Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (работа 2)
Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
История болезни
***** *****(8 лет)
Клинический диагноз
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Зав. кафедрой:
д.м.н., профессор Н.С. Стрелков
Преподаватель:
к.м.н., ассистент *****
Куратор:
студент *****
Ижевск, 2007г.
Общие сведения
1. ***** *****
2. Д. рождения: 12.09.2000
3. Возраст: 8 лет
4. Пол: женский
5. Поступил: 15.12.07
6. Диагноз при поступлении:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.
7. Клинический диагноз.
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Анамнез
При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения
Развитие заболевания:
15.12.2007 года в 13:20 поступила в Шарканскую ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование - кал дегтеобразный. ФГС – Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.
Биологический анамнез
Ребенок от первой беременности.
Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные.
К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.
Время отпадения пуповины: четвертые сутки.
Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.
Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4
Вскармливание естественное с рождения до 1 года.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Прививки по возрасту.
Наследственность не отягощена.
Мать – ***** Разнорабочий.
Отец – ***** Безработный.
Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективное обследование:
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.
Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.
Лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной системы среднее, симметричное.
Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет.
Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.
Пальпация:
Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.
Сравнительная перкуссия:
Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.
Границы легких:
|
Опознавательная линия |
Справа |
Слева |
|
Средино-ключичная |
VI ребро |
- |
|
Среднеподмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
Паравертебральная |
IX грудной позвонок |
Активная подвижность нижних границ легких:
|
Опознавательная линия |
Справа |
Слева |
|
Средино-ключичная |
1,5 |
- |
|
Среднеподмышечная |
2 |
2 |
|
Лопаточная |
1,5 |
2 |
Аускультация:
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.
Пальпация:
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.
Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
|
Граница |
Относительная тупость |
Абсолютная тупость |
|
Левая |
По срединоключичной линии |
По парастернальной линии. |
|
Правая |
0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии |
По левому краю грудины |
|
Верхняя |
III ребро по парастернальной линии |
IV ребро |
|
Поперечник |
9,5 см |
5 см |
Аускультация:
Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65
Система пищеварения
Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация:
Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.
Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.
Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.
Предварительный диагноз:
На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:
Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)
Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)
Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)
Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.
Данные лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови: 15.12.07
Эритроциты: 2,09х1012/л
Лейкоциты: 11х109 /л
Тромбоциты 265х109 /л
Гемоглобин: 62 г/л
Общий анализ мочи: 15.12.07
Светло-желтая
Плотность 1012 г/л
pH нейтральная
белок: 0,08
эпителий плоский: 1-2 в п/з
эритроциты: 0-1 в п/з
лейкоциты: 1-2 в п/з
Биохимия от 15-12.07
СРБ – 0
Мочевина – 7,5
Креатинин – 0,049
ПТИ – 100%
Фибр-ген – 2,4
АЛТ – 13,4
АСТ – 27,6
Амилаза – 0,99
К – 136,2
Na – 4,1
Сахар – 5,4
УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.
Дифференциальный диагноз:
|
признак |
больная |
холецистит |
панкреатит |
ЯБ ДПК |
ЯБЖ |
|
Стсояние |
Стстояние средней степени тяжести |
В зависимости от возраста и выраженности процесса |
|||
|
Боль |
Неинтенсивная, в эпигастральной облсти |
Различной интенсивности, локализована в точках проекции желчного пузыря. |
Острая разлитая, реже в эпигатсральной области |
Различной интенсивности, в эпигастральой области |
|
|
Рвота |
Многократная, с примесью крови. |
Одно- двукратная |
Не характерна |
Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови. |
Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови. |
|
температура |
нет |
Субфебрилитет |
Чаще на субфебрильных цифрах |
Нехарактерна |
Нехарактерна |
|
Расстройства стула |
Задержка |
Возможны запроы и диарея. |
|||
|
Лабораторные анализы |
Анемия III степени |
Повышение холестерина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы |
Повышение амилазы в моче |
В случае кровотечения - анемия |
|
|
ФГС |
Язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела. |
Без особенностей |
Без особенностей |
Язвенные дефекты луковицы и самой ДПК |
Язвенные дефекты желудка |
На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз:
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Лечение:
Лечение:
Режим: Полупостельный.
Медикаментозное лечение:
Викасол 1,0 внутривенно1 раз в день
Диазолин 1,0 внутривенно 1 раз в день
Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день
Метранидозол 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день
Глюкоза 10 % 250,0 внутривенно капельно однократно
Дисоль 250,0 внутривенно капельно однократно.
Переводной эпикриз.
Больная Маркова находилась на лечении в ОРИТ с 15.12.07 по 17.12.07 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb – 93, Ht – 25.5
Дневник курации
|
Дата |
Состояние больного |
Назначения |
|
18.12 ЧСС-98 |
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме |
Викасол 1,0х1 раз Диазолин 1,0х1 раз Де-Нол 1 табх1 раз Метранидозол 0,025х3 |
|
19.12 ЧСС-99 |
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме |
Викасол 1,0х1 раз Диазолин 1,0х1 раз Де-Нол 1 табх1 раз Метранидозол 0,025х3 |
|
20.12 ЧСС-99 |
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме |
То же |
|
21.12 ЧСС-100 |
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме |
То же |
|
22-23 выходные дни. Состояние удовлетворительное. Лечение получает. |
||
|
24.12 ЧСС-96 |
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме |
То же |
|
25.12 ЧСС-98 |
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме |
То же |
Эпикриз.
Маркова Алена Владимировна, 8 лет, находится на лечении в детской хирургии РДКБ с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени
Получает лечение:
Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3 раза
За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой.
Общий анализ крови:
Эритроциты: 2,73х1012/л
Лейкоциты: 8,3х109 /л
Тромбоциты 261х109 /л
Гемоглобин: 80 г/л
Гематокрит 23
Рекомендовано: продолжить лечение.