Внутрибольничная инфекция

Понятие и природа современной ВБИ

определение ВОЗ

Внутрибольничная инфекция

• это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

Природа ВБИ

• сложнее, чем казалась долгие годы; она определяется не только недостаточностью социально- экономической обеспеченности лечебной сферы, но и не всегда предсказуемыми эволюциями микроорганизмов, в т. ч. под воздействием экологического пресса, динамикой отношений организма хозяина и микрофлоры.

• Рост ВБИ м.б. и следствием прогресса медицины при использовании, например, новых диагностических и лечебных препаратов и других медицинских средств, при осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, применении прогрессивных, но недостаточно изученных решений. Причем в отдельном ЛПУ м.б. в наличии весь комплекс таких причин, однако удельный вес каждой из них в общем спектре будет сугубо индивидуальным.

Ущерб, связанный с ВБИ:

• Удлинение времени пребывания больных в стационаре.

• Рост летальности.

• Материальные потери.

• Социальный и психологический ущерб.

Этиологическая природа ВБИ.

Определяется широким кругом м/организмов (по современным данным более 300), включающим в себя как патогенную, так и условно- патогенную флору.

ВБИ

Традиционные (банальные УПФ

патогены) (85%)

(15%)

Основные возбудители ВБИ:

Бактерии

• грамположительная кокковая флора:

• род стафилококков (виды:st. aureus, st. epidermidis, st. saprophyticus); род стрептококков (виды:str. pyogenes, str. pneumoniae, str. salivarius, str. mutans, str. mitis, str. anginosus, str. faecalis);

Грамотрицательная палочковидная флора:

• 1.Семейство энтеробактерий (20 родов)

• род эшерихий ( E.coli, E.blattae)

• род сальмонелла ( S.typhimurium, S.enteritidis)

• род шигелла ( Sh.dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. Boydii, Sh. sonnei)

• род клебсиелла ( Kl. Pneumoniae, Kl. Ozaenae, Kl. rhinoskleromatis)

• род протей (Pr. Vulgaris, pr. Mirabilis)

• род морганелла

• род иерсиния

• род гафния серрация

• род энтеробактер цитробактер

• род эдвардсиелла

• род эрвиния и др.

• 2.Семейство псевдомонад

• род Psudomonas ( вид Ps. aeroginosa)

Вирусы :

• -вобудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии ( около 20 видов);

• аденовирусной инфекции;

• гриппа, парагриппа;

• респираторно-синцитиальной инфекции;

• эпидпаротита;

• кори;

• риновирусы

• энтеровирусы

• ротавирусы

• возбудители вирусных гепатитов.

Грибы (условно-патогенные и патогенные)

• род дрожжеподобных ( всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека)

• род плесневых

• род лучистых (около 40 видов)

Источники ВБИ

• Пациенты ( больные и бактерионосители) – особенно длительно находящиеся в стационаре.

• Медперсонал ( больные и бактерионосители) - особенно длительные носители и больные стертыми формами.

Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - незначительна !

Механизмы и пути передачи

1.Фекально-оральный

2. Воздушно-капельный

3. Трансмиссивный

4. Контактный

Факторы передачи

• Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных.

• «Влажные объекты»- краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые р- ры, дистиллированная вода, контаминированные р-ры антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др., кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВБИ

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:

• Воздушно-капельные (аэрозольные)

• Вводно-алиментарные

• Контактно-бытовые

• Контактно-инструментальные

• Постинъекционные

• Постоперационные

• Послеродовые

• Посттрансфузионные

• Постэндоскопические

• Посттрансплантационные

• Постдиализные

• Постгемосорбционные

• Посттравматические инфекции

• Другие формы.

2. От характера и длительности течения:

• Острые

• Подострые

• Хронические.

3. По степени тяжести:

• Тяжелые

• Среднетяжелые

• Легкие формы клинического течения.

В зависимости от степени распространения инфекции:

• Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).

• Локализованные инфекции

• Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);

• Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);

• Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);

• ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);

• Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);

• Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);

• Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);

• Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);

• Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);

• Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);

• Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Причины способствующие сохранению высокого уровня заболеваемости ВБИ

Селекция полирезистентной микрофлоры

• Главная причина – изменение свойств микробов, обусловленное неадекватным использованием в лечебной сфере антимикробных факторов и создание в ЛПУ условий для селекции микроорганизмов с вторичной (приобретенной) устойчивостью (полирезистентностью)

• Первичная резистентность – природный видовой признак данного микроорганизма.

• Вторичная резистентность – изменение наследственной информации под воздействием повреждения и появление микробов- мутантов, менее чувствительных к воздействию агента.

Механизм селекции

• Микробы с приобретенной устойчивостью имеют преимущества перед другими представителями популяции, что приводит к их селекции и дальнейшему доминированию (формированию госпитального штамма)

Отличия госпитального штамма от обычного:

• Способность к длительному выживанию

• Повышенная агрессивность

• Повышенная устойчивость

• Повышенная патогенность

• Постоянная циркуляция среди больных и персонала

1-й принцип Флеминга

назначение противомикробного средства только при условии чувствительности к нему возбудителя !

Рекомендации ВОЗ (к 1-му принципу)

• Всемерное ограничение использования АБ в клинических условиях

• Обязательное изучение спектра действия АБ и чувствительности возбудителя

• Предпочтение препарата с узким спектром

• При назначении АБ по жизненным показаниям – препарат широкого спектра, с учетом АБ- граммы ведущей микрофлоры стационара.

2-й принцип Флеминга

обеспечение эффективной концентрации в очаге инфекции (дозы- разовая, суточная, курсовая)

Рекомендации ВОЗ (ко 2-му принципу)

• Уменьшение местного использования АБ

• Уменьшение профилактического использования АБ

• Периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы (1 раз в 4-6 дней)

• Отмена АБ сразу, без постепенного снижения дозировки

3-й принцип Флеминга

• Назначение АБ в такой дозе ( разовой, суточной, курсовой) и введение таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие

Рациональное применение дезинфектантов

• Идеальное дезсредство должно:

-обладать широким спектром действия или надежно воздействовать на определенных возбудителей;

-не терять активности в присутствии белка, моющих средств и др.;

-иметь минимальную токсичность;

-не изменять функц. св-ва изделий

• -не иметь неприятного запаха;

• - обладать очищающим эффектом, хорошо смываться водой;

• - не загрязнять окружающей среды;

• - быть экономичным;

• - медленно вырабатывать устойчивость у возбудителей к нему.

Факторы, влияющие на эффективность дезинфекции

• Предварительная очистка предметов

• Интенсивность микробного загрязнения

• Концентрация и время действия препарата

• Характер обрабатываемого предмета

• Температура, влажность и рН среды, при которых происходит дезинфекция

Формирование бактерионосительства

Б/носитель – важнейший источник ВБИ !

Б/носительство – форма инфекционного процесса , при котором наступает динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом на фоне отсутствия клинических симптомов, но с развитием иммуно- морфологических реакций.

Пассаж м/организма через 5 ослабленных лиц приводит к усилению агрессивности микроба

Патогенез формирования б/носительства

Профилактика формирования б/носительства

• Регулярная качественная диспансеризация медперсонала

• Бакобследование персонала по эпидпоказаниям

• Своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медперсонала

• Ежедневный контроль за состоянием здоровья медперсонала

Контингенты риска

• Пожилые пациенты

• Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин

• Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций )

- Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся.

Опасные диагностические процедуры

• Взятие крови

• Процедуры зондирования

• Эндоскопии

• Пункции

• Венесекции

• Мануальные ректальные и вагинальные исследования

Опасные лечебные процедуры

• Трансфузии

• Инъекции

• Пересадки тканей, органов

• Операции

• Интубации

• Ингаляционный наркоз

• ИВЛ

• Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей

• Гемодиализ

• Ингаляции

• Бальнеологические процедуры

Классификация изделий медицинского назначения (по Сполдингу)

• «критические» предметы -хирургические инструменты, катетеры, имплантанты, жидкости для инъекций, иглы (д.б.стерильными !)

• «полукритические» - эндоскопы, оборудование для ингаляций, анестезии, ректальные термометры (должны подвергаться высокому уровню дезинфекции)

• «некритические» - подкладные судна, манжетки тонометров, костыли, посуда, подмышечные термометры т.е. предметы контактирующие с кожей. (должны подвергаться низкому уровню дезинфекции или просто быть чистыми)

Недостатки объемно-планировочных решений

Функциональное зонирование подразделений стационара.

Низкая эффективность медико-технического оснащения как предпосылка эпиднеблагополучия

• Недостаточное оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами;

• Недостаточный набор и площади помещений

• Нарушения в работе вентиляции

• Аварийные ситуации на водо- и канализационных сетях, перебои в подаче хол. и гор. воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении

Кадровый оптимум стационара (рекомендуемый ВОЗ)

Соотношение врач/сестра ( в зависимости от профиля отделения) д.б. 1:2, 1:3, 1:4 и более в пользу м/сестер .

Дефицит м/сестер - выполнение врачами несвойственных им функций (врач не является специалистом в выполнении инвазивных мероприятий сестринского профиля)

Дефицит санитарок – расширение сектора деятельности м/сестер (уборка и т. д.), вхпдящего в противоречие с противоэпидемическими правилами

Невыполнение персоналом санэпидрежима.

«Степень зрелости практического врача оценивается по тому, как он в лечебной работе относится к гигиене». -Мудров М.Я.

Основные термины и понятия

• Дезинфекция- уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на объектах внешней среды (или снижение их численности).

• Антисептика - уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на биологических объектах .

Основные термины и понятия

• Стерилизация – уничтожение всех форм микроорганизмов (вегетативных и споровых) на объектах внешней среды.

• Асептика – предупреждение попадания микроорганизмов в рану.

1