Ревматоидный артрит, суставная форма (работа 2)

Амурская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии

История болезни

Ревматоидный артрит, суставная форма

Куратор: студент 525гр. Магрычев П.А.

Благовещенск 2010 г.

Паспортная часть

Ф.И.О. ххх

Пол - мужской

Возраст - 61 лет

Образование - средне-специальное

Место жительства- ххх

Социальный статус - пенсионер

Дата поступления- ххх

Жалобы

- в день поступления:

Боли в коленных, локтевых, тазобедренных, плечевых суставах, постоянные, сопровождающиеся ощущением общей скованности в утреннее время в течение 30 минут, выраженный отек коленных суставов, ограничение подвижности в них, общую слабость, ухудшение сна.

- в день курации:

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2004 года, когда получила травму (упал коленями на бетонную поверхность). Появились сильные боли в коленных суставах, лечился амбулаторно (диклофенак, никотиновая кислота, мовалис). После каждые 2 месяца получал лечение в ЦРБ г.Белогорск (диклофенак, мовалис). В 2007 состояние больного ухудшилось, усилились боли и отек коленных суставов, появились боли в локтевых и тазобедренных суставах (лечение тоже амбулаторное). В 2008 г. диагностическая артроскопия в АОКБ - после отмечала улучшение. Последнее ухудшение в августе 2009г. вследствие перенесенного психоэмоционального возбуждения усилились боли в вышеперечисленных суставах. Больной принимал найс, террафлекс в течение месяца с временным эффектом. В настоящее время поступил в АОКБ для обследования и лечения.

Anamnesis vitae:

Родился в 1956. 1976г. - ревматизм. В 1981 переехал на постоянное место жительства в ххх. Отмечается связь между возникновением болезни и метеорологическими факторами (1981г.,1982г.-пневмонии, ангины часто).

Операции:

2002г.- лапароскопическая холицистэктомия.

2008г. - артроскопия.

Б. Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травм не было.

Вредных привычек нет.

Гемотрансфузии не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез – реакция на новокаин в виде снижения АД, головокружения.

Status presents:

Общее состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Поведение адекватное

Тип телосложения нормостеник

Рост 175 см.

Вес 71 кг.

Кожный покров: чистый, эластичность сохранена.

Слизистые оболочки: чистые, цвет обычный.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно.

Мышечная система: развита хорошо.

Кости и суставы: отмечается болезненность при ходьбе в коленных суставах, движения в других суставах безболезненны, ограничение активных (сгибание) движений левого и правого коленных суставов вследствие отечности суставных тканей и рефлекторного спазма близлежащих мышц.

Лимфатические узлы: обычных размеров, безболезненны.

Щитовидная железа: в размерах не увеличена.

Система органов дыхания:

Осмотр: Грудная клетка обычной формы, надключичные ямки выражены умеренно. Ключицы симметричны, межреберные промежутки обычных размеров, позвоночник не деформирован. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается. Глубина и ритм дыхания удовлетворительны. Частота дыхания 18 в минуту.

При сравнительной перкуссии легочный звук проводится во всех точках с одинаковой силой.

При аускультации – дыхание везикулярное, 3/1, во всех точках сравнительной перкусии, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония и голосовое дрожание во всех точках сравнительной перкуссии не изменены.

Система органов кровообращения:

Осмотр: Выбухания шейных вен и артерий нет. Эпигастральная пульсация не выражена.

Верхушечный толчок визуально не выявляется, пальпаторно в V межреберье по l. мediaclavicularis sinistra, средней силы и высоты.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая: По правому краю грудины в IV межреберье

Верхняя: Середина III ребра слева

Левая: В V межреберье по l. мediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: по левому краю грудины в четвертом межреберье

Верхняя: нижний край IV реберного хряща слева

Левая: Совпадает с левой границей относительной тупости сердца

Размеры сердца:

Поперечник: 14.3 см

Длинник: 15.0 см

Ширина сосудистого пучка 4,2 см

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено

А/Д - 140/90 мм. рт. ст.

Пульс - 70уд/мин, pulsus durus, regulans, plenus, celer, симметричный

Cистема органов пищеварения:

Слизистая оболочка рта чистая, розовая, влажная. Язык обычных размеров, сосочки выражены, розового цвета, влажный, без налета.

Живот обычной формы, не увеличен в размерах, пупок втянут, кожный покров передней брюшной стенки обычной окраски, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики, пульсации нет. Расхождения прямых мышц живота нет, локальных выпячиваний и образований нет.

Поджелудочная железа: не пальпируется

Печень: не пальпируется, не выходит из под края реберной дуги, безболезнена.

Размеры по Курлову 9/8/7

Селезенка: не пальпируется

Длинник: 7см.

Поперечник: 5см.

Система органов мочевыделения:

Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируется, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лекарственная непереносимость на новокаин реакция в виде снижения АД, головокружения.

Данные дополнительных методов исследования

Клинический анализ крови

Нв 139 г/л

Еr 4,88 * 1012 в 1 л

Цвет. показ. 0,9

Leu 6,0 * 109 в 1 л

П/ядерные 1%

С/ядерные 44%

Эозинофилы 2 %

Базофилы -

Лимфоциты 52%

Моноциты 1%

СОЭ 20 мм/ч

Общий анализ мочи

Количество 100 мл

Цвет желтый

Прозрачность полная

Удельный вес 1019

Белок -

Сахар -

Leu -

Цилиндры единичные в поле зрения

Еr -

Эпителий единичные в поле зрения

Биохимический анализ крови

Глюкоза 4,6 ммоль/л

Общий белок 77 г/л

Билирубин -общий 14.0 ммоль/л

-прямой 1,4 ммоль/л

-непрямой 12,6 ммоль/л

Мочевина 5,3

Серомукоид 0,22

Тимол 6,0

АсаТ 12,0

АлаТ 6,0

Фибриноген 7548 мг/л

СРБ «++++»

РФ отрицательный

В биохимическом анализе крови - увеличение фибриногена, СРБ, серомукоида

Кровь на RW – отрицательный

Кровь на ВИЧ - отрицательный

ЭКГ

ИБС. Желудочковая экстрасистолия

R-коленных суставов – двусторонний вторичный гонартроз – следствие эрозивного полиартрита.

R- плечевых суставов – остеопороз, сужение суставной щели.

R- костей таза – хронический двусторонний коксит, вторичный коксартроз

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит. Активность I.Суставная форма. Серопозитивный вариант. Быстропрогрессирующее течение. R-3 стадия.

Обоснование диагноза

Диагноз выставлен на основании суставного синдрома, симметричности поражений мелких суставов кистей, стоп, болевого синдрома (характер болей – постоянные, усиливаются утром), продолжительной утренней скованности, подтвержден рентгенологически; в клиническом анализе крови ускорение СОЕ.

Этиология

По современным представлениям, поражение соединительной ткани (преимущественно суставов) при РА является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений (аутоагрессии). Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора (РФ), различных аутоантител, иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, сходство очаговых патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления, невозможность обнаружения инфекционного агента, безрезультатность противоинфекционной терапии и эффективность иммуномодулирующих средств. К настоящему времени не получено убедительных данных в пользу инфекционной природы РА, однако этот вопрос продолжает дискутироваться. В последнее время обращается внимание на роль вирусной инфекции и особенно на вирус Эпштейна — Барр, локализующийся в В-лимфоцитах и обладающий способностью нарушать синтез иммуноглобулинов.

Отмечены роль генетических факторов в происхождении РА, о чем свидетельствует повышение частоты заболевания РА у родственников больных и у монозиготных близнецов, а также более частое, чем в популяции, обнаружение у больных РА антигенов гистосовместимости локусов D и DК.

Патогенез.Основой патогенеза РА в настоящее время считается развитие иммунопатологических реакций — синдрома иммунокомплексной болезни. Предполагается, что причиной этого является нарушение регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов, а именно иммунодефицит_системы Т-лимфоцитов, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами_антител, в частности, IgG. В резулътате этого при повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает местная иммунная реакция с образованием агрегированных (измененных) IgG, обладающих аутореактивностью, способностью вступать в реакцию по типу антиген — антитело.

Воспринимая измененный IgG, как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к Fc’- фрагменту Ig антитела — ревматоидные факторы (РФ) классов IgG и IgМ. При взаимодействии РФ и Ig образуются иммунные комплексы, что в свою очередь вызывает ряд цепных реакций — активацию системы свертывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию компонентов комплимента, обладающих способностью вызывать хемотаксис (приток в полость сустава нейтрофилов) и повреждение клеток. Фагоцитоз ИК нейтрофилами и их разрушение способствуют высвобождению ряда противовоспалительных веществ — медиаторов воспаления: протеолитических лизосомальных ферментов, простагландинов, кининов, гистамина и других, что и ведет к развитию воспаления, а затем деструкции в тканях сустава, сосудах и внутренних органах.

Данные о проводимой фармакотерапии

Фармакологическая характеристика применяемых средств

Название ЛС, его групповая принадлежность

Фармакодинамика. Механизм действия. Ожидаемые побочные эффекты, их длительность. Время начала и максимальной выраженности

Лечебные эффекты у курируемого больного, их клиническое и лабораторно - функциональное выражение

Мелоксикам (НПВС. Cелективный ингибитор ЦОГ-2)

НПВС. Оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие. Механизм противовоспалительного действия связан с торможением ферментативной активности ЦОГ-2, участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления. В меньшей степени мелоксикам действует на ЦОГ-1, участвующую в синтезе простагландинов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ и принимающих участие в регуляции кровотока в почках

Противовоспалительный эффект у курируемого больного выражается в уменьшении отечности коленных суставов, уменьшилась интенсивность болей

Ибупрофен (НПВС)

оказывает жаропонижающее, болеутоляющее, противовоспалительное действие. Жаропонижающее действие заключается в неизбирательном блокировании циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 типов в каскаде арахидоновой кислоты ЦНС, которое приводит к уменьшению синтеза простагландинов (ПГ), снижению их концентрации в цереброспинальной жидкости, и к снижению возбуждения центра терморегуляции.

Снижения температуры при лихорадке начинается через 30 мин. после приема, его максимальное действие проявляется через 3 часа.

Ведущим болеутоляющим механизмом является снижение продукции простагландинов классов E, F и I, биогенных аминов, что приводит к предупреждению развития гиперальгезии на уровне изменения чувствительности ноцицепторов. Анальгетическое действие наиболее выражено при болях воспалительного характера.

Болеутоляющее действие ощущается уже через 15 минут после приема ибупрофена и достоверно сильнее, чем после плацебо, через 30 минут после приема.

Противовоспалительный эффект обусловлен угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ). В результате этого снижается синтез простагландинов в воспалительных очагах. Это приводит к уменьшению секреции медиаторов воспаления и снижению активности эксудативной и пролиферативной фазы воспалительного процесса.

Как все НПВП ибупрофен проявляет антиагрегантную активность. Жаропонижающее и болеутоляющее действие проявляется раньше и в меньших дозах, чем противовоспалительное действие, которое наступает на 5-7 день лечения.

Фармакокинетическая характеристика применяемых средств

Название ЛС	Основные параметры фармакокинетики. Данные литературы
	Биодосту-пность	Связь с белками крови	Объем распре- деления	Период полувыве- дения	Терапевти- ческая концентра- ция	Токсичес- кая концентра- ция
	1	2	3	4	5	6
Мелоксикам	80%	более 99 %	6.65-8.88 литра	15-20 часов	концетрации пропорциональны дозам	Более 30 мг в сутки
Ибупрофен	80%	более 99%, в основном с альбуминами	6.65-8.88 литра	1,93 часа	концетрации пропорциональны дозам	Более 3200 мг (16 таблеток)

Название ЛС	Основные параметры фармакокинетики. Предполагаемые отклонения у больного
	Биодост-упность	Связь с белками крови	Объем распре- деления	Период полувыве- дения	Терапевти- ческая концентра- ция	Токсичес- кая концентра- ция
	1	2	3	4	5	6
Мелоксикам	80%	более 99 %	6.65-8.88 литра	15-20 часов	15 мг. 2 раза в день	Более 30 мг в сутки
Ибупрофен	80%	более 99 %	6.65-8.88 литра	1,93 часа	200 мг. 3 раза в день	Более 3200 мг (16 таблеток)

Режим применения ЛС (возможные пути введения, суточные дозы, кратность введения, связь с приемом пищи, скорость выведения)

Название ЛС	Режим применения
	Рекомендуемый на основе клинико-фармакологической характеристики	Используемый у курируемого больного
Мелоксикам	Препарат принимают 1 раз/ во время приема пищи. При ревматоидном артрите рекомендуемая доза составляет 15 мг/; в зависимости от терапевтического эффекта доза может быть снижена до 7.5 мг/	15 мг. 2 раза в день после приема пищи утром и вечером
Ибупрофен	Взрослые: Рекомендуемая суточная доза для взрослых составляет 1200-3200 мг, разделенных на 3-4 приема. Назначение дозы 3200 мг в некоторых случаях дает лучший эффект, чем дозы 2400 мг, хотя у большинства пациентов обе дозы дают одинаковый эффект. Дозу следует корректировать в зависимости от реакции пациента. Обычно больные с ревматоидным артритом нуждаются в больших дозах, чем лица с остеоартритом. Дети: Ювенильный артрит 30 – 40 мг/кг массы тела на 3 – 4 приема в сутки.	200 мг. 3 раза в день

Клинико-лабораторные критерии оценки безопасности фармакотерапии

Название ЛС	Методы контроля эффекта
	известные	Используемые у больного
Мелоксикам	Общий осмотр, сбор жалоб, Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, Клинический анализ мочи	Общий осмотр, сбор жалоб, Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, Клинический анализ мочи
Ибупрофен	Общий осмотр, сбор жалоб, Клинический анализ крови, биохимический анализ крови Клинический анализ мочи	Общий осмотр, сбор жалоб, Клинический анализ крови, биохимический анализ крови Клинический анализ мочи

Клинико-лабораторные критерии оценки безопасности фармакотерапии

Название препарата	Нежелательные эффекты	Критерии контроля безопасности
	свойственные препарату	наблюдаемые у больного
Мелоксикам	Побочное действие: Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боли в животе, запоры, диарея, метеоризм, временные нарушения биохимических показателей функции печени (повышение трансаминаз или билирубина), отрыжка, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, скрытые или явные желудочно-кишечные кровотечения, стоматит; Со стороны системы кроветворения: изменение формулы крови: анемия, лейкопения и тромбоцитопения; Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, звон в ушах, сонливость; Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение АД, «приливы», сердцебиение, отеки; Со стороны мочевыделительной системы: изменение показателей функции почек (повышение креатинина и/или мочевины сыворотки крови); Аллергические реакции: бронхоспазм, фотосенсибилизация, кожный зуд, сыпь, крапивница.	боли в животе	Общий осмотр, сбор жалоб, Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, Клинический анализ мочи
Ибупрофен	Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): НПВП-гастропатия (абдоминальные боли, изжога, диарея, метеоризм, дискомфорт в эпигастральной области, абдоминальные боли), Изъязвления слизистой ЖКТ (в ряде случаев осложняется перфорацией и кровотечениями); раздражение, сухость слизистой ротовой полости или боль во рту, изъязвление слизистой десен, афтозный стоматит, панкреатит, запор, нарушение пищеварения, тошнота, потеря аппетита, рвота. Со стороны гепато-билиарной системы: гепатит. Со стороны дыхательной системы: одышка. Нарушения слуха: снижение слуха, звон или шум в ушах. Со стороны центральной и периферической нервной системы: бессонница, тревожность, нервозность и раздражительность, психо-моторное возбуждение, депрессии, спутанность сознания, галлюцинации, редко – асептический менингит (чаще у пациентов с аутоимунными заболеваниями), усиление потоотделения, головная боль, головокружение, сонливость, изменения настроения. Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечная недостаточность, тахикардия, повышение АД. Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность, аллергический нефрит, нефротический синдром (отеки), полиурия, цистит. Со стороны органов кроветворения: гемолитическая анемия, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, лейкопения. Со стороны органов зрения: обратимая токсическая амблиопия, неясное зрение или двоение, сухость и раздражение глаз, отек конъюнктивы и век (аллергического генеза), скотома, нарушения цветового зрения. Аллергические реакции: кожная сыпь (обычно эритематозная или уртикарная), кожный зуд, отек Квинке, анафилактоидные реакции, анафилактический шок, бронхоспазм, лихорадка, многоформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивена-джонсона), токсический эпидермальный некроз (синдром Лайела), эозинофилия, аллергический ринит. При длительном применении препарата возрастает риск проявления побочных действий.	дискомфорт в эпигастральной области, снижение аппетита	Общий осмотр, сбор жалоб, Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, Клинический анализ мочи

Особенности взаимодействия применяемых средств

ЛС	А
В	+ ФД

А- Мелоксикам

В- Ибупрофен

Общее заключение

Больной ххх 60 лет, находится в ревматологическом отделении АОКБ, куда поступил планово, для обследования и лечения.

При поступлении имели место – выраженный болевой синдром (постоянные боли во всех суставах, усиливающиеся в утренние часы), отечность коленных суставов, утренняя скованность в течении 30 минут, общая слабость.

Проведено комплексное обследование для подтверждения диагноза. Выявлено: в клиническом анализе крови –ускорение СОЭ; в биохимическом анализе крови - увеличение фибриногена, СРБ (++++), серомукоида; R- ски, подтверждены изменения в суставах, костях (двусторонний вторичный гонартроз коленных суставов, синовиит коленных суставов; остеопороз плечевых суставов; хронический двусторонний коксит, вторичный коксартроз). На фоне проводимого лечения (мелоксикам 15мг./2 раза в день, ибупрофен 200мг./3 раза в день), физиолечение – на область коленных, голеностопных, плечевых, локтевых суставов № 5- отмечается положительная динамика – уменьшилась интенсивность болей, отечность.

Планируется – продолжение лечения, выписка больного.

Прогноз

Учитывая форму заболевания, характер течения, можно прогнозировать системное течение, которое и будет определять дальнейший состояние больного. В настоящее время – суставная форма, что на данном этапе определяет прогноз для жизни как относительно благоприятный (больной имеет возможность самостоятельно передвигаться, обслуживать себя)

Литература

«Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов» А.Н. Окороков, 2002 г.

«Внутренние болезни» А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, 2002 г.

Методическое пособие «Ревматоидный артрит»