Поясничная паравертебральная блокада как альтернатива для обезболивания первого периода родов
Поясничная паравертебральная блокада как альтернатива для обезболивания первого периода родов
Не смотря на то, что родовая боль представляет собой пример острой боли, её механизм более сложен для понимания. Исторически сложившиеся отношение к проблеме родовой боли привело к тому, что мы очень мало знаем о причинах и механизмах её возникновения. Недостаточные исследования в области нейрофизиологии родовой боли являются причиной возникновения споров о необходимости и методах её лечения.
Почти 20 лет назад Berkley описала нейрофизиологические особенности маточной афферентной ноцицепции in vitro и in vivo, при этом сделав упор на афферентый ответ на растяжение тела матки [2]. Она обнаружила, что подчревные маточные афференты являются механорецепторными. Одни из них имеют высокий, другие – низкий порог чувствительности, а полимодальность определяет их чувствительность к тепловому раздражению, брадикинину и низкому pH [3]. Согласно проводимым в настоящее время исследованиям, которые ещё не закончены, основным источником ноцицептивной импульсации в родах является шейка матки.
Известно, что во время беременности снижается симпатическая и сенсорная иннервация миометрия тела матки, при этом возрастает афферентная иннервация шейки матки. Оказалось, что все афференты парацервикального сплетения являются комплексом исключительно С-волокон с низким и высоким порогом механо-, брадикинин и тепловой чувствительности [1,4].
Как и при любой абдоминальной висцеральной стимуляции, расширение шейки матки приводит к активации нейронов задних рогов спинного мозга, причем не только в поверхностной пластинке, но и в глубокой и окружающих центральный канал. Все происходит на уровне нижнегрудных и верхнепоясничных сегментов спинного мозга (Th10 – L1) при участии cFos-медиатора, который становится маркером данной активации. Степень активации зависит от продолжительности дилатации шейки матки, а развитие ее блокируется при предварительном введении лидокаина парацервикально [5].
Эстрогены также повышают активность афферентов шейки матки, сенситизируя их ответ на расширение шейки, и снижают их блокаду агонистами µ-опиоидных рецепторов. Предельная доза наркотических анальгетиков необходимая для создания адекватного обезболивания ограничивается лишь наступлением побочных эффектов. Поэтому стандартная тактика системного применения опиоидных анальгетиков и спазмолитических средств «по потребности» на современном уровне знаний не может быть признана адекватной и правильной. Наиболее эффективными являются методы регионарного обезболивания. В их ряду золотым стандартом является эпидуральная анальгезия в родах. У рожениц. при развитии осложнений беременности и родов, таких как тяжелый гестоз, преэклампсия, при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход у обеих сторон. Однако, по-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организмов роженицы и плода единственным преимуществом эпидуральной анальгезии является облегчение родовой боли. К сожалению, как и любая другая инвазивная методика эпидуральная анальгезия имеет свои противопоказания, такие как: коагулопатии, анатомические аномалии, инфекция и другие персональные ограничения.
Наряду с эпидуральной анальгезией в арсенале анестезиолога родильного дома есть еще один весьма эффективный, но, как нам кажется, незаслуженно редко используемый метод обезболивания родов – паравертебральная блокада. Её предложил и описал Hugo Sellheim в 1905 для исключения потенциального сердечно-сосудистого коллапса, связанного со спинальной анестезией. Возможности поясничной паравертебральной блокады в родах были изучены в 40-х годах прошлого века. Оказалось, что она обеспечивает хорошую анестезию для первого этапа родов, минимальную двигательную слабость, и "rapid dilatation of the cervix", уменьшая длительность первого периода родов [6-8]. Но, несмотря на то, что данный метод с успехом может использоваться в акушерстве [9, 10], работы, посвященные применению паравертебральной анестезии в родах, по-прежнему, остаются спорными и малочисленными как в зарубежной медицинской практике, так и в отечественной медицине. Существуют топографоанатомические обоснования блокады вегетативных стволов. При введении в околопозвоночное пространство на уровне Th>7>–Th>8> с обеих сторон по 10 мл красителя, он распространяется в паравертебральном пространстве в среднем на протяжении 2,3позвонка, а по ходу межрёберных промежутков на 11 – 12 см. При введении 20 мл красителя он определяется в околопозвоночных пространствах на протяжении 9±2 позвонков, в межрёберных промежутках на протяжении 10±2см, окрашивает парааортальную клетчатку, заднюю и боковую поверхности пищевода, корни обоих лёгких [11].
Цель исследования: сравнительное изучение эффективности и безопасности применения эпидуральной и паравертебральной анестезии при индуцированных родах.
Материалы и методы исследования. Обследовано 84 пациентки во время первых срочных родов. Больные в группах были идентичны между собой по возрасту, частоте и характеру экстрагенительной патологии. У всех пациенток проводилась индукция родов и родостимуляция окситоцином. Кроме того, 74 роженицы(78,7%) имели патологию беременности различного характера: преэклампсия тяжёлая – 12пациенток (16,2%), преэклампсия лёгкая – 62 пациентки (83,8%). Из них диагноз «хроническая внутриутробная гипоксия плода» был поставлен 18 пациенткам (23,4%).
В зависимости от используемого метода анестезии в родах, все пациентки были рандомизированы на две группы.
1 группа (ЭА) – 42 роженицы, которым проводилась эпидуральная анальгезия. Эпидуральной катетер устанавливается на глубину 3-4 см на уровне L>2>-L>3> или L>3>-L>4>. Для катетеризации эпидурального пространства используются одноразовые наборы «Perifix» (BBraun, Германия), снабженные антибактеральными фильтрами. После введения тест-дозы вводится стартовая доза 0,15% раствора наропина (ропивакаина гидрохлорид, Астра Зенека, Швеция) в объёме 10-15 мл и 50 мкг фентанила. Затем начинаем постоянную инфузию 0,15% раствора ропивакаина при помощи шприцевого перфузора со скоростью 5-10 мл в час.
2 группа (ПВА) – 42 роженицы, которым проводилась паравертебральная анестезия. На расстоянии 1,5 – 2 см от остистого отростка L>1> перпендикулярно коже вводится спинальная игла длинной 7,5 см диаметром 22G до упора в поперечный отросток. Игла извлекается немного назад и проводится над верхним краем поперечного отростка на глубину около 1 см. После проведения аспирационной пробы вводится одномоментно 10 мл 0,75 % раствор наропина. Большинство авторов в последнее время избегают термина «максимально рекомендуемая доза», приводя вместо этого эффективные дозы различных МА, применительно к той или иной методике РА. Тем не менее, рекомендуемая в аннотации доза 1% ропивакаина для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении составляет 15–20 мл. Но эпидуральное пространство значительно более васкуляризированно, чем паравертебральное, поэтому по нашему мнению выбранная нами доза 20мл 0,75% ропивакаина для паравертебральной блокады является безопасной для роженицы и плода, и достаточной для блокады спинномозговых нервов на уровне 2-3 сегментов спинного мозга с обеих сторон.
Помимо общеклинических методов исследования, для динамического контроля за уровнем болевого синдрома в родах и влиянием на течение родов методов анальгезии использованы специальные методы. Оценка адекватности анальгезии проводилась с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы. Пациентка самостоятельно делала на этой линии отметку в соответствии с интенсивностью испытываемых в данный момент болевых ощущений. Измерение силы боли проводили ежечасно в течение первых 3 часов первого периода родов и во втором периоде. Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар. Кроме того, оценивались продолжительность первого периода родов, динамика раскрытия маточного зева, продолжительность и структура второго периода родов, а также влияние различных методов обезболивания на системную гемодинамику и степень развития моторного блока. Определение степени моторной блокады, вызываемой введением местных анестетиков, проводили по шкале Bromage. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с использованием соответствующих статистических критериев и программы «Биостатистика». Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней. При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерии Стъюдента для независимых парных выборок и χ2-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты их обсуждение. Оценка эффективности. Критерием эффективности проводимой анальгезии в хирургической клинике считают снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 30-40 мм и менее из ста [12]. Мы знаем, что какой бы не была психологическая подготовка к родам, первые роды всегда очень болезненный процесс. Если, при этом возникают какие либо осложнения, в виде дискоординации или необходимости применения родостимуляции, то родовая боль становится невыносимой и может неблагоприятно сказаться на исход как со стороны матери, так и со стороны плода. Немаловажное значение имеет эмоциональная окраска родовой боли, которая может изменять соотношение между её соматическим и висцеральным компонентами. Со слов женщин, схватки становятся невыносимыми, что приводит не только к физической, но и к эмоциональной усталости.
При исходной оценке боли по ВАШ не было выявлено достоверных межгрупповых отличий. В обеих группах пациенток снижение боли на высоте схваток было достоверным и через 1 час составила в первой группе 94,5% от исходного, во второй группе – 78,7% от исходного. В дальнейшем в первом периоде родов в группе с ЭА интенсивность боли нарастала незначительно, и во втором периоде родов ни у одной из пациенток она не превышала 25 мм. В группе рожениц, где применялась паравертебральная анестезия, к третьему часу первого периода отмечалась некоторое нарастание болевого синдрома, оценка которого лишь незначительно превышала 30 мм.
Таблица 1
Динамика боли по ВАШ в родах на высоте схваток, мм (M±m, p)
|
Метод обезболивания |
Исходно |
Через 1 час |
Через 2 часа |
Через 3 часа |
II период родов |
|
1 группа, ЭА (n=42) |
80,9±1,7 |
5,3±0,7 |
9,1±0,8 |
13,3±0,9 |
18,8±4,1 |
|
2 группа, ПВА (n=42) |
84,2±1,6 |
17,9±1,4* |
20,1±0,6* |
34,3±1,2* |
54,3±1,1* |
Примечание: * - р<0,05 между группами
Во втором периоде родов происходит опускание головки на тазовое дно, и затем изгнание плода, для чего женщине всегда необходимо приложить значительные усилия. При поясничной паравертебральной анестезии не возникает блокады чувствительности мышц тазового дна, влагалища и промежности, у женщины сохраняется возможность координировать свои усилия с началом и продолжительностью схваток.
Как видно из таблицы 1, во втором периоде родов показатели ВАШ в группе с ПВА превышали аналогичные в группе с ЭА более чем в 2 раза. Все пациентки испытывали быстрое уменьшение родовой боли от невыносимой 8/9 до сносной 1-3/10. Боль, связанная с раскрытием цервикального канала была полностью облегчена, и они были способны справиться с остаточным тазовым давлением. Промежностное давление плода и боль второго этапа родов не были заблокированы этой техникой, требующей дополнительной пудендальной блокады в некоторых случаях. У всех пациенток испытавших брюшной сенсорный дефицит, вследствие развития блокады илео-ингвинальных нервов, никаких значимых гемодинамических изменения не наблюдалось и ни одной не потребовалось катетеризации мочевого пузыря. В послеродовом периоде не отмечалось какого-либо остаточного неврологического дефицита. Наши пациентки были удовлетворены исполнением блока и согласны подвергнуться паравертебральной блокаде снова, если возникнет необходимость.
Всё это позволяет считать данные показатели удовлетворительными, а обезболивание адекватным.
Влияние на продолжительность родов. В обеих группах выявлено отчётливое ускоряющее влияние на процесс первого периода родов. Если после проведения в течение 6-8 часов медикаментозной родостимуляции в первой и второй группах открытие маточного зева составило 4 см, то после выполнения как ЭА, так и ПВА и развитии эффекта обезболивания время до полного открытии шейки матки (10 см) в первой группе составило 212 мин, а во второй- 181 мин. Причём, продолжительность периода от начала ПВА до полного открытия маточного зева соответствует длительности эффективного обезболивания и составляет в среднем 3 часа.
Таблица 2
Динамика раскрытия маточного зева в первом периоде родов (M±m)
|
Метод обезболивания |
Время от индукции родов до момента обезболивания, мин |
Раскрытие маточного зева на момент блокады, см |
Время от блокады до полного открытия маточного зева, мин |
|
1 группа, ЭА (n=42) |
323,21±35,3 |
4,2±0,2 |
212,1±18,8 |
|
2 группа, ПВА (n=42) |
492,26±41,2 |
4,3±0,1 |
181,5±16,2 |
Кроме того, нами были отмечены достоверные различия и в длительности второго периода родов. Несмотря на то, что в обеих группах длительность второго периода не превысила допустимых в акушерстве пределов, в первой группе она составила 57,1 мин, во второй – 28,9 мин (см. табл.3). При этом, удлинение второго периода родов в первой группе происходило как за счёт увеличения времени опускания головки плода на тазовое дно, так и за счёт удлинения потужного периода, что объясняется блокадой мышц тазового дна и промежности в период изгнания, приводящей к утрате женщиной самоконтроля над родовой деятельностью.
Таблица 3
Характеристика родовой деятельности во втором периоде, мин (M±m, p)
|
Метод обезболивания |
Время опускания головки плода на тазовое дно |
Продолжительность потужного периода |
|
1 группа, ЭА (n=42) |
36,3±4,3 |
20,8±1,9 |
|
2 группа, ПВА (n=42) |
12,1±2,1* |
16,5±1,4 |
Примечание: * - р<0,05 между группами
Влияние на гемодинамику. Для оценки влияния каждого из методов анестезии на системную гемодинамику нами использован анализ динамики среднего АД, как интегративного показателя органной и соответственно маточно-плацентарной перфузии. Снижение среднего АД у пациенток, получавших эпидуральную инфузию ропивакаина, было более значительным и составило 18% от исходного, в группе же с паравертебральной анестезией – 13% (р>0,05). Прежде всего, это обусловлено более распространенной симпатической блокадой. Причем у двух пациенток первой группы снижение АД было столь значимым, что потребовало дополнительной медикаментозной коррекции. Кроме того, постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство обуславливало сохранение изменений гемодинамики и во втором периоде родов. Однако в целом можно сделать вывод, что оба метода анальгезии в родах обладают достаточной гемодинамической безопасностью.
В первой группе у 8 пациенток (19%) отмечалось развитие моторной блокады I степени. Во второй группе мы не наблюдали каких либо двигательных нарушений в нижних конечностях (р<0,05). Ни в одной из групп не отмечалось токсического влияния местного анестетика. Также ни в одной из групп не зарегистрировано случаев задержки мочи, тошноты или рвоты.
Мы не выявили достоверных различий в оценке новорожденных по шкале Апгар между группами, которая на 1-ой и 5-ой минутах составила 7,4±0,2 и 8,1±0,1 баллов и 7,2±0,1 и 8,2±0,2 баллов в первой и во второй группе соответственно.
Кроме того, с целью оценить эффективность продленной ПВА в родах, мы провели ее сравнение с методикой болюсной ПВА. Была выделена отдельная группа из 10 рожениц, которым проводилась продлённая паравертебральная анестезия с использованием наборов для проводниковой анестезии «Contiplex» (BBraun, Германия). Катетеры устанавливались в паравертебральное пространство между поперечными отростками Th>12>-L>1>. После введения 10 мл 0,75% раствора ропивакаина с обеих сторон, повторные дозы анестетика вводились по необходимости по 3-5 мл по мере нарастания болевого синдрома. Группу сравнения составили 10 пациенток из группы с болюсной ПВА, отобранных по методу случайной выборки. Выявлены достоверные отличия в уровне боли на втором, третьем часу и во втором периоде родов. В группе с продленной ПВА нарастание боли не отмечалось, что связано с возможностью дополнительного введения анестетика. Достоверных межгрупповых отличий в продолжительности второго периода родов не выявлено.
Таблица 4.
Динамика болевого синдрома и структура второго периода родов при ПВА ( M±m, p)
|
Вид обезболивания |
Оценка по ВАШ, мм |
Второй период родов, мин |
||
|
3 – й час |
Второй период |
Время опускания головки плода |
Потужной период |
|
|
ПВА(n=10) |
30,1±0,8 |
59,5±1,2 |
7,5±2,1 |
15,5±1,3 |
|
Продлённая ПВА(n=10) |
15,7±0,8* |
18,1±1,5* |
9±3,1 |
13,5±1,8 |
Примечание: *- достоверные различия между группами, p<0,05
Оценка новорожденных по шкале Апгар в группе пациенток, получавших продленную ПВА составила 7,1±0,2 и 7,9±0,2 баллов на 1-ой и 5-ой минутах после родов соответственно и не отличалась от показателей шкалы Апгар в группе с болюсной ПВА.
Заключение:
В целом, оценка применения паравертебральной анестезии в родах свидетельствует, что она являются эффективными способами обезболивания родов. Положительными свойствами паравертебральной анестезии является обеспечение стабильности гемодинамики роженицы и отсутствие риска развития моторной блокады, что в комплексе с возможностью применения пролонгированной техники ПВА создает определенные перспективы для использования данной методики в режиме «walking anesthesia». Ускоряющее влияние ПВА на процесс родов делает методику пригодной для лечения дискоординации родовой деятельности. Отсутствие при паравертебральной анестезии отрицательного влияния в потужном периоде сохраняет контроль женщины над схватками. В целом всё это делает методику достойной альтернативой эпидуральной анальгезии в родах.
Литература
1.Liu B, Eisenach JC, Tong C. Chronic estrogen sensitizes a sub>set of mechanosensitive afferents innervating the uterine cervix. J Neurophysiol 2005;93:216773.
2.Berkley KJ, Robbins A, Sato Y. Uterine afferent fibers in the rat. In: Schmidt RF, Schaible HG, VahleHinz C, eds. Fine afferent nerve fibers and pain. VCH Verlagsgesellschaft mbH: Weinheim, 1987:12836.
3.Berkley KJ, Hotta H, Robbins A, Sato Y. Functional properties of afferent fibers supplying reproductive and other pelvic organs in pelvic nerve of female rat. J Neurophysiol 1990;63:25672.
4.Sandner- Kiesling A, Pan HL, Chen SR, et al. Effect of kappa opioid agonists on visceral nociceptioin induced by uterine cervical distension in rats. Pain 2002;96:1322.
5.Tong CY, Ma WY, Shin SW, et al. Uterine cervical distension induces cFos expression in deep dorsal horn neurons of the rat spinal cord. Anesthesiology 2003;99:20511.6.Shumacker HB, Manahan CP, Hellman LM. Sympathetic anesthesia in labor. Am J Obstet Gynecol 1943; 45: 129.7.Jarvis SM. Paravertebral sympathetic nerve block, a method for the safe and painless conduct of labor. Am J Obstet Gynecol 1944; 47: 335–42.8.Reich AM.
Paravertebral lumbar sympathetic block in labor. A report on 500 deliveries by a fractional procedure producing continuous conduction anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1951; 61: 1263–76.[Medline]
9.Meguiar R.V., Wheeler A.S. Lumbar sympathetic block with bupivacaine analgesia for labor. Anesth. Analg. 1978; 57:486-492.
10.Nair V., Henry R. Bilateral paravertebral block: a satisfactory alternative for labour analgesia. Canadian J of Anesthesia 2001; 48:179-184.
11.Кузнецов А.А., Борисов Н.В., Ашанин Б.С. Длительная блокада грудных вегетативных нервных стволов (топографо-анатомическое обоснование). Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Санкт Петербург, 2000: 139.
12.Овечкин А.М. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии, новый взгляд на старую проблему. Анестезиология и реаниматология 2003; 5: 45-50.