Хронический панкреатит (работа 2)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Хронический панкреатит»

МИНСК, 2008

Панкреатит представляет собой тяжелое заболевание подже­лудочной железы, в основе которого лежит внутриорганная акти­вация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное в различной степени ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз), с последующим развитием фиброза, не­редко распространяющееся на окружающие ткани (парапанкреофиброз), а также осложняемое вторичной инфекцией. Клини­чески панкреатит может протекать в острой и хронической формах, нередко тесно связанных между собой.

На протяжении последних десятилетий распространенность панкреатита, в частности хронической его формы, являющейся предметом настоящего пособия, весьма существенно возросла, и он приобрел важное медико-социальное значение.

Причины панкреатита и факторы, способствующие его возникновению

По данным С. А. Шалимова известно более 140 факторов, способных вызвать панкреатит или способство­вать его возникновению. Однако у подавляющего числа хирур­гических больных панкреатит бывает связан с тремя основными факторами, каждый из которых может играть этиологическую роль, как при острой, так и при хронической формах заболева­ния. Факторы эти следующие (в порядке значимости):

1. Длительное и неумеренное употребление алкоголя (алко­голизм).

2. Заболевания соседних с поджелудочной железой органов, в первую очередь, желчных путей (холелитиаз), реже двенадцатиперстной кишки и других.

3. Так называемая случайная, а также операционная травма.

Считается, что с алкоголизмом связано более половины случаев острого, примерно ³/_>4> случаев хронического панкреатита (ХП), причем быстрый рост распространенности алкоголизма, особенно в нашей стране, определяет резкое увеличение заболе­ваемости панкреатитом за последние десятилетия, в частности у; мужчин молодого и среднего возраста.

Желчнокаменная болезнь является второй по значению при­чиной панкреатита, которая играет преимущественную роль у женщин среднего и пожилого возраста. Хорошо известно, что на протяжении длительного времени в развитых странах наблю­дался выраженный рост числа больных холелитиазом, что также в значительной мере определяет увеличение частоты связанного с ним панкреатита.

По сравнению с первыми двумя причинами, травма, как «слу­чайная», в том числе криминальная, так и операционная, имеет меньшее значение и первично вызывает, как правило, острый пан­креатит, который в дальнейшем может трансформироваться в хронические формы. В качестве этиологического фактора трав­ма может оказывать на железу как прямое, так и косвенное воз­действие. При прямом воздействии происходит непосредствен­ное повреждение ткани железы под влиянием механической силы (закрытая или проникающая травма живота, операции на самой железе или окружающих ее органах, в особенности на дуоде­нальном сосочке). Косвенное воздействие травмы обычно связа­но с микроциркуляторными ишемическими расстройствами в i железе при травматическом шоке, а также с длительным или несовершенным экстракорпоральным кровообращением при кардиохирургических операциях. Число травматических панкреа­титов также склонно к увеличению вследствие роста крими­нального травматизма, количества и сложности оперативных вмешательств на поджелудочной железе, в частности по поводу резко участившегося рака этого органа, а также все более широкого распространения эндоскопических манипуляций и оперативных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)).

В начале прошедшего столетия панкреатит считался редкой ] болезнью, а крупнейший в то время авторитет в области диагностики и хирургического лечения острых заболевания живота французский хирург А. Мондор (1916) гордился, что ему за много пет практики удалось дважды прижизненно распознать острый панкреатит. В настоящее же время даже начинающий хирург, работающий в системе скорой помощи, может похвалиться таким лее или даже большим достижением в течение одной недели, а то и одного дежурства.

Многочисленные прочие факторы, считающиеся причиной или же способствующие развитию панкреатита, имеют меньшее зна­чение, редко вызывают поражения поджелудочной железы, в осо­бенности требующие внимания хирурга. К более известным из этих факторов относят: 1) эндокринные заболевания (первич­ный гиперпаратиреоз, болезнь Кушинга); 2) гиперлипидемии и гиперглицеридемии, в частности осложняющие беременность, а также иного генеза; 3) лекарственные препараты (пероральные контрацептивы, кортикостероиды, азатиоприн и другие иммуно-супрессоры); 4) аллергические и аутоиммунные факторы; 5) на­следственные болезни (кистозный фиброз поджелудочной желе­зы как проявление муковисцидоза, генетически обусловленные болезни обмена и ферментопатии, в частности врожденный дефи­цит кальций-стабилизирующего фактора, способствующий уве­личению вязкости панкреатического секрета и образованию обызвествленных конкрементов в панкреатическом протоке, и др.); 6) ишемия поджелудочной железы, в частности связанная с ком­прессионным стенозом чревного ствола и другими причинами; 7) паразитарные заболевания (аскаридоз и др.).

Патогенез панкреатита

Как это ни парадоксально, общепринятое и клинически, не­сомненно, целесообразное подразделение панкреатита на острый и хронический не имеет под собой четкого патогенетического ос­нования, по крайней мере, для подавляющего большинства случа­ев болезни. В самом деле, безусловно, острым, иначе говоря, воз­никающим под влиянием острого воздействия в здоровом до этого воздействия органе, можно считать уже упоминавшийся панкре­атит, связанный с травмой поджелудочной железы, в том числе операционной. К острому в патогенетическом смысле панкреа­титу можно отнести еще и панкреатит, обусловленный, например, случайным заползанием в фатеров сосочек кишечных гельминтов (аскарид), наблюдающийся почти исключительно в тропи­ческих странах, в частности юго-восточной Азии. В то же время при наиболее часто встречающихся формах панкреатита, связан­ных с алкоголизмом или холелитиазом, при которых причиной заболевания является фактор, постоянно действующий на протя­жении многих лет, дело обстоит значительно сложнее.

Так, почти все авторы отмечают, что клинические проявления алкогольного панкреатита в форме острого заболевания или хро­нических жалоб появляются в среднем лишь через 7-12 лет и более после начала злоупотребления спиртным. Вполне естествен­но предположить, что за этот длительный бессимптомный или малосимптомпый период в поджелудочной железе кумулируются изменения, предшествующие появлению острого приступа или выраженных хронических симптомов. Кстати, в большинстве классификаций хронического панкреатита выделяется латентная, то есть бессимптомная его форма.

То же касается и холангиогениого панкреатита, при котором острая или хроническая симптоматика со стороны вторично по­ражаемой поджелудочной железы может появляться лишь через достаточно длительный срок после начала желчнокаменной бо­лезни.

Представляет интерес также и то обстоятельство, что у боль­ных, погибших в ранние сроки от типичного острого панкреатита алкогольного или билиарного генеза, в поджелудочной железе, наряду с острыми изменениями (массивный панкреонекроз, на­гноение), нередко выявляются элементы хронического воспале­ния и фиброза, предшествовавшие острому фатально закончив­шемуся заболеванию. Во многих случаях у больных с клинически выраженным хроническим панкреатитом возникает обострение, представляющее собой тяжелый панкреонекроз, дающий и кли­ническую картину, и осложнения, типичные для острого деструк­тивного панкреатита, который иногда заканчивается летальным исходом.

Приблизительно такой же переход хронических изменений в острую фазу может наблюдаться и при панкреатитах, традицион­но считающихся хроническими. Так, например, при панкреатите, связанном с первичным гиперпаратиреозом, для которого характерны, главным образом, хронически протекающие фиброз и обызрествление паренхимы, в условиях гиперкальциемического кри­за может наблюдаться острый панкреонекроз, являющийся при­чиной летального исхода.

Многие авторы, рассматривающие острый и хронический пан­креатиты как самостоятельные заболевания, игнорируют и то об­стоятельство, что острый панкреатит может давать тяжелые и хронически текущие последствия, такие как повторные приступы заболевания, хронические панкреатические и парапанкреатические абсцессы, ложные кисты, свищи и т. д., и трактуют эти состо­яния лишь как осложнения острого процесса или даже как само­стоятельные болезни (см. программу по частной хирургии). Между тем, при более широком и корректном патогенетическом подходе эти осложнения или последствия острого панкреатита следовало бы считать свидетельством перехода последнего в хро­ническую форму.

Как ясно из практики, хронический pi острый панкреатиты чаще всего обусловливаются одними и теми же патогенными фактора­ми (алкоголь, заболевания желчных путей, травма, гиперкальциемия при гиперпаратиреозе и др.), причем одна форма может переходить в другую (хронический панкреатит в острый и ост­рый — в хронический). Поэтому рассматривать этиологию и патогенез хронического панкреатита в отрыве от острого, как это нередко делается в литературе, вряд ли возможно. В этом отно­шении уместно сослаться на авторитет такого знатока проблемы, как М. В. Данилов (1985), который утверждает, что «в большин­стве случаев следует говорить не об остром и хроническом пан­креатитах, а о единственном воспалительно-дегенеративном про­цессе в поджелудочной железе». В то же время нельзя согласиться и с практически полным игнорированием проблемы острого пан­креатита в последнем отечественном руководстве по хирургии поджелудочной железы [Данилов М. В., Федоров В. Д., 1995], поскольку клиническое подразделение панкреатита на острый и хронический определяет и порядок оказания помощи больным (неотложная или плановая), и лечебную, в том числе хирургичес­кую, тактику.

Патогенез панкреатита сложен и выяснен далеко не полнос­тью. По данным С. А. Шалимова, к началу 80-х годов были известны 8 теорий его происхождения: 1) каналикулярная или теория «общего канала»; 2) сосудистая; 3) нейрогенная; 4) травматическая; 5) инфекционно-аллергическая; 6) вирусная; 7) аутоиммунная; 8) метаболическая. Часть из этих теорий к настоящему времени устарела или же имеет отношение лишь к отдельным, причем редко встречающимся формам панкреатита.

Рассмотрим кратко основные черты патогенеза панкреатита, не касаясь проблемы тяжелых системных полиорганных нару­шений, свойственных, главным образом, острой форме заболева­ния.

Можно считать общепризнанным, что в основе патогенеза пан­креатита у подавляющего большинства больных лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными! ферментами. В норме эти ферменты выделяются в неактивном состоянии (кроме амилазы и некоторых фракций липазы) и становятся активными лишь после попадания в двенадцатиперст­ную кишку. Большинство современных авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутоагрессии ферментов в секретирующем их органе: 1) затруднение от­тока секрета железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия; 2) ненормально высокие объем и фермен­тативная активность сока поджелудочной железы; 3) рефлюкс в протоковую систему поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи.

Биохимические механизмы внутриорганной активации пищеварительных ферментов поджелудочной железы сложны и вряд; ли могут быть сколько-нибудь полно представлены в рамках настоящего пособия.

Длительное время основным ферментом, виновным в повреждении ткани поджелудочной железы при панкреатите, считался трипсин (после активации его предшественника трипсшюгена цитокиназой поврежденных клеток или энтерокиназой двенад­цатиперстной кишки). В последнее время значительно большее значение придается фосфолипазе А, активируемой из профер­мента желчными кислотами и, возможно, другими факторами, в частности трипсином. Этот фермент, в отличие от трипсина, спо­собен разрушать живые ацинарные клетки, расщепляя их фосфолипидные мембраны. Предполагается, что липазы ответственны за возникновение основной массы панкреатического и параианкреатического некроза (стеатонекроз). Трипсин же и; другие активированные протеолитические ферменты (эластаза, коллагеназа, калликреин) расщепляют преимущественно внекле­точные элементы соединительной ткани, причем важным объек­том их воздействия являются сосуды интерстиция поджелудоч­ной железы, с чем связывают геморрагический характер панкрео-некроза у части больных.

Механизмы патологической внутриорганной активации фер­ментов и повреждения ткани железы различаются в зависимости от причины панкреатита. Так известно, что алкоголь, особенно в больших дозах, рефлекторным и гуморальным путем резко по­вышает объем и активность панкреатического сока. К этому до­бавляется стимулирующее действие алиментарного фактора, по­скольку алкоголики питаются нерегулярно, не столько едят, сколько закусывают, принимая много жирной и острой пищи. Кроме того, алкоголь способствует спазму сфинктера печеночно-панкреатической ампулы (сфинктера Одди), вызывает повыше­ние вязкости панкреатического секрета, образование в нем бел­ковых преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся в конкременты, характерные для хронической формы заболевания. Все это затрудняет отток секрета и ведет к внутрипротоковой гипертензии, которая при уровне, превышающем 35-40 см вод. ст., способна обусловить повреждение клеток эпителия протоков и ацинусов и освобождение цитокиназ, запускающих механизм активации ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно, ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу и внутрипротоковой акти­вации ферментов за счет желчных кислот. Не исключают также и прямое повреждающее действие высоких концентраций алко­голя в крови на железистые клетки.

При панкреатите, связанном с заболеваниями желчных путей, главным патогенетическим фактором является нарушение отто­ка панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что свя­зано, прежде всего, с наличием упоминавшегося «общего канала», то есть печеночно-панкреатической (фатеровой) ампулы, через которую отходят желчные конкременты и куда обычно впадает главный панкреатический проток. Известно, что при раздельном впадении желчного и панкреатических протоков, а также при отдельном впадении в двенадцатиперстную кишку добавочного (санториниева) протока, сообщающегося с главным протоком поджелудочной железы, билиарный панкреатит не развивается.

Проходя через фатерову ампулу, желчные конкременты временно задерживаются в ней, вызывая спазм сфинктера Одди и преходящую протоковую гипертензию, обусловливающую фер­ментативное повреждение ткани железы и, возможно, приступ ос­трого панкреатита, в ряде случаев протекающий малосимнтомно или же маскирующийся приступом желчной колики. Повторное «проталкивание» желчных камней через ампулу за счет высокого панкреатического и билиарного давления может привести к травме слизистой дуоденального сосочка и стенозирующему пан пиллиту, все более затрудняющему пассаж желчи и панкреатического сока, а также и повторное отхождение камней. Иногда наступает стойкое ущемление желчного конкремента в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе и тяжелому панкреонекрозу.

Определенную роль при рассматриваемой форме панкреатита может играть и рефлюкс желчи в панкреатический проток, при­чем при наличии холангита микробные энзимы, по-видимому, так­же способствуют активации панкреатических ферментов.

Самостоятельную роль в патогенезе панкреатита могут играть также заболевания двенадцатиперстной кишки, связанные с дуоденостазом и гипертензиеи в ее просвете и способствующие рефлюксу дуоденального содержимого в панкреатический про­ток (в том числе «синдром приводящей петли» после резекции желудка по типу Бильрот П). Некоторые авторы указывают и на значение дивертикулов двенадцатиперстной кишки, в особеннос­ти перипапиллярных, которые могут обусловливать как спазм, так и (редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический панкреатит может быть связан как с прямым, так и с опосредованным воздействием на поджелудочную железу. При прямой травме к внутриорганной активации фер­ментов ведет механическое повреждение железы с выделением из омертвевающих клеток уже упоминавшихся активаторов (цитокиназ) и последующим развитием в дополнение к травмати­ческому еще и ферментативного панкреонекроза. При эндоско­пических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке (РХПГ, ЭПСТ) часто травмируется слизистая оболочка фатеровой ампулы и терминального отдела главного панкреатического протока. В результате травмы кровоизлияний и реактивного отека может затрудняться отток панкреатического секрета и развиваться протоковая гипертензия, роль которой в патогенезе паикреатита уже рассматривалась. Стенки протока могут повреждаться и от избыточного давления при введении контрастного вещества при РХПГ.

При опосредованном воздействии случайных и операционных травм на поджелудочную железу (травматический шок, кровопотеря, кардиохирургические вмешательства с длительной пер­фузией) повреждение железистой ткани с высвобождением ак­тивирующих клеточных факторов связано в основном с микро­циркуляторными расстройствами и соответствующей гипоксией.

Следует обратить внимание на еще один важный аспект пато­генеза хронического панкреатита, недостаточно освещаемый в литературе. По представлениям большинства клиницистов панкреонекроз считается определяющей особенностью наиболее тя­желых форм острого деструктивного панкреатита. Однако по­вреждение и гибель (омертвение, некроз) ткани поджелудочной железы под воздействием виутриорганной активации и аутоагрессии пищеварительных ферментов определяет возникновение и течение любых, в том числе и хронических, форм рассматрива­емого заболевания. Так, хорошо известно, что при наиболее часто встречающейся отечной форме острого панкреатита, обычно про­тивопоставляемой формам деструктивным, в железе, наряду с отеком, возникает множество мелких и мельчайших очагов омер­твения, то есть мелкоочаговый панкреонекроз. С. С. Гирголав (1951) называл такую форму омертвения ткани диссеминированным некрозом.

При хроническом панкреатите, не являющемся следствием острого, также имеет место ферментативное повреждение, некро­биоз, некроз и аутолиз панкреатоцитов, происходящие как посте­пенно, под влиянием длительно действующего фактора, так и ос­тро скачкообразно в период обострений хронического процесса.

В соответствии с законами общей патологии судьба омертвев­шей ткани в организме может быть троякой (С. С. Гирголав, Т. Я. Арьев, 1948-1951). Некротизированный участок может под­вергнуться: а) рассасыванию (резорбции) с организацией омер­твевшего субстрата новообразованной соединительной тканью; б) инкапсуляции с образованием вокруг некротического очага фиброзной капсулы, отграничивающей его от жизнеспособной ткани; в) отторжению с удалением (или тенденцией к удалению) омертвевшей ткани из организма больного. Исключением из этого правила является некроз тканей, сообщающихся с внешней средой (кожа, стенки желудочно-кишечного тракта), когда расса­сывание с организацией или инкапсуляция исключается и воз­можно только отторжение. Важно хорошо понимать, что именно судьба (исход) панкреонекроза, как правило, определяет форму панкреатита и особенности его течения.

Существуют хорошо выраженная закономерность, в соответ­ствии с которой судьба омертвевшей ткани находится в четкой; зависимости от объема некротического субстрата. Так, мелкие очаги склонны к резорбции или стойкой инкапсуляции, крупные - к нестойкой инкапсуляции и отторжению, причем в последнем играет роль вторичная инфекция.

Рассасывание мелких диссеминированных очагов панкреонек­роза с организацией их рубцовой тканью ведет к склерозирова­нию железы, сдавлению ацинусов, деформации и Рубцовым стрик­турам выводных протоков, что играет важную роль в нарушении оттока секрета и патогенезе хронического панкреатита вообще. Прогрессирование рубцового процесса в железе может привести к значительному снижению как внешне-, так и ее внутрисекре­торной функции (расстройства пищеварения, диабет), а также к сдавлению проходящего через толщу головки поджелудочной железы общего желчного протока (обтурационная желтуха), во­ротной вены или ДПР.

В случае инкапсуляции мелких очагов некроза часто возника­ет их вторичное обызвествление особенно характерное для алко­гольного хронического панкреатита, а также для панкреатитов, связанных с нарушениями кальциевого обмена (гиперпаратиреоз, дефицит кальций-стабилизирующего фактора). Обызвествле­ние паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкре­атите является косвенным доказательством перенесенного в прошлом мелкоочагового панкреонекроза, поскольку соли каль­ция обычно откладываются в девитализированную, омертвевшую ткань, например, в лимфоузлы при туберкулезном бронхоадени­те. Инкапсуляция, как и резорбция очагов панкреонекроза, свя­зана со склерозированием ткани железы и его последствиями.

Более крупные очаги панкреонекроза при его исходе в инкап­суляцию в ряде случаев могут протекать асептично и трансфор­мироваться в ложную панкреатическую, парапанкреатнческую пли комбинированную кисту с фиброзными стенками, выполненную вначале некротизированной тканью, а после ее постепенной дег­радации и растворения — мутной, постепенно просветляющейся жидкостью, часто содержащей ферменты панкреатического сек­рета. Присоединение, как правило, маловирулентной инфекции обусловливает возникновение вялотекущего панкреатического или парапанкреатического абсцесса, обычно содержащего гной и эле­менты панкреонекроза, находящегося на различных стадиях де­градации. Впрочем, присоединение инфекционного воспаления в принципе означает изменение судьбы некротизированной ткани и переход от нестойкой инкапсуляции к отторжению. Вместе с тем особенности топографической анатомии поджелудочной же­лезы (глубина расположения), а также труднообъяснимая замед­ленность расплавления панкреонекроза, находящегося под сочетанным воздействием пищеварительных и микробных протеаз, делают самопроизвольное отторжение некротического субстрата практически невозможным, тогда как затруднения в процессе отторжения и его незавершенность являются важнейшими фак­торами рецидивирующего течения хронического панкреатита и возникновения тяжелых осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995.

Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил.

Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреа­тит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.

Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004.

Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.

Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев, 1990. — 272 с.