыхательных путях. Она сопровождается проникновением одноядерных клеток в ткань легкого и образованием гранулем. Последующие процессы проявляются в классической форме реакции гиперчувствительности замедленного типа при повторном вдыхании антигенов и адъювантно-активных веществ.

Большинство авторов придерживается точки зрения, что основную роль в патогенезе ЭАА играют иммунокомплексные аллергические реакции (3-й тип по классификации Джелла - Кумбса), хотя возможны аллергические реакции и другого типа (цитотоксического или замедленного). Циркулирующие иммунные комплексы и специфические антитела активируют систему комплемента и альвеолярные макрофаги. Последние выделяют ИЛ-2, хемотаксические факторы, протеолитические ферменты, активные кислородные радикалы, способствуют росту фибробластов, продукции коллагена. В результате развивается альвеолобронхиолит, происходит образование гранулем, фиброзирование интерстиция легких.

Клиника. Течение болезни индивидуально и зависит от частоты и интенсивности воздействия антигена, а также от других особенностей организма. Различают острый, подострый и хронический ЭАА. Характер течения определяется длительностью контакта с антигеном: интермиттирующий контакт с антигеном ведет к острым реакциям, длительный - к хроническому прогрессирующему процессу, когда чрезвычайно трудно заподозрить его аллергический генез.

При острой форме кашель, повышение температуры тела, озноб, недомогание и одышка появляются через 6-8 часов после воздействия антигена и исчезают обычно через несколько дней, если прекращается его воздействие. Острый ЭАА возникает при кратковременном действии антигенов органической пыли в высоких концентрациях. Развитие болезни возможно по пневмониеподобному варианту: на первый план выходит выраженная одышка, в легких прослушиваются крепитация, хрипы. При элиминации антигена в течение нескольких дней больные выздоравливают. Возможен также астмоидный вариант ЭАА, при котором через 15-20 минут после контакта с соответствующим антигеном наблюдается клиническая картина, весьма сходная с таковой при приступе БА: явления удушья, в легких выслушиваются свистящие хрипы, после разрешения приступа выделяется серозная мокрота. Для любых вариантов острого течения ЭАА характерным является «симптом понедельника» (эффект элиминации): за выходные дни (если антиген связан с профессиональной деятельностью) состояние больного улучшается, практически исчезают жалобы и клинические проявления, а в первый же день выхода на работу всё возобновляется.

Изменения на рентгенограммах появляются только после частых повторных контактов с органической пылью, при этом их выраженность зависит от тяжести заболевания. Если на начальной стадии наблюдаются обширные затемнения легочных полей, то в дальнейшем — множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение на фоне диффузного пневмосклероза.

Подострая форма протекает скрыто в течение нескольких недель после воздействия, проявляясь кашлем и одышкой, и может прогрессировать до появления цианоза и нарушения дыхания, когда требуется госпитализация больного. Иногда подострая форма может развиться после острой, особенно при продолжающемся воздействии аллергена. У многих больных с острой и подострой формой субъективные и объективные признаки болезни исчезают через несколько дней, недель или месяцев после прекращения воздействия вредного фактора. В противном случае болезнь может перейти в хроническую форму, но частота подобной трансформации неизвестна.

Хроническая форма заболевания может быть представлена постепенно прогрессирующей интерстициальной болезнью легких, сопровождающейся кашлем и одышкой при физической нагрузке без предшествующих проявлений острой или подострой формы. Постепенное начало заболевания происходит, как правило, при воздействии низких доз антигена. Хронический экзогенный аллергический альвеолит обычно возникает при длительном контакте с антигенами чаще органической пыли в небольших дозах с постепенным нарастанием одышки, продуктивного кашля, похудения. При аускультации в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, ослабленное дыхание, при перкуссии определяется коробочный оттенок звука. В дальнейшем у больных развивается легочная и легочно-сердечная недостаточность, обычно с неблагоприятным прогнозом.

«Метотрексатовое легкое» может развиться при любой продолжительности приема препарата, но риск возникновения пневмопатий выше в течение 1-го года терапии. Вместе с тем имеются данные о формировании «метотрексатового легкого» только через 5 лет от начала терапии. При этом тяжесть течения заболевания не зависит от длительности приема и дозы метотрексата. Чаще всего пневмопатия, обусловленная метотрексатом, характеризуется подострым течением (недели от начала приема), реже - острым (дни) и хроническим (месяцы). К факторам риска «метотрексатового легкого» относят диабет, гипоальбуминемию, поражения легких при ревматоидном артрите, пожилой возраст. Легочные изменения при метотрексатовой пневмопатии носят диффузный характер либо преобладают в нижних отделах. Возможны разные патогистологические варианты «метотрексатового легкого»: гиперчувствительный пневмонит, острая интерстициальная пневмония, организующаяся пневмония, эозинофильная пневмония и др. Кроме того, у 20% больных регистрируются эозинофильный васкулит и поражения легких гранулематозного характера.

Клинические признаки «метотрексатового легкого» малоспецифичны и проявляются у большинства пациентов сухим кашлем, одышкой, лихорадкой. Симптоматика на начальном этапе заболевания может опережать его рентгенологические проявления, которые в течение первых недель могут отсутствовать. Затем поражение легких быстро прогрессирует с возникновением плотных диффузных альвеолярных затемнений и снижением легочного объема. Диагностические признаки «метотрексатового легкого» включают следующие критерии: прогрессирующая одышка, лихорадка свыше 380С, тахипноэ более 28 в минуту, наличие признаков интерстициальных изменений при лучевой диагностике, лейкоцитоз, отрицательные результаты бактериологических исследований крови, мокроты и жидкости БАЛ на микрофлору, рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания со снижением диффузионной способности легких, PaO2<50 мм рт.ст., верификация интерстициального легочного процесса с помощью биопсии. Диагноз «метотрексатового легкого» считается определенным при наличии не менее 6 из перечисленных выше критериев, вероятным и возможным - при наличии 5 или 4 критериев соответственно.

«Амиодароновое легкое». Амиодарон - антиаритмический препарат с доказанной легочной токсичностью. Последняя обусловлена нарушением нормального метаболизма эндогенных фосфолипидов, которые на фоне длительного приема амиодарона накапливаются в легочной ткани. Особенности фармакокинетики амиодарона обусловливают характерный для него профиль легочной токсичности, что во многом связано с очень длительным периодом полувыведения - в течение 6-12 месяцев. Поэтому для «амиодаронового легкого» в подавляющем большинстве случаев типично медленное начало, вялотекущее улучшение после отмены препарата, возможное развитие или рецидив симптомов после прекращения приема.

Хотя острое повреждение легких при приеме амиодарона в целом не характерно, тем не менее, оно может развиться через несколько дней после внутривенного введения высоких доз препарата. Случаи острого «амиодаронового легкого» описаны после оперативных вмешательств на сердце или легких. Наркоз, оксигенотерапия и механическая вентиляция являются дополнительными факторами риска острого «амиодаронового легкого». Оно манифестирует одышкой, тяжелой гипоксемией, картиной острого РДС, диффузными альвеолярными и интерстициальными затемнениями. Смертность при остром «амиодароновом легком» достигает 40-50%, несмотря на отмену препарата и глюкокортикостероидную терапию. Хроническая форма «амиодаронового легкого» развивается примерно у 0,1% пациентов, получающих низкие дозы, и у 50% больных, использующих высокие дозы препарата. Поражение легких, вызванное амиодароном, развивается во временном интервале от несколько недель до нескольких лет терапии данным ЛС (в среднем через 18-24 месяца).

Обычно «амиодароновое легкое» проявляется одышкой, сухим кашлем, потерей массы тела, недомоганием, умеренной лихорадкой и иногда плевральным болевым синдромом. При аускультации часто обнаруживаются крепитация и влажные хрипы в легких. Среди лабораторных показателей могут иметь место лейкоцитоз и увеличение уровня лактатдегидрогеназы, что может даже предшествовать клиническим симптомам. В качестве дифференциально-диагностического критерия «амиодаронового легкого» и кардиогенного отека легких, часто встречающегося у данной категории больных, может использоваться уровень мозгового натрийуретического пептида.

Диагностика. Диагноз ЭАА устанавливают на основании:

- анамнеза: указания на наличие профессионального антигена, его определенной экспозиции, установление связи между его действием и клинической симптоматикой;

- объективного обследования: аускультативные данные, признаки дыхательной недостаточности при хроническом течении;

- кожного тестирования с некоторыми антигенами;

- при исследовании функции внешнего дыхания: для всех форм ЭАА характерны рестриктивный тип дыхательных нарушений со снижением легочных объемов, диффузионной способности и податливости легких, а также гипоксемия после физической нагрузки, а затем и в покое.

Скорость развития дыхательных нарушений зависит от формы заболевания. В высокоспециализированных учреждениях можно исследовать диффузионную способность легких, которая является весьма чувствительным индикатором при ЭАА. При ранних стадиях заболевания, как правило, наблюдается нормальное напряжение О2 в артериальной крови, однако уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки. При хронической форме заболевания наиболее характерным изменением является снижение статических объемов легких. Иногда при хронических изменениях описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе. Функциональные легочные пробы при всех формах свидетельствуют об уменьшении объема легких, нарушении диффузионной способности, снижении эластичности, гипоксии при физической нагрузке. Важными критериями прогрессирования хронической формы болезни становятся изменения, свидетельствующие об обструкции дыхательных путей.

На рентгенограмме грудной клетки типичные признаки отсутствуют. Изменения на рентгенограммах появляются только после частых повторных контактов с органической пылью, при этом выраженность этих изменений зависит от тяжести заболевания. На начальной стадии наблюдается обширное затемнение легочных полей, в дальнейшем — множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение. Если эти изменения наблюдаются не более 1 года, то при устранении контакта с органической пылью они полностью исчезают. При острой и подострой формах может отмечаться снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», нечеткие пятна, диффузные или отдельные узелковые инфильтраты; при хронической форме появляется сеть диффузных узелковых инфильтратов, а также такие нарушения, как плевральный выпот, уплотнение или прикорневая аденопатия; при далеко зашедших стадиях - картина «сотового легкого».

Рентгеновская компьютерная томография. Благодаря большой разрешающей способности КТ значительно потеснила линейную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток КТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. КТ с высоким разрешением выявляет множественные мелкие очаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка. КТ позволяет выявлять невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения, зоны «матового стекла», «сотовые изменения». Это исследование показано в тех случаях, когда изменения на рентгенограммах грудной клетки незначительны, а данные физикального исследования свидетельствуют о поражении легких.

Магнитно-резонансная томография применяется при ЭАА для дифференциальной диагностики с сосудистыми поражениями легких.

При «амиодароновом легком» компьютерная томография позволяет визуализировать выраженную плотность и уменьшение объема чаще верхней доли правого легкого, а также контрлатеральное снижение прозрачности. Иногда могут встречаться одиночные или множественные субплевральные участки поражения легочной ткани и соответствующее им утолщение плевры. Реже встречаются двусторонние апикальные образования по типу формирования неоднородных узлов. Вероятность диагноза значительно возрастает при наличии документированной нормальной рентгенографии легких до назначения препарата и развитии легочного фиброза на фоне терапии амиодароном или после ее прекращения. Безусловно, что при этом должны исключаться и другие потенциальные причины легочных изменений.

При лабораторном исследовании при остром воздействии антигена выявляются нейтрофилия и лимфоцитопения.

При всех формах болезни могут повышаться СОЭ, уровень С-реактивного протеина, ревматоидного фактора и иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Эозинофилия выявляется редко и часто является незначительной. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ, однако в 31% случаев этот показатель достигает 20-40 мм/ч, в 8% - превышает 40 мм/ч. Часто выявляют повышенные уровни общих IgG и IgM, иногда также увеличено содержание общего IgA в сыворотке крови. У некоторых пациентов обнаруживают умеренное повышение активности ревматоидного фактора. Особое значение при экзогенном аллергическом альвеолите имеет обнаружение специфических преципитирующих антител к «виновному» антигену (методами двойной диффузии, встречного иммуноэлектрофореза и им-муноферментными методами).

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж обеспечивает получение бронхоальвеолярного смыва, или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) у больных при заболеваниях легких. Жидкость БАЛ содержит клеточные элементы, белковые и другие компоненты. Для цитологического исследования ее получают после введения 50 мл подогретого до 370С стерильного изотонического раствора натрия хлорида. В стерильную ареактогенную посуду отсасывается не менее 10 мл материала, который немедленно подвергается исследованию. Выделенные из жидкости БАЛ клетки отмывают в растворе Хенкса общепринятым методом. После подсчета количества клеток пробирочным методом в камере Горяева готовят мазки, которые окрашивают по Романовскому - Гимзе. На 300 клетках мазка определяют процентное соотношение отдельных клеточных элементов (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов и т.д.). При экзогенном аллергическом альвеолите можно выявить увеличенное в 5 раз содержание Т-лимфоцитов (преимущественно CD8+).

Цитологический состав жидкости БАЛ при «амиодароновом легком» широко варьирует от нормальных показателей до высокого содержания нейтрофилов и/ или лимфоцитов. Однако обнаружение в цитограмме БАЛ пенистых макрофагов с высокой степенью вероятности указывает на диагноз «амиодаронового легкого».

Биопсия легкого показана, если для постановки диагноза недостаточно других критериев. Обычно сначала ее производят трансбронхиально, но в некоторых случаях возникает необходимость в открытой биопсии, поскольку она обеспечивает получение более адекватных данных. Несмотря на то что гистологические изменения довольно типичны, они не патогномоничны. Если биоптат получают в активной фазе болезни, в нем определяют интерстициальный альвеолярный инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов, иногда эозинофилов и нейтрофилов, и гранулемы. Как правило, выявляют интерстициальный фиброз, но на ранних стадиях болезни он слабо выражен.

Частым признаком экзогенного аллергического альвеолита являются неказифицирующиеся гранулемы, которые могут быть обнаружены в 67-70% случаев. Эти гранулемы отличаются от таковых при саркоидозе: они меньше по размеру, менее четко очерчены, содержат большее количество лимфоцитов и сопровождаются распространенными утолщениями альвеолярных стенок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами. Элементы органического материала обычно отсутствуют, иногда могут выявляться небольшие фрагменты инородных частиц.

Возможно наличие гигантских клеток и телец Шаумана, но оно неспецифично для ЭАА. Гранулемы обычно разрешаются в течение 6 месяцев при отсутствии повторного контакта с антигеном. Характерным признаком заболевания является альвеолит, основные воспалительные элементы которого - лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Пенистые альвеолярные макрофаги преобладают в люминальных отделах, то есть внутри альвеол, в то время как лимфоциты - в интерстиции. На ранних стадиях ЭАА может быть обнаружен интраальвеолярный фибринозный и белковый выпот.

Возможно также развитие облитерирующего бронхиолита, перибронхиальных воспалительных инфильтратов, лимфатических фолликулов. Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков при ЭАА, при этом все элементы находят не всегда. Васкулит при ЭАА встречается крайне редко (обычно при неблагоприятном исходе заболевания).

При повышении давления в легочной артерии отмечается гипертрофия медии артерий и артериол. При хроническом течении ЭАА обнаруживают фибротические изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз ассоциирован с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, плохо очерченными гранулемами, в этом случае диагноз ЭАА также можно предположить по данным морфологического исследования. Однако гистологические изменения при хронической форме заболевания часто не отличаются от таковых при других хронических интерстициальных заболеваниях легких. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением универсальных реакций на повреждающий фактор при этих заболеваниях. При далеко зашедших стадиях отмечаются изменения архитектоники легочной паренхимы по типу «сотового легкого».

Дифференциальная диагностика.

Хроническую форму ЭАА необходимо дифференцировать с интерстициальными болезнями легких различной природы.

В НИИ пульмонологии С.-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова была создана классификация интерстициальных болезней легких, согласно которой все патологические процессы, проявляющиеся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, разделены на пять групп:

Фиброзирующие альвеолиты (идиопатические, экзогенные аллергические, токсические, фиброзирующие альвеолиты как синдром диффузных болезней соединительной ткани, хронического активного гепатита и др.).

Гранулематозы легких (саркоидоз легких, гистиоцитоз X легких, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы и др.).

Системные васкулиты (при диффузных болезнях соединительной ткани: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера).

Группа так называемых болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз легких, кальцификация (оссификация) легких).

Легочные диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз первичный и метастатический; поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах; лейомиоматоз легких).

Тщательный анализ анамнеза, эффективность проводимой терапии, отсутствие системных нарушений позволяют исключить лекарственную аллергию и коллагеноз. В некоторых случаях для того, чтобы дифференцировать хроническую форму ЭАА от идиопатического легочного фиброза, требуется биопсия легкого.

Изменения в легких в острую и подострую фазу сходны с изменениями при других болезнях, сопровождающихся системными проявлениями и рецидивирующими легочными инфильтратами. К таким заболеваниям относятся коллагенозы, лекарственная аллергия, аллергический бронхолегочный аспергиллез и другие эозинофильные пневмонии. Эозинофильная пневмония часто связана с астмой и характеризуется периферической эозинофилией: ни то, ни другое не выявляется при ЭАА. Аллергический бронхолегочный аспергиллез часто путают с альвеолитом, так как находят преципитирующие антитела к аспергиллам.

Острую и подострую формы заболевания дифференцируют от аллергического пневмомикоза и, прежде всего, от аллергического бронхолегочного аспергиллеза и других видов легочной эозинофилии, поскольку для этих заболеваний также характерны выраженные общие симптомы и «летучие» легочные инфильтраты. Легочная эозинофилия часто сочетается с бронхиальной астмой и всегда сопровождается эозинофилией крови. Аллергический бронхолегочный аспергиллез часто путают с ЭАА из-за наличия преципитирующих антител к Aspergillus fumigatus. В отличие от ЭАА аллергический бронхолегочный аспергиллез всегда сочетается с аллергической бронхиальной астмой, для него характерен обструктивный тип дыхательных нарушений.

Определенную трудность представляет дифференциальная диагностика острой формы заболеваний с токсическим синдромом, вызванным органической пылью и пневмомикотоксикозом. Токсический синдром, вызванный органической пылью встречается гораздо чаще, чем ЭАА. Он развивается после вдыхания чрезвычайно большого количества органической пыли и проявляется миалгией, лихорадкой, ознобом, кашлем и затемнениями легочных полей, которые появляются спустя несколько часов после контакта. Возбудителями считают плесневые грибы рода Aspergillus, однако преципитирующие антитела к ним у больных не выявляются. Симптомы поражения легких наблюдаются не всегда.

Хроническую форму ЭАА дифференцируют от саркоидоза, ХОБЛ, легочных проявлений при системных заболеваниях соединительной ткани. Последние обычно можно исключить на основании анамнеза, физикального и лабораторного исследования.

Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Достаточно информативным методом (80%) является трансбронхиальная внутрилегочная биопсия, позволяющая получить для гистологического исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны (до 95%), но и более травматичны медиастиноскопия и медиастинотомия. Известен и другой специфический метод подтверждения диагноза саркоидоза - проба Квейма, предложенная в 1941 г. Гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом (антиген Квейма) вводят обследуемому внутрикожно. В месте введения через месяц формируются саркоидные гранулемы, которые обнаруживают при гистологическом исследовании иссеченного участка кожи. Информативность метода составляет 60-70%. В настоящее время проба Квейма используется редко в связи со сложностью, длительностью и опасностью переноса инфекции.

Владислав КОСАРЕВ, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Александр ЖЕСТКОВ, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, доктор медицинских наук, профессор.

Сергей БАБАНОВ, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, доктор медицинских наук.

Самарский государственный медицинский университет.

Список литературы

Медицинская газета № 6 (7135) 28 января 2011