Хронический панкреатит (работа 1)

Реферат

на тему: «Хронический панкреатит»

Этиология и патогенез хронического панкреатита те же, что и при остром панкреатите. Одной из наиболее частых причин хронического панкреатита может быть перенесенный ранее острый панкреатит. В этих случаях у больных с острым панкреатитом после ремиссии может появиться повторно обострение процесса, проявляющегося в возникновении резких болей в верхней половине живота, сопровождающихся повышением температуры, иногда явлениями коллапса и нарушениями как внутренней, так и внешней секреции поджелудочной железы. Такая форма панкреатита получила наименование хронического, рецидивирующего панкреатита.

Другой наиболее частой причиной хронического панкреатита могут быть заболевания органов, расположенных близко к поджелудочной железе (заболевания желчного пузыря и желчных путей, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и хронический колит). В этих случаях инфекция, гнездящаяся в желчном пузыре и желчных путях, может распространиться на панкреатические протоки и паренхиму самой поджелудочной железы. Об этой связи заболевания желчных путей с заболеваниями поджелудочной железы свидетельствуют статистические сведения. Так, Керр на 220 операциях по поводу заболеваний желчных путей отметил наличие хронического панкреатита в 31,1% случаев. Ряд других авторов отмечает также частоту сочетанного заболевания желчных путей с хроническим панкреатитом.

Особенно большое значение в этиологии хронического панкреатита играет желчнокаменная болезнь. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, хронический панкреатит почти в 50-60% всех случаев связан с наличием желчнокаменной болезни.

Не меньшее значение в развитии хронического панкреатита имеют нарушение функции концевого двигательного аппарата общего желчного протока, особенно сфинктера Одди, вовлечение в процесс фатерова соска и дискинезии желчных путей. Воспалительные процессы в желчных капиллярах могут также повести к развитию хронического панкреатита.

Многими авторами отмечено развитие склеротических процессов в поджелудочной железе при циррозах печени. Хронический панкреатит может быть обусловлен также переходом воспалительного процесса с желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь).

Большую роль в развитии хронического панкреатита придают хроническому алкоголизму.

Не меньшее значение в этиологии и патогенезе хронического панкреатита имеет сосудистый фактор - гипертоническая болезнь, артериолосклероз, венозный застой, узелковый периартериит и т. д.

Хронический панкреатит может развиться под влиянием длительной интоксикации, идущей из кишечника (хронический колит и другие кишечные заболевания), а также при хронических инфекциях с интоксикацией (сифилис, туберкулез). Отмечено также вовлечение поджелудочной железы в процесс при заболеваниях почек.

Патологическая анатомия.

Хронический панкреатит развивается как следствие острого панкреатита или первично при циррозе печени. Наблюдающееся при этом разрастание промежуточной соединительной ткани приводит к атрофии паренхимы. При интерлобулярной форме соединительная ткань развивается главным образом по ходу протоков, при интерацинозной - разрастание соединительной ткани захватывает железистую паренхиму, отодвигая железистые дольки друг от друга. Атрофия железы может быть равномерной (в этих случаях железа уменьшена, плотна, мелкодольчата) или же неравномерной (участки нормальной железы чередуются с гипертрофированными участками), поверхность ее неравномерно бугристая, на разрезе видна неравномерная дольчатость.

Микроскопически, помимо разрастания соединительной ткани и атрофии паренхимы железы, имеются регенеративные изменения со стороны паренхимы и протоков. Лангергансовы островки могут быть также склерозированы и атрофированы, но часто наблюдаются гипертрофия и регенерация их. Вследствие сдавления протоков соединительной тканью в железе могут развиться мелкие кистозные полости. В стадии обострения к склерозу присоединяются отек, кровоизлияния, некроз и гнойная инфильтрация.

Значение функциональной и морфологической неполноценности сосудистой системы поджелудочной железы для развития хронического панкреатита показано в эксперименте. Экспериментальный рецидивирующий панкреатит вызывали у кошек на фоне развившегося склероза паренхимы железы после перевязки артерий или вен поджелудочной железы. На 13-16-й день после перевязки сосудов животным давали нагрузку жира с кислотой. Животные гибли, и на фоне склеротических изменений в железе обнаруживались тяжелые явления дегенерации клеток вплоть до некроза. Между дольками наряду с явлениями склероза отмечались кровоизлияния и лимфоидные инфильтраты с примесью лейкоцитов.

Более или менее выраженные процессы воспаления и деструкции в поджелудочной железе чаще всего развиваются на фоне различных последствий ранее имевшихся в железе патологических изменений. С каждым рецидивом увеличивается возможность дальнейших обострений.

Клиника.

Чаще всего хронический панкреатит развивается в возрасте от 30 до 50 лет и может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин. По данным Комфорта, хронический панкреатит в 6 раз чаще встречается у мужчин. То же самое отмечают Филлипс и др. Хронический панкреатит может быть и у лиц более молодого возраста и даже у детей, но крайне редко. В отношении частоты хронического панкреатита приводятся различные сведения. Эдмондсон на 33 500 вскрытий обнаружил хронический панкреатит в 0,18%. Такие же примерно данные приводятся и другими авторами.

Наиболее характерным симптомом для хронического панкреатита являются боли в верхней половине живота, похудание, диспепсические явления и различные нарушения со стороны пищеварительного тракта. Локализация болей зависит от места расположения воспалительного процесса. При вовлечении в процесс головки поджелудочной железы боли локализуются в правом подреберье, тела - в подложечной области, хвоста - в левом подреберье. Нередко боли могут носить опоясывающий характер и быть постоянными или возникать приступообразно. При рецидивирующем панкреатите они появляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней с последующим сравнительно спокойным периодом. В других же случаях хронического панкреатита они носят постоянный характер.

По интенсивности они также могут быть разнообразными. При латентных формах они могут быть очень слабыми или даже отсутствовать. При тяжелых формах они становятся крайне мучительными, приобретают такой острый характер, что больные часто принуждены прибегать к приему наркотических средств и становятся нередко наркоманами, алкоголиками. Боли обычно иррадиируют кзади в спину и редко за грудину и в левую лопатку.

Причиной болей при хроническом панкреатите являются те же факторы, что и при остром панкреатите.

Нередко боли сопровождаются рвотой, довольно обильной, но, в отличие от язвенной болезни, она не снимает болей. Очень часто больные с хроническим панкреатитом жалуются на целый ряд диспепсических явлений - плохой аппетит, тошноты, отрыжки. Иногда наблюдаются вздутие живота, поносы, чередующиеся с запорами. Стул может быть обильным и водянистым.

Довольно часто все эти явления сопровождаются резким похуданием. Такая потеря в весе при хроническом панкреатите обусловлена нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых веществ. Нередко у больных с хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет. В некоторых случаях хронического панкреатита может присоединиться обтурационная желтуха, обусловленная в большинстве случаев отеком или развитием склероза в головке поджелудочной железы. Иногда могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения.

Объективные данные при хроническом панкреатите могут быть разнообразными. В период обострения температура может быть фебрильной, субфебрильной, а иногда и нормальной.

В случаях сильных болей в животе и появления шока могут наблюдаться: цианоз, тахикардия, падение артериального давления, частый, плохого наполнения пульс, пот.

При исследовании живота может быть отмечена небольшая болезненность. Однако большинство клиницистов обращает внимание на то, что эти симптомы бывают выражены очень незначительно или даже отсутствуют, несмотря на резкие, интенсивные боли в животе. Сама поджелудочная железа, даже если она и увеличена при воспалении, обычно недоступна пальпации из-за ее глубокого, забрюшинного расположения. Она может становиться доступной для пальпации в тех случаях, когда к хроническому панкреатиту присоединяются осложнения в виде развития в поджелудочной железе ложной кисты или абсцедирования в ней.

Нередко при хроническом панкреатите отмечается увеличение размеров печени. Рядом авторов установлены функциональные и морфологические изменения ее. Иногда при хроническом панкреатите может быть обнаружена спленомегалия, обусловленная тромбозом селезеночной вены. Описаны также случаи хронического панкреатита с вовлечением в процесс почек - так называемый нижнепефронный синдром.

Многие авторы обращают внимание на развитие анемии при хроническом панкреатите. Анемия носит в большинстве случаев гипохромный, макроцитарный характер, но может иногда быть мегацитарной, гиперхромной. Лечение ее препаратами печени дает хорошие результаты. Во время обострения отмечаются изменения и со стороны белой крови - нейтрофильный лейкоцитоз; со значительным сдвигом влево. В некоторых случаях хронического панкреатит может наблюдаться резко выраженная эозинофилия. В период обострения в крови может отмечаться уменьшение количества кальция, калия и хлористого натра.

Осложнения. При хроническом панкреатите могут развиться различные осложнения. Одним из наиболее частых является обызвествление и развитие фиброза в поджелудочной железе, что может повести к резким нарушениям как со стороны внешней, так и внутренней секреции поджелудочной железы.

Другим серьезным осложнением может быть абсцедирование или образование ложной кисты. Нередко при хроническом панкреатите может развиться сахарный диабет различной степени. Иногда в период обострения хронического панкреатита могут отмечаться содружественные воспалительные явления со стороны плевральных полостей и реже перикарда.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз хронического панкреатита ставится по наличию болей в верхней левой половине живота, носящих нередко опоясывающий характер. Боли чаще возникают после погрешности в пище, приема алкоголя и сопровождаются часто диспепсическими явлениями - тошнотой, рвотой, изменением аппетита и нарушением действия со стороны кишечника в виде поносов, обильного стула и иногда запоров.

Диагноз становится ясным, если болевые ощущения в животе сопровождаются нарушениями со стороны внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

Наибольшее значение для диагностики хронического панкреатита имеют методы функционального исследования внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

Для суждения о внешней секреции поджелудочной железы принято проводить исследование крови на диастазу, общую и атоксилрезистентную липазу, мочи на диастазу и определять в дуоденальном содержимом концентрацию панкреатических ферментов (диастазу, липазу, трипсин), объем панкреатической секреции и содержание бикарбонатов.

Количественное содержание диастазы в крови и моче при хроническом панкреатите отличается разнообразием. В период обострения оно может быть высоким и достигать нескольких тысяч единиц в моче или держаться в пределах 128-256 единиц, нередко оставаться нормальным, а иногда, особенно при резко выраженных атрофических процессах в железе, бывает ниже нормы.

То же самое можно сказать и в отношении содержания липазы крови.

Большое значение имеет исследование дуоденального содержимого на концентрацию в нем панкреатических ферментов. В большинстве случаев хронического панкреатита концентрация их значительно снижена из-за атрофических процессов в железе. Нередко при этом и объем панкреатической секреции уменьшается. Особенно большое значение в наст, время придают исследованию внешней секреции после применения стимуляторов поджелудочной железы. С этой целью предложено большое количество самых разнообразных раздражителей - эфир, соляная кислота, витамин А, секретин, мехолил, простигмин, радиоактивные изотопы и др.

Среди них особое предпочтение отдается секретину. Применение их может служить большим подспорьем в диагностике хронического панкреатита.

Исследование внутренней секреции поджелудочной железы производится обычно после двойной нагрузки глюкозой по Штаубу и Трауготту. При инсулярной недостаточности в гликемической кривой отмечается вторичный подъем, и поэтому такая кривая получила название «двугорбой». При хроническом панкреатите нередко отмечаются нарушения со стороны углеводного обмена. Они могут проявиться в виде патологической гликемической кривой или повышения сахара в крови и выделения его в моче, а в тяжелых случаях иногда развивается сахарный диабет. Одновременное с гликемической кривой исследование количества диастазы на протяжении 3 часов также может способствовать выявлению функциональных нарушений поджелудочной железы.

Помимо упомянутых исследований, у больных с хроническим панкреатитом необходимо проводить анализ испражнений на содержание в них жира, белка и переваривание мышечных волокон, хотя этот метод и имеет меньшее значение, чем исследование крови, мочи и дуоденального содержимого на ферменты, особенно с применением стимуляторов поджелудочной железы. Прежде всего, при хроническом панкреатите могут наступить изменения со стороны внешнего вида испражнений - они могут быть обильными, иметь серую окраску и гнилостный запах и содержать большие количества жира и азота, что свидетельствует о нарушении процессов переваривания и всасывания из кишечника.

В норме у здорового человека при соблюдении в течение 3 дней диеты Шмидта из кишечника всасывается 94% жира и 92% азота, при панкреатической же недостаточности всасывание их резко нарушается и количество жира в испражнениях может достигать 60%, а количество азота 50% и более. При хроническом панкреатите в испражнениях может наблюдаться большое количество непереваренных мышечных волокон, при микрокопировании которых отмечается нормально сохранившаяся поперечная полосатость. Для выявления стеатореи и креатореи, встречающихся при хроническом панкреатите, по данным литературы, в 10-20% случаев предложен ряд специальных пищевых нагрузок, дающих возможность судить о функциональной способности поджелудочной железы.

Некоторое значение в диагностике хронического панкреатита имеет и рентгенологический метод исследования. В этом отношении принято считать характерными следующие признаки:

1) обызвествление поджелудочной железы;

2) расширение петли двенадцатиперстной кишки;

3) деформацию желудка или двенадцатиперстной кишки;

4) функциональные изменения со стороны двенадцатиперстной кишки (спазм, усиленная перистальтика, дуоденальный илеус, наличие уровня жидкости и т. д.);

5) увеличение расстояния между желудком и позвоночником, определяемое при боковом просвечивании. По Поппелю, наиболее ранним признаком обострения хронического панкреатита является так наз. сосочковый признак, который объясняется наличием отека фатерова соска.

Большое значение имеет томографическое исследование. В неясных случаях приходится делать холангиографию и пиелографию.

Хронический панкреатит приходится дифференцировать со многими заболеваниями органов брюшной полости - желчного пузыря (холецистит) и желчных путей (дискинезия желчных путей), язвенной болезнью с локализацией в двенадцатиперстной кишке (особенно при подозрениях на перфорацию), кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, аневризмой брюшной аорты, ретроперитонеальными опухолями, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска (особенно при наличии обтурационной желтухи), спру и иногда с инфарктом миокарда.

При дифференцировании с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, с чем чаще всего приходится иметь дело, большое значение приобретают анамнестические сведения. Прежде всего при холецистите, желчнокаменной болезни, дискинезии желчных путей болевые ощущения обычно локализуются в правом подреберье, они иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, тогда как боли при хроническом панкреатите чаще отмечаются в левом подреберье, носят опоясывающий характер. Большое значение в дифференцировании между ними имеет дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование. При холецистите дуоденальное зондирование показывает наличие большого количества имбибированных лейкоцитов или отсутствие рефлекса со стороны желчного пузыря (порции В) из-за склерозирования его вследствие хронического воспаления. При дуоденальном же зондировании больных с хроническим панкреатитом выявляется пониженная концентрация панкреатических ферментов.

Холецистография и холангиография дают возможность выявить наличие желчных камней и неправильное функционирование желчного пузыря и желчных путей. Рентгенологическое обследование поджелудочной железы может дать ряд признаков, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс этого органа (обызвествление, увеличение в размерах, уклонения от нормы в панкреатограмме и др.).

При язвенной болезни боли нередко имеют сезонный характер и появляются чаще весной, осенью, возникая обычно через некоторое время после еды в зависимости от локализации язвы. Боли чаще сопровождаются изжогой и облегчаются после рвоты и приема щелочей. Боли же при хроническом панкреатите чаще возникают приступообразно, не облегчаются после рвоты и щелочей и имеют обычно другую локализацию. При язвенной болезни, особенно при локализации в двенадцатиперстной кишке, они наблюдаются в правом подреберье, а при хроническом панкреатите чаще выявляются в подложечной области или в правом подреберье.

Исследование желудочной секреции обнаруживает при язвенной болезни чаще гиперсекрецию и повышение кислотности, тогда как при хроническом панкреатите секреторная деятельность мало изменяется. Наличие ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке при рентгенологическом исследовании облегчает дифференцирование между этими заболеваниями.

При перфорации язвы боли носят необычайно острый характер и сопровождаются симптомами, характерными для раздражения брюшины, что редко бывает при хроническом панкреатите. При болях, возникающих приступообразно при явлениях кишечной непроходимости, обусловленной злокачественным новообразованием, необходимо для отличия от хронического панкреатита проводить тщательное рентгенологическое исследование кишечника путем наполнения его бариевой взвесью.

Большую трудность иногда представляет дифференцирование между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы, особенно при локализации его в головке. Такая трудность в диагностике нередко возникает даже у хирургов на операционном столе. В этих случаях в наст, время рекомендуют прибегать во время операции к панкреатографии и биопсии поджелудочной железы.

Так как такая биопсия может быть небезопасной из-за возникновения при ней кровотечения и образования панкреатической фистулы, некоторые клиницисты предлагают пользоваться для этого специальной иглой.

При дифференцировании, которое иногда приходится проводить с заболеваниями почек (гипернефрома, гидронефроз), помимо клинических и лабораторных данных, большую роль играет пиелография.

Большую трудность представляет дифференцирование хронического панкреатита с ретроперитонеальными опухолями. В этих случаях также могут помочь клинические и лабораторные данные и функциональное исследование поджелудочной железы в сочетании с томографическим исследованием.

При необычной локализации болей за грудиной приходится дифференцировать хронический панкреатит с инфарктом миокарда. В этих случаях в диагностике могут помочь анамнестические сведения и электрокардиографический метод исследования.